Дайджесты по инсомниям

Систематический обзор литературы о связи обсессивно-компульсивного расстройства с нарушениями сна

Santiago T, Simbre I, DelRosso LM. Sleep disorders in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review of the literature. J Sleep Res. 2024 Dec 30:e14446. doi: 10.1111/jsr.14446. 

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) имеют предрасположенность к нарушениям сна, так как навязчивые мысли и сопутствующие им негативные эмоции, составляющие основу симптомов ОКР, могут нарушать сон. В первом систематическом обзоре литературы на эту тему был проведен поиск по терминам «обсессивно-компульсивное расстройство» и «расстройства сна и бодрствования» в базах PubMed и Web of Science. В результате поиска было выявлено 17 исследований, 8 из которых были проведены среди детей, 9 – среди взрослых. В ряде исследований среди взрослых с ОКР была описана повышенная распространенность инсомнии. В работах, применявших опросники, актиграфию, оценку начала секреции мелатонина при приглушении света, была выявлена задержка фазы сна. В детской популяции с ОКР отмечалась повышенная распространенность инсомнических жалоб (низкое качество сна, проблемы инициации и поддержания сна), а также ночные кошмары и снохождение. В исследованиях отмечалась успешность когнитивно-поведенческой терапии. Обзор подчеркивает важность проблемы нарушений сна, в частности инсомнии, в популяции пациентов с ОКР.

К-комплексы – маркеры и предикторы ответа на лечение инсомнии

Sforza M, Morin CM, Dang-Vu TT, Pomares FB, Perrault AA, Gouin JP, Bušková J, Janků K, Vgontzas A, Fernandez-Mendoza J, Bastien CH, Riemann D, Baglioni C, Carollo G, Casoni F, Zucconi M, Castronovo V, Galbiati A, Ferini-Strambi L. Cognitive-behavioural therapy for insomnia mechanism of action: Exploring the homeostatic K-complex involvement. J Sleep Res. 2024 Dec 30:e14452. doi: 10.1111/jsr.14452. 

Изучение механизмов когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) с точки зрения нейрофизиологии может пролить свет на природу инсомнии. Предыдущие исследования не показали значимого влияния КПТ-И на макроструктуру сна, а нейрофизиологические параметры, регистрируемые при объективных исследованиях, нельзя назвать однозначными предикторами эффекта лечения. Однако у пациентов с инсомнией наблюдается снижение интенсивности гомеостатического процесса (S-процесса в модели А.Борбели), которое проявляется снижением спектральной мощности дельта ритма (0.5-4.5 Hz) в фазе медленного сна (ФМС) и менее значимым снижением этого параметра на протяжение ночи. Иными словами, динамика спектральной мощности дельта-ритма на протяжение ночи при инсомнии отличается меньшей амплитудой. При этом, в ряде исследований отмечалось более выраженное снижение мощности дельта-ритма на протяжение ночи в результате КПТ-И. К-комплексы являются хорошо различимыми элементами микроархитектуры сна и имеют гомеостатическую и защитную функцию, подавляя активность коры в ответ на внешние стимулы, предотвращая таким образом пробуждение. На ЭЭГ численность К-комплексов увеличивается перед переходом из стадии 2 в стадию 3 ФМС, при этом их плотность снижается на протяжение ночи, что соответствует динамике гомеостатического процесса. Многоцентровое исследование позволило изучить связь между КПТ-И и К-комплексами и определить, является ли индекс гомеостатического процесса предиктором ответа на лечение. Первичной конечной точкой были плотность К-комплексов на 1 минуту 2 стадии ФМС и угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи. Последний показатель отражает гомеостатическую функцию К-комплексов, и его более низкое значение свидетельствует о более быстром снижении давления сна.

В исследовании участвовало 98 пациентов с инсомнией, проходивших КПТ-И в течение 6-8 недель, а также диагностику, включавшую шкалу индекс тяжести инсомнии (ИТИ) и  полисомнографию до и после лечения. Участники были разделены на группу респондеров (снижение ИТИ ≥8 баллов) и нонреспондеров (снижение ИТИ <8 баллов).

Статистический анализ показал, что плотность К-комплексов до начала лечения не коррелировала с клиническим улучшением и не имела статистически значимого прогностического эффекта. При этом более резкое снижение плотности К-комплексов в течение ночи было статистически значимым предиктором ответа на лечение: односторонний тест ANOVA, F = 7.83 p = 0.007). Кроме того, отмечалось статистически значимое снижение этого показателя после КПТ-И (ранговый критерий Вилкоксона = 3074.06 p = 0.02; угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи до лечения = -4.05*10^-5 ± 4.45*10^-5, угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи после лечения = -4.80*10^-5 ± 5.71*10^-5). Угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи является перспективным предиктором эффекта КПТ-И, а также маркером улучшения давления сна.

Симптомы и динамика гиперактивации при инсомнии

Rösler L, van Kesteren E-J, Leerssen J, van der Lande G, Lakbila-Kamal O, Foster-Dingley J-C, et.al. Hyperarousal dynamics reveal an overnight increase boosted by insomnia. Journal of Psychiatric Research. 2024, 179: 279-285. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2024.09.032.

Люди, страдающие инсомнией, имеют постоянно повышенный уровень гиперактивации или психологического дистресса. Особую сложность представляет определение феномена гиперактивации, который помимо бессонницы, ассоциируется с состоянием тревожности и реакцией на стресс. С целью описания феномена гиперактивации было проведено исследование, в которое включили 207 участников в возрасте от 18 до 70 лет, 169 из которых имели инсомнию, а 38 спали хорошо. Участники носили актиграфы, мониторировали физическую активность и заполняли дневники сна в течение 9 дней. Кроме того, на протяжение этого периода участники 8 раз в день заполняли подробный опросник о настроении, состоящий из 41 вопроса. Эксплораторный анализ данных выявил комплекс симптомов, которые были более выражены на протяжение дня у участников с инсомнией по сравнению с нормально спящими. Этот комплекс объединял ощущение напряжения, дистресса, раздражительности и руминаций и имел определенную динамику в течение дня. Пик гиперактивации по утрам  наблюдался у всех участников, однако у участников с инсомнией показатели гиперактивации в каждый момент времени были выше, а утренний пик гиперактивации и ночное повышение гиперактивации были значительно более выраженным и видимо, связанным с нарушениями ночного сна. Предикторный анализ показал значимую обратно пропорциональную связь между субъективным качеством сна и уровнем гиперактивации на следующее утро. Субъективное качество сна имело более выраженный эффект на гиперактивацию, чем объективные параметры сна.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Майндфулнесс в системе здравоохранения Бразилии

Teixeira DS, Fortes S, Kestenberg C, Alves K, Campos MR, Neto AO, Ortega F, García-Campayo J, Demarzo M. Improving patient-centered mental health promotion in primary care in vulnerable communities through mindfulness training in Rio de Janeiro, Brazil. Front Med (Lausanne). 2024 Jun 25;11:1356040. doi: 10.3389/fmed.2024.1356040. PMID: 39040898; PMCID: PMC11261806.

Техники осознанности (mindfulness) входят в комплекс мер когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в качестве вспомогательного метода. Кроме того, этот подход используются в качестве монотерапии тревожных и депрессивных расстройств. Они ассоциированы с уязвимым социально-экономическим положением (безработица, бедность), проявляются множеством симптомов, трудно объяснимых с медицинской точки зрения (болевые синдромы, повышенное давление, ожирение, диабет), значительно снижают качество жизни.

Несмотря на значимость и высокую распространённость данной группы заболеваний, очень сложно обеспечить всех нуждающихся качественной помощью ввиду нехватки специалистов. Системой общественного здравоохранения и образования Бразилии был разработан протокол тренинга основанного на майндфулнесс, направленный на нерелигиозное и научно подкрепленное развитие метакогнитивных навыков, которые могут способствовать улучшению уровня здоровья и жизни населения. Протокол применялся в формате групповой терапии, которая позволяет вовлекать большие группы нуждающихся, а также создает «безопасное пространство», в котором возможна социальная поддержка уязвимых групп населения. В рамках исследования врачи первичного звена, оценив потребности пациента (обычно, необходимость стресс-менеджмента, симптомы тревоги и депрессии, хроническая боль) направляли их на регулярные тренинги осознанности, которые проходили еженедельно в течение 1,5-2 часов.

Исследование включало количественный анализ динамики различных опросников на фоне посещения групп майндфулнесс, а также качественный анализ интервью отдельных участников, которые делились своими наблюдениями. Информация о сне пациентов содержалась в WHOQOL    — Опроснике качества жизни Всемирной организации здравоохранения. Участники групп сообщали об улучшении фокуса внимания, ощущения своего тела, мыслей и эмоций. Это привело к улучшению эмоциональной регуляции, снижению симптомов тревоги, депрессии и инсомнии. Достигнутые результаты сохранялись и после окончания занятий в группе: участники сообщали о росте социальной вовлечённости и взаимопомощи. В процессе планирования исследования ученых беспокоил вопрос согласования практик осознанности с религиозными воззрениями. Согласно рассказам участников, хотя поначалу они и думали, что тренинг имеет чуждый им религиозный подтекст, однако в процессе обучения они изменили своё мнение, поняв, что техники осознанности являются универсальным инструментом. Некоторые участники даже начали использовать техники осознанности в процессе своих молитв в церкви.

Лечение инсомнии в реальной практике

Skjeie H, Brekke M, Skonnord T. General practitioners’ reflections on prescribing addictive hypnotics to elderly: a qualitative study. BJGP Open. 2024 Jul 19:BJGPO.2024.0157. doi: 10.3399/BJGPO.2024.0157. Epub ahead of print. PMID: 39029944.

Несмотря на Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии в реальной практике, пациентам по-прежнему назначаются снотворные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Было проведено интервьюирование 11 врачей первичного звена южной Норвегии. Большинство опрошенных имели в своей практике более 10 пациентов в возрасте старше 70 лет, которым они назначали снотворные, как правило, Z-препараты, для ежедневного или для ситуационного приема. Несмотря на их осведомлённость о том, что они действуют вопреки рекомендациям, врачи объясняли свою стратегию тем, что пациенты старшей возрастной группы с инсомнией представляют собой небольшую группу пациентов, которые имеют весьма ограниченный выбор методов лечения. Попытки назначить антигистаминные препараты, мелатонин и антидепрессанты обычно оказывались неудачными из-за низкой эффективности или побочных эффектов препаратов. Когнитивно-поведенческая терапия не вызывала энтузиазма со стороны этой группы пациентов и врачей, была малодоступна и малоэффективна. При этом случаи серьезных побочных эффектов и увеличения дозировки Z-препаратов случались редко: опрошенные врачи не сталкивались со случаями падений, переломов или выраженного снижения когнитивных функций у пациентов. С учетом того, что врачи знали своих пациентов много лет и имели прочные отношения пациент-доктор, основанные на диалоге и совместном принятии решений, они не находили возможным сказать своим подопечным «Вы не должны принимать этот препарат, потому что рекомендации запрещают это». Доктора высказывали сомнения в практичности рекомендаций, потому что опыт их пациентов и их собственные наблюдения отличались от того, что написано в рекомендациях. Такой прагматичный пациентоориентированный подход учитывает взгляды и возможности пациента при принятии решения.

Терапия принятия и ответственности в лечении хронической инсомнии

El Rafihi-Ferreira R, Hasan R, Toscanini AC, Linares IMP, Suzuki Borges D, Brasil IP, Carmo M, Lotufo Neto F, Morin C. Acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for insomnia: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2024 Jun;92(6):330-343. doi: 10.1037/ccp0000881.

Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy — ACT) относится к третьей волне психотерапевтических методик. Этот подход стремится не изменять мысли и эмоции, а наблюдать и принимать свои чувства. Её элементы иногда включаются в протокол когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), наряду с техниками осознанности. Однако самостоятельная ценность этого метода необходимо оценивать в рандомизированных контролируемых исследованиях. В недавнем исследовании было проведено сравнение 6-недельного протокола лечения инсомнии, основанного на терапии принятия и ответственности, и стандартного протокола КПТ-И. 227 пациентов с инсомнией были рандомизированы в группу терапии принятия и ответственности (n = 76), КПТ-И (n = 76) и в лист ожидания (n = 75).

Пациенты обеих групп активного лечения показали значительный эффект при сравнении показателей до и после окончания лечения. Этот эффект не снизился и в течение последующего периода наблюдения. При межгрупповом сравнении в группе КПТ-И наблюдалось более значительное снижение индекса тяжести инсомнии после лечения и после периода наблюдения, однако различие с группой терапии принятия и ответственности было незначительным. Терапия принятия и ответственности превзошла группу ожидания, однако величина эффекта была умеренной. В группе КПТ-И наблюдались более высокая частота ответа на лечение и ремиссии, которая сохранялась и в течение последующих 6 месяцев. В группе терапии принятия и ответственности доля ответивших на лечение была изначально ниже, чем в группе КПТ-И, однако в течение последующих 6 месяцев обе группы выровнялись по этому показателю. Оба вида терапии значительно улучшили показатели, отражающие дневное функционирование. Оба вида терапии являются эффективными, хотя КПТ-И превосходит терапию принятия и ответственности, в то время как второй метод лечения показывает отставленный эффект. Терапия ответственности и принятия является перспективным методом лечения пациентов, которые испытывают трудности в выполнении поведенческих техник.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

КПТ-И снижает разрыв между субъективными и объективными характеристиками сна

Cudney LE, Green SM, McCabe RE, Frey BN. Cognitive Behavioural Therapy for insomnia decreases the discrepancy between objective and subjective measures of sleep. Trends Psychiatry Psychother. 2024 Jul 3. doi: 10.47626/2237-6089-2024-0819.

Люди, страдающие бессонницей, имеют значительный разрыв между субъективными жалобами и объективной картиной сна. Предыдущие мета-анализы эффективности когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) показали, что данный метод значительно улучшает субъективные, но не объективные параметры сна, что служило поводом для критики метода лечения. Целью настоящего исследования стало изменение разрыва между объективной и субъективной оценкой сна под действием КПТ-И, а также влияние на траекторию этого изменения таких факторов, как депрессия, тревожность, усталость и убеждения в отношении сна.  В исследовании участвовало 25 пациентов с инсомнией. Оценка сна проводилась как объективными (актиграфия), так и субъективными (дневник сна) методами в течение всего курса лечения и 2 недели последующего наблюдения.  Результаты показали, что разрыв между субъективной и объективной оценкой времени засыпания, времени бодрствования в течение ночи и эффективностью сна значительно снизился уже после второй сессии, после которой пациенты обычно начинают использовать технику сокращения времени в постели. Разрыв между параметрами оставался низким до окончания лечения. Разница между объективной и субъективной оценкой общего времени сна значительно снизилась лишь к окончанию курса лечения. Облегчение депрессии, снижение уровня усталости и выраженности негативных убеждений в отношении сна значительно коррелировали с уменьшением разрыва между субъективной и объективной оценкой времени бодрствования в течение ночи и эффективности сна, а значит, эти параметры могут быть потенциальными медиаторами наблюдаемого эффекта.

КПТ-И эффективна при бессоннице у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Abdelaziz A, Hafez AH, Roshdy MR, Abdelaziz M, Eltobgy MA, Elsayed H, El-Sherif Y, Atef M, Hamad AA, Atwan H, Haboush RJE, Hendi NI, Hefny A, Ghaith HS. Cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia in patients with cardiovascular diseases: a meta-analysis with GRADE analysis. J Behav Med. 2024 Jul 2. doi: 10.1007/s10865-024-00490-6. 

Инсомния в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет более выраженные дневные симптомы, повышает риск смертности. Это обуславливает актуальность исследований, посвященных эффективному лечению инсомнии в этой группе. Мета-анализ 9 рандомизированных клинических исследований когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), включавших 365 пациентов с подтвержденными коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями, показал значительный эффект КПТ-И в этой группе. Он значительно снижал балл по шкале индекс тяжести инсомнии: Среднее отклонение (СО) = — 3.22, 95% доверительный интервал (ДИ) — 4.46, — 1.98, p < 0.001), Питтсбургский индекс качества сна (СО = — 2.33, 95% ДИ — 3.23, — 1.44, p < 0.001), шкале дисфункциональных убеждений в отношении сна (СО = — 0.94, 95% ДИ — 1.3, — 0.58, p < 0.001) и опроснику нарушений сна (sleep disorders questionnaire — SDQ) (СО = — 0.38, 95% ДИ — 0.56, — 0.2, p < 0.001), а также повышал эффективность сна (СО = 6.65, 95% ДИ 2.54, 10.77, p < 0.001). Однако несмотря на лечение дневная сонливость осталась без значительных изменений.

Нейрофизиологические особенности клинических подтипов инсомнии

Bresser T, Blanken TF, de Lange SC, Leerssen J, Foster-Dingley JC, Lakbila-Kamal O, Wassing R, Ramautar JR, Stoffers D, van de Heuvel MP, van Someren EJW. Insomnia subtypes have differentiating deviations in brain structural connectivity. Biol Psychiatry. 2024 Jun 27:S0006-3223(24)01418-5. doi: 10.1016/j.biopsych.2024.06.014. 

Люди, страдающие инсомнией, представляют собой гетерогенную группу. Ранее уже было много попыток разделить пациентов с инсомнией на группы в зависимости от симптоматики, продолжительности сна с целью выработки наиболее эффективных подходов к лечению. Один из них, опросник типов инсомнии (Insomnia Type Questionnaire), делит пациентов на 6 клинических подтипов, отличающихся по нескольким параметрам: течение заболевания, ответ на лечение, риск депрессии и электроэнцефалографические маркеры. После прохождения опросника пациент может быть отнесен в группу сильно дезадаптированные (highly distressed), умеренно дезадаптированные и чувствительные/нечувствительные к вознаграждению (moderately distressed reward sensitive/insensitive), незначительно дезадаптированные низко/высоко реактивные (slightly distressed low/high reactive) и смешанная группа. В соответствии с результатами этого опросника 203 пациентов с инсомнией распределили на группы и сравнили результаты их функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) между собой и с фМРТ 73 нормально спящих участников контрольной группы. Последующий анализ структурных связей мозга продемонстрировал наличие нейрофизиологических различий  между подтипами.

Наибольшее количество отклонений, определяющих подтип, было обнаружено в лимбической области, в сети пассивного режима, в соматомоторной сети и в вентральной сети внимания. Последняя из функциональных систем объединяет сеть определения значимости и цингуло-оперкулярную сеть, отвечающую за выявление и реакцию на значимые стимулы, а также за переключение внимания на вновь появляющиеся стимулы. Подтипы инсомнии отличались между собой по распределению и выраженности отклонений в этих зонах. Так, сильно дезадаптированный тип отличался от остальных наибольшим количеством отклонений в структуре всех перечисленных областей. В группе незначительно дезадаптированные низко реактивные наблюдались отклонения в лимбической области и в сети пассивного режима, а у подтипа умеренно дезадаптированные и чувствительные к вознаграждению – в той же сети, правда значительно меньше. Анализ различий в активности функциональных сетей показал, что как минимум 4 подтипа инсомнии имеют свою уникальную картину нейрональных связей между перечисленными системами. Однако при объединении этих подтипов инсомнии различия нередко «размываются» и не позволяют отличить пациента с бессонницей от нормально спящего с помощью фМРТ. Ранее опубликованные работы, сравнивающие фМРТ при инсомнии с фМРТ здоровых людей, показали противоречивые результаты. Авторы предполагают, что противоречивость результатов могла быть связана с тем, что в предыдущих исследованиях не учитывалась представленность клинических типов инсомнии

Подтвержденные нейрофизиологические различия между выявленными подтипами инсомнии валидизируют данную клиническую классификацию, что позволит использовать её в будущем для определения тактики лечения пациентов.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Онлайн КПТ—И в России

Pchelina P, Poluektov M, Krieger T, Duss SB, Berger T. Clinical effectiveness of internet-based cognitive behavioral therapy for insomnia in routine secondary care: results of a randomized controlled trial. Front Psychiatry. 2024 May 10;15:1301489. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1301489.

Опубликованы результаты первого в России исследования онлайн когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в клинической практике. В исследовании приняло участие 107 пациентов отделения медицины сна УКБ №3 Сеченовского университета, которые обратились за помощью в связи с хронической инсомнией. После рандомизации пациенты делились на 2 группы, первая из которых получала доступ к программе онлайн КПТ-И, включавшей дневник сна, 8 видеолекций о механизмах регуляции сна, причинах развития инсомнии и методиках их коррекции (ограничение времени в постели, контроль внешней стимуляции, гигиена сна, релаксационные методики, техники выявления и реструктурирования негативных автоматических мыслей, связанных со сном), обратную связь специалиста КПТ-И. Пациенты второй группы оставались в листе ожидания в течение 5 месяцев, после чего им также предоставлялся доступ к онлайн КПТ-И. У всех участников до рандомизации проводилась оценка тяжести инсомнии, выраженности аффективных симптомов и поддерживающих факторов инсомнии, а также дневников сна. Повторная оценка проводилась через 2 месяца после рандомизации, чтобы сравнить динамику показателей на фоне онлайн КПТ-И и без. Следующее анкетирование проводилось ещё через 3 месяца для того, чтобы оценить устойчивость изменений. На протяжение всего исследования участники обеих групп могли получать лечение в обычном режиме (care as usual), то есть принимать любые препараты для лечения инсомнии, а также получать любые виды нелекарственного лечения.

Сравнение показателей с помощью регрессионного анализа показало, что онлайн КПТ-И значительно снизило выраженность инсомнии после лечения В=3.8 (SE=1.1), p=0.001, однако спустя 3 месяца после окончания лечения обе группы уже не отличались по этому показателю. Устойчивое и статистически значимое улучшение спустя 3 месяца после лечения наблюдалось в отношении дисфункциональных убеждений в отношении сна B=13.3(5.5), p=0.02 и таких показателей дневника сна, как эффективность сна B=-9.7(2.5), p=0.0001 и продолжительность сна B=-0.6(0.3), p=0.02. Коррекция моделей с введением поправок на применяемую фармакотерапию и фоновый уровень тревоги и депрессии не повлияла на полученные результаты. А вот количество пройденных модулей в программе КПТ-И имело большее значение: те, кто прослушал более 6 видеолекций, имели большую величину эффекта для большинства показателей, а выраженность депрессии значительно снизилась у тех, кто прошел полный курс онлайн КПТ-И. Подтверждение эффективности онлайн КПТ-И позволяет рекомендовать данный метод для применения в клинической практике

Электрическая стимуляция вестибулярного нерва в лечении инсомнии

Curry G, Cheung T, Zhang SD, Logue S, McAnena L, Price R, Sittlington JJ. Repeated electrical vestibular nerve stimulation (VeNS) reduces severity in moderate to severe insomnia; a randomized, sham-controlled trial; The Modius Sleep Study. Brain Stimul. 2024 May 24:S1935-861X(24)00092-5. doi: 10.1016/j.brs.2024.05.010.

Повторная электрическая стимуляция вестибулярного нерва (Repeated electrical vestibular nerve stimulation — VeNS) снижает выраженность инсомнии. Высокая распространённость инсомнии требует разработки новых доступных методов лечения.  Двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование сравнивало эффективность лечения инсомнии посредством повторной электрической стимуляции вестибулярного нерва перед укладыванием. Предыдущие исследования, в которых при помощи укачивания активировалась вестибулярная система, показали, что такое воздействие уменьшало время засыпания и увеличивало продолжительность фазы медленного сна.  Механизм влияния вестибулярной системы на сон не изучен, однако существуют гипотезы о том, что информация о перемещении тела в течение дня влияет на суточные ритмы посредством связей с супрахиазмальными ядрами, а также может влиять на орексинергические нейроны гипоталамуса, регулирующими поддержание бодрствования.

В цитируемом исследовании повторная электрическая стимуляция вестибулярного нерва осуществляется воздействием тока на кожу над сосцевидным отростком. В исследовании приняло участие 147 человек с инсомнией от умеренной до тяжелой степени выраженности, которые использовали исследуемый метод или фиктивную стимуляцию в течение 30 минут до укладывания в течение 4 недель. Анализ всех участников (ITT — intention to treat analysis) показал, что после лечения индекс тяжести инсомнии (ИТИ) был на 2.26 балла (р=0.002) ниже в группе лечения. Анализ 84,6% участников, которые прошли все этапы исследования (РР — per protocol analysis), показал ещё более значительное снижение ИТИ в основной группе по сравнению с группой фиктивной стимуляции: 5.8 (95% CI [-6.8, -4.81]). Кроме того оба вида анализа показали значимое улучшение по шкале качества жизни SF-36 (PP: 0.26, p=0.004; ITT: 0.22, p=0.006).

Новые сывороточные маркеры хронической инсомнии

Su AX, Ma ZJ, Li ZY, Li XY, Xia L, Ge YJ, Chen GH. Serum levels of neurotensin, pannexin-1, and sestrin-2 and the correlations with sleep quality or/and cognitive function in the patients with chronic insomnia disorder. Front Psychiatry. 2024 May 13;15:1360305. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1360305

Ранее в научной литературе уже была показана связь инсомнии с повышением провоспалительных цитокинов в крови. Целью данного исследования стала оценка корреляции уровней нейротензина, паннексина-1, сестрина-2 с субъективным и объективным качеством сна и когнитивными функциями у пациентов с хронической инсомнией. Вышеперечисленные белки объединяет их ассоциация с нейрональным повреждением, вызванном гипоксией и воспалением. Сестрин-2 является регуляторным белком, синтез которого активируется в условиях гипоксии. Паннексин-1 – многофункциональный белок, необходимый для синтеза трансмембранных каналов, высвобождающих аденозинтрифосфорную кислоту, а также вовлеченный в ряд иммунных реакций. Помимо этого паннексины участвуют в реакции нейронального повреждения нейронов при ишемии. Нейротензин вовлечен в большое количество патологических процессов в мозге: его повышение наблюдается при шизофрении, нейродегенеративных процессах, а также при онкологических и воспалительных заболеваниях.

Субъектами исследования стали 65 пациентов с хронической инсомнией и 56 хорошо спящих людей, которые стали группой сравнения. Уровень ферментов измерялся с помощью иммуноферментного анализа, качество сна оценивалось с помощью Питтсбургского индекса качества сна и полисомнографии; настроение оценивалось с помощью шкалы депрессии Гамильтона. Когнитивные функции измерялись при помощи Монреальской шкалы когнитивных функций (МоСа — Montreal Cognitive Assessment), а пространственная память – с помощью специализированного теста — Blue Velvet Arena Test (BVAT). В сравнении с группой контроля участники с хронической инсомнией имели достоверно более высокие уровни нейротензина (t=5.210, p<0.001) и паннексина-1 (Z=-4.169, p<0.001), но более низкий уровень сестрина-2 (Z=-2.438, p=0.015). Уровень паннексина-1 коррелировал с общим временем сна (r=0.562, p=0.002), эффективностью сна (r=0.588, p=0.001), временем бодрствования в течение ночи (r=-0.590, p=0.001) и временем пробуждения (r=-0.590, p=0.001); сестрин-2 показал корреляцию с долей фазы быстрого сна (r=0.442, p=0.016) и со второй стадией фазы медленного сна (r=-0.394, p=0.034). После поправки на пол, возраст, уровень депрессии по шкале Гамильтона уровень паннексина-1 по-прежнему коррелировал с указанными параметрами, а для сестрина-2 значимая связь осталась только в отношении времени пробуждения (r=-0.446, p=0.022). Ни один из измеряемых сывороточных маркеров не коррелировал с субъективными параметрами сна. Сывороточные концентрации нейротензина и паннексина-1 коррелировали со средним ошибочным расстоянием в тесте на пространственную память. После поправки на пол, возраст и уровень депрессии эта связь сохранялась для паннексина-1  (r=0.270, p=0.033), а нейротензин коррелировал с баллом MoCA (r=-0.257, p=0.044),

По мнению авторов, описанные особенности состава сыворотки крови пациентов с хронической инсомнией служат очередным доказательством нейрональной дисфункции при этом заболевании. Авторы исследования предполагают, что эта дисфункция может быть связана как с объективно низким качеством сна, так и с когнитивными нарушениями, наблюдаемыми при инсомнии.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Сенсорная стимуляция в гамма спектре при инсомнии

Liu Y, Li X, Liu S, Liang T, Wu Y, Wang X, Li Y, Xu Y. Study on Gamma sensory flicker for Insomnia. Int J Neurosci. 2024 Apr 25:1-11. doi: 10.1080/00207454.2024.2342974

Эффективность фармако- и психотерапии в отношении инсомнии недостаточна, в связи с чем необходим поиск новых подходов к лечению. Фото- и звуковая стимуляция с частотой 30-60 Гц уже имеет доказательную базу в отношении повышения качества сна у людей с болезнью Альцгеймера. Однако неизвестно, можно ли считать этот метод эффективным в отношении инсомнии. Проверка этого стала целью проспективного обсервационного исследования, в которое были включены 37 человек с бессонницей. В течение 8 недель они подвергались световой и звуковой стимуляции в гамма спектре с частотой 40 Гц и регистрировали свои показатели сна в дневнике сна. Курс закончили 92.21% участников. На протяжении исследования не было зарегистрировано ни одного значимого нежелательного эффекта. Анализ дневников сна показал, что на фоне лечения снизились латентность сна и количество пробуждений, увеличилась общая продолжительность сна и качество сна. Нейрофизиологические методы могут эффективно дополнить уже имеющиеся подходы к терапии инсомнии.

Бензодиазепины и риски происшествий на рабочем месте

Baudot FO. Impact of benzodiazepine use on the risk of occupational accidents. PLoS One. 2024 Apr 16;19(4):e0302205. doi: 10.1371/journal.pone.0302205

Бензодиазепины и их производные часто применяются в лечении инсомнии и тревожных расстройств. Их влияние на когнитивные и психомоторные функции может приводить к нежелательным происшествиям и несчастным случаям, если употребляющий эти препараты человек занят на опасном производстве или управляет транспортным средством. В международных рекомендациях по лечению инсомнии бензодиазепины можно применять до 4 недель, их дальнейшее применение возможно при учете всех рисков и преимуществ. При лечении тревожных расстройств бензодиазепины рекомендуется применять до 12 недель. Целью данного ретроспективного исследования было сравнить риск при применении бензодиазепинов в течение 1 месяца в соответствии с рекомендациями и при более длительном приеме. Для исследования были взяты данные French National Health Data System о людях, у которых было хотя бы одно происшествие на работе за период с 2017 по 2019 г. (2,5 млн человек). Информация о назначении и применении бензодиазепинов была взята из баз данных страховых компаний, которые компенсировали приобретение препарата в аптеках. Использование централизованных источников данных позволило получить более объективные данные, чем в исследованиях, использующих опросники. Риски сравнивались с помощью линейной вероятностной модели с двухсторонними фиксированными эффектами. По результатам исследования выявили, что риски происшествий снижались при применении бензодиазепинов в течение 1 месяца (по сравнению с отсутствием приема препаратов), но повышались, если лечение продолжалось дольше 1 месяца. Кроме того, риск увеличивался при превышении предписанной дозировки: самостоятельное повышение дозировки на 1% от предписанной приводило к повышению риска происшествий на работе на 4.4% (p<0.001) за 1 месяц. Важно отметить, что риск повышался и в течение следующего месяца после отмены бензодиазепинов (+3.6%, p<0.001), что может быть связано с рикошетным ухудшением сна. Врачи, назначающие пациентам бензодиазепины, должны осведомлять их о рисках, особенно об их повышении после окончания курса, а также если лечение затягивается и препарат применяется бесконтрольно. По мнению автора, применение бензодиазепинов дольше 4 недель должно быть ограничено.

Нейрофизиологические различия между инсомнией и СБН

Park SY, Park YM, Kim YR. A Comparative Investigation of Functional Connectivity Utilizing Electroencephalography in Insomnia Patients with and without Restless Leg Syndrome. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2024 May 31;22(2):314-321. doi: 10.9758/cpn.23.1117.

Коморбидность инсомнии с синдромом беспокойных ног представляет сложности в выборе тактики лечения – трудности засыпания могут быть следствием СБН или симптомами инсомнии. Количественная электроэнцефалография (кЭЭГ), которая применяется для оценки функциональных связей при психических заболеваниях может использоваться и для дифференциальной диагностики нарушений сна и для понимания патофизиологических особенностей. В частности, кЭЭГ при СБН выявила повышение мощности дельта-волн в дорсолатеральной префронтальной коре, лобных и височных долях, а также снижение мощности тета-волн и повышение мощности альфа-волн 10-12 Гц. Предыдущие исследования показали, что отклонения в функциональной связности соматосенсорной коры наблюдается как при инсомнии, так и при СБН, что может клинически проявляться в повышенной чувствительности к внешним стимулам. Цитируемое исследование было проведено с целью выявления особенностей функциональных связей при инсомнии коморбидной с СБН и без СБН. Авторы предположили, что в группе СБН будут более значительные нарушения функциональных связей в регионах, вовлеченных в обработку моторной и сенсорной информации. В исследовании приняли участие 107 пациентов с инсомнией с коморбидным СБН и 17 с инсомнией без СБН. В качестве основного показателя, оцениваемого с помощью 5-минутной кЭЭГ, была взята величина фазовой блокировки (phase-locking value — PLV) для волн в разных диапазонах: дельта (2-4 Гц), тета (5-7 Гц), альфа (8-12 Гц), бета (13-29 Гц) и гамма (30-60 Гц). Величина фазовой блокировки – это мера синхронизации двух сигналов, которая может варьировать от 0 (полное отсутствие синхронизации) до 1 (полная синхронизация). Для оценки различий между исследуемым показателем в двух группах был проведен множественный анализ ковариации, в который в качестве ковариат были включены возраст, пол, балл по шкалам депрессии Бека и тревожности Бека, тяжесть СБН. Оказалось, что в группе инсомнии с СБН была значительно более низкая синхронизация в первичной соматосенсорной коре (F = 4.377, r = 0.039), первичной зрительной коре (F = 4.215, r = 0.042), передней префронтальной коре (F = 5.439, r = 0.021). Функциональная связность в этих регионах является дифференцирующим признаком инсомнии и СБН. Величина этого показателя отрицательно коррелировала с выраженностью СБН.  Предположение авторов о том, что группы будут отличаться по параметрам связности в моторной коре не оправдалось. Авторы предполагают, что выявленные ими различия в функциональной связности при кЭЭГ могут помочь дифференцировать обычную инсомнию с инсомнией коморбидной с СБН.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

E-mail: mail@rossleep.ru

Сайт: www.rossleep.ru 

Эмоциональные поддерживающие факторы инсомнии

Baglioni C, Johann AF, Benz F, Steinmetz L, Meneo D, Frase L, Kuhn M, Ohler M, Huart S, Speiser N, Tuschen-Caffier B, Riemann D, Feige B. Interactions between insomnia, sleep duration and emotional processes: An ecological momentary assessment of longitudinal influences combining self-report and physiological measures. J Sleep Res. 2024 Apr;33(2):e14001. doi: 10.1111/jsr.14001.

Среди поддерживающих факторов инсомнии называют факторы разных модальностей, в том числе аффективные. С целью описания этих факторов было проведено наблюдение за тремя группами: пациенты с инсомнией (n = 97), нормально спящие, целенаправленно ограничивающие себя во сне (n = 41) и нормально спящие без ограничений сна (n = 45), — в течение 5 дней. В число исследуемых параметров входили частота сердечных сокращений (ЧСС) и вариабельность сердечного ритма, стратегии эмоциональной регуляции, валентность и вариабельность эмоциональных переживаний. Описанный дизайн исследования позволяет оценить влияние на сон ежедневно меняющихся факторов и учесть вариабельность этого влияния у разных людей. Вне зависимости от группы в дни, когда участники испытывали больше негативных эмоций, у них чаще наблюдалось более длительное бодрствование в течение ночи, а также более высокая ЧСС в течение дня. Использование адаптивных стратегий эмоциональной регуляции сопровождалось повышением эффективности сна, однако эта зависимость наблюдалась только в группе страдающих инсомнией. Исследование подтвердило тесную взаимосвязь между ежедневно меняющимися эмоциями и нарушениями сна.

Zhao C, Zhu Y, Zhuang JY. Spillover and spillback: Linking daily job insecurity to next-day counterproductive work behavior. Scand J Psychol. 2024 Apr;65(2):195-205. doi: 10.1111/sjop.12968

В качестве иллюстрации можно привести другое недавно проведённое исследование. В патогенезе инсомнии и её поддерживающих факторов рассматривается повторяющийся цикл, состоящий из симптомов инсомнии, ведущим к снижению продуктивности на следующий день, ощущению угрозы потери работы, в связи с этим и тревоги, вызывающей симптомы инсомнии на следующую ночь. Эта взаимосвязь между симптомами обычно базировалась на теоретических рассуждениях, однако недавнее исследование, в котором проводился опрос 132 работающих людей, дал статистическое подтверждение. Анализ данных показал, что чувство незащищённости в сфере труда достоверно связано с непродуктивным поведением на работе на следующий день, а симптомы инсомнии усиливают эту взаимосвязь. При этом защитным фактором являлась такая черта, как самосострадание: у тех участников, которые обладали самосостраданием, взаимосвязь между чувством незащищённости и непродуктивностью на работе на следующий день, не была значимой.

Инсомния и нарушения сна в перинатальном периоде повышают риск суицида

Palagini L, Cipriani E, Miniati M, Bramante A, Gemignani A, Geoffroy PA, Riemann D. Insomnia, poor sleep quality and perinatal suicidal risk: A systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2024 Apr;33(2):e14000. doi: 10.1111/jsr.14000. 

Снижение риска суицида у молодых матерей является приоритетной целью в сфере здравоохранения. Факторы риска суицидального поведения включают психологические, психосоциальные и биологические, к которым относятся нарушения сна. Cистематический обзор 10 исследований (n = 807 760) влияния инсомнии и низкого качества сна на риск суицида в этой группе женщин показал, что такая связь действительно существует. Последующий мета-анализ продемонстрировал, что нарушения сна повышают риск суицидальных мыслей у беременных женщин более, чем в 3 раза (отношение шансов [ОШ] 3.47; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2.63-4.57) вне зависимости от наличия диагноза депрессии. Наличие инсомнии и перинатальной депрессии повышало риск почти в 5 раз 4.76 (95% ДИ: 1.83-12.34; p < 0.001). Это исследование показывает необходимость своевременной оценки и коррекции нарушений сна у женщин в период беременности и после рождения ребёнка для предупреждения суицида.

Транскраниальная магнитная стимуляция улучшает медленноволновой сон

Wilckens KA, Mayeli A, Stepan ME, Peng CW, Habte RF, Sharma K, Janssen SA, Applegate SL, Wallace ML, Buysse DJ, Ferrarelli F. High frequency transcranial magnetic stimulation increases slow-wave activity during subsequent sleep in older adults with cognitive complaints. Brain Stimul. 2024 Mar 13:S1935-861X(24)00044-5. doi: 10.1016/j.brs.2024.03.008.

Высокочастотная (≥10 Гц) ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), проводимая перед укладыванием, приводит к рикошетному повышению медленноволновой активности (продолжительности и индекса дельта-сна) при последующем засыпании. Объяснение этого феномена может быть следующим: те популяции нейронов, которые были в целом наиболее активны в течение бодрствования, демонстрируют более высокую активность медленноволнового сна. По мнению авторов, эта зависимость может опосредоваться аденозином, стимулирующим выделение астроцитами цитокинов (интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей), которые, в свою очередь, стимулируют выделение гамма-аминомасляной кислоты, главного нейромедиатора медленноволнового сна. Снижение продолжительности и глубины медленноволнового сна ассоциированы с различными когнитивными нарушениями. Поэтому усиление активности медленноволнового сна играет важную роль среди пожилых людей с когнитивными нарушениями. Однако, эффект высокочастотной ритмической ТМС на сон и когнитивные нарушения у пожилых пациентов до сих пор не был изучен. В пилотное исследование эффективности высокочастотной (≥10 Гц) ритмической ТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры в бодрствовании перед укладыванием на последующий медленноволновой сон были включены участники 60-85 лет с субъективными когнитивными нарушениями. Экспериментальное лечение проводилось с мощностью стимула 90-110% от порога моторного ответа в виде однократной 40-минутной сессии 11 участникам основной группы. 8 участников группы контроля получали симулированную ТМС. Высокочастотная ритмическая ТМС была ассоциирована со стойким повышением медленноволновой активности, особенно в первом цикле сна, выходящим за пределы стимулируемой зоны и наблюдавшимся в лобно-теменной и затылочной области. В небольшом участке медиальной лобно-теменной области такое повышение наблюдалось в течение всей ночи. Группа контроля не показала значимого усиления медленноволновой активности ни в одной из областей. Данное исследование расширяет знания об эффектах ТМС на сон в различных возрастных группах и может служить основанием для применения изучаемого протокола в целях улучшения когнитивных функций, опосредуемого воздействием на медленноволновой сон.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич