Новое в медицине сна

Американская академия педиатрии подготовила новые рекомендации по обеспечению безопасного сна ребенка

Внезапная смерть младенцев во сне – грозная опасность, предупреждению которой уделяется огромное внимание в мире. Тон в борьбе за безопасный сон маленьких детей и спокойствие их родителей задаёт Американская академия педиатрии (ААП), с 1990-го года осуществляющая образовательную программу для детей и специалистов. Эта  программа, направленная на предупреждение ситуаций, с которыми связана младенческая смертность во сне, уже принесла впечатляющие результаты. Только благодаря кампании «Сон на спине» (BacktoSleep) к 2000-му году внезапная младенческая смертность снизилась в 2 раза.

Однако в последние годы темп снижения замедлился. Ежегодно только в Соединённых Штатах около 3500 младенцев умирают во сне. Причиной внезапной младенческой смертности могут быть удушение, асфиксия, аспирация, аритмии при сердечных каналопатиях, травма и другое; те случаи внезапной смерти, когда причину при тщательном изучении места происшествия, клинической истории и на аутопсии установить не удаётся, относят к синдрому внезапной детской смерти (СВДС).

90% случаев СВДС возникают в первые 6 месяцев жизни ребёнка, чаще в возрасте 1-4 месяцев. Риск особенно высок  у недоношенных детей – родившихся ранее 37 недель гестации и с весом менее 2,5 кг. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, значительная часть факторов, влияющих на частоту СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне, совпадают и связаны с безопасностью сна ребёнка. Учитывая результаты 63-х новых исследований, появившихся после 2011 года, ААП опубликовала в ноябрьском номере журнала Pediatrics обновлённые рекомендации по организации безопасного сна ребёнка с целью предупреждения СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне.  Важность этих рекомендаций подчёркивается тем фактом, что около 20% случаев внезапной младенческой смерти возникает, когда уход осуществляют не родители, а другие люди, и необходимо обеспечить полную безопасность сна ребёнка в медицинских и воспитательных учреждениях. По-прежнему актуальна проблема просвещения родителей, стремящихся создать «уют»  для ребёнка и помещающих рядом с ним мягкие предметы, опасные во время сна.

В своих комментариях специалисты ААП предупреждают о небезопасности кормления ребёнка в постели  родителей и пеленания в возрасте старше 2-3 месяцев, когда ребёнок начинает поворачиваться и без  помощи рук не может обеспечить контроль положения головы и свободное дыхание. Грудное вскармливание уменьшает риск СВДС на 50%. Также ключевой рекомендацией является использование соски-пустышки. Небезопасным является бесконтрольный сон ребёнка в прогулочной коляске или в автомобильном кресле.

19 рекомендаций ААП по организации безопасного сна ребёнка

  1. Сон только на спине до достижения 1-го года. Такое положение тела не увеличивает риск аспирации при гастроэзофагеальном рефлюксе, поскольку у младенцев есть надёжные защитные механизмы.
  2. Сон в детской кроватке на жёсткой поверхности (матрасе) на простыне, без использования   других постельных принадлежностей и мягких предметов.
  3. Грудное вскармливание.
  4. Сон в комнате с родителями  до 1 года, но ни в коем случае не менее 6 месяцев после рождения. Необходимо укладывать ребенка рядом с родительской постелью, но на отдельной предназначенной для детского сна поверхности (кроватка, колыбель).
  5. Не использовать мягкие предметы и постельные принадлежности в зоне сна ребёнка для уменьшения риска СВДС, удушения и странгуляции.
  6. Предлагать ребёнку соску-пустышку во время дневного и ночного сна.
  7. Исключить курение во время беременности и после родов.
  8. Исключить употребление алкоголя и наркотиков во время беременности и после родов.
  9. Исключить перегревание младенца и не надевать на него во время сна головной убор.
  10. Беременные должны находиться под постоянным дородовым наблюдением.
  11. Младенцы должны быть привиты в соответствии с рекомендациями ААП и/или других компетентных медицинских структур.
  12. Исключить использование в постели устройств, которые не удовлетворяют требованиям безопасности ребёнка (позиционеры, коконы и т.п.).
  13. Не применять как способ предупреждения СВДС  домашние кардиореспираторные мониторы.
  14. Во время бодрствования выкладывать ребёнка на живот под наблюдением взрослого для улучшения развития и предупреждения позиционной деформации черепа.
  15. Нет оснований рекомендовать пеленание для предупреждения СВДС.
  16. Медицинские работники, персонал детских учреждений и все лица, осуществляющие уход за ребёнком, должны придерживаться правил предупреждения СВДС, начиная с рождения ребёнка.
  17. Средства массовой информации и производители должны следовать рекомендациям по безопасному сну в своей рекламе и сообщениях.
  18. Продолжать кампанию «Безопасный сон», фокусируя внимание на уменьшении риска смерти младенца во сне, включая СВДС, удушение и другие случаи непреднамеренной смерти. Педиатры и все лица, осуществляющие уход за детьми, должны участвовать в этой кампании.
  19. Продолжать исследование и изучение факторов риска, причин и патофизиологических механизмов СВДС и иной младенческой смертности во сне с конечной целью повсеместного устранения случаев такой смерти.

Источник

Скачать оригинальный файл в PDF

Материал подготовлен Ольгой Снеговской, консультантом по детскому сну www.osne.online

Суворексант при инсомнии и другие новости AASM

В сентябрьском номере журнала Американской академии медицины сна Journal of Clinical Sleep Medicine опубликованы  результаты  третьей фазы рандомизированного контролируемого клинического исследования антагониста рецепторов орексина суворексанта при инсомнии. Суворексант под торговым наименованием Белсомра вскоре выходит на российский рынок. Целью третьей фазы исследования является оценка эффектов суворексанта в двух дозировках: 20/15 мг и 40/30 мг (до 65 лет/после 65 лет).

Материалы этого исследования (с дополнительными  таблицами) и другие статьи номера мы публикуем для скачивания в формате PDF для членов РОС*.

Серьёзного внимания, на наш взгляд, заслуживает комментарий «АСВ при ХСН: излишние ограничения», в котором детализированы недостатки исследования  SERVE-HF и обращено внимание на альтернативное многоцентровое когортное исследование FACE.

В двух статьях и в комментарии к ним рассматриваются недостатки ороназальных (носоротовых, Full Face) масок при СИПАП-терапии по сравнению с носовыми масками и носовыми канюлями.

Другие заголовки номера:

  • «Экспираторное положительное давление для лечения апноэ сна после инсульта: рандомизированное перекрёстное исследование». Речь идёт об устройстве типа PROVENT (nEPAP). Исследование дало отрицательный результат,  nEPAP не является эффективной альтернативой СИПАП-терапии при апноэ сна после инсульта.
  • «Применение электромиографии грудной клетки для определения дыхательных усилий при полисомнографии»
  • «Фрагментация сна не объясняет неправильное восприятие латентности сна и общего времени сна» (с комментарием к статье)
  • «Влияние СИПАП-терапии на симптомы ночного гастроэзофагеального рефлюкса»
  • «Шкала PBAS для оценки и лечения инсомнии, связанной с хронической болью»
  • Две статьи о СОАС у детей: «Антропометрические и дентальные показатели у детей с обструктивным апноэ сна» и «Аденоидэктомия при обструктивном апноэ сна у детей».
  • Обзор «Могут ли методы скрининга СОАС предсказать послеоперационные осложнения?»

*Для скачивания всех статей в полном объёме члены РОС должны зарегистрироваться на нашем сайте и сообщить свой логин ответственному секретарю РОС по адресу rossleep@yandex.ru

Экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна

В августовском номере американского журнала Journal of Clinical Sleep Medicine опубликована редакционная статья бывшего президента AASM Натаниэла Ватсона  «Экономия здравоохранения: экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна». Учитывая важность приведённых в статье данных, которые касаются не только американской экономики и системы здравоохранения, но могут быть частично экстраполированы  на Россию, публикуем полной перевод статьи на русский язык.

Экономия здравоохранения: экономическое значение диагностики и лечения обструктивного апноэ сна

Nataniel F. Watson, MD, MSc

История вопроса

В 1993 году в знаковой публикации в New England Journal of Medicine исследователями Медицинской школы Висконсинского университета было приведено эпидемиологическое доказательство высокой распространённости недиагностированного обструктивного апноэ сна (ОАС). В последующие годы осведомлённость об ОАС, возможностях его диагностики и терапевтических вмешательств нарастали. К примеру, частота, с которой ОАС было диагностировано среди амбулаторных пациентов, драматически возрасло с примерно 108 тысяч в 1990 году до 1,3 миллиона человек в 1998 году, с 12-кратным увеличением. Рост эффективности здравоохранения повлёк за собой большее внимание со стороны налогоплательщиков, в результате чего AASM опубликовала доказательства эффективности расходов на диагностику и лечение ОАС. Итоговое изложение позиции, опубликованное AASM в 2000 году, резюмировало, что «диагностика и лечение нарушений дыхания во сне (НДС) оправдано с точки зрения краткосрочного и долгосрочного уменьшения расходов».

С 2000 года число пациентов, получающих медицинскую помощь в связи с ОАС, продолжало расти, с увеличением количества посещений врача с 2,0 до 2,7 миллионов с 2000 по 2010 год. Чтобы удовлетворить эту растущую потребность, выросла сфера деятельности медицины сна, с увеличением числа центров сна, аккредитованных AASM, в пять раз с примерно 500 в 2000 году до более чем 2,5 тысяч на сегодняшний день. Хотя более поздние исследования по-прежнему демонстрировали эффективность расходов на диагностику и лечение ОАС, страховые компании продолжили тщательно изучать траты на ОАС с агрессивными усилиями по снижению расходов, таких как региональное внедрение авторизованных методик диагностического тестирования ОАС.  В то же самое время крупные работодатели всё больше ограничивались в приобретении услуг по здравоохранению с продвижением услуг, эффективных по стоимости и приносящих прибыль. В ответ на непрерывное внимание к диагностическим услугам и терапевтической помощи по поводу ОАС, AASM поручило маркетинговой и консалтинговой компании Frost & Sullivan провести всесторонний анализ экономического влияния ОАС и опыта, полученного  взрослыми пациентами с апноэ сна в США.

Скрытый кризис здоровья

Итоговый экспертный доклад «Скрытый кризис здоровья стоит Америке миллиарды» демонстрирует экономическое влияние ОАС на налогоплательщиков, работодателей и пациентов. На основе многолетних данных, подтверждающих, что оценка распространённости ОАС существенно выросла за последние два десятилетия, и с использованием экспертного потенциала Frost & Sullivan в моделировании и прогнозировании, в докладе предполагается, что число взрослых, поражённых ОАС, в США составляет 29,4 миллиона, или 12% от взрослой популяции. Расходы на диагностику и лечение ОАС в США в 2015 году составляли примерно 12,4 миллиарда долларов, 50% этой суммы – в на СИПАП-терапию и внутриротовые устройства, 43%  – на хирургическое лечение, и приблизительно 7% – на визиты к врачу и диагностическое тестирование.

Кроме того, в докладе дана оценка косвенных расходов взрослых американцев из-за недиагностированного ОАС с головокружительной цифрой в 149,6 миллиарда долларов в 2015 году, в том числе:  86,9 миллиарда из-за снижения производительности труда и невыходов на работу;  30 миллиардов в связи с затратными сопутствующими заболеваниями, такими как гипертензия, заболевания сердца, диабет и депрессия; 26,2 миллиарда в связи с дорожно-транспортными происшествиями; 6,5 миллиарда в связи с несчастными случаями на рабочем месте. Наконец, по оценке доклада системе здравоохранения диагностика и лечение каждого взрослого американца с ОАС дополнительно будет стоить 49,5 миллиардов долларов.  Однако эти затраты позволят сэкономить 100,1 миллиарда долларов.

Положительный опыт пациентов

Для  дополнительного экспертного доклада «Решение проблемы улучшения здоровья нации в возрасте стабильной активности может лежать в области улучшения сна» Frost & Sullivan обследовали более 500 взрослых американцев, которые в настоящее время лечатся по поводу ОАС. Результаты показывают, что лишь 12% респондентов первоначально выражали обеспокоенность по поводу ОАС своим врачам и лишь 30% были предупреждены об апноэ сна теми, кто обеспечивал первичную медицинскую помощь. После диагностики и лечения пациенты сообщали о большей средней длительности ночного сна, драматическом улучшении качества сна и о более высокой производительности. Лечение также было связано с многочисленными положительными эффектами для здоровья. Например, 56% пациентов сообщили об уменьшении риска болезни сердца, а 41% респондентов, страдавших от гипертензии, через год после начала лечения ОАС сообщили о небольшом или значительном уменьшении артериального давления. Также с лечением ОАС были связаны положительные изменения поведения, включая уменьшение среднего количества сигарет, выкуриваемых за неделю, с 22,3 до 8,5. В целом доля респондентов, оценивших качество своей жизни как «хорошее или очень хорошее», после лечения почти утроилась, с 26% до 76%.

Выводы

Экспертные доклады, подготовленные по заказу AASM, явно поддерживают внедрение более агрессивных и всеобъемлющих программ диагностики и лечения ОАС,  которые могли бы стимулировать выполнение «тройной цели» Института развития здравоохранения: улучшение здоровья личности, улучшение здоровья популяции, меньшие расходы на душу населения. Лечение ОАС не только улучшает сон и дыхание, оно также улучшает ведение других затратных сопутствующих заболеваний, уменьшает общие расходы здравоохранения, повышает производительность труда, уменьшает число дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев на рабочем месте. Эффективное ведение ОАС улучшает личное здоровье и способствует общественной безопасности, при этом обеспечивая значительную экономию для налогоплательщиков, работодателей и пациентов. Проблема, однако, состоит в том, чтобы убедить налогоплательщиков и крупных работодателей взглянуть за пределы сиюминутных расходов на здравоохранение и увидеть эту долгосрочную пользу для здоровья, безопасности  и активной деятельности.

В связи с изложенным AASM будет делиться данными этих докладов с органами, формирующими федеральную политику, с коллективными и частными налогоплательщиками и крупными работодателями, чтобы поддержать сферу медицины сна, и мы будем использовать эти результаты в наших публичных усилиях повысить уверенность в важности – и пользе – диагностики и лечения ОАС. Экспертные доклады и слайдовая презентация, которая суммирует результаты обоих докладов, в полном объёме доступны на вебсайте AASM по адресу http://www.aasmnet.org/sleep-apnea-economic-impact.aspx. Мы призываем все группы  заинтересованных лиц на различных уровнях широко распространять эту информацию. Как указано ранее, AASM также внедряет стратегии гарантий получения всеми пациентами с ОАС – и любыми другими нарушениями сна – высококвалифицированной, ориентированной на пациента помощи.

Обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающее жизни хроническое заболевание, поражающее, по оценкам, 29,4 миллиона взрослых американцев, что превышает всё население штата Техас. Драматическое улучшение личного здоровья и общественной безопасности, значительная экономия расходов здравоохранения могут быть достигнуты при помощи всеобъемлющей диагностики, лечения и долгосрочного ведения ОАС. Для системы здравоохранения, уделяющей первостепенное внимание услугам непреходящей ценности,   диагностика и лечение ОАС – выгодное дело.

Оригинальная статья со ссылками и списком литературы — скачать в PDF (только для членов РОС!)

Рекомендации AASM 2012 года по применению адаптивной сервовентиляции: апдейт

В майском номере J Clin Sleep Med опубликованы изменения, внесённые Американской академией медицины сна (AASM) в последнюю версию своих рекомендаций по лечению синдромов центрального апноэ сна (СЦАС). Эти изменения связаны с включением в мета-анализ результатов работ, появившихся после 2012 года, и прежде всего многоцентрового проспективного контролируемого исследования SERVE-HF, продемонстрировавшего увеличение сердечно-сосудистой смертности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) на фоне адаптивной сервовентиляции (АСВ) аппаратами компании ResMed. Ранее в рекомендациях AASM в п. 4.2.3а значилось: Адаптивная сервовентиляция (АСВ), предназначенная для нормализации индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), показана при лечении СЦАС, связанного с ХСН (СТАНДАРТ).

Новые рекомендации AASM звучат так:

Рекомендация 1: Адаптивная сервовентиляция (АСВ), предназначенная для нормализации индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), не должна использоваться при лечении СЦАС, связанного с ХСН, у взрослых с фракцией выброса  45% и умеренным или тяжёлым нарушением дыхания во сне с преобладанием ЦАС (СТАНДАРТ ПРОТИВ). Примечание: Отрицательная рекомендация по использованию АСВ основана на доказательстве увеличения риска смерти у пациентов с ХСН и ФВЛЖ ≤ 45%.

Рекомендация 2: Адаптивная сервовентиляция (АСВ), предназначенная для нормализации индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), может использоваться при лечении СЦАС, связанного с ХСН, у взрослых с фракцией выброса > 45% или СЦАС лёгкой степени, связанном с ХСН (ОПЦИЯ).

Эксперты AASM подчёркивают, что результаты SERVE-HF не следует экстраполировать на пациентов с ХСН и сохранённой ФВЛЖ и необходимо проведение контролируемых исследований применения АСВ в других популяциях пациентов. Кроме того, мешает обобщать результаты SERVE-HF то, что другие производители аппаратов АСВ используют алгоритмы АСВ, отличные от алгоритмов ResMed.  В настоящее время в США доступны аппараты АСВ только двух производителей: ResMed и Philips/Respironics. Тем не менее эксперты AASM считают необходимым ограничить использование всех вариантов аппаратов АСВ у пациентов с ХСН, низкой ФВЛЖ и тяжёлым или умеренным ЦАС до получения  данных новых исследований.

Резюме оригинальной статьи

Полный текст оригинальной статьи и дополнительный материал (таблицы) (скачать в PDF; только для членов РОС!)

СОАС лёгкой степени с точки зрения Американского торакального общества

Исходя из множества неясных вопросов, касающихся клинического течения, исходов и лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) лёгкой степени, Американское торакальное общество создало рабочую группу для разработки рекомендаций по этим вопросам. После детального изучения литературных источников рабочая группа опубликовала обзор  данных и свои рекомендации в майском номере журнала Amer J Clin Care Med.

В качестве определения лёгкой степени СОАС использовался индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ): от 5 до 15 эпизодов в час, независимо от применявшихся в исследовании критериев дыхательных событий. Проводилась оценка нейрокогнитивных нарушений, сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смертности, общей смертности  и влияния лечения на все эти показатели.

В заключение рабочая группа сформулировала имеющиеся противоречия и неясные моменты и опубликовала следующие рекомендации:

  1. Чтобы можно было сравнивать результаты различных исследований, в исследовательском сообществе необходимо стандартное определение лёгкой степени СОАС. Оно должно включать стандартизацию методов измерения и определений «патологических дыхательных событий».
  2. В качестве индикаторов лёгкого СОАС необходимо исследовать другие показатели, кроме ИАГ.
  3. Необходим ретроспективный анализ проводимых долговременных обсервационных и рандомизированных исследований для оценки влияния лечения на возникновение нейрокогнитивных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС лёгкой степени.
  4. Необходим анализ, суммирующий данные пациентов больших когортных исследований с использованием сравнимых методов оценки событий, чтобы определить, существует ли ассоциация лёгкого СОАС с нейрокогнитивными и сердечно-сосудистыми осложнениями.
  5. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для сравнения эффективности различных методов лечения, таких как СИПАП, внутриротовые устройства и снижение веса, по отдельности или в комбинации, в отношении снижения дневной сонливости.  Эти исследования также должны прояснить причину противоречивых результатов субъективных и объективных оценок сонливости.
  6. Необходимы проспективные обсервационные исследования высокого уровня для выяснения, влияет ли СОАС лёгкой степени на риск ДТП и уменьшает ли адекватная терапия лёгкого СОАС частоту таких событий.
  7. Необходимы проспективные обсервационные исследования высокого уровня для выяснения, существует ли ассоциация между СОАС лёгкой степени и риском возникновения нейрокогнитивных нарушений и аффективных расстройств.
  8. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для выяснения влияния различных терапевтических вмешательств при СОАС, таких как СИПАП, внутриротовые устройства и снижение веса, по отдельности или в комбинации, на распространённость гипертензии.
  9. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для точного выяснения риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляциии предсердий и других аритмий и влияния терапевтических вмешательств при СОАС на эти осложнения.
  10. Исследования должны охватывать специфические популяционные группы риска, включая:
    1. когорты с небольшой когнитивной дисфункцией (как с отсутствием, так и с наличием сонливости) для определения влияния лёгкого СОАС на когнитивную деятельность в этих популяциях выского риска;
    2. когорты с наличием и с отсутствием сонливости для определения того, влияет ли сонливость на сердечно-сосудистые осложнения (напр., инфаркт миокарда и инсульт) при лёгком СОАС;
    3. когорты водителей для оценки влияния лёгкого СОАС на частоту дорожно-транспортных происшествий и того, может ли лечение минимизировать негативные последствия в этой сфере;
    4. когорты с коморбидной сердечно-сосудистой патологией для определения влияния лёгкого СОАС на эти популяции высокого риска.
  11. Будущие широкомасштабные исследования должны удовлетворять следующим требованиям:
    1. включать сравнение с контрольными группами для устранения эффекта плацебо;
    2. ставить целью включение различных групп по возрасту, полу, расовой/этнической принадлежности для определения того, существуют ли наиболее подверженные влиянию группы;
    3. для нейрокогнитивных нарушений выбрать стандартный набор нейропсихометрического тестирования;
    4. для гипертензии использовать стандартизированный подход к измерению артериального давления.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья (скачать в PDF, только для членов РОС!)

Страница 2 из 1112345...10...Последняя »