Новое в медицине сна

Новые клинические рекомендации по диагностическому тестированию при апноэ сна

В мартовском номере Journal of Clinical Sleep Medicine опубликованы новые клинические рекомендации Американской академии медицины сна (AASM) по диагностическому тестированию при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) у взрослых, подготовленные рабочей группой экспертов и одобренные Советом директоров этой ведущей в мире сомнологической организации.

Декларируется в качестве стандарта, что диагностическое тестирование при СОАС должно осуществляться в сочетании с полной оценкой сна и адекватным наблюдением. Полисомнография является стандартным диагностическим методом для диагностики СОАС у взрослых пациентов с указанием на вероятность СОАС при полной оценке сна.

Рекомендации:

  1. Клинические методы, опросники и прогностические алгоритмы не должны использоваться для установления диагноза СОАС при отсутствии полисомнографии или домашнего тестирования апноэ сна (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  2. Полисомнография или домашнее тестирование апноэ сна, проведённое при помощи технически адекватного оборудования, может использоваться для установления диагноза СОАС у взрослых пациентов при отсутствии осложнений, при наличии признаков и симптомов, указывающих на повышенный риск умеренного или тяжёлого СОАС (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  3. Если однократное домашнее тестирование апноэ сна даёт отрицательный, неопределённый или технически неадекватный результат, для установления диагноза СОАС должна проводиться полисомнография (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  4. Необходимо использовать полисомнографию, а не домашнее тестрирование апноэ сна,  для установления диагноза СОАС у пациентов со значимым сердечно-сосудистым заболеванием, потенциальным поражением дыхательных мышц при нейромышечном заболевании, гиповентиляцией в состоянии бодрствования и подозрением на гиповентиляцию во сне, при хроническом применении опиатов, при инсульте или выраженной инсомнии в анамнезе (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  5. Предполагается, что для установления диагноза СОАС, если это клинически приемлемо, вместо полного диагностического протокола полисомнографии может применяться протокол разделённой ночи (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).
  6. Предполагается, что если первоначальная полисомнография даёт отрицательный результат, а клиническое подозрение на СОАС остаётся, для установления диагноза СОАС может рассматриваться возможность повторного проведения полисомнографии (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).

Резюме оригинальной статьи

Полный текст клинических рекомендаций — скачать в PDF, только для членов РОС!

Повышение точности домашнего тестирования апноэ и другие новости медицины сна

Среди материалов, опубликованных в январском номере   J Clin Sleep Medicine (журнал AASM), особый интерес представляют, на наш взгляд, следующие темы.

Повышение точности домашнего тестирования апноэ сна как альтернативы полисомнографии. Это тема давно рассматривается как чрезвычайно актуальная, и нередко портативные устройства вытесняют полисомнографию (ПСГ) из сферы диагностики дыхательных нарушений во сне. В то же время известно, что отсутствие ЭЭГ-отведений приводит к занижению числа дыхательных событий из-за того, что гипопноэ учитываются только при наличии значимых десатураций. Кроме того, существенный вклад в оценку дыхательных событий вносит расчёт с учётом времени исследования вместо времени сна. Zhao и соавторы в опубликованной работе сравнивали результаты ПСГ  и домашнего кардиореспираторного мониторирования (КРМ) при расчёте дыхательных индексов как по общему времени исследования (времени записи), так и при ручном исключении из времени анализа КРМ времени предполагаемого бодрствования (по косвенным признакам, учитывающим наличие артефактов, изменение ЧСС и проч.). И в том, и в другом случае индексы дыхательных нарушений при КРМ были достоверно ниже, чем при ПСГ, но при исключении периодов бодрствования различие с показателями ПСГ было существенно меньше, а чувствительность метода — выше..

Фенотипирование синдрома обструктивного апноэ сна и применение полученных результатов при выборе и оценке эффективности лечения. В поледние годы преимущественно усилиями Danny J. Eckert из Австралии активно развивается диагностика различных фенотипов СОАС, включая основанные на преобладании анатомических факторов обструкции, локального снижения мышечного тонуса, низкого порога микропробуждений и увеличения дыхательной нестабильности. В новой работе Eckert и соавторы на основании разработанного ими метода неинвазивной диагностики низкого порога микропробуждений установили, что у пациентов с СОАС без ожирения (ИМТ<30) в среднем порог микропробуждений ниже, чем при ожирении. В этой же группе ниже оказалась комплаентность к СИПАП-терапии. Авторы приходят к выводу, что низкий порог микропробуждений может влиять на переносимость СИПАП-терапии и, соответственно, на комплаентность, и этот фактор необходимо принимать во внимание при назначении терапии.

Применение при СОАС с низким порогом микропробуждений гипнотиков, повышающих этот порог, рассматривается сейчас как многобещающее направление.    Однако в опубликованном в том же номере журнала  работе Smith и соавторов выяснилось, что приём пациентами с СОАС и низким порогом микропробуждений эсзопиклона и золпидема не влиял на выявляемый при ПСГ уровень порога, а также не изменял уровень минимальной сатурации и индекс апноэ-гипопноэ.

Из других заголовков номера:

Reliability of Actigraphy and Subjective Sleep Measurements in Adults: The Design of Sleep Assessments. По меньшей мере 5 ночей необходимы для достоверной оценки эффективности сна и более 7 – для оценки продолжительности сна. Данные актиграфии и субъективной оценки плохо коррелируют между собой.

Treatment of OSA with CPAP Is Associated with Improvement in PTSD Symptoms among Veterans. Лечение СОАС при помощи СИПАП-терапии улучшает течение посттравматического синдрома.

Cerebral Microbleeds on MRI in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Степень тяжести СОАС напрямую влияет на частоту церебральных микрокровоизлияний, которые являются маркером инсульта.

A Randomized, Crossover Trial of a Novel Sound-to-Sleep Mattress Technology in Children with Autism and Sleep Difficulties. Матрасы со встроенной системой Sound-to-Sleep («звук для сна»), создающие соответствующую звукам вибрацию, улучшают качество сна у детей с аутизмом. В оценке качества сна учитывалась эффективность и продолжительность сна по данным актиграфии.

Оригинальные тексты статей публикуем для скачивания в формате PDF только для членов  РОС*.

*Для скачивания всех статей в полном объёме члены РОС должны зарегистрироваться на нашем сайте и сообщить свой логин ответственному секретарю РОС по адресу rossleep@yandex.ru

Американская академия педиатрии подготовила новые рекомендации по обеспечению безопасного сна ребенка

Внезапная смерть младенцев во сне – грозная опасность, предупреждению которой уделяется огромное внимание в мире. Тон в борьбе за безопасный сон маленьких детей и спокойствие их родителей задаёт Американская академия педиатрии (ААП), с 1990-го года осуществляющая образовательную программу для детей и специалистов. Эта  программа, направленная на предупреждение ситуаций, с которыми связана младенческая смертность во сне, уже принесла впечатляющие результаты. Только благодаря кампании «Сон на спине» (BacktoSleep) к 2000-му году внезапная младенческая смертность снизилась в 2 раза.

Однако в последние годы темп снижения замедлился. Ежегодно только в Соединённых Штатах около 3500 младенцев умирают во сне. Причиной внезапной младенческой смертности могут быть удушение, асфиксия, аспирация, аритмии при сердечных каналопатиях, травма и другое; те случаи внезапной смерти, когда причину при тщательном изучении места происшествия, клинической истории и на аутопсии установить не удаётся, относят к синдрому внезапной детской смерти (СВДС).

90% случаев СВДС возникают в первые 6 месяцев жизни ребёнка, чаще в возрасте 1-4 месяцев. Риск особенно высок  у недоношенных детей – родившихся ранее 37 недель гестации и с весом менее 2,5 кг. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, значительная часть факторов, влияющих на частоту СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне, совпадают и связаны с безопасностью сна ребёнка. Учитывая результаты 63-х новых исследований, появившихся после 2011 года, ААП опубликовала в ноябрьском номере журнала Pediatrics обновлённые рекомендации по организации безопасного сна ребёнка с целью предупреждения СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне.  Важность этих рекомендаций подчёркивается тем фактом, что около 20% случаев внезапной младенческой смерти возникает, когда уход осуществляют не родители, а другие люди, и необходимо обеспечить полную безопасность сна ребёнка в медицинских и воспитательных учреждениях. По-прежнему актуальна проблема просвещения родителей, стремящихся создать «уют»  для ребёнка и помещающих рядом с ним мягкие предметы, опасные во время сна.

В своих комментариях специалисты ААП предупреждают о небезопасности кормления ребёнка в постели  родителей и пеленания в возрасте старше 2-3 месяцев, когда ребёнок начинает поворачиваться и без  помощи рук не может обеспечить контроль положения головы и свободное дыхание. Грудное вскармливание уменьшает риск СВДС на 50%. Также ключевой рекомендацией является использование соски-пустышки. Небезопасным является бесконтрольный сон ребёнка в прогулочной коляске или в автомобильном кресле.

19 рекомендаций ААП по организации безопасного сна ребёнка

  1. Сон только на спине до достижения 1-го года. Такое положение тела не увеличивает риск аспирации при гастроэзофагеальном рефлюксе, поскольку у младенцев есть надёжные защитные механизмы.
  2. Сон в детской кроватке на жёсткой поверхности (матрасе) на простыне, без использования   других постельных принадлежностей и мягких предметов.
  3. Грудное вскармливание.
  4. Сон в комнате с родителями  до 1 года, но ни в коем случае не менее 6 месяцев после рождения. Необходимо укладывать ребенка рядом с родительской постелью, но на отдельной предназначенной для детского сна поверхности (кроватка, колыбель).
  5. Не использовать мягкие предметы и постельные принадлежности в зоне сна ребёнка для уменьшения риска СВДС, удушения и странгуляции.
  6. Предлагать ребёнку соску-пустышку во время дневного и ночного сна.
  7. Исключить курение во время беременности и после родов.
  8. Исключить употребление алкоголя и наркотиков во время беременности и после родов.
  9. Исключить перегревание младенца и не надевать на него во время сна головной убор.
  10. Беременные должны находиться под постоянным дородовым наблюдением.
  11. Младенцы должны быть привиты в соответствии с рекомендациями ААП и/или других компетентных медицинских структур.
  12. Исключить использование в постели устройств, которые не удовлетворяют требованиям безопасности ребёнка (позиционеры, коконы и т.п.).
  13. Не применять как способ предупреждения СВДС  домашние кардиореспираторные мониторы.
  14. Во время бодрствования выкладывать ребёнка на живот под наблюдением взрослого для улучшения развития и предупреждения позиционной деформации черепа.
  15. Нет оснований рекомендовать пеленание для предупреждения СВДС.
  16. Медицинские работники, персонал детских учреждений и все лица, осуществляющие уход за ребёнком, должны придерживаться правил предупреждения СВДС, начиная с рождения ребёнка.
  17. Средства массовой информации и производители должны следовать рекомендациям по безопасному сну в своей рекламе и сообщениях.
  18. Продолжать кампанию «Безопасный сон», фокусируя внимание на уменьшении риска смерти младенца во сне, включая СВДС, удушение и другие случаи непреднамеренной смерти. Педиатры и все лица, осуществляющие уход за детьми, должны участвовать в этой кампании.
  19. Продолжать исследование и изучение факторов риска, причин и патофизиологических механизмов СВДС и иной младенческой смертности во сне с конечной целью повсеместного устранения случаев такой смерти.

Источник

Скачать оригинальный файл в PDF

Материал подготовлен Ольгой Снеговской, консультантом по детскому сну www.osne.online

Суворексант при инсомнии и другие новости AASM

В сентябрьском номере журнала Американской академии медицины сна Journal of Clinical Sleep Medicine опубликованы  результаты  третьей фазы рандомизированного контролируемого клинического исследования антагониста рецепторов орексина суворексанта при инсомнии. Суворексант под торговым наименованием Белсомра вскоре выходит на российский рынок. Целью третьей фазы исследования является оценка эффектов суворексанта в двух дозировках: 20/15 мг и 40/30 мг (до 65 лет/после 65 лет).

Материалы этого исследования (с дополнительными  таблицами) и другие статьи номера мы публикуем для скачивания в формате PDF для членов РОС*.

Серьёзного внимания, на наш взгляд, заслуживает комментарий «АСВ при ХСН: излишние ограничения», в котором детализированы недостатки исследования  SERVE-HF и обращено внимание на альтернативное многоцентровое когортное исследование FACE.

В двух статьях и в комментарии к ним рассматриваются недостатки ороназальных (носоротовых, Full Face) масок при СИПАП-терапии по сравнению с носовыми масками и носовыми канюлями.

Другие заголовки номера:

  • «Экспираторное положительное давление для лечения апноэ сна после инсульта: рандомизированное перекрёстное исследование». Речь идёт об устройстве типа PROVENT (nEPAP). Исследование дало отрицательный результат,  nEPAP не является эффективной альтернативой СИПАП-терапии при апноэ сна после инсульта.
  • «Применение электромиографии грудной клетки для определения дыхательных усилий при полисомнографии»
  • «Фрагментация сна не объясняет неправильное восприятие латентности сна и общего времени сна» (с комментарием к статье)
  • «Влияние СИПАП-терапии на симптомы ночного гастроэзофагеального рефлюкса»
  • «Шкала PBAS для оценки и лечения инсомнии, связанной с хронической болью»
  • Две статьи о СОАС у детей: «Антропометрические и дентальные показатели у детей с обструктивным апноэ сна» и «Аденоидэктомия при обструктивном апноэ сна у детей».
  • Обзор «Могут ли методы скрининга СОАС предсказать послеоперационные осложнения?»

*Для скачивания всех статей в полном объёме члены РОС должны зарегистрироваться на нашем сайте и сообщить свой логин ответственному секретарю РОС по адресу rossleep@yandex.ru

Экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна

В августовском номере американского журнала Journal of Clinical Sleep Medicine опубликована редакционная статья бывшего президента AASM Натаниэла Ватсона  «Экономия здравоохранения: экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна». Учитывая важность приведённых в статье данных, которые касаются не только американской экономики и системы здравоохранения, но могут быть частично экстраполированы  на Россию, публикуем полной перевод статьи на русский язык.

Экономия здравоохранения: экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна

Nataniel F. Watson, MD, MSc

История вопроса

В 1993 году в знаковой публикации в New England Journal of Medicine исследователями Медицинской школы Висконсинского университета было приведено эпидемиологическое доказательство высокой распространённости недиагностированного обструктивного апноэ сна (ОАС). В последующие годы осведомлённость об ОАС, возможностях его диагностики и терапевтических вмешательств нарастали. К примеру, частота, с которой ОАС было диагностировано среди амбулаторных пациентов, драматически возрасло с примерно 108 тысяч в 1990 году до 1,3 миллиона человек в 1998 году, с 12-кратным увеличением. Рост эффективности здравоохранения повлёк за собой большее внимание со стороны налогоплательщиков, в результате чего AASM опубликовала доказательства эффективности расходов на диагностику и лечение ОАС. Итоговое изложение позиции, опубликованное AASM в 2000 году, резюмировало, что «диагностика и лечение нарушений дыхания во сне (НДС) оправдано с точки зрения краткосрочного и долгосрочного уменьшения расходов».

С 2000 года число пациентов, получающих медицинскую помощь в связи с ОАС, продолжало расти, с увеличением количества посещений врача с 2,0 до 2,7 миллионов с 2000 по 2010 год. Чтобы удовлетворить эту растущую потребность, выросла сфера деятельности медицины сна, с увеличением числа центров сна, аккредитованных AASM, в пять раз с примерно 500 в 2000 году до более чем 2,5 тысяч на сегодняшний день. Хотя более поздние исследования по-прежнему демонстрировали эффективность расходов на диагностику и лечение ОАС, страховые компании продолжили тщательно изучать траты на ОАС с агрессивными усилиями по снижению расходов, таких как региональное внедрение авторизованных методик диагностического тестирования ОАС.  В то же самое время крупные работодатели всё больше ограничивались в приобретении услуг по здравоохранению с продвижением услуг, эффективных по стоимости и приносящих прибыль. В ответ на непрерывное внимание к диагностическим услугам и терапевтической помощи по поводу ОАС, AASM поручило маркетинговой и консалтинговой компании Frost & Sullivan провести всесторонний анализ экономического влияния ОАС и опыта, полученного  взрослыми пациентами с апноэ сна в США.

Скрытый кризис здоровья

Итоговый экспертный доклад «Скрытый кризис здоровья стоит Америке миллиарды» демонстрирует экономическое влияние ОАС на налогоплательщиков, работодателей и пациентов. На основе многолетних данных, подтверждающих, что оценка распространённости ОАС существенно выросла за последние два десятилетия, и с использованием экспертного потенциала Frost & Sullivan в моделировании и прогнозировании, в докладе предполагается, что число взрослых, поражённых ОАС, в США составляет 29,4 миллиона, или 12% от взрослой популяции. Расходы на диагностику и лечение ОАС в США в 2015 году составляли примерно 12,4 миллиарда долларов, 50% этой суммы – в на СИПАП-терапию и внутриротовые устройства, 43%  – на хирургическое лечение, и приблизительно 7% – на визиты к врачу и диагностическое тестирование.

Кроме того, в докладе дана оценка косвенных расходов взрослых американцев из-за недиагностированного ОАС с головокружительной цифрой в 149,6 миллиарда долларов в 2015 году, в том числе:  86,9 миллиарда из-за снижения производительности труда и невыходов на работу;  30 миллиардов в связи с затратными сопутствующими заболеваниями, такими как гипертензия, заболевания сердца, диабет и депрессия; 26,2 миллиарда в связи с дорожно-транспортными происшествиями; 6,5 миллиарда в связи с несчастными случаями на рабочем месте. Наконец, по оценке доклада системе здравоохранения диагностика и лечение каждого взрослого американца с ОАС дополнительно будет стоить 49,5 миллиардов долларов.  Однако эти затраты позволят сэкономить 100,1 миллиарда долларов.

Положительный опыт пациентов

Для  дополнительного экспертного доклада «Решение проблемы улучшения здоровья нации в возрасте стабильной активности может лежать в области улучшения сна» Frost & Sullivan обследовали более 500 взрослых американцев, которые в настоящее время лечатся по поводу ОАС. Результаты показывают, что лишь 12% респондентов первоначально выражали обеспокоенность по поводу ОАС своим врачам и лишь 30% были предупреждены об апноэ сна теми, кто обеспечивал первичную медицинскую помощь. После диагностики и лечения пациенты сообщали о большей средней длительности ночного сна, драматическом улучшении качества сна и о более высокой производительности. Лечение также было связано с многочисленными положительными эффектами для здоровья. Например, 56% пациентов сообщили об уменьшении риска болезни сердца, а 41% респондентов, страдавших от гипертензии, через год после начала лечения ОАС сообщили о небольшом или значительном уменьшении артериального давления. Также с лечением ОАС были связаны положительные изменения поведения, включая уменьшение среднего количества сигарет, выкуриваемых за неделю, с 22,3 до 8,5. В целом доля респондентов, оценивших качество своей жизни как «хорошее или очень хорошее», после лечения почти утроилась, с 26% до 76%.

Выводы

Экспертные доклады, подготовленные по заказу AASM, явно поддерживают внедрение более агрессивных и всеобъемлющих программ диагностики и лечения ОАС,  которые могли бы стимулировать выполнение «тройной цели» Института развития здравоохранения: улучшение здоровья личности, улучшение здоровья популяции, меньшие расходы на душу населения. Лечение ОАС не только улучшает сон и дыхание, оно также улучшает ведение других затратных сопутствующих заболеваний, уменьшает общие расходы здравоохранения, повышает производительность труда, уменьшает число дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на рабочем месте. Эффективное ведение ОАС улучшает личное здоровье и способствует общественной безопасности, при этом обеспечивая значительную экономию для налогоплательщиков, работодателей и пациентов. Проблема, однако, состоит в том, чтобы убедить налогоплательщиков и крупных работодателей взглянуть за пределы сиюминутных расходов на здравоохранение и увидеть эту долгосрочную пользу для здоровья, безопасности  и активной деятельности.

В связи с изложенным AASM будет делиться данными этих докладов с органами, формирующими федеральную политику, с коллективными и частными налогоплательщиками и крупными работодателями, чтобы поддержать сферу медицины сна, и мы будем использовать эти результаты в наших публичных усилиях повысить уверенность в важности – и пользе – диагностики и лечения ОАС. Экспертные доклады и слайдовая презентация, которая суммирует результаты обоих докладов, в полном объёме доступны на вебсайте AASM по адресу http://www.aasmnet.org/sleep-apnea-economic-impact.aspx. Мы призываем все группы  заинтересованных лиц на различных уровнях широко распространять эту информацию. Как указано ранее, AASM также внедряет стратегии гарантий получения всеми пациентами с ОАС – и любыми другими нарушениями сна – высококвалифицированной, ориентированной на пациента помощи.

Обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающее жизни хроническое заболевание, поражающее, по оценкам, 29,4 миллиона взрослых американцев, что превышает всё население штата Техас. Драматическое улучшение личного здоровья и общественной безопасности, значительная экономия расходов здравоохранения могут быть достигнуты при помощи всеобъемлющей диагностики, лечения и долгосрочного ведения ОАС. Для системы здравоохранения, уделяющей первостепенное внимание услугам непреходящей ценности,   диагностика и лечение ОАС – выгодное дело.

Оригинальная статья со ссылками и списком литературы — скачать в PDF (только для членов РОС!)

Страница 2 из 1212345...10...Последняя »