Новое в медицине сна

Новые рекомендации AASM по лечению циркадных нарушений сна

Рабочая группа Американской академии медицины сна опубликовала в октябрьском номере Journal of Clinical Sleep Medicine обновление клинических рекомендаций по лечению истинных циркадных расстройств: синдрома опережения фазы сна (СОФС), синдрома задержки фазы сна (СЗФС), синдрома нерегулярного сна-бодрствования (СНСБ) и несинхронизированного типа сна-бодрствования (НССБ). По сравнению с предыдущим вариантом рекомендаций, опубликованным в 2007 г., на основании проведённого мета-анализа  сделаны выводы (доказательства второго уровня) о целесообразности:

  • систематического применения препаратов мелатонина при лечении СЗФС, слепых людей с НССБ, а также детей и взрослых с СНСБ и сопутствующими неврологическими расстройствами;
  • терапии ярким светом изолированно или в сочетании с поведенческими вмешательствами у взрослых с СОФС, детей и взрослых с СЗФС и у престарелых людей с деменцией и СНСБ.

 Не рекомендовано применение препаратов мелатонина  и различных снотворных лекарственных средств у престарелых пациентов с деменцией (соответственно, доказательства второго и первого уровня).

Полный текст рекомендаций (скачать в PDF)

Хирургическое выдвижение верхней и нижней челюсти в лечении СОАС

Хирургическое выдвижение верхней и нижней челюсти (maxillomandibular advancement, ММА) рассматривается как эффективный альтернативный СИПАП-терапии метод лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) умеренной и тяжёлой степени. ММА позволяет значительно увеличить просвет верхних дыхательных путей и снизить значение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ). Исследователи из двух американских центров, Vanderbilt University Medical Center и University of Alabama at Birmingham, опубликовали в июльском номере журнала J Clin Sleep Med результаты проспективного изучения долгосрочных результатов ММА в когорте из 30 пациентов с тяжёлой степенью СОАС.

Пациенты в возрасте от 32 до 74 лет, преимущественно мужчины, обследовались в среднем через 6 лет (от 2 до 11 лет) после ММА. Средний ИАГ до операции составлял 49,0 в час. Всем пациентам до ММА проводилась СИПАП-терапия, от которой они отказались. 16-и пациентам наряду с ММА была проведена увулопалатофарингопластика (uvulopalatopharyngoplasty, UPPP), а 9-и – выдвижение подъязычной кости (genioglossal advancement, GA).

В результате хирургического лечения отмечено значительное и стойкое уменьшение ИАГ, в среднем на 77%, до 10,9 в час. Почти у половины пациентов ИАГ снизился до нормального уровня (ниже 5 в час), у 83% – ниже 15 в час, что сопровождалось устранением дневной сонливости. Паказатели ИАГ существенно не отличались от полученных через короткое время после ММА. Наряду со снижением ИАГ отмечены снижение систолического и диастолического артериального давления, увеличение продолжительности REM-сна, а также повышение индексов качества жизни по данным анкетирования. Индекс массы тела имел тенденцию к повышению – в среднем с 29,1 до 30,5. Показатели ИАГ в подгруппах пациентов, которым проводились UPPP и/или GA, достоверно не отличались от показателей после изолированного ММА, хотя имели тенденцию к более выраженному улучшению после GA.

Выраженных сердечно-сосудистых, дыхательных и неврологических осложнений после ММА не наблюдалось, а небольшие функциональные нарушения со стороны зубочелюстной системы не оказывали существенного влияния на качество жизни пациентов. Авторы полагают, что ММА может быть ведущим альтернативным методом лечения пациентов с тяжёлым СОАС, которые плохо переносят СИПАП-терапию.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи (скачать в PDF — только для членов Ассоциации сомнологов!)

Опубликовано новое руководство по лечению СОАС и храпа внутриротовыми устройствами

В Journal of Clinical Sleep Medicine 15-го июля опубликовано новое руководство American Academy of Sleep Medicine (AASM) и American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) по использованию внутриротовых устройств для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и храпа (предыдущее датировалось 2006 годом). В нём сделан акцент на взаимодействии между врачами-сомнологами и стоматологами с целью выбора оптимальной терапии.

В соответствии с клиническими рекомендациями, данные проведённых научных исследований демонстрируют, что внутриротовые устройства могут в значительной степени уменьшить выраженность нарушений дыхания во сне, а приверженность пациентов к такому лечению может быть выше, чем к СИПАП-терапии. В то же время, согласно мета-анализу, СИПАП-терапия превосходит внутриротовые устройства по степени устранения микропробуждений и повышения сатурации крови кислородом.

Отмечается, что врач при лечении апноэ сна должен принимать во внимание предпочтения пациента. При выборе лечения внутриротовыми устройствами оно должно проводиться при помощи индивидуально изготовленного титруемого аппарата. Внутриротовое устройство позволяет поддерживать верхние дыхательные пути открытыми, без обструкции, путём выдвижения и стабилизации положения нижней челюсти.

Руководство также рекомендует внутриротовые устройства в качестве эффективного метода лечения первичного храпа. Однако, поскольку храп является ведущим симптомом СОАС, диагноз первичного храпа должен быть установлен специалистом по медицине сна до начала лечения.

При подготовке руководства AASM и AADSM создали рабочую группу, включавшую трёх врачей-сомнологов и двух стоматологов с опытом использования внутриротовых устройств. Члены рабочей группы провели интенсивный обзор научной литературы с целью подготовки рекомендаций и сопроводительного текста. Проект руководства прошёл общественное обсуждение, и окончательный текст был утверждён советом директоров AASM и AADSM.

Руководство содержит следующие клинические рекомендации:

  1. Мы рекомендуем врачам-сомнологом назначать терапию внутриротовыми устройствами – вместо отсутствия терапии – при первичном храпе (без обструктивного апноэ сна (СТАНДАРТ).
  2. Если терапия внутриротовым устройством назначается врачом-сомнологом взрослому пациенту, мы рекомендуем использовать индивидуально изготовленный квалифицированным стоматологом титруемый аппарат по сравнению с не индивидуализированным аппаратом (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  3. Мы рекомендуем врачам-сомнологам рассматривать возможность назначения терапии внутриротовыми устройствами – вместо отсутствия терапии – пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не переносят СИПАП-терапию или предпочитают альтернативную терапию (СТАНДАРТ).
  4. Мы полагаем, что квалифицированные стоматологи должны осуществлять контроль – вместо отсутствия наблюдения – терапии внутриротовыми устройствами у взрослых пациентов с обструктивным апноэ сна для выявления стоматологических осложнений и изменений прикуса и уменьшения их частоты (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  5. Мы полагаем, что врачи-сомнологи должны проводить контрольные сомнологические исследования для повышения или подтверждения эффективности терапии – вместо наблюдения без сомнологических исследований – пациентам, которым подбираются внутриротовые устройства (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  6. Мы полагаем, что врачи-сомнологи и квалифицированные стоматологи должны инструктировать взрослых пациентов, которым проводится терапия обструктивного апноэ сна внутриротовыми устройствами, периодически обращаться за консультациями – по сравнению с отсутсвием наблоюдения – к квалифицированным стоматологам и врачам-сомнологам (РЕКОМЕНДАЦИЯ).

Полный текст руководства (скачать в PDF)

СИПАП-терапия уменьшает смертность пожилых пациентов с СОАС средней и тяжёлой степени

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) в гораздо большей степени распространен среди пожилых людей (60 лет и старше), чем у молодых и людей среднего возраста. Кроме того, у пожилых он сильнее связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Создание постоянного  положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) является первой линией лечения СОАС, однако его долгосрочные клинические преимущества оставались неопределенными для этой категории пациентов. Недавно было проведено проспективное когортное исследование, изучившее смертность, выживаемость и частоту сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с апноэ сна средней и тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 20 и более событий в час), получающих и не получающих СИПАП-терапию. Результаты опубликованы в журнале PLOS ONE.

В исследовании приняли участие 130 пациентов в возрасте 77,8±6,2 лет, в том числе  104 мужчины и 26 женщин. 36 человек получали СИПАП-терапию, 88 – нет. Пациентов  наблюдали на протяжении 1-8 лет (в среднем 5±2,4 лет).

Смертность в группе пациентов, не получавших лечение, составила 21,6%, когда как в группе СИПАП-терапии  эти цифры были ниже – 5,6%. Показатель выживаемости по Каплану-Мейеру в группе СИПАП_терапии составил 94,4%, что значительно выше, чем в контрольной группе (78,4%). Среди пациентов, получавших СИПАП-терапию, частота сердечно-сосудистых событий за время наблюдения составила 13,9%, в контрольной группе – 55,7%.

Результаты исследования демонстрируют, что СИПАП-терапия уменьшает смертность у пожилых пациентов с СОАС средней и тяжёлой степени и улучшает долгосрочный прогноз заболевания. Также в ходе исследования оказалось, что основное число смертей в данной группе пациентов было связано с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом.

Оригинал статьи

Доклад ведущих специалистов о важности здорового сна

Комитет ведущих специалистов American Thoracic Society опубликовал в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine доклад, включающий рекомендации для пациентов и общественного здравоохранения по здоровому сну. Доклад основан на анализе научной литературы.

Основные выводы доклада:

  • Хороший сон играет важнейшую роль в хорошем здоровье  и хорошем качестве жизни.
  • Продолжительность сна, необходимая каждому индивидууму, существенно колеблется в зависимости от возраста на протяжении жизни.
  • Дети в отношении сна – не просто «маленькие взрослые», они очень отличаются от взрослых, что требует специфического внимания к процессам созревания сна.
  • Существуют различия благоприятного воздействия  сна, частично связанные с факторами, поддающимися изменению, такими как наличие безопасного, надёжного места для сна и возможность найти достаточно времени для сна.
  • Короткая продолжительность сна (≤6 часов в сутки) связана с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности.
  • Высокая продолжительность сна (>9-10 часов в сутки) может быть связана с неблагоприятными в отношении здоровья исходами.
  • Исходя из этого, комитет полагает, что оптимальная продолжительность сна для взрослых с точки зрения хорошего здоровья на популяционном уровне составляет 7-9 часов, хотя существует индивидуальная вариабельность.
  • Вождение в сонном состоянии – важная причина фатальных и не фатальных дорожно-транспортных происшествий.
  • Профессиональная необходимость – частая причина неудовлетворительного сна, что может вносить свой вклад в риск несчастных случаев на рабочем месте.
  • Нарушения сна часты, сопровождаются  значительной заболеваемостью и существенными экономическими последствиями, но поддаются лечению.
  • Многие люди с нарушениями сна остаются недиагностированными и нелечёнными.
  • В настоящее время медицинские работники недостаточно профессионально образованы по вопросу важности сна для здоровья, а также в оценке и ведении пациентов с частыми нарушениями сна.

Ключевые рекомендации:

  • Мы полагаем, что у детей должны быть выработаны рекомендации по продолжительности сна в зависимости от возраста. Это должно позволить ребёнку спонтанно просыпаться в желаемое время  за счёт постоянного режима сна и бодрствования.
  • Мы полагаем, что у подростков занятия в школе должны начинаться позже, чтобы совпадать с физиологическими циркадными потребностями этой возрастной группы.
  • Мы рекомендуем медицинским работникам повысить уровень подготовки в области гигиены сна и оказывать влияние на пациентов с целью увеличения продолжительности сна.
  • Сон более 9-10 часов в сутки может быть нормальным, но также может быть связан с различными болезненными причинами. Мы рекомендуем медицинским работникам знать о такой связи и выявлять возможные причины соответствующим образом.
  • Мы рекомендуем всем водителям (профессиональным и не профессиональным) проходить подготовку в отношении того, как распознавать симптомы и последствия сонливости.
  • Молодые люди могут быть частично предрасположены к вождению в сонном состоянии, поэтому мы рекомендуем обучение распознаванию сонливости  во время их водительской подготовки.
  • По некоторым данным, лица с ограничением сна могут быть частично предрасположены к влиянию алкоголя с точки зрения риска вождения, в связи с чем мы рекомендуем уделять этому фактору особое внимание.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение общественности и медицинских работников в отношении влияния времени работы и сменной работы на продолжительность и качество  сна, а также связи сонливости и несчастных случаев на рабочем месте.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение профессиональных   операторов транспортных средств в отношении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), других нарушений сна и медикаментов, которые могут влиять на уровень внимания.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение и ознакомление общественности и врачей в отношении раннего выявления групп с высоким риском СОАС (среди детей и взрослых) в связи с большим значением нелечённого СОАС для общественного здоровья.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение врачей в отношении высокой эффективности когнитивно-поведенческой терапии при инсомнии (КПТ-И) по сравнению с непосредственным использованием снотворных и седативных средств.
  • Мы рекомендуем проведение структурных изменений для повышения оценки КПТ-И, включая подготовку широкого круга медицинских работников к проведению этого лечения и его страховое покрытие.

Далее в докладе подробно анализируются литературные данные, на основе которых сделаны приведённые выше выводы и даны рекомендации, и перечислены актуальные направления будущих исследований в области здорового сна.

Резюме оригинальной статьи

Полный текст доклада (на английском языке, со списком литературы, PDF) — только для членов Ассоциации сомнологов!

 

 

 

Страница 4 из 11« Первая...23456...10...Последняя »