Новое в медицине сна

Ортогнатическая хирургия при СОАС: мета-анализ

Мета-анализ результатов применения максилло-мандибулярного выдвижения (maxillomandibular advancement, ММА) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) опубликован в январском номере JAMA Otolaryngology –  Head & Neck Surgery.

В анализ были включены 45 исследований, опубликованных после 2010 г., в которых ММА проводилось изолированно (без сопутствующих хирургических вмешательств) и был обеспечен индивидуальный полисомнографический контроль до и после операции. Основными показателями оценки вмешательства были индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) или индекс дыхательных расстройств (ИДР). Критерием хирургического успеха считалось уменьшение ИАГ или ИДР более чем на 50% с ИАГ/ИДР после операции < 20; устранением  СОАС – ИАГ/ИДР < 5.

Проанализированы данные 518 пациентов/операций. У 512 из 518 отмечено улучшение показателей ИАГ/ИДР. В среднем ИАГ/ИДР снизился на 47,8/44,4 в час (с 57,2/65,8 до 9,5/21,4). Хирургический успех достигнут по данным ИАГ и ИДР соответственно у 85,5% и 64,7% пациентов; устранение  СОАС – у 38,5%/19,1% пациентов.  Также отмечено значительное улучшение по среднему минимальному уровню SpO2 (с 70,1% до 87,0%) и показателю дневной сонливости по Эпвортской шкале (с 13,5 до 3,2). Уровень ИАГ до операции наиболее тесно коррелировал  с устранением СОАС; однако и при ИАГ > 60 отмечен выраженный и существенный хирургический успех. У пациентов с более высокими показателями ИАГ до операции отмечены более высокие абсолютные показатели снижения ИАГ после операции.

Авторы исследования отмечают, что результаты опубликованного мета-анализа в целом не отличаются существенно от предыдущего мета-анализа, опубликованного в 2010 г.  Holty и Guilleminault.  В то же время прогресс в технике выполнения, до- и послеоперационном ведении (с использованием ортодонтических методов) позволил улучшить эстетические результаты  ММА. Через 2-10 недель после ММА пациенты полностью возвращались к обычному образу жизни. Серьёзные осложнения отмечались редко – в 1% случаев, чаще у  старших пациентов с сопутствующей патологией.   Необходимы дальнейшие исследования  ММА у пациентов с морбидным ожирением (лишь 33 таких пациента попали в данные мета-анализов, средний индекс массы тела составлял 30,2) и более длительный период наблюдения в связи с возможностью рецидива СОАС в отдалённом периоде после операции.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи (скачать в PDF — только для членов Российского общества сомнологов!)

Современные правила обработки ПСГ увеличивают частоту и степень тяжести СОАС

Исследование, проведённое австралийскими специалистами и опубликованное в ноябрьском номере J Clin Sleep Med, подтвердило то, о чём многие догадывались, но не слишком афишировали: использование критериев AASM 2012 года для диагностики дыхательных событий по результатам записи полисомнографии (ПСГ) увеличивает частоту выявления гипопноэ и, соответственно, степень тяжести синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС)  по сравнению с критериями AASM 2007 года.

Напомним, что в Руководстве AASM по обработке ПСГ 2007 года было два минимальных определения гипопноэ, причём разрешалось  использовать лишь одно из них. Рекомендованное  определение требовало уменьшения амплитуды дыхательного потока по назальному датчику давления на 30% в сочетании с десатурацией на 4%. По альтернативному определению уменьшение амплитуды назального датчика давления на 50% должно было сочетаться с десатурацией на 3% либо с микропробуждением (эраузелом) на ЭЭГ. Большинство национальных сомнологических обществ за пределами США использовало в качестве единственного критерия рекомендованное определение гипопноэ, и лишь в Австралии и Новой Зеландии придерживались альтернативного варианта.

В новом Руководстве AASM 2012 года два прежних определения гипопноэ слились в одно, и в качестве критериев гипопноэ фигурирует уменьшение амплитуды назального датчика давления  на 30% в сочетании с десатурацией на 3% либо с эраузелом. В то же время в определении 2012 года более строго определяется продолжительность гипопноэ: указанная степень снижения амплитуды должна сохраняться не менее 10 секунд, в то время как раньше было достаточно 9-и.

При обработке 112 последовательных ПСГ с использованием различных критериев медиана индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) по критериям гипопноэ 2012 г. оказалась на 90% выше, чем по рекомендованному критерию 2007 г., и на 25% выше, чем по альтернативному критерию 2007 г. Для достижения той же частоты диагностики СОАС, что и по современным критериям, порог ИАГ при использования рекомендованного критерия 2007 г. следовало бы снизить до 2,6/час, а альтернативного критерия – до 3,6/час.

В то же время не следует забывать, что самое старое определение гипопноэ согласно т.н. «чикагским критериям» 1999 года подразумевало либо снижение амплитуды дыхательного потока на 50% без дополнительных последствий в виде десатурации или эраузела, либо «явное уменьшение амплитуды» (без количественных критериев) в сочетании с десатурацией на 3% или с эраузелом. По сравнению с «чикагскими критериями» современное определение гипопноэ, по данным опубликованного исследования,   приводит к уменьшению медианы ИАГ на 25%.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Ассоциации сомнологов!

Руководство AASM по обработке ПСГ (2012 год) — перевод на русский язык, только для членов Ассоциации сомнологов!

Домашнее тестирование апноэ сна в версии 2.2 Руководства AASM по обработке сна и ассоциированных событий

1-го июля 2015 года состоялся релиз версии 2.2 Руководства Американской академии медицины сна (AASM) по обработке сна и ассоциированных со сном событий. Предыдущая версия Руководства была датирована 2013 годом. Апдейт включил две новые главы — по обработке полисомнографии у младенцев (в возрасте до 2 месяцев) и по правилам домашнего тестирования апноэ сна (ДТАС) у взрослых.

Новые правила ДТАС (глава IX версии 2.2 Руководства) обеспечат стандартизацию обработки и составления отчётов при ДТАС. Правила в значительной мере видоизменяют  технологические и методологические основы автономного портативного мониторирования апноэ сна, изложенные в соответствующем руководстве AASM 2007 года. Во второй части новой главы Руководства представлены правила использования устройств на основе периферической артериальной тонометрии (ПАТ).

Ассоциация сомнологов публикует для своих членов перевод главы IX версии 2.2 Руководства AASM по обработке сна и ассоциированных со сном событий «Правила домашнего тестирования апноэ сна (ДТАС) для взрослых».

Перевод на русский язык гл.  IX версии 2.2 Руководства AASM по обработке сна и ассоциированных со сном событий — только для членов Ассоциации сомнологов!

Новые рекомендации AASM по лечению циркадных нарушений сна

Рабочая группа Американской академии медицины сна опубликовала в октябрьском номере Journal of Clinical Sleep Medicine обновление клинических рекомендаций по лечению истинных циркадных расстройств: синдрома опережения фазы сна (СОФС), синдрома задержки фазы сна (СЗФС), синдрома нерегулярного сна-бодрствования (СНСБ) и несинхронизированного типа сна-бодрствования (НССБ). По сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций, опубликованным в 2007 г., на основании проведённого мета-анализа  сделаны выводы (доказательства второго уровня) о целесообразности:

  • систематического применения препаратов мелатонина при лечении СЗФС, слепых людей с НССБ, а также детей и взрослых с СНСБ и сопутствующими неврологическими расстройствами;
  • терапии ярким светом изолированно или в сочетании с поведенческими вмешательствами у взрослых с СОФС, детей и взрослых с СЗФС и у престарелых людей с деменцией и СНСБ.

 Не рекомендовано применение препаратов мелатонина  и различных снотворных лекарственных средств у престарелых пациентов с деменцией (соответственно, доказательства второго и первого уровня).

Полный текст рекомендаций (скачать в PDF)

Хирургическое выдвижение верхней и нижней челюсти в лечении СОАС

Хирургическое выдвижение верхней и нижней челюсти (maxillomandibular advancement, ММА) рассматривается как эффективный альтернативный СИПАП-терапии метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) умеренной и тяжёлой степени. ММА позволяет значительно увеличить просвет верхних дыхательных путей и снизить значение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ). Исследователи из двух американских центров, Vanderbilt University Medical Center и University of Alabama at Birmingham, опубликовали в июльском номере журнала J Clin Sleep Med результаты проспективного изучения долгосрочных результатов ММА в когорте из 30 пациентов с тяжёлой степенью СОАС.

Пациенты в возрасте от 32 до 74 лет, преимущественно мужчины, обследовались в среднем через 6 лет (от 2 до 11 лет) после ММА. Средний ИАГ до операции составлял 49,0 в час. Всем пациентам до ММА проводилась СИПАП-терапия, от которой они отказались. 16-и пациентам наряду с ММА была проведена увулопалатофарингопластика (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP), а 9-и – выдвижение подъязычной кости (genioglossal advancement, GA).

В результате хирургического лечения отмечено значительное и стойкое уменьшение ИАГ, в среднем на 77%, до 10,9 в час. Почти у половины пациентов ИАГ снизился до нормального уровня (ниже 5 в час), у 83% – ниже 15 в час, что сопровождалось устранением дневной сонливости. Паказатели ИАГ существенно не отличались от полученных через короткое время после ММА. Наряду со снижением ИАГ отмечены снижение систолического и диастолического артериального давления, увеличение продолжительности REM-сна, а также повышение индексов качества жизни по данным анкетирования. Индекс массы тела имел тенденцию к повышению – в среднем с 29,1 до 30,5. Показатели ИАГ в подгруппах пациентов, которым проводились UPPP и/или GA, достоверно не отличались от показателей после изолированного ММА, хотя имели тенденцию к более выраженному улучшению после GA.

Выраженных сердечно-сосудистых, дыхательных и неврологических осложнений после ММА не наблюдалось, а небольшие функциональные нарушения со стороны зубочелюстной системы не оказывали существенного влияния на качество жизни пациентов. Авторы полагают, что ММА может быть ведущим альтернативным методом лечения пациентов с тяжёлым СОАС, которые плохо переносят СИПАП-терапию.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи (скачать в PDF — только для членов Ассоциации сомнологов!)

Страница 3 из 1112345...10...Последняя »