Новое в медицине сна

Дыхание Чейна-Стокса: друг или враг?

В июньском номере Journal of Clinical Sleep Medicine опубликована чрезвычайно интересная дискуссия на тему того, является ли синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса при хронической сердечной недостаточности компенсаторным и, соответственно, не требующим коррекции  механизмом, или это патологический процесс, с соответствующим подходом к лечению. Автором статьи PRO дыхание Чейна-Стокса стал Matthew T. Naughton из университета Мельбурна, основоположник этой концепции, опубликованной в 2012 г. под заголовком «Дыхание Чейна-Стокса: друг или враг?» (Cheyne-Stokes respiration: friend or foe?). Аргументы CONTRA изложила группа авторов во главе с Shahrokh Javaheri из Огайо.

С точки зрения Matthew T. Naughton, персистирующее дыхание по типу Чейна-Стокса возникает при сердечной недостаточности, несмотря на его оптимальное и рекомендуемое лечение. Персистирующее дыхание Чейна-Стокса является маркером персистирующей сердечной недостаточности. Уникальные характеристики дыхания Чейна-Стокса обеспечивают компенсаторный механизм для устранения побочных эффектов сердечной недостаточности, в некотором смысле сходный с воздействием СИПАП-терапии. Связанное с гипервентиляцией увеличение объёма лёгких в конце выдоха и положительное давление увеличивают ударный объём сердца; подавляется избыточная симпатическая нервная активность; поддерживается респираторный алкалоз, являющийся кардиопротективным; обеспечивается периодический отдых уставших дыхательных мышц. Негативные результаты исследования SERVEHF требуют детального изучения всех его материалов.

Оппоненты указывают на то, что, по данным многочисленных физиологических исследований, дыхание Чейна-Стокса связано с большин количеством патологических последствий, включая формирование гиперадренергического состояния,  которое при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса приводит к печальному исходу. Многочисленные контролируемые исследования продемонстрировали обратимость этого состояния при лечении синдрома центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса при помощи СИПАП-терапии, адаптивной сервовентиляции или кислородотерапии. Использование этих методов лечения для подавления дыхания Чейна-Стокса обязательно снижает симпатическую активность – аналогично тому, что происходит при лечении СОАС при помощи СИПАП-терапии. При сердечной недостаточности на фоне снижения податливости дыхательной системы гипервентиляция приводит к повышению нагрузки на дыхание, что в основном связано с существенным увеличением отрицательных колебаний внутригрудного давления. Подавление периодического дыхания приводит к общему снижению вентиляции и к увеличению мощности диафрагмы с ростом максимального инспираторного давления.  Следовательно, дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности со снижением фракции выброса является «плохим партнёром по постели». В связи с тем, что исследование SERVEHF интерпретируется неправильно и используется для поддержки гипотезы Naughton, следует переоценить значимость этого исследования. Авторы статьи указывают на его многочисленные недостатки.

Следует отметить, что в двух дискуссионных статьях детально рассмотрены вопросы патогенеза синдрома центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса, приведён подробный разбор исследований, касающихся взаимосвязи этого состояния и различных вариантов хронической сердечной недостаточности, и дана оценка результатам различных методов лечения.

PRO: Persistent Central Sleep Apnea/Hunter-Cheyne-Stokes Breathing, Despite Best Guideline-Based Therapy of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, Is a Compensatory Mechanism and Should Not Be Suppressed — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

CON: Persistent Central Sleep Apnea/Hunter-Cheyne-Stokes Breathing, Despite Best Guideline-Based Therapy of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, Is Not a Compensatory Mechanism and Should Be Suppressed  — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Также в июньском номере JCSM опубликован обзор «Инсомния у пожилых людей», охватывающий все аспекты проблемы:

Insomnia in the Elderly: A Review — оригинал статьи в PDF, только для членов РОС!

Длительный сон в выходные спасает от недосыпания и преждевременной смерти?

На сайте Journal of Sleep Research в режиме epub ahead of print опубликована статья шведских и итальянских авторов, анализирующих показатели общей смертности в течение 13 лет в шведской когорте с почти 44 тысячами участников в зависимости от продолжительности сна в рабочие и выходные дни. Эта статья в последнее время стала хитом популярных публикаций по медицине сна в СМИ. Авторы пришли к выводу, что среди лиц моложе 65 лет короткая продолжительность сна (не более 5 часов в сутки) как в будни, так и в выходные значительно увеличивает общую смертность по сравнению с контролем (продолжительностью сна как в будни, так и в выходные по 6-7 часов). Почти столь же выраженный негативный эффект в отношении общей смертности наблюдался при длительном сне (9 и более часов) как в будни, так и в выходные. В то же время   при увеличении продолжительности сна в выходные смертность даже при коротком сне в рабочие дни не возрастала, из чего авторы делают вывод, что компенсаторный сон может оказывать положительное влияние. Следует отметить, что значимость выводов снижается из-за запутанной и выглядящей искусственной системы формирования групп сравнения. Не исключено, что определяющую роль в увеличении смертности играет уменьшение средней продолжительности сна независимо от соотношения сна в будни и выходные. Единственное, что можно утверждать определённо: спать в выходные  мало, если вы испытываете дефицит сна в течение рабочей недели, вредно. Кроме того, восприятие материала затрудняется имеющимися в тексте неточностями в определениях и опечатками (напр., на рис. 1).

Оригинал статьи на английском языке

 

В июньском номере JSR опубликовано 20 статей по экспериментальному исследованию сна и медицине сна, в том числе четыре систематических обзора и один мета-анализ. В обзоре Mantovani et alрассмотрены литературные данные об описании сна и циркадной дисфункции при болезни Паркинсона. Авторы пришли к выводу, что воздействие на сон и циркадные нарушения, возможно, является одной из наиболее ранних и многообещающих возможностей повлиять на прогрессирование этого нейродегенеративного заболевания. В обзоре Locihová et al. рассмотрена важная, но недостаточно изученная тема: влияние берушей и масок для сна на качество сна пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Нарушение качества сна может негативно влиять на состояние этих пациентов, и предлагаемые простые нефармакологические методы могут дать существенный эффект. В обзоре Reynaud et al. речь идёт о связи сна с когнитивными и поведенческими особенностями у детей дошкольного возраста. Эта связь неоднозначна и не вполне отчётлива, что требует дальнейших исследований. В обзоре Brown et al. рассмотрена связь между тревожностью и нарушениями сна у детей и подростков.

В номере  опубликована подборка статей, рассматривающих различные аспекты инсомнии, две работы по ночным кошмарам и ПТСР, а также результаты двух исследований взаимосвязи нарушений сна, сонливости и вождения.

Содержание номера

Скачать оригинальные статьи в PDF (только для членов РОС!):

Sleep and its relation to cognition and behaviour in preschoolaged children of the general population: a systematic review

A review of sleep disturbance in children and adolescents with anxiety

An overview of sleep and circadian dysfunction in Parkinson’s
disease

Effect of the use of earplugs and eye mask on the quality of
sleep in intensive care patients: a systematic review

Реквием по Эпвортской шкале сонливости и многое другое: майский номер JCSM

Майский номер Journal of Clinical Sleep Medicine, издаваемый Американской академией медицины сна, собрал, как обычно, большое количество статей на актуальные темы. Редакционный комментарий под заголовком «Реквием по клиническому использованию Эпвортской шкалы сонливости» посвящён статье Campbell et al. (Новая Зеландия) «Клиническая воспроизводимость Эпвортской шкалы сонливости у пациентов с предполагаемым апноэ сна».

Эпвортская шкала сонливости (Epworth Sleepness Scale, ESS) разработана Murray Johns в 1991 году, переведена на многие языки, валидизирована во многих странах и широко используется в качестве индекса дневной сонливости у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и другими состояниями. Обычно о наличии дневной сонливости говорят, если количество баллов ESS >10 (иногда – >9). Актуальность такой оценочной шкалы определяется важностью клинического симптома дневной сонливости и отсутствием других доступных методов её верификации, поэтому иногда ESS рассматривают как «золотой стандарт» дневной сонливости.

Campbell et al. ретроспективно сравнивали индексы ESS при двух последовательных оценках в течение 6-месячного периода диагностики СОАС у 154 пациентов.  Исследование выявило значительную вариабельность индекса ESS: около 7% пациентов перешло из категории с повышенной дневной сонливостью (индекс >10) в категорию с индексом <10, и примерно столько же, напротив, при исходном индексе <10 увеличили его до уровня >10. У 21% пациентов разница между первоначальным и повторным индексом ESS составила 5 баллов и более. Авторы полагают, что, поскольку индекс ESS не всегда является клинически воспроизводимым, не следует использовать его как единственную детерминанту для отбора пациентов на диагностику СОАС. Предшествующие исследования выявили слабую корреляцию между критериями тяжести СОАС и индексом ESS. При скрининге СОАС ESS обнаруживает наименьшую чувствительность (39%) по сравнению с другими опросниками (Silva et al., 2011).

Хотя сонливость является кардинальным симптомом СОАС, это лишь один из многих симптомов, и она может присутствовать или отсутствовать независимо от тяжести СОАС. Восемь сценариев ESS отнюдь не охватывают все ситуации. На дневную сонливость могут влиять другие факторы, такие как продолжительность ночного сна (в частности, хронический дефицит сна), наличие хронической инсомнии, депрессии, употребление кофеинсодержащих продуктов, дневные эпизоды сна и др. Нередко на дневную сонливость указывают родственники и друзья пациентов, которые сами отрицают её наличие. Кроме того, оценочная шкала очень субъективна и допускает разную трактовку понятий и уровней, которые в ней упоминаются. Уровень образования анкетируемого может быть источником ошибок. Определённые категории пациентов, такие как профессиональные водители, могут произвольно занижать уровень дневной сонливости в опасении ограничений в работе.

Несмотря на все указанные недостатки, ESS может использоваться в комплексной клинической оценке пациентов с СОАС и при контроле их клинической симптоматики на фоне лечения. При этом нужно принимать во внимание, что дневная сонливость, если она присутствует, может проявлять себя иными способами, нежели выявляемые при помощи ESS.

Редакционный комментарий «Реквием по клиническому использованию Эпвортской шкалы сонливости» 

Содержание номера

Скачать оригинальные статьи в PDF (только для членов РОС!):

Клиническая воспроизводимость Эпвортской шкалы сонливости у пациентов с предполагаемым апноэ сна

Обструктивное апноэ сна у подвергшихся воздействию пыли и газов при крушении Всемирного торгового центра — Среди членов сообщества подвергшихся воздействию пылевого облака после крушения Всемирного торгового центра в Нью-Йорке 11 сентября 2001 г., которым была проведена полисомнография, индекс апноэ-гипопноэ свыше 5 обнаружен у 97%, из них у половины — умеренная или тяжёлая степень синдрома обструктивного апноэ сна. Обсуждаются механизмы развития заболевания.

Обструктивное апноэ сна как независимый фактор риска повторной госпитализации — У более чем 22 тысяч пациентов, выписанных за 2 года из клинического госпиталя, наличие синдрома обструктивного апноэ сна было независимым достоверным фактором риска повторной госпитализации в пределах 30 дней после выписки.

Недостаточная психологическая устойчивость связана с реакцией сна на стресс, гиперактивациями и эмоциональной дисрегуляцией при инсомнии — При помощи соответствующего психологического тестирования выявлено снижение психологической устойчивости к стрессу как одного из факторов, предрасполагающих к развитию хронической инсомнии.

Риск нефролитиаза у пациентов с апноэ сна: популяционное когортное исследование — Выявлено значительное возрастание частоты развития нефролитиаза за 12 лет наблюдения в большой когорте пациентов с обструктивным апноэ сна на Тайване.

Инсомния и ночные кошмары как маркеры риска суицидального мышления у молодых людей: исследование роли ощущения провала и попадания в ловушку — Исследованы механизмы, связывающие нарушения сна и суицидальное мышление у молодых людей.

Распространённость, сопутствующие клинические признаки и влияние СИПАП-терапии на низкий порог дыхательных активаций у американских ветеранов с обструктивным апноэ сна — Исследованы факторы, влияющие на переносимость СИПАП-терапии у пациентов с обструктивным апноэ сна при низком пороге дыхательных активаций, и подчеркнуто значение патогенетического механизма формирования СОАС для прогнозирования комплаентности.

Возможность оценки продолжительности и определения стадий сна у пациентов с предполагаемой центральной гиперсомнией при помощи мультисенсорного устройства Jawbone UP3: сравнение с полисомнографией и актиграфией — Устройство Jawbone UP3 при использовании у пациентов с подозрением на центральную гиперсомнию завышало общее время сна по сравнению с полисомнографией (примерно на 40 мин.), но данные были сравнимы с актиграфией. Возможность устройства различить поверхностный, глубокий и REM-сон расценена как неудовлетворительная.

Распространённость обструктивного апноэ сна у детей с синдромом Дауна — обзор и мета-анализ

Самое длинное апноэ, которое вы когда-либо видели: пациентка с впервые выявленной автономной дисфункцией — Описание клинического случая: пациентка 70 лет с зафиксированным обструктивным апноэ продолжительностью 233,8 сек, неоднократными остановками сердца на фоне апноэ и автономной дисфункцией неясного генеза и набуханием языка. Все режимы неинвазивной вентиляции лёгких, включая BiPAP-терапию с дополнительной оксигенотерапией, не устраняли гипоксемию, и была проведена трахеостомия с хорошим результатом.

 

СОАС и коморбидная инсомния, WatchPAT и артериальная ригидность, ацетазоламид при СОАС: обзор мартовского номера JCSM

Предлагаем вашему вниманию обзор мартовского номера Journal of Clinical Sleep Medicine (JCSM), издаваемого Американской академией медицины сна (AASM).

Содержание номера

В исследовании южнокорейских авторов Cho et al. у  476 пациентов с полисомнографически подтверждённым синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) коморбидная инсомния в соответствии с критериями DCM-5 была выявлена у 139 (29,2%). Высокая  встречаемость инсомнии при СОАС согласуется с ранее опубликованными данными. В группе с сочетанием СОАС и инсомнии было больше женщин и отмечена более высокая сердечно-сосудистая заболеваемость. Также наличие инсомнии ассоциировалось с большей выраженностью депрессивной симптоматики. Интересно, что приверженность к СИПАП-терапии на фоне инсомнии не снижалась. Наиболее существенными аспектами исследования нам представляется подтверждение высокой частоты инсомнии со снижением общего времени сна и эффективности сна при СОАС (что непосредственно влияет на выбор диагностических методов — респираторная полиграфия без записи ЭЭГ при наличии инсомнии неприменима), возможности проведения эффективной СИПАП-терапии на фоне инсомнии, а также кумулятивного влияния СОАС и инсомнии на сердечно-сосудистую заболеваемость (каждое из этих состояний вносит свой патофизиологический вклад).

Comorbid Insomnia With Obstructive Sleep Apnea: Clinical Characteristics and Risk Factors — скачать полный текст статьи в PDF (только для членов РОС!)

В статье авторов из Японии Kinoshita et al. у 61 пациента сравнивались результаты полисомнографии (ПСГ)  и WatchPAT (WP) — портативного надеваемого на руку устройства, определяющего дыхательные события по изменениям периферического артериального тонуса. Выявлена умеренная корреляция (r = .69)  индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) по данным ПСГ и WP, при этом при WP ИАГ был существенно ниже, чем при ПСГ (соответственно 28.4 ± 19.2 vs. 53.6 ± 30.2 событий/час, P < .0001). Если при нормальной артериальной ригидности, оцениваемой по скорости распространения пульсовой волны, отмечена значительная корреляция показателей ИАГ (r = .78), при повышении артериальной  ригидности свыше 1500 см/сек. корреляция становилась слабой (r = .40). Авторы делают вывод о недооценке степени дыхательных нарушений при СОАС при помощи WatchPAT и о том, что результаты метода могут быть  недостоверны при повышенной артериальной ригидности. Последнее значительно ограничивает возможность применения WatchPAT при диагностике СОАС у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью.

Impact of Arterial Stiffness on WatchPAT Variables in Patients With Obstructive Sleep Apnea — скачать полный текст статьи в PDF (только для членов РОС!)

В рандомизированном контролируемом исследовании  Eskandari et al. (Швеция) оценивалось влияние ингибитора карбонгидразы ацетазоламида (AA) на уровень артериального давления (АД) и выраженность дыхательных нарушений при сочетании СОАС и артериальной гипертензии. У 13 мужчин сравнивались результаты последовательного 2-недельного применения AA, СИПАП-терапии и сочетания AA и СИПАП-терапии на фоне отмены базовой антигипертензивной терапии. Среднее офисное АД снижалось на фоне применения АА и сочетания АА и СИПАП-терапии, но не при изолированной СИПАП-терапии. Аналогичный результат был получен при измерении систолического давления в аорте и индекса аугментации. ИАГ существенно снизился при всех трёх вариантах лечения, причём на 42% — при изолированном применении АА, что сопровождалось увеличением венозной концентрации бикарбоната. Авторы обсуждают возможные механизмы влияния ингибирования карбоангидразы на обструктивные дыхательные нарушения  во сне. Несмотря на определённые ограничения данного исследования, его результаты открывают, на наш взгляд,  новые перспективы в поиске методов медикаментозной  коррекции дыхательных нарушений при СОАС.

Acetazolamide Reduces Blood Pressure and Sleep-Disordered Breathing in Patients With Hypertension and Obstructive Sleep Apnea: A Randomized Controlled Trial — скачать полный текст статьи в PDF (только для членов РОС!)

Кроме того, в номере публикуются материалы, касающиеся применения СИПАП-терапии при сочетании СОАС и гестационного диабета, возможности быстрой коррекции  сна у студентов при помощи интернет-сайта в онлайн-режиме, использования супрастернального датчика для дифференцировки дыхательных событий при ПСГ, роли генетических факторов в развитии нарушений сна при сменной ночной работе, и другие интересные статьи.

Гигиена сна, инсомния и психическое здоровье: февральский номер JSR

Публикуем перевод редакционной статьи февральского номера Journal of Sleep Research (JSR) — официального журнала European Sleep Research Society. 

Первый в 2018 номер Journal of Sleep Research фокусирует внимание на гигиене сна, инсомнии и психическом здоровье. Различным аспектам этих тем посвящено девять статей.

Friedrich and Schlarb (2018) представили систематический обзор физиологических вмешательств, направленных на улучшение сна студентов. Таким образом, они восполнили пробел в литературе: до настоящего времени большинство работ, касающихся физиологических вмешательств, т.е. когнитивно-бихевиоральной (поведенческой) терапии инсомнии (КБТ-И), относилось к пациентам среднего и пожилого возраста. Сейчас мы знаем, что нарушения сна чрезвычайно распространены среди студентов, и такие проблемы, как инсомния, ночные кошмары и нарушение качества сна могут оказывать существенное негативное воздействие на психическое здоровье и академическую успеваемость. Friedrich and Schlarb смогли идентифицировать 27 работ, удовлетворяющих строгим критериям включения, и они выделили следующие группы вмешательств: 1) направленные на гигиену сна, 2) когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ) инсомнии, 3) релаксацию, безоценочное осознавание и гипнотерапию и 4) другие вмешательства. Пятнадцать включённых в обзор исследований были идентифицированы как контролируемые рандомизированные. Вполне ожидаемо для всех, кто знаком с литературой по КБТ-И, вмешательства, направленные на гигиену сна, оказывали небольшое или умеренное влияние, в то время как значительный эффект был обнаружен при КБТ-И; результаты были более вариабельны в категории релаксации, и умеренное влияние наблюдалось при других психотерапевтических вмешательствах. В целом КБТ-И можно оценить как высокоэффективный метод лечения для студентов. Это можно рассматривать как весьма впечатляющий результат, способствующий дальнейшим исследованиям в данной области и включению консультирования в области сна, основанного на КБТ-И, в психологические программы для студентов. Все мы знаем, что это чрезвычайно уязвимый период, и студентам следует отказывать максимальную помощь, особенно если у них есть проблемы со сном.

Strong et al. (2018) представили нам очень интересные данные о поведении в области гигиены сна подростков, живущих в Иране. При обследовании 1822 здоровых подростков со средним возрастом около 14 лет они изучали связь между поведением в области гигиены сна, физиологическими показателями и концепцией, которую они назвали теорией планируемого поведения (ТПП). Эта концепция направлена на объяснение того, как индивидуальные мотивационные факторы определяют вероятность реального поведения, касающегося здоровья. Таким образом, ТПП обеспечивает основы понимания поведения подростков в области гигиены сна. Эта теория указывает на то, что нужно знать не только о схеме поведения в области здоровья (такого, как гигиена сна), но и о других факторах, влияющих на то, осуществляется или нет это поведение в реальности. При использовании опросника, разработанного для оценки ТПП, и общих опросников по здоровью, знания о гигиене сна сами по себе существенно не определяли поведенческие намерения, и в действие вступали иные факторы, определяющие реальное поведение на основе концепции ТПП. Представляется, что это чрезвычайно интересный подход для поддержки соблюдения гигиены сна, касающийся не только обучения правилам, но и использования мотивационных факторов, которые более важны для того, чтобы побудить студентов выполнять эти правила.

Статья Skarpsno, Nilsen, Sand, Hagen, and Mork (2018) основана на данных исследования Health Study in Nord-Trøndelag (HUNT), проведённого в Норвегии. Это широкомасштабное эпидемиологическое исследование более 20 тысяч жителей Норвегии без проблем со сном на момент включения в 1995-97 гг. и с контролем  наличия инсомнии в 2006-08 гг. При этом специфическом анализе учитывались  физическая активность и индекс массы тела для того, чтобы оценить их влияние на связь между мышечно-скелетными болями и инсомнией. Не удивительно, что авторы пришли к выводу о том, что хроническая мышечно-скелетная боль повышает риск инсомнии, особенно у пациентов не с одной, а с несколькими зонами локализации боли. Результаты подтверждают, что активный образ жизни и физическая активность могут уменьшить риск инсомнии у людей с хроническими мышечно-скелетными болями.

Кроме гигиены сна, инсомнии и психического здоровья, в этом номере JSR рассмотрен ряд других тем, включая сон и спорт, методологию, циркадные ритмы, сон и память. Таким образом, как обычно, номер  JSR содержит в себе ряд вопросов, интересных специалистам в области медицины сна и исследования сна.

Dieter Rieman, PhD, главный редактор

Содержание номера

Let’s talk about sleep: a systematic review of psychological interventions to improve sleep in college students — полный текст на английском языке в PDF (только для членов РОС!)

Sleep hygiene behaviours in Iranian adolescents: an application of the Theory of Planned Behavior — полный текст на английском языке в PDF (только для членов РОС!)

Do physical activity and body mass index modify the association between chronic musculoskeletal pain and insomnia? Longitudinal data from the HUNT study,  — полный текст на английском языке в PDF (только для членов РОС!)

 

 

Страница 1 из 1312345...10...»»