Новое в медицине сна

Бензодиазепины и Z-гипнотики способствуют развитию деменции

Бензодиазепины и Z-гипнотики способствуют развитию болезни Альцгеймера у пожилых людей – об этом говорится в статье, опубликованной в журнале Acta Psychiatrica Scandinavica. Ретроспективное исследование, проведённое на большой финской когорте (более 70 тысяч человек из национального регистра) с болезнью Альцгеймера, в возрасте от 34 до 105 лет, выявило, что 5,7% случаев развития деменции (болезни Альцгеймера) было связано с приёмом этих препаратов.

Бензодиазепины  и Z-гипнотики (зопиклон, золпидем) принимает 9-32% пожилых людей в связи с распространёнными в этом возрасте симптомами повышенного уровня тревоги и бессонницы. Нередко эти явления бывают предшественниками развивающейся деменции. Попытки купировать симптоматику при помощи бензодиазепинов и бензодиазепиноподобных средств может ускорить и/или манифестировать деменцию.

Авторы не получили существенных различий по влиянию на развитие деменции между бензодиазепинами и Z-гипнотиками. Также существенно не отличалось влияние веществ с коротким, средним и длительным периодом полувыведения. Риск деменции возрастал  у тех, кто использовал препараты более 1 года, и не отмечался при кратковременном приёме (менее 1 месяца). При приёме препаратов в уменьшенной дозе (менее половины рекомендуемой) он был даже выше, чем при приёме в высоких дозах, что авторы связывают с более продолжительным приёмом лекарств в этом случае.

Исследование является, на наш взгляд, «последним гвоздём в крышку гроба» бездумного назначения снотворных средств при хронической инсомнии у пожилых людей, и акцентирует внимание на использовании нефармацевтических средств коррекции нарушений сна, в том числе в этой возрастной категории.

Резюме статьи

Полный текст оригинальной статьи на английском языке — только для членов РОС!

Полисомнография в сомнологическом центре и на дому: есть ли разница?

Работа  португальских авторов Lília Andrade и Teresa Paiva, опубликованная в августовском номере J Clin Sleep Med., посвящена актуальной теме: сравнению результатов полисомнографии (ПСГ), проведённой в амбулаторных условиях (АПСГ) и в сомнологической лаборатории под наблюдением персонала (ЛПСГ) для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Высокая стоимость ЛПСГ и организационные проблемы, связанные с её проведением, привели к тому, что для диагностики СОАС всё чаще применяются не полисомнографические системы, а различные модификации портативных устройств для респираторной полиграфии (респираторного и кардиореспираторного мониторирования). Методы респираторной полиграфии не позволяют записывать электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и дифференцировать сон и бодрствование, а также достоверно фиксировать микропробуждения (активации ЭЭГ), что нередко приводит к существенному занижению индексов дыхательных расстройств по современным критериям их выявления и, следовательно,  к недооценке тяжести СОАС. АПСГ, проводимая без наблюдения персонала, но с записью ЭЭГ и других сигналов, позволяющих фиксировать сон, его стадии и активации, решает эти проблемы, но на первый план выходит потеря ряда сигналов, играющих существенную роль в диагностике, и невозможность скорректировать ситуацию немедленно, как в сомнологическом центре.

В немногочисленных предыдущих исследованиях, сравнивавших результаты АПСГ и ЛПСГ, частота потерь сигналов и неудовлетворительных результатов АПСГ была довольно высокой. P. Portier et al. (2000), сравнивавшие оба исследования у 103 пациентов, исключили из анализа 20% АПСГ и 5% ЛПСГ из-за низкого качества. Средние индексы дыхательных расстройств достоверно не различались, хотя при АПСГ отмечалась тенденция к снижению индекса из-за потери сигналов дыхательных датчиков.  Данных о лучшей переносимости исследований в домашних условиях получено не было. В работе F. Gagnadoux et al. (2002) у 99 пациентов в рандомизированном исследовании отмечено неудовлетворительное качество 23,4% АПСГ и 11,2% ЛПСГ. Потеря сигнала при АПСГ преимущественно касалась термисторов. Лишь 41% пациентов отдал преимущество АПСГ, 55% предпочли ЛПСГ. В то же время индексы дыхательных расстройств при удовлетворительном качестве всех сигналов существенно не различались.

В известном Sleep Heart Health Study (SHHS), в которое были включены 6802 пациента, оценка нарушений дыхания во сне проводилась при помощи АПСГ. При первом исследовании приемлемые для оценки результаты были получены у 6161 пациента (90,6%). Повторные АПСГ позволили довести число пациентов с приемлемыми результатами до 6440 (94,7%). SHHS продемонстрировало возможности АПСГ при проведении масштабных исследований.

В работе L. Andrade и T. Paiva при ретроспективном анализе 114 АПСГ и 111 ЛПСГ (у разных пациентов) в клинике Лиссабонского университета получены вполне обнадёживающие результаты. Группы существенно не различались по исходным клиническим показателям. Индексы, полученные в обеих группах при ПСГ, также существенно не различались (индекс апно-гипопноэ, степень тяжести СОАС), но при АПСГ существенно выше было общее время сна, что авторы связывают с отсуствием ограничений во времени проведения исследования.  Также при АПСГ больше была продолжительность храпа. Все исследования были признаны приемлемыми для оценки. Необходимости в проведении повторных исследований не возникло, хотя при АПСГ почти в 10% случаев отмечена потеря сигнала датчика сатурации (при ЛПСГ – 0%). В этих ситуациях подсчитывался не индекс апноэ-гипопноэ, а индекс апноэ. Потерь сигналов других датчиков не зафиксировано.

Следует отметить несколько особенностей этого исследования. Как уже сказано, ретроспективно  сравнивались результаты ПСГ у разных пациентов, отобранных в связи с высоким риском СОАС. У подавляющего большинства (98%) в результате ПСГ диагностирован СОАС средней или тяжёлой степени, а у 68% отмечалась симптоматика избыточной дневной сонливости. Датчики при АПСГ устанавливались технологами не на дому, а в сомнологической лаборатории, после чего пациенты отправлялись домой. Высокое качество записи сигналов авторы связывают с уровнем квалификации технологов, устанавливавших датчики. При этом ЭЭГ записывалось только в 4 (центральных и затылочных), а не в 6 отведениях, а оценка дыхательных событий проводилась по критериям AASM 2007 года с некоторыми особенностями: гипопноэ фиксировалось при снижении на 30% сигнала с назального термистора в сочетании с десатурацией на 4%. Это, на наш взгляд,  несколько снижает значимость полученных результатов. Вторичный анализ продемонстрировал  клиническую эффективность, высокий комплаенс к лечению и повышение качества жизни после проведения АПСГ. Учитывая, что стоимость АПСГ составила лишь 2/3 от стоимости ЛПСГ, целесообразность использования этого метода диагностики в ряде случаев заслуживает внимания.

Andrade L, Paiva T. Ambulatory Versus Laboratory Polysomnography in Obstructive Sleep Apnea: Comparative Assessment of Quality, Clinical Efficacy, Treatment Compliance, and Quality of Life. J Clin Sleep Med. 2018;14(8):1323–1331 — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Portier F, Portmann A, Czernichow P, et al. Evaluation of home versus laboratory polysomnography in the diagnosis of sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(3 Pt 1):814–818 — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Gagnadoux F, Pelletier-Fleury N, Philippe C, Rakotonanahary D, Fleury B. Home unattended vs hospital telemonitored polysomnography in suspected obstructive sleep apnea syndrome: a randomized crossover trial. Chest. 2002;121(3):753–758 — резюме статьи

Kapur VK, Rapoport DM, Sanders MH, et al. Rates of sensor loss in unattended home polysomnography: the influence of age, gender, obesity, and sleep-disordered breathing. Sleep. 2000;23(5):682–688 — резюме статьи

Дыхание Чейна-Стокса: друг или враг?

В июньском номере Journal of Clinical Sleep Medicine опубликована чрезвычайно интересная дискуссия на тему того, является ли синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса при хронической сердечной недостаточности компенсаторным и, соответственно, не требующим коррекции  механизмом, или это патологический процесс, с соответствующим подходом к лечению. Автором статьи PRO дыхание Чейна-Стокса стал Matthew T. Naughton из университета Мельбурна, основоположник этой концепции, опубликованной в 2012 г. под заголовком «Дыхание Чейна-Стокса: друг или враг?» (Cheyne-Stokes respiration: friend or foe?). Аргументы CONTRA изложила группа авторов во главе с Shahrokh Javaheri из Огайо.

С точки зрения Matthew T. Naughton, персистирующее дыхание по типу Чейна-Стокса возникает при сердечной недостаточности, несмотря на его оптимальное и рекомендуемое лечение. Персистирующее дыхание Чейна-Стокса является маркером персистирующей сердечной недостаточности. Уникальные характеристики дыхания Чейна-Стокса обеспечивают компенсаторный механизм для устранения побочных эффектов сердечной недостаточности, в некотором смысле сходный с воздействием СИПАП-терапии. Связанное с гипервентиляцией увеличение объёма лёгких в конце выдоха и положительное давление увеличивают ударный объём сердца; подавляется избыточная симпатическая нервная активность; поддерживается респираторный алкалоз, являющийся кардиопротективным; обеспечивается периодический отдых уставших дыхательных мышц. Негативные результаты исследования SERVEHF требуют детального изучения всех его материалов.

Оппоненты указывают на то, что, по данным многочисленных физиологических исследований, дыхание Чейна-Стокса связано с большин количеством патологических последствий, включая формирование гиперадренергического состояния,  которое при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса приводит к печальному исходу. Многочисленные контролируемые исследования продемонстрировали обратимость этого состояния при лечении синдрома центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса при помощи СИПАП-терапии, адаптивной сервовентиляции или кислородотерапии. Использование этих методов лечения для подавления дыхания Чейна-Стокса обязательно снижает симпатическую активность – аналогично тому, что происходит при лечении СОАС при помощи СИПАП-терапии. При сердечной недостаточности на фоне снижения податливости дыхательной системы гипервентиляция приводит к повышению нагрузки на дыхание, что в основном связано с существенным увеличением отрицательных колебаний внутригрудного давления. Подавление периодического дыхания приводит к общему снижению вентиляции и к увеличению мощности диафрагмы с ростом максимального инспираторного давления.  Следовательно, дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности со снижением фракции выброса является «плохим партнёром по постели». В связи с тем, что исследование SERVEHF интерпретируется неправильно и используется для поддержки гипотезы Naughton, следует переоценить значимость этого исследования. Авторы статьи указывают на его многочисленные недостатки.

Следует отметить, что в двух дискуссионных статьях детально рассмотрены вопросы патогенеза синдрома центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса, приведён подробный разбор исследований, касающихся взаимосвязи этого состояния и различных вариантов хронической сердечной недостаточности, и дана оценка результатам различных методов лечения.

PRO: Persistent Central Sleep Apnea/Hunter-Cheyne-Stokes Breathing, Despite Best Guideline-Based Therapy of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, Is a Compensatory Mechanism and Should Not Be Suppressed — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

CON: Persistent Central Sleep Apnea/Hunter-Cheyne-Stokes Breathing, Despite Best Guideline-Based Therapy of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, Is Not a Compensatory Mechanism and Should Be Suppressed  — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Также в июньском номере JCSM опубликован обзор «Инсомния у пожилых людей», охватывающий все аспекты проблемы:

Insomnia in the Elderly: A Review — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Длительный сон в выходные спасает от недосыпания и преждевременной смерти?

На сайте Journal of Sleep Research в режиме epub ahead of print опубликована статья шведских и итальянских авторов, анализирующих показатели общей смертности в течение 13 лет в шведской когорте с почти 44 тысячами участников в зависимости от продолжительности сна в рабочие и выходные дни. Эта статья в последнее время стала хитом популярных публикаций по медицине сна в СМИ. Авторы пришли к выводу, что среди лиц моложе 65 лет короткая продолжительность сна (не более 5 часов в сутки) как в будни, так и в выходные значительно увеличивает общую смертность по сравнению с контролем (продолжительностью сна как в будни, так и в выходные по 6-7 часов). Почти столь же выраженный негативный эффект в отношении общей смертности наблюдался при длительном сне (9 и более часов) как в будни, так и в выходные. В то же время   при увеличении продолжительности сна в выходные смертность даже при коротком сне в рабочие дни не возрастала, из чего авторы делают вывод, что компенсаторный сон может оказывать положительное влияние. Следует отметить, что значимость выводов снижается из-за запутанной и выглядящей искусственной системы формирования групп сравнения. Не исключено, что определяющую роль в увеличении смертности играет уменьшение средней продолжительности сна независимо от соотношения сна в будни и выходные. Единственное, что можно утверждать определённо: спать в выходные  мало, если вы испытываете дефицит сна в течение рабочей недели, вредно. Кроме того, восприятие материала затрудняется имеющимися в тексте неточностями в определениях и опечатками (напр., на рис. 1).

Оригинал статьи на английском языке

 

В июньском номере JSR опубликовано 20 статей по экспериментальному исследованию сна и медицине сна, в том числе четыре систематических обзора и один мета-анализ. В обзоре Mantovani et alрассмотрены литературные данные об описании сна и циркадной дисфункции при болезни Паркинсона. Авторы пришли к выводу, что воздействие на сон и циркадные нарушения, возможно, является одной из наиболее ранних и многообещающих возможностей повлиять на прогрессирование этого нейродегенеративного заболевания. В обзоре Locihová et al. рассмотрена важная, но недостаточно изученная тема: влияние берушей и масок для сна на качество сна пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Нарушение качества сна может негативно влиять на состояние этих пациентов, и предлагаемые простые нефармакологические методы могут дать существенный эффект. В обзоре Reynaud et al. речь идёт о связи сна с когнитивными и поведенческими особенностями у детей дошкольного возраста. Эта связь неоднозначна и не вполне отчётлива, что требует дальнейших исследований. В обзоре Brown et al. рассмотрена связь между тревожностью и нарушениями сна у детей и подростков.

В номере  опубликована подборка статей, рассматривающих различные аспекты инсомнии, две работы по ночным кошмарам и ПТСР, а также результаты двух исследований взаимосвязи нарушений сна, сонливости и вождения.

Содержание номера

Скачать оригинальные статьи в PDF (только для членов РОС!):

Sleep and its relation to cognition and behaviour in preschoolaged children of the general population: a systematic review

A review of sleep disturbance in children and adolescents with anxiety

An overview of sleep and circadian dysfunction in Parkinson’s
disease

Effect of the use of earplugs and eye mask on the quality of
sleep in intensive care patients: a systematic review

Реквием по Эпвортской шкале сонливости и многое другое: майский номер JCSM

Майский номер Journal of Clinical Sleep Medicine, издаваемый Американской академией медицины сна, собрал, как обычно, большое количество статей на актуальные темы. Редакционный комментарий под заголовком «Реквием по клиническому использованию Эпвортской шкалы сонливости» посвящён статье Campbell et al. (Новая Зеландия) «Клиническая воспроизводимость Эпвортской шкалы сонливости у пациентов с предполагаемым апноэ сна».

Эпвортская шкала сонливости (Epworth Sleepness Scale, ESS) разработана Murray Johns в 1991 году, переведена на многие языки, валидизирована во многих странах и широко используется в качестве индекса дневной сонливости у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и другими состояниями. Обычно о наличии дневной сонливости говорят, если количество баллов ESS >10 (иногда – >9). Актуальность такой оценочной шкалы определяется важностью клинического симптома дневной сонливости и отсутствием других доступных методов её верификации, поэтому иногда ESS рассматривают как «золотой стандарт» дневной сонливости.

Campbell et al. ретроспективно сравнивали индексы ESS при двух последовательных оценках в течение 6-месячного периода диагностики СОАС у 154 пациентов.  Исследование выявило значительную вариабельность индекса ESS: около 7% пациентов перешло из категории с повышенной дневной сонливостью (индекс >10) в категорию с индексом <10, и примерно столько же, напротив, при исходном индексе <10 увеличили его до уровня >10. У 21% пациентов разница между первоначальным и повторным индексом ESS составила 5 баллов и более. Авторы полагают, что, поскольку индекс ESS не всегда является клинически воспроизводимым, не следует использовать его как единственную детерминанту для отбора пациентов на диагностику СОАС. Предшествующие исследования выявили слабую корреляцию между критериями тяжести СОАС и индексом ESS. При скрининге СОАС ESS обнаруживает наименьшую чувствительность (39%) по сравнению с другими опросниками (Silva et al., 2011).

Хотя сонливость является кардинальным симптомом СОАС, это лишь один из многих симптомов, и она может присутствовать или отсутствовать независимо от тяжести СОАС. Восемь сценариев ESS отнюдь не охватывают все ситуации. На дневную сонливость могут влиять другие факторы, такие как продолжительность ночного сна (в частности, хронический дефицит сна), наличие хронической инсомнии, депрессии, употребление кофеинсодержащих продуктов, дневные эпизоды сна и др. Нередко на дневную сонливость указывают родственники и друзья пациентов, которые сами отрицают её наличие. Кроме того, оценочная шкала очень субъективна и допускает разную трактовку понятий и уровней, которые в ней упоминаются. Уровень образования анкетируемого может быть источником ошибок. Определённые категории пациентов, такие как профессиональные водители, могут произвольно занижать уровень дневной сонливости в опасении ограничений в работе.

Несмотря на все указанные недостатки, ESS может использоваться в комплексной клинической оценке пациентов с СОАС и при контроле их клинической симптоматики на фоне лечения. При этом нужно принимать во внимание, что дневная сонливость, если она присутствует, может проявлять себя иными способами, нежели выявляемые при помощи ESS.

Редакционный комментарий «Реквием по клиническому использованию Эпвортской шкалы сонливости» 

Содержание номера

Скачать оригинальные статьи в PDF (только для членов РОС!):

Клиническая воспроизводимость Эпвортской шкалы сонливости у пациентов с предполагаемым апноэ сна

Обструктивное апноэ сна у подвергшихся воздействию пыли и газов при крушении Всемирного торгового центра — Среди членов сообщества подвергшихся воздействию пылевого облака после крушения Всемирного торгового центра в Нью-Йорке 11 сентября 2001 г., которым была проведена полисомнография, индекс апноэ-гипопноэ свыше 5 обнаружен у 97%, из них у половины — умеренная или тяжёлая степень синдрома обструктивного апноэ сна. Обсуждаются механизмы развития заболевания.

Обструктивное апноэ сна как независимый фактор риска повторной госпитализации — У более чем 22 тысяч пациентов, выписанных за 2 года из клинического госпиталя, наличие синдрома обструктивного апноэ сна было независимым достоверным фактором риска повторной госпитализации в пределах 30 дней после выписки.

Недостаточная психологическая устойчивость связана с реакцией сна на стресс, гиперактивациями и эмоциональной дисрегуляцией при инсомнии — При помощи соответствующего психологического тестирования выявлено снижение психологической устойчивости к стрессу как одного из факторов, предрасполагающих к развитию хронической инсомнии.

Риск нефролитиаза у пациентов с апноэ сна: популяционное когортное исследование — Выявлено значительное возрастание частоты развития нефролитиаза за 12 лет наблюдения в большой когорте пациентов с обструктивным апноэ сна на Тайване.

Инсомния и ночные кошмары как маркеры риска суицидального мышления у молодых людей: исследование роли ощущения провала и попадания в ловушку — Исследованы механизмы, связывающие нарушения сна и суицидальное мышление у молодых людей.

Распространённость, сопутствующие клинические признаки и влияние СИПАП-терапии на низкий порог дыхательных активаций у американских ветеранов с обструктивным апноэ сна — Исследованы факторы, влияющие на переносимость СИПАП-терапии у пациентов с обструктивным апноэ сна при низком пороге дыхательных активаций, и подчеркнуто значение патогенетического механизма формирования СОАС для прогнозирования комплаентности.

Возможность оценки продолжительности и определения стадий сна у пациентов с предполагаемой центральной гиперсомнией при помощи мультисенсорного устройства Jawbone UP3: сравнение с полисомнографией и актиграфией — Устройство Jawbone UP3 при использовании у пациентов с подозрением на центральную гиперсомнию завышало общее время сна по сравнению с полисомнографией (примерно на 40 мин.), но данные были сравнимы с актиграфией. Возможность устройства различить поверхностный, глубокий и REM-сон расценена как неудовлетворительная.

Распространённость обструктивного апноэ сна у детей с синдромом Дауна — обзор и мета-анализ

Самое длинное апноэ, которое вы когда-либо видели: пациентка с впервые выявленной автономной дисфункцией — Описание клинического случая: пациентка 70 лет с зафиксированным обструктивным апноэ продолжительностью 233,8 сек, неоднократными остановками сердца на фоне апноэ и автономной дисфункцией неясного генеза и набуханием языка. Все режимы неинвазивной вентиляции лёгких, включая BiPAP-терапию с дополнительной оксигенотерапией, не устраняли гипоксемию, и была проведена трахеостомия с хорошим результатом.

 

Страница 1 из 1312345...10...»»