Болезнь Паркинсона (БП) относится к нейродегенеративным заболеваниям, которые сопровождаются нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Помимо НПБС, БП может также сопровождаться гиперсомническим расстройством по типу нарколепсии в виде сонного паралича, гипнагогических галлюцинаций, эпизодов катаплексии. В работе также рассматриваются метаболические нарушения (нарушение углеводного обмена, ожирение), которые встречаются среди пациентов с нарколепсией. Данные нарушения связаны со снижением выработки гипокретина/орексина, который в том числе влияет на метаболический статус.
Авторам удалось выяснить генетическую взаимосвязь между БП, нарколепсией и резистентностью к инсулину. К таким генам относятся LRRK2, HLA-DQB1 и HCRT, экспрессия которых приводят ко всем трем состояниям. Кроме того, авторы выяснили, что при наличии генов AGER, BHLHE41, CACNA1C, CAMK1D и HMGB1 при БП встречаются нарколептические симптомы. Эти гены также ассоциированы со сном, нейродегенеративным процессом, поведением (в том числе во сне) и обменом инсулина.
*****
Идиопатическое нарушение поведения в быстром сне (НПБС) является предиктором нейродегенеративных заболеваний из группы альфа-синуклеинопатий, к которым относятся болезнь Паркинсона (БП), деменция с тельцами Леви (ДТЛ) и мультисистемная атрофия (МСА). Авторы настоящего исследования с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) и полисомнографии (ПСГ) выявили предикторы нейродегенеративного процесса при альфа-синуклеинопатиях.
По данным ПСГ были обнаружены снижение общего времени сна и представленности 2 стадии медленного сна, более частые периодические движения конечностей, приводящие к активациям, повышение тонуса мышц подбородочной области, большая плотность фазы быстрого сна в ее третьем эпизоде по сравнению с группой контроля. По данным ЭЭГ при идиопатическом НПБС по сравнению с группой контроля выявили достоверно более высокую дельта-активность и низкую альфа-активность, в основном в области центральных и затылочных отведений, во время фазы быстрого сна.
Авторы интерпретируют эти данные ЭЭГ как более чувствительный предиктор нейродегенеративного заболевания (альфа-синуклеинопатии), чем субъективная оценка НПБС.
*****
В этом обзоре литературы по парасомниям и нарушениям движений во сне описаны некоторые особенные нарушения движений во сне. К ним относятся гипнагогический тремор стоп (ГТС), альтернирующая активация мышц ног во сне (ААМНС), проприоспинальная миоклония засыпания (ПМЗ), вздрагивания при засыпании (ВЗ), избыточная фрагментарная миоклония (ИФМ), судороги ног (крампи) во сне, ночная пароксизмальная дистония (НПД) и ночные качательные движения головой (НКДГ).
Существует немного публикаций о ГТС и ААМНС. Известно, что при данных двигательных нарушениях больные не предъявляют жалоб. ГТС возникает при засыпании и в поверхностных стадиях медленного сна. При полиграфии можно увидеть «вспышки» активаций ног с частотой 0,3-4,0 Гц. ААМНС возникает с частотой 0,5-3,0 Гц и с продолжительностью 100-500 мсек. В отличие от ГТС, это состояние может возникать во всех фазах сна.
ПМЗ относится к спинальной неритмичной миоклонии. Для диагностики этого двигательного нарушения не существует определённых правил. ПМЗ может возникать не только в момент засыпания, но и до засыпания. У пациентов с ПМЗ нет синдрома периодических движений конечностей (СПДК) и синдрома беспокойных ног.
ВЗ возникают у многих людей. Нужно отметить, что в редких случаях ВЗ могут быть болезненными и высокоинтенсивными, затрагивать конечности, голову и грудь, что проявляется в виде массивного сгибания. В еще более редких случаях ВЗ могут иметь серийный характер и приводить к инсомнии и повышенной дневной сонливости.
Другим миоклоническим двигательным нарушением во сне является ИФМ. ИФМ напоминает неритмичные мышечные фасцикуляции, которые проявляются подергиваниями пальцев рук. ИМФ могут распространяться на все конечности и лицо. ИФМ может возникать во всех фазах сна, но чаще в фазе быстрого сна, и длится около 150 мсек. Согласно критериям диагностики, ИФМ ставится, если в медленном сне зафиксировано 5 эпизодов миоклонии в минуту. ИФМ часто связана с увеличением уровня дневной сонливости, а также с другими нарушениями сна: синдромом обструктивного и центрального апноэ сна, нарколепсией, инсомнией, СПДК (в отличие от ПМЗ), нейродегенеративным заболеванием (болезнь Паркинсона) и заболеванием периферической нервной системы. Несмотря на такие ассоциации, не исключается, что ИФМ может быть вариантом нормы.
Судороги ног (крампи) во сне характеризуются очень болезненными мышечными сокращениями,чаще икроножных мышц. Причины такого состояния неизвестны, однако есть корреляция с повышенной физической (мышечной) дневной работой или с дегидратацией. Обычно крампи икроножных мышц возникают на фоне сгибания стопы. Реже крампи распространяются на мышцы стоп и бедер. Обычно тыльное разгибание стопы уменьшает выраженность крампи. Стратегия профилактики крампи во сне включает в себя потребление достаточного количества жидкости в течение дня, растяжку мышц ног и избегание использования тяжелых одеял.
НПД – нарушение движения во сне, которое сопровождается короткими (<1 мин.) баллистическими и хорео-атетоидным гиперкинезами, вслед за которыми следует активация на электроэнцефалограмме. Учитывая феноменологию гиперкинеза, не совсем корректно обозначать его как «дистонию». Разницы по частоте среди мужчин и женщин не отмечается, данное двигательное нарушение возникает в любом возрасте. У некоторых пациентов НПД возникает и днем, а также иногда имеет эпилептическую природу. НПД хорошо поддается лечению карбамазепином, даже в малых дозах. Однако существует и семейная форма НПД, которую следует отличать от спорадической, т.к. она может слабо или вовсе не отвечать на терапию карбамазепином.
НКДГ – особый вид двигательного нарушения во сне, являющийся по своей клинической феноменологии тикозным гиперкинезом. Он проявляется в виде ритмичных латеральных движений (качания) головы, а иногда и всего тела. Обычно данный тик возникает, как и многие другие тики, в детстве, может сохраняться в подростковом возрасте, а иногда у взрослых. В 1 стадии медленного сна возникает нистагмоидное движение глаз, после которого – тик с частотой 1-2 в секунду и длительностью 5-10 секунд. Несмотря на то, что в основном НКДГ возникают при засыпании (в начале ночного сна), они могут повториться в любой стадии медленного и быстрого сна без изменения паттернов электроэнцефалограммы. В некоторых случаях наблюдаются задержка умственного развития и личностные нарушения. Качание тела может быть столь интенсивным, что возможно падение с кровати.
*****
В исследовании A. Janzen и соавт. выявлена взаимосвязь между вегетативными (кардиальными) нарушениями и нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Авторы изучали метаболизм глюкозы в головном мозге, дофаминергическую иннервацию в базальных ганглиях и норадренергическую иннервацию сердца на фоне НПБС.
Они упоминают данные литературы о взаимосвязи НПБС с когнитивными нарушениями, обонянием, моторными и вегетативными расстройствами. Кардиальная вегетативная нервная система (КВНС) была исследована при помощи мета-йодобензилгуанидин-сцинтиграфии (meta-iodobenzylguanidine scintigraphy), данные которой сопоставили со специальным томографическим исследованием дофаминергической иннервации полосатых тел базальных ганглиев ([123I] N-ω-fluoropropyl-2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl) nortropane single-photon emission computed tomography) и обменом церебральной глюкозы ([18F]fluorodeoxyglucosepositron emission tomography).
В исследование было включено 17 пациентов с НПБС, среди которых у 12 имелись изменения КВНС. Среди этих 12 пациентов с измененной КВНС у 6 выявлено нарушение обмена церебральной глюкозы, а у 9 – нарушение дофаминергической иннервации полосатых тел базальных ганглиев. У пациентов с нарушением обмена глюкозы также выявили нарушения обоняния. По ходу наблюдения за этими пациентами у 3 была диагностирована болезнь Паркинсона (БП), а у 2 – деменция с тельцами Леви (ДТЛ), связанные с НПБС.
*****
В исследовании P. Bugalho и соавт. изучена взаимосвязь между эссенциальным тремором (ЭТ) и нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Среди 49 пациентов с ЭТ было отобрано 6 пациентов с предполагаемым диагнозом НПБС. Им была проведена видео-полисомнография (ПСГ) для подтверждения НПБС. Клиническую картину ЭТ сравнили у тех пациентов, у кого было НПБС, и у тех, у кого его не было. Кроме того, сравнили результаты видео-ПСГ у пациентов с ЭТ с НПБС, с болезнью Паркинсона (БП) с НПБС и с идиопатическим НПБС.
У всех пациентов с ЭТ с НПБС и с БП с НПБС был тремор покоя, который отмечался лишь у 34,2% пациентов с ЭТ без НПБС. Это интересно тем, что для ЭТ более характерен постуральный или постурально-кинетический тремор с двух сторон в отличие от БП, для которой характерен односторонний (затем – двусторонний) тремор покоя. У пациентов с ЭТ и БП были схожие появления НПБС и нарушения сна по данным видео-ПСГ, однако у пациентов с ЭТ по сравнению с пациентами с идиопатическим НПБС нарушения поведения в быстром сне были менее выражены.
У пациентов с ЭТ с преобладанием тремора покоя по данным данного исследования часто выявляется НПБС. При БП наблюдались схожие результаты. Таким образом, ЭТ может быть связан с альфа-синуклеинопатиями, к которым относятся БП, деменция с тельцами Леви и мультисистемная атрофия. По-видимому, тремор покоя при ЭТ является ключевым клиническим проявлением, позволяющим заподозрить у таких пациентов НПБС.
(Автор обзора Н.А. Горбачёв)