Новое в медицине сна

В журнале Sleep Medicine Reviews опубликован систематический обзор британских авторов, посвящённый взаимосвязи между синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и COVID-19.  В обзор включены 18 работ, опубликованных в системе PubMed до середины июня 2020 г. В них рассматриваются следующие основные вопросы: 1) влияние СОАС на заболеваемость и смертность при COVID-19; 2) потенциальные механизмы, влияющие на коронавирусную инфекцию у пациентов с СОАС; 3) влияние пандемии COVID-19 на лечение и ведение пациентов с СОАС; 4) влияние COVID-19 на диагностику СОАС.

Основные выводы и практические рекомендации обзора:

1. Частые факторы риска и сопутствующие заболевания при СОАС пересекаются с факторами тяжёлого течения COVID-19.
2. Существуют вероятные механизмы неблагоприятного влияния COVID-19 на СОАС, и у пациентов с СОАС повышен риск смерти при COVID-19.
3. COVID-19 оказывает существенное влияние на лечение, ведение и диагностику СОАС во время пандемии.
4. Продвинутые сомнологические центры должны использовать новые способы диагностики СОАС, с надёжной дезинфекцией при повторном использовании оборудования либо с применением одноразовых наборов для исследования сна.
5. Ведение и лечение пациентов, находящихся под наблюдением, должно меняться, возможно – с большим применением телемедицины.

Следует отметить, что СОАС до сих пор не выделен в качестве самостоятельного фактора риска тяжёлого течения COVID-19, что, очевидно, связано с трудностями диагностики СОАС (80-85% пациентов не имеют подтверждённого диагноза). Это отличает СОАС от таких факторов риска, как ожирение, сахарный диабет  и артериальная гипертензия. Стандартная диагностика СОАС на фоне COVID-19 становится невозможной, а лечение СОАС затруднено в связи с опасностью аэрозолизации и риском заражения для окружающих при проведении РАР-терапии.

Основными направлениями исследований авторы обзора считают:

1. Определение, насколько программы скрининга на основе опросников или одноразового оборудования для исследований сна могут использоваться для выявления СОАС.
2. Подтверждение данных о том, что пациенты с СОАС имеют повышенный риск смерти от COVID-19.
3. Выяснение, насколько негативное воздействие COVID-19 на пациентов с СОАС может быть уменьшено при помощи эффективного выполнения лечебных рекомендаций.

Полный текст систематического обзора (скачать в PDF)

В сентябрьском номере JAMA опубликованы результаты проведённого в Австралии рандомизированного сравнительного исследования эффективности многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).

Особенностью исследования было применение оперативного лечения выраженного СОАС, умеренной и тяжёлой степени: нижняя граница индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) участников по данным полисомнографии (ПСГ) составляла 15 в час (причём первоначальный протокол предусматривал ИАГ не менее 20, но затем границы были расширены из-за трудностей в наборе участников). Средний ИАГ был весьма высоким и составил в хирургической группе 47,9. Многоуровневость предусматривала проведение всем участникам в группе исследования модифицированной увулопалатофарингопластики в сочетании с минимально инвазивной радиочастотной редукцией языка. Сравниваемые группы включили по 51 участнику, почти все они прошли контрольное обследование через 6 месяцев после операции или первичной оценки. Включались только пациенты, у которых невозможным оказались проведение стандартной РАР-терапии – из-за низкой комплаентности или отказа – и использование внутриротовых устройств. С группе сравнения участникам по показаниям проводилась стандартная вспомогательная коррекция СОАС: снижение веса, позиционная терапия или назальная хирургия.

В качестве основных критериев эффективности рассматривалось уменьшение ИАГ (не менее чем на 15 в час) по данным ПСГ и дневной сонливости по Эпвортской шкале (не менее чем на 2 балла). В группе хирургического лечения средний ИАГ снизился с 47,9 до 20,8 в час, в группе сравнения с 45,3 до 34,5; различие между группами было статистически достоверным. Дневная сонливость по Эпвортской шкале после операции также значительно уменьшилась – в среднем с 12,4 до 5,3 баллов; в группе сравнения – 11,1 и 10,5.

Следует отметить, что показатель дневной сонливости по результатам множественного теста латентности сна, проведённого всем участникам до и после лечения, не выявил разницы между группами (средний показатель латентности сна был в пределах нормального уровня и до начала лечения). По ряду других вторичных параметров  после лечения группа хирургического лечения  значительно превзошла контрольную: по числу пациентов с ИАГ<10 (13 vs. 4), по показателям сатурации, макро- и микроструктуры сна, а также по субъективной оценке партнёрами выраженности храпа. По уровню артериального давления достоверной разницы до и после лечения в обеих группах не было.

Важно, что включение в исследование  имело ряд существенных ограничений: возраст до 70 лет, индекс массы тела менее 38 (при ИМТ>35 – только при наличии значительной гипертрофии нёбных миндалин и подтверждении преимущественно нёбно-тонзиллярного уровня обструкции (при этом слип-эндоскопия не проводилась, а уровень обструкции определялся вспомогательными методами). Не включались пациенты с признаками назальной обструкции, с предшествующими вмешательствами на мягком нёбе и языке, при эффективной CPAP-терапии, при увеличении язычной миндалины и при обструкции на уровне надгортанника.

Отмечено 6 серьёзных побочных эффектов у 4 участников в хирургической группе (включая острый инфаркт миокарда через 5 дней после операции). Существенных функциональных нарушений не наблюдалось. В контрольной группе побочных эффектов не было.

В целом можно констатировать, что, несмотря на ряд важных ограничений, в этом рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирован существенный положительный эффект многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей у больных СОАС, отказавшихся от использования PAP-терапии и внутриротовых устройств. Как обычно, это касается тщательно отобранных пациентов, а выраженность эффекта остаётся ограниченной.

Оригинал статьи

В августовском номере Journal of Sleep Research опубликован материал, подготовленный рабочей группой ESRS с участием Dirk Pevernagie, Winfried Randerath и других ведущих европейских сомнологов, касающийся понятия индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) и его роли в представлении о степени тяжести обструктивного апноэ сна (ОАС). По сути сделана попытка изменить классификацию ОАС с большим акцентом на клинических проявлениях, альтернативных биомаркерах и ответе на терапию, нежели на количественных значениях ИАГ и других дыхательных индексов.

Представлен детализированный исторический обзор представлений о дыхательных индексах и их определений, начиная с работ Guilleminault в конце 70-х годов, которые ввели в клиническую практику термины ОАС и индекс апноэ, и до наших дней. Рассмотрено множество нюансов оценки этих индексов и взаимосвязи их значений  и оценки степени тяжести ОАС. Авторы приходят к выводу о том, что пришло время отказаться от ИАГ как основного диагностического маркера и индикатора тяжести ОАС. Состояния, связанные с ОАС, следует рассматривать как гетерогенную группу с различными фенотипами, требующую более точных клинических маркеров.

Предложены такие термины в классификации ОАС, как симптомное (симптоматическое) ОАС (Symptomatic OSA), бессимптомное ОАС (Asymptomatic OSA), сопутствующее ОАС (Coincidental OSA), синдром ОАС. Под СОАС понимается состояние, при котором клинический эффект достигается при помощи адекватного лечения, в противном случае ОАС, диагностированное по результатам тестов, рассматривается как сопутствующее и не связанное с клиническими симптомами. Также предлагается 4-факторная модель оценки степени тяжести ОАС и использование с этой целью 7-балльной шкалы CGI‐S.

Полный текст оригинальной статьи (на англ. яз.)

Скачать PDF-файл оригинальной статьи

20-го февраля в Annals of Internal Medicine опубликованы новые клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического инсомнического расстройства и синдрома обструктивного апноэ сна, подготовленные Министерством по делам ветеранов и Министерством обороны США.

Министерство по делам ветеранов – крупнейшая система медпомощи США, включающая 1245 медицинских учреждений и охватывающая 9 миллионов человек – уделяет особое внимание здоровью военнослужащих, среди которых нередки посттравматическое стрессовое расстройство, тревожные расстройства и другая психическая патология, непосредственно связанная с появлением нарушений сна. Ранее мы рассматривали результаты крупного исследования, проведённого в рамках Министерства по делам ветеранов, по выявлению и ведению инсомнии в системе первичной медицинской помощи. Учитывая значимость проблемы хронической инсомнии, охватывающей в США 10% взрослого населения, и СОАС (38% взрослого населения), был подготовлен новый клинический гайдлайн, включающий наиболее детализированный систематический обзор рассматриваемых проблем, в том числе из взаимосвязи.

Ниже мы публикуем перевод таблицы рекомендаций и клинические алгоритмы  по скринингу нарушений сна, ведению хронической инсомнии и обструктивного апноэ сна. Систематический обзор материалов, на основании которых подготовлены рекомендации, вы найдёте по ссылкам (на английском языке, со списком литературы и вспомогательными данными). Обсуждение новых рекомендаций – на  странице РОС в Фейсбуке.

Резюме гайдлайна в журнале Annals of Internal Medicine

Полный текст оригинального гайдлайна (152 стр.)

Рекомендации:

1. Для пациентов с жалобами на нарушения сна мы рекомендуем использовать опросник STOP для стратификации риска обструктивного апноэ сна (рекомендация слабой силы).
2. Мы рекомендуем оценку нарушений дыхания во сне у пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, при застойной сердечной недостаточности и при хроническом использовании опиатов (рекомендация слабой силы).
3. Пациентам с высокой претестовой вероятностью обструктивного апноэ сна мы рекомендуем проведение домашнего тестирования апноэ сна при помощи устройства III типа с ручной обработкой результатов (портативного монитора без контроля персонала) с индексом событий (т.е. индексом дыхательных событий или индексом апноэ-гипопноэ) ≥15 в час в качестве критерия диагноза умеренного или тяжёлого обструктивного апноэ сна (рекомендация слабой силы).
4. Пациентам с высокой претестовой вероятностью обструктивного апноэ сна с неподтверждённым при домашнем тестировании апноэ сна диагнозом (т.е. при технически неадекватном исследовании или при индексе апноэ-гипопноэ <5) мы рекомендуем повторное исследование (домашнее тестирование апноэ сна или лабораторную полисомнографию) (строгая рекомендация).
5. При обследовании пациентов с предполагаемым инсомническим расстройством мы рекомендуем использование Индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index) или Афинской шкалы инсомнии (Athens Insomnia Scale) как части полноценной оценки сна (рекомендация слабой силы).
6. Нет убедительных доказательств за или против дополнительного диагностического тестирования для пациентов с хроническим инсомническим расстройством, которые не отвечают на когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (CBT-I) или фармакотерапию.
7. Мы рекомендуем пациентам с обструктивным апноэ сна, получающим терапию положительным давлением в дыхательных путях, использовать это лечение на протяжении всего времени сна (строгая рекомендация).
8. Мы рекомендуем продолжение терапии положительным давлением в дыхательных путях пациентам с обструктивным апноэ сна, даже если пациент применяет это лечение <4 часов за ночь (рекомендация слабой силы).
9. Пациентам с обструктивным апноэ сна, включая имеющих высокий риск плохой приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях (при посттравматическом стрессовом расстройстве, тревожном расстройстве или инсомнии), мы рекомендуем проведение образовательных, поведенческих и поддерживающих вмешательств для повышения приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях (строгая рекомендация).
10. Мы рекомендуем применение у пациентов с обструктивным апноэ сна и сопутствующим диагнозом/симптомами посттравматического стрессового расстройства, тревожного расстройства или инсомнии, вмешательств для повышения приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях с момента инициации терапии (рекомендация слабой силы).
11. Определённой группе пациентов с лёгким или умеренным обструктивным апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ <30) мы рекомендуем использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть, изготовленных квалифицированным стоматологом, в качестве альтернативы терапии положительным давлением в дыхательных путях (рекомендация слабой силы).
12. Пациентам с анатомической носовой обструкцией, препятствующей использованию терапии положительным давлением в дыхательных путях, мы рекомендуем оценку возможности назальной хирургии (рекомендация слабой силы).
13. Пациентам с обструктивным апноэ сна, индексом апноэ-гипопноэ от 15 до 55 в час и индексом массы тела <32 кг/м², которые не могут использовать терапию положительным давлением в дыхательных путях, мы рекомендуем оценку возможности хирургического лечения при помощи стимуляции подъязычного нерва (рекомендация слабой силы).
14. Пациентам с тяжёлым обструктивным апноэ сна, которые не переносят или не являются подходящими кандидатами для других рекомендованных видов лечения, мы рекомендуем оценку альтернативного лечения при помощи хирургии с выдвижением верхней и нижней челюсти (рекомендация слабой силы).
15. Пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не переносят все другие виды лечения или отказываются от них, мы рекомендуем рассмотреть возможность альтернативных видов лечения (рекомендация слабой силы).
16. Мы не рекомендуем кислородотерапию в качестве изолированного лечения пациентов с обструктивным апноэ сна, которые не переносят другие рекомендованные виды лечения (рекомендация слабой силы против).
17. Пациентам без нарушения носового дыхания мы не рекомендуем регулярное использование тонических назальных стероидов с целью повышения приверженности к терапии положительным давлением в дыхательных путях (рекомендация слабой силы против).
18. В связи с отсутствием клинически значимых преимуществ мы не можем рекомендовать или не рекомендовать:

• аутотитрацию положительного давления в дыхательных путях по сравнению с фиксированным положительным давлением в дыхательных путях или
• использование гибкой регулировки давления (напр., C-Flex® или снижение давления на выдохе).

19. Мы рекомендуем применение CBT-I для лечения хронического инсомнического расстройства (строгая рекомендация).
20. Мы рекомендуем применение короткой поведенческой терапии инсомнии (BBT-I) для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы).
21. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения при хроническом инсомническом расстройстве групповой CBT-I вместо индивидуальной.
22. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения при хроническом инсомническом расстройстве CBT-I с помощью интернета в качестве альтернативы очной CBT-I.
23. Для пациентов с хроническим инсомническим расстройством мы рекомендуем CBT-I как лечение первой линии по сравнению с фармакотерапией (рекомендация слабой силы).
24. Мы рекомендуем CBT-I для лечения хронического инсомнического расстройства, коморбидного с другим психическим расстройством (рекомендация слабой силы).
25. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения для лечения хронического инсомнического расстройства безоценочной осознанной медитации (mindfulness).
26. Мы не рекомендуем обучение гигиене сна в качестве изолированного лечения при хроническом инсомническом расстройстве (рекомендация слабой силы против).
27. Мы рекомендуем аурикулярную акупунктуру для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы).
28. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против лечения хронического инсомнического расстройства при помощи иной акупунктуры, нежели аурикулярная.
29. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против лечения хронического инсомнического расстройства при помощи аэробных тренировок, резистивных тренировок, тай-ци, йоги и цигун.
30. Мы не рекомендуем краниальную электростимуляцию для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
31. Мы не рекомендуем использование дифенгидрамина для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
32. Мы не рекомендуем использование мелатонина для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
33. Мы не рекомендуем использование валерианы и ромашки для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
34. Мы не рекомендуем использование кавы для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
35. Пациентам, рассматривающим возможность короткого курса фармакотерапии для лечения хронического инсомнического расстройства, мы рекомендуем доксепин в небольшой дозе (т.е. 3-6 мг) (рекомендация слабой силы).
36. Пациентам, рассматривающим возможность короткого курса фармакотерапии для лечения хронического инсомнического расстройства, мы рекомендуем небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (рекомендация слабой силы).
37. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против использования рамелтеона для лечения хронического инсомнического расстройства.
38. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против использования суворексанта для лечения хронического инсомнического расстройства.
39. Мы не рекомендуем использование антипсихотических  средств для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
40. Мы не рекомендуем использование бензодиазепинов для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
41. Мы не рекомендуем использование тразодона для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).

Алгоритм скрининга нарушений сна

Алгоритм ведения хронической инсомнии

Алгоритм ведения СОАС

Сон  маленьких детей очень вариабелен, но со временем становится более стабильным и консолидированным – об этом говорят результаты большого когортного исследования, проведённого в Финляндии. В исследование было включено около 5700 здоровых детей, сон оценивался в возрасте от 3 месяцев до 2 лет.

40% родителей отметили трудности со сном ребёнка в возрасте 8 месяцев (это максимальное число), к 2 годам проблемы остались лишь у 21%. Дольше всех (в среднем 40 минут) засыпают дети в возрасте 6 месяцев, причём вариабельность очень высока – затем время засыпания уменьшается в среднем до 20 минут.

Ночные пробуждения – норма для маленьких детей, большинство из них просыпается и бодрствует некоторое время от 1 до 3 раз за ночь. Важно, что, по данным ранее проведённого исследования,  в последующем это не сказывается отрицательно на развитии ребёнка.

В результатах исследования оценены параметры общей продолжительности сна у детей, соотношение ночного и дневного сна и их динамика. Выделены пороговые параметры сна, которые могут указывать на патологию и требовать поведенческих вмешательств, но это касается меньшинства.

Формирование сна – сложный и высоко вариабельный биологический и психосоциальный процесс. Пожалуй, это основной вывод исследователей.  По-прежнему актуальными являются методики саморегуляции сна у детей.

Резюме оригинальной статьи

Полный текст оригинальной статьи в PDF – только для членов РОС!