Новое в медицине сна

Стандарты и практика оценки нарушений дыхания во сне: что происходит в Европе

В Европе в настоящее время отсутствуют единые стандарты записи и обработки дыхательных событий при полисомнографии (ПСГ), что подтвердило исследование, опубликованное в апрельском номере J Sleep Res. В 31 национальное общество, входящее в состав Ассамблеи национальных обществ сна Европейского общества исследования сна (ESRS), были направлены запросы, касающиеся стандартов и практики диагностики нарушений дыхания во сне в соответствующих странах. Получены ответы из 29 стран. В 15 из них разработаны национальные стандарты измерения и расчёта дыхательных событий. Лишь в 5 странах эти стандарты официально опубликованы: во Франции, Испании, Италии, Литве и Польше.
ПСГ является национальным стандартом диагностики апноэ сна в 10 странах, в т.ч. в одной из них для предварительного отбора на ПСГ необходимы полиграфические исследования (ПГ – это как минимум 4 канала, без записи ЭЭГ). В равной степени ПСГ и ПГ применяются в 5 странах, и в 6 стандартной практикой является ПГ. В некоторых из этих стран после ПГ проводится ПСГ: к примеру, во Франции ПСГ является обязательной при индексе апноэ-гипопноэ от 5 до 30 по данным ПГ. В то же время общих стандартов проведения ПСГ после ПГ нет. В Эстонии проводятся все три типа исследований (ПСГ, ПГ, исследования с небольшим числом каналов), а в 7 странах, включая Россию, стандартная национальная практика отсутствует.
В 14 странах, где есть стандартная практика выбора датчиков для диагностики апноэ и гипопноэ, этот выбор также очень варьирует. Лишь в 5 странах для диагностики апноэ применяются рекомендованные AASM ороназальные термодатчики, в целом использование ороназальных термодатчиков рекомендовано в 12 странах. Для записи храпа в 7 странах используются акустические датчики (микрофоны), в остальных применяются альтернативные варианты. Для диагностики дыхательных усилий в 7 странах национальным стандартом являются ремни респираторной индукционной плетизмографии, в то время как в некоторых странах используются не рекомендованные AASM пьезоэлектрические ремни.
Национальные стандарты расчёта количества апноэ и гипопноэ есть в 14 странах, однако критерии расчёта апноэ и гипопноэ значительно колеблются: это могут быть рекомендованные или альтернативные варианты версии AASM 1.0 (2007 год), версии AASM 2.0 (2012 год), чикагской версии (1999 год), а в Бельгии отличаются от всех вышеупомянутых. В 9 странах дыхательное событие, часть которого удовлетворяет критериям апноэ, а часть – гипопноэ, рассматривается как апноэ, в одном – как гипопноэ.
Минимальная продолжительность исследования сна в 15 странах колеблется от 3 до 8 часов. В некоторых странах, включая Грецию, Францию и Польшу, существуют дополнительные критерии качества исследования, касающиеся длительности сна, положения тела, фаз сна, длительности записи с удовлетворительным качеством сигнала и т.д.
В 6 странах существуют национальные стандарты для времени анализа ПГ. В 5 странах исключается время бодрствования по данным актиграфии (Франция), положению тела и существенным движениям тела. Из Литвы сообщили о стандартной оценке автономных микропробуждений при ПГ, не уточнив методику.
Обсуждая полученные результаты, авторы констатируют весьма существенные расхождения в методике проведения исследований и оценке нарушений дыхания во сне в различных европейских странах. Требуются единые европейские критерии с использованием американских стандартов, но с акцентом на хорошую воспроизводимость результатов и их клиническую прогностическую ценность, использование оптимальных датчиков и контроль качества.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья с таблицей критериев дыхательных событий и др. приложениями (в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!)

Новые правила выдачи водительских прав при СОАС: директива Евросоюза 2014/85/EU

В декабрьском номере Journal of Sleep Research опубликована новая директива по водительским правам, обязательная для выполнения с 31 декабря 2015 года всеми государствами – членами Евросоюза. Эта директива содержит следующие положения:

  • Заявители или водители, у которых предполагается умеренная или тяжёлая степень синдрома обструктивного апноэ сна, должны быть направлены для получения дальнейших медицинских рекомендаций от уполномоченных специалистов до получения или продления водительских прав. Им может быть рекомендовано прекратить вождение до подтверждения диагноза.
  • Водительские права могут быть выданы заявителям или водителям с умеренным или тяжёлым синдромом обструктивного апноэ сна, если продемонстрированы адекватный контроль их состояния и соблюдение рекомендаций по соответствующему лечению, а также уменьшение сонливости, если она имелась, подтверждённые уполномоченными специалистами.
  • Заявители или водители с умеренным или тяжёлым синдромом обструктивного апноэ сна, получающие лечение, должны проходить периодические медицинские осмотры с интервалом, не превышающим 3 года для водителей группы 1 (непрофессиональные водители) и 1 года для водителей группы 2 (профессиональные водители), с целью оценки соблюдения рекомендаций по лечению, необходимости продолжения лечения и поддержания хорошего уровня активного внимания.

В комментарии обсуждаются основные проблемы, возникающие в процессе реализации этой директивы.  Требуется единый подход к медицинскому освидетельствованию при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна в странах – членах Евросоюза. Пациенты с диагностированным обструктивным апноэ сна представляют собой лишь вершину айсберга большой популяции с недиагностированными и нелечёнными нарушениями дыхания во сне, и широкомасштабный скрининг СОАС приведёт к избыточной нагрузке на системы здравоохранения по всей Европе.  По данным проведённого исследования эпизоды сонливости за рулём в течение 2 лет наблюдались у 17% водителей, и не всегда они были связаны с риском СОАС.

Хотя, безусловно, СОАС повышает риск дорожно-транспортных происшествий, избыточная дневная сонливость наблюдается лишь у 50% пациентов. Риск ДТП при СОАС больше связан со степенью дневной сонливости, чем с объективными характеристиками дыхательных расстройств во сне – такими, как ИАГ.

Одним из возможных подходов является оценка и лечение лишь пациентов с дневной сонливостью. Обычно оценка дневной сонливости проводится при помощи анкет, которые субъективны и, как ожидается, ответы на вопросы которых будут заведомо искажаться водителями, особенно профессиональными. Объективная оценка является дорогостоящей, трудоёмкой и не очень годится для применения в широких масштабах. Предполагается, что директива Евросоюза будет способствовать разработке новых методов оценки  возможностей вождения и наличия дневной сонливости у пациентов как с нелечённым СОАС, так и у получающих СИПАП-терапию.

Европейское респираторное общество и Европейское общество исследования сна создают совместную группу экспертов, которой предстоит ответить на вопросы, касающиеся реализации этой директивы Евросоюза.

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!

Степень тяжести СОАС напрямую зависит от диагностического метода

Группа исследователей из 7 европейских стран опубликовала в декабрьском номере J Sleep Res работу, в которой проверена гипотеза о том, что метод, применяемый для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), существенно влияет на результаты исследования и, соответственно, на устанавливаемую степень тяжести заболевания.  Работа проведена на базе мультицентровой Европейской когорты апноэ сна (ESADA), состоящей из 11.049 пациентов. 5.304 пациентам диагноз устанавливался на основании полисомнографии (ПСГ), 5.745 – на основании полиграфических методов (ПГ) без записи электроэнцефалограммы. Оценка дыхательных событий основывалась на диагностических критериях AASM 2007 года.  Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) в группе ПСГ был в среднем в 1,4 раза выше, чем в группе ПГ (31.0 ± 26.1 vs. 22.0 ± 23.5 в час соответственно  (P < 0.0001). Индекс десатурации также был выше при ПСГ, чем при ПГ (23.0 ± 25.3 vs. 18.4 ± 21.7 соответственно (P < 0.0001). При расчёте ИАГ в группе ПСГ не по общему времени сна, а по общему времени записи, он всё равно оставался достоверно выше, чем группе ПГ. Очевидно, это связано с тем, что гипопноэ, которые не сопровождались десатурациями, при ПГ игнорировались.

Доля пациентов с ИАГ ≥15 в группе ПСГ составила 65%, в группе ПГ – 47%; с тяжёлым СОАС (ИАГ ≥30) – 41% и 27% соответственно. На основании проведённого исследования авторы  делают обоснованный вывод о том, что степень тяжести СОАС по данным  полиграфических методов (кардиореспираторного и респираторного мониторирования) должна определяться по  критериям, отличающимся от используемых при  ПСГ. Использование при проведении ПГ стандартных критериев ПСГ существенно занижает степень тяжести и ведёт к неточной диагностике СОАС.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!

Ортогнатическая хирургия при СОАС: мета-анализ

Мета-анализ результатов применения максилло-мандибулярного выдвижения (maxillomandibular advancement, ММА) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) опубликован в январском номере JAMA Otolaryngology –  Head & Neck Surgery.

В анализ были включены 45 исследований, опубликованных после 2010 г., в которых ММА проводилось изолированно (без сопутствующих хирургических вмешательств) и был обеспечен индивидуальный полисомнографический контроль до и после операции. Основными показателями оценки вмешательства были индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) или индекс дыхательных расстройств (ИДР). Критерием хирургического успеха считалось уменьшение ИАГ или ИДР более чем на 50% с ИАГ/ИДР после операции < 20; устранением  СОАС – ИАГ/ИДР < 5.

Проанализированы данные 518 пациентов/операций. У 512 из 518 отмечено улучшение показателей ИАГ/ИДР. В среднем ИАГ/ИДР снизился на 47,8/44,4 в час (с 57,2/65,8 до 9,5/21,4). Хирургический успех достигнут по данным ИАГ и ИДР соответственно у 85,5% и 64,7% пациентов; устранение  СОАС – у 38,5%/19,1% пациентов.  Также отмечено значительное улучшение по среднему минимальному уровню SpO2 (с 70,1% до 87,0%) и показателю дневной сонливости по Эпвортской шкале (с 13,5 до 3,2). Уровень ИАГ до операции наиболее тесно коррелировал  с устранением СОАС; однако и при ИАГ > 60 отмечен выраженный и существенный хирургический успех. У пациентов с более высокими показателями ИАГ до операции отмечены более высокие абсолютные показатели снижения ИАГ после операции.

Авторы исследования отмечают, что результаты опубликованного мета-анализа в целом не отличаются существенно от предыдущего мета-анализа, опубликованного в 2010 г.  Holty и Guilleminault.  В то же время прогресс в технике выполнения, до- и послеоперационном ведении (с использованием ортодонтических методов) позволил улучшить эстетические результаты  ММА. Через 2-10 недель после ММА пациенты полностью возвращались к обычному образу жизни. Серьёзные осложнения отмечались редко – в 1% случаев, чаще у  старших пациентов с сопутствующей патологией.   Необходимы дальнейшие исследования  ММА у пациентов с морбидным ожирением (лишь 33 таких пациента попали в данные мета-анализов, средний индекс массы тела составлял 30,2) и более длительный период наблюдения в связи с возможностью рецидива СОАС в отдалённом периоде после операции.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи (скачать в PDF — только для членов Российского общества сомнологов!)

Современные правила обработки ПСГ увеличивают частоту и степень тяжести СОАС

Исследование, проведённое австралийскими специалистами и опубликованное в ноябрьском номере J Clin Sleep Med, подтвердило то, о чём многие догадывались, но не слишком афишировали: использование критериев AASM 2012 года для диагностики дыхательных событий по результатам записи полисомнографии (ПСГ) увеличивает частоту выявления гипопноэ и, соответственно, степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)  по сравнению с критериями AASM 2007 года.

Напомним, что в Руководстве AASM по обработке ПСГ 2007 года было два минимальных определения гипопноэ, причём разрешалось  использовать лишь одно из них. Рекомендованное  определение требовало уменьшения амплитуды дыхательного потока по назальному датчику давления на 30% в сочетании с десатурацией на 4%. По альтернативному определению уменьшение амплитуды назального датчика давления на 50% должно было сочетаться с десатурацией на 3% либо с микропробуждением (эраузелом) на ЭЭГ. Большинство национальных сомнологических обществ за пределами США использовало в качестве единственного критерия рекомендованное определение гипопноэ, и лишь в Австралии и Новой Зеландии придерживались альтернативного варианта.

В новом Руководстве AASM 2012 года два прежних определения гипопноэ слились в одно, и в качестве критериев гипопноэ фигурирует уменьшение амплитуды назального датчика давления  на 30% в сочетании с десатурацией на 3% либо с эраузелом. В то же время в определении 2012 года более строго определяется продолжительность гипопноэ: указанная степень снижения амплитуды должна сохраняться не менее 10 секунд, в то время как раньше было достаточно 9-и.

При обработке 112 последовательных ПСГ с использованием различных критериев медиана индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) по критериям гипопноэ 2012 г. оказалась на 90% выше, чем по рекомендованному критерию 2007 г., и на 25% выше, чем по альтернативному критерию 2007 г. Для достижения той же частоты диагностики СОАС, что и по современным критериям, порог ИАГ при использования рекомендованного критерия 2007 г. следовало бы снизить до 2,6/час, а альтернативного критерия – до 3,6/час.

В то же время не следует забывать, что самое старое определение гипопноэ согласно т.н. «чикагским критериям» 1999 года подразумевало либо снижение амплитуды дыхательного потока на 50% без дополнительных последствий в виде десатурации или эраузела, либо «явное уменьшение амплитуды» (без количественных критериев) в сочетании с десатурацией на 3% или с эраузелом. По сравнению с «чикагскими критериями» современное определение гипопноэ, по данным опубликованного исследования,   приводит к уменьшению медианы ИАГ на 25%.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Ассоциации сомнологов!

Руководство AASM по обработке ПСГ (2012 год) — перевод на русский язык, только для членов Ассоциации сомнологов!

Страница 3 из 1112345...10...Последняя »