Новое в медицине сна

Нарушения сна при болезни Паркинсона: распространенность, патогенез и подходы к лечению

Подробное описание патогенеза и методов лечения нарушений сна, ассоциированных с болезнью Паркинсона (БП), представлено в обзоре Schütz L. et. al., 2022. В зависимости от методов оценки и критериев диагностики распространенность инсомнии в популяции пациентов с БП варьирует от 37% до 80%. Так же, как и в общей популяции, женский пол и возраст, а также тревожные расстройства являются прогностическими факторами развития инсомнии. Хотя авторы и не находят особенностей патогенеза инсомнии при БП, они подчеркивают, что структура жалоб в этой группе пациентов отличается от структуры в общей популяции. У пациентов с БП чаще отмечаются трудности поддержания сна, многочисленные ночные пробуждения. Фрагментация сна может быть вызвана симптомами БП и побочными эффектами терапии: ночной акинезией, моторными флуктуациями, действием дофаминергических препаратов. Во избежание развития инсомнии при БП рекомендуется как можно дольше избегать высоких дозировок дофаминомиметиков. В отношении влияния отдельных дофамиергических  препаратов на нарушения сна пока есть только единичные небольшие рандомизированные клинические плацебо-контролируемые исследования. Для того чтобы справиться с симптомами бессонницы, рекомендуется оптимизировать режим приема препаратов: назначать агонисты дофаминовых рецепторов контролируемого высвобождения (ротиготин и ропинирол). Напротив, препараты леводопы  с контролируемым высвобождением не влияют на объективные показатели сна. Было показано, что разагилин улучшает эффективность и нормализует структуру сна независимо от его эффекта в отношении моторных функций. Глубокая стимуляция головного мозга оказалась неэффективной в отношении устранения инсомнических жалоб.

Информация об эффективности лечения нарушений сна при БП тоже представлена единичными исследованиями отдельных терапевтических подходов. Пациентам с БП и инсомнией рекомендуется назначать когнитивно-поведенческую терапию инсомнии как метод, не вызывающий побочных эффектов. Дополнительно сон может улучшить светотерапия с освещённостью в 1000–7500 люксов в течение  30–90 минут. В некоторых случаях нарушения сна требуют дополнительной лекарственной терапии. Небольшие клинические исследования показали эффективность эсзопиклона на протяжении 6-недельного курса лечения. Из антидепрессантов эффективность у пациентов с БП и инсомнией показали тразодон, доксепин, венлафаксин. Мелатонин улучшает субъективное качество сна, однако величина эффекта недостаточна для того, чтобы вносить этот препарат в рекомендации. Атипичные нейролептики кветиапин и клозапин в этой группе пациентов являются  неэффективными. В то же время препарат пимавансерин, одобренный  в 2018 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для купирования психотических состояний при БП, продемонстрировал эффект в отношении инсомнии. Существует потребность в проведении многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований для получения информации об эффективности препаратов для лечения инсомнии, как тех, которые уже давно существуют на рынке, так и новых.

Schütz L, Sixel-Döring F, Hermann W. Management of Sleep Disturbances in Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis. 2022 Jul 30. doi: 10.3233/JPD-212749.

*****

Влияние производственных факторов на сон

Исследование, опубликованное в августе, анализирует взаимосвязь между нарушениями сна и различными химическими и физическими факторами, воздействующими на человека на рабочем месте. Исследование включает данные опроса 50.176 сотрудников различных компаний в Корее о воздействии таких физических и химических факторов, как вибрация, высокая и низкая температура в помещении, дым, пыль, испарения, пассивное курение. Группа людей, не подверженных ни одному из этих факторов, имела самую низкую распространенность расстройств сна – 5,3%. Показатель распространенности был прямо пропорционален количеству действующих физических или химических факторов вне зависимости от того, работает ли участник опроса посменно. Самый высокий относительный риск наблюдался у такого фактора, как пассивное курение (OR, 5.03; 95% CI, 3.78-6.70). Среди возможных причин взаимосвязи между производственными факторами и распространенностью нарушений сна авторы обсуждают психологический механизм. Работа с вредными факторами вызывает тревогу и страх, что может стать причиной инсомнии. Обсуждается и другой потенциальный механизм, опосредующий взаимосвязь производственных факторов и нарушений сна, а именно влияние на слизистую верхних дыхательных путей факторов, определяющих качество воздушной среды на работе. Таким образом, раздражающее влияние различных загрязнителей воздуха на производстве может вносить вклад в развитие расстройств дыхания во сне. Сменная и ночная работа является давно известным прогностическим фактором нарушений сна. В проанализированной выборке участники, работавшие посменно, имели большее количество вредных физических и химических влияний на работе. В связи с таким распределением в построенных моделях логистической регрессии производилась поправка на сменный и ночной режим работы. Выявленное распределение  могло оказывать влияние на показатели распространенности нарушений сна при сменной работе в ранее проведенных исследованиях.

Сho SS, Kang MY. Association between occupational exposure to chemical or physical factors and sleep disturbance: An analysis of the fifth Korean Working Conditions Survey. Sleep Health. 2022 Aug 1:S2352-7218(22)00087-0. doi: 10.1016/j.sleh.2022.06.004.

*****

Функциональные связи голубого пятна при инсомнии

Голубое пятно – небольшое скопление норадреналин-синтезирующих нейронов, расположенное на уровне моста головного мозга. Считается, что этот нервный центр входит в систему ретикулярной формации и играет регулирующую роль в переходе между состояниями бодрствования и сна. Знание функциональных связей таких центров головного мозга помогло бы понять нейробиологические механизмы хронической инсомнии. С помощью функциональной МРТ в состоянии покоя у 49 пациентов с инсомнией и 47 участников контрольной группы было проведено сравнение связей голубого пятна с другими структурами головного мозга. У участников с инсомнией были усилены связи с правым предклиньем и корой задней части поясной извилины справа. Эти структуры входят в так называемую сеть пассивного режима работы мозга или связаны с ней. Сеть пассивного режима работы мозга (англ. default mode network) — нервная сеть взаимодействующих участков головного мозга, активная в состоянии, когда человек не занят выполнением какой-либо задачи, связанной с внешним миром. Выраженность связей между голубым пятном и левой средней височной извилиной негативно коррелировали с баллом по индексу тяжести инсомнии, а также были ассоциированы с большее высоким баллом по шкале Цунга для самооценки депрессии. Пациенты с хронической инсомнией имели более выраженные связи между голубым пятном и орбитофронтальной корой, которая относится к системе, вовлеченной в  когнитивный контроль и контроль внимания. Эта взаимосвязь может подтверждать то, что нарушения регуляции возбуждения нервной системы играют роль в патогенезе хронической инсомнии. У пациентов с хронической инсомнией наблюдалось усиление функциональных связей с корой шпорной борозды слева.  В этой области сконцентрированы нейроны первичной зрительной коры. Авторы утверждают, что этот результат может свидетельствовать в пользу гиперактивационной модели, одним из аспектов которой является повышенная чувствительность к незначительным стимулам окружающей среды. Такая повышенная чувствительность может нарушать процесс засыпания или прерывать сон.  В обсуждении авторы предполагают, что результаты исследования служат подтверждением теории гиперактивационной модели патогенеза инсомнии. Потенциальным нейромедиатором активирующего эффекта голубого ядра является норадреналин, который повышает уровень возбуждения и эмоционального ответа на стресс.

Li C, Liu Y, Yang N, Lan Z, Huang S, Wu Y, Ma X, Jiang G. Functional Connectivity Disturbances of the Locus Coeruleus in Chronic Insomnia Disorder. Nat Sci Sleep. 2022 Aug 2;14:1341-1350. doi: 10.2147/NSS.S366234.

(Автор обзора Пчелина П.В.)

Kim S., Han S., BA, Park E., Yoo H., Park D., Suh S., Shin Y. The relationship between smartphone overuse and sleep in younger children: a prospective cohort study. J Clin Sleep Med. 2020 Jul 15; 16(7): 1133–1139.

В современном мире дети младшего возраста часто подвергаются воздействию различных интеллектуальных устройств, и использование таких устройств неуклонно растет. Результаты нескольких десятков исследований по наблюдению за здоровьем школьников привели к выводу, что наличие смартфонов, планшетов и прочих гаджетов ухудшает сон и усиливает дневную сонливость. Влияние интеллектуальных устройств на показатели сна у детей младшего возраста не оценивалось. Целью исследования Kim и соавт. явилось изучение влияния чрезмерного использования смартфонов на качество сна у детей в возрасте от 5 до 8 лет.

Анализ результатов исследования показал, что общее время сна в группе с чрезмерным использованием смартфонов (9,51±0,84 час.) было значительно ниже, чем в контрольной группе (9,82±0,77 час., P<0,05). При учете  всех возможных ковариат (возраст, пол, семейный доход, занятость отца/матери) в группе со злоупотреблением смартфонами значительное снижение общего времени сна сохранялось (P=0,034). Помимо снижения общего времени сна, у детей в основной группе наблюдались более частые ночные пробуждения, чем в контрольной (P<0,05).

Авторы показали, что чрезмерное использование смартфонов связано с более коротким общим временем сна, а также со значительным ухудшением интрасомнических показателей у детей младшего возраста.

*****

Wen j., Yang T., Zhu J., Guo M., Lai X., Tang T., Chen L., Xue M., Li T. Vitamin a deficiency and sleep disturbances related to autism symptoms in children with autism spectrum disorder: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2021; 21: 299.

В литературе имеются данные о взаимосвязи между дефицитом витамина А и нарушениями сна у детей с расстройством аутистического спектра (РАС). Клиническое исследование Wen и соавт. направлено на изучение влияния витамина А на показатели сна у детей с аутизмом.

В перекрестном исследовании сравнивали детей с РАС (n = 856) и детей с типичным развитием (n = 316). Для количественной оценки сна использовался опросник привычек сна у детей, а для оценки тяжести симптомов аутизма – шкала оценки детей с аутизмом. Уровень витамина А в сыворотке крови определяли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.

По результатам анализа у детей с РАС выявили более низкий уровень витамина А в сыворотке крови и более высокую распространенность нарушений сна, чем у типично развивающихся сверстников. Частота дефицита витамина А у детей с РАС и с нарушениями сна была выше, а симптомы – тяжелее, чем у детей без нарушений сна и РАС. Дети с  РАС с дефицитом витамина А и с нарушениями сна демонстрировали худшие показатели по шкале оценки детей с аутизмом, чем при отсутствии таких нарушений.

Авторы предполагают, что регулярный мониторинг витамина А у детей с РАС может быть полезным для более эффективного ведения таких больных.

*****

Pulido-Arjona L., Correa-Bautista J., Agostinis-Sobrinho C., Mota J.,Santos R., Correa-Rodríguez M., Garcia-Hermoso A., Ramírez-Vélez R. Role of sleep duration and sleep-related problems in the metabolic syndrome among children and adolescents. Ital J Pediatr. 2018; 44: 9.

Сон неразрывно связан с различными гормональными и метаболическими процессами в организме и имеет большое значение для поддержания метаболического гомеостаза. Нарушения сна могут привести к целому ряду нарушений обмена веществ, увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Целью исследования Pulido-Arjona и соавт. явился анализ взаимосвязи между нарушениями сна и наличия метаболического синдрома у детей и подростков.

В перекрестном исследовании приняли участие 2779 детей (54,2% девочек) в возрасте от 9 до 17,9 лет. Метаболический синдром определяли как наличие 3 и более метаболических нарушений (гипергликемии, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП], гипертонии и увеличения окружности талии). Для количественной оценки сна использовалась шкала самооценки сна (BEARS). Логистический регрессионный анализ показал, что мальчики, которые соблюдали рекомендуемую продолжительность сна, имели меньший риск повышения уровня глюкозы в крови (отношение шансов [ОШ]=0,71, 95% ДИ [0,40–0,94]; p=0,031) по сравнению с мальчиками, которые не соблюдали рекомендации по продолжительности сна. Избыточная дневная сонливость (без нарушений сна) была связана с низким уровнем ЛПВП (ОШ=1,36, 95% ДИ [1,02–1,83]; р=0,036) у мальчиков и с высоким уровнем триглицеридов у девочек (ОШ=1,28, 95% ДИ [1,01–1,63], p=0,045). У девочек в группе с нарушениями сна был снижен уровень ЛПВП (ОШ=0,71, 95% ДИ [0,55–0,91]; р=0,009).

Результаты исследования свидетельствуют о клинической важности улучшения гигиены сна для снижения риска метаболических нарушений у детей и подростков.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Chunduri A, Crusio WE and Delprato A. Narcolepsy in Parkinson’s disease with insulin resistance [version 3; peer review: 3 approved] F1000Research 2022, 9:1361 DOI: 10.12688/f1000research.27413.3

Болезнь Паркинсона (БП) относится к нейродегенеративным заболеваниям, которые сопровождаются нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Помимо НПБС, БП может также сопровождаться гиперсомническим расстройством по типу нарколепсии в виде сонного паралича, гипнагогических галлюцинаций, эпизодов катаплексии. В работе также рассматриваются  метаболические нарушения (нарушение углеводного обмена, ожирение), которые встречаются среди пациентов с нарколепсией. Данные нарушения связаны со снижением выработки гипокретина/орексина, который в том числе влияет на метаболический статус.

Авторам удалось выяснить генетическую взаимосвязь между БП, нарколепсией и резистентностью к инсулину. К таким генам относятся LRRK2, HLA-DQB1 и HCRT, экспрессия которых приводят ко всем трем состояниям. Кроме того, авторы выяснили, что при наличии генов AGER, BHLHE41, CACNA1C, CAMK1D и HMGB1 при БП встречаются нарколептические симптомы. Эти гены также ассоциированы со сном, нейродегенеративным процессом, поведением (в том числе во сне) и обменом инсулина.

*****

Gong S.-Y., Shen Y., Gu H.-Y. et al. Generalized EEG Slowing Across Phasic REM Sleep, Not Subjective RBD Severity, Predicts Neurodegeneration in Idiopathic RBD. Nature and Science of Sleep 2022:14 407–418. DOI: 10.2147/NSS.S354063

Идиопатическое нарушение поведения в быстром сне (НПБС) является предиктором нейродегенеративных заболеваний из группы альфа-синуклеинопатий, к которым относятся болезнь Паркинсона (БП), деменция с тельцами Леви (ДТЛ) и мультисистемная атрофия (МСА). Авторы настоящего исследования с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) и полисомнографии (ПСГ) выявили предикторы нейродегенеративного процесса при альфа-синуклеинопатиях.

По данным ПСГ были обнаружены снижение общего времени сна и  представленности 2 стадии медленного сна, более частые периодические движения конечностей, приводящие к активациям, повышение тонуса мышц подбородочной области, большая плотность фазы быстрого сна в ее третьем эпизоде по сравнению с группой контроля. По данным ЭЭГ при идиопатическом НПБС по сравнению с группой контроля выявили достоверно более высокую дельта-активность и низкую альфа-активность, в основном в области центральных и затылочных отведений, во время фазы быстрого сна.

Авторы интерпретируют эти данные ЭЭГ как более чувствительный предиктор нейродегенеративного заболевания (альфа-синуклеинопатии), чем субъективная оценка НПБС.

*****

Broughton R.J. The Parasomnias and Sleep Related Movement Disorders—A Look Back at Six Decades of Scientific Studies. Clin. Transl. Neurosci. 2022, 6, 3.

В этом обзоре литературы по парасомниям и нарушениям движений во сне описаны некоторые особенные нарушения движений во сне. К ним относятся гипнагогический тремор стоп (ГТС), альтернирующая активация мышц ног во сне (ААМНС), проприоспинальная миоклония засыпания (ПМЗ), вздрагивания при засыпании (ВЗ), избыточная фрагментарная миоклония (ИФМ), судороги ног (крампи) во сне, ночная пароксизмальная дистония (НПД) и ночные качательные движения головой (НКДГ).

Существует немного публикаций о ГТС и ААМНС. Известно, что при данных двигательных нарушениях больные не предъявляют жалоб. ГТС возникает при засыпании и в поверхностных стадиях медленного сна. При полиграфии можно увидеть «вспышки» активаций ног с частотой 0,3-4,0 Гц. ААМНС возникает с частотой 0,5-3,0 Гц и с продолжительностью 100-500 мсек. В отличие от ГТС, это состояние может возникать во всех фазах сна.

ПМЗ относится к спинальной неритмичной миоклонии. Для диагностики этого двигательного нарушения не существует определённых правил. ПМЗ может возникать не только в момент засыпания, но и до засыпания. У пациентов с ПМЗ нет синдрома периодических движений конечностей (СПДК) и синдрома беспокойных ног.

ВЗ возникают у многих людей. Нужно отметить, что в редких случаях ВЗ могут быть болезненными и высокоинтенсивными, затрагивать конечности, голову и грудь, что проявляется в виде массивного сгибания. В еще более редких случаях ВЗ могут иметь серийный характер и приводить к инсомнии и повышенной дневной сонливости.

Другим миоклоническим двигательным нарушением во сне является ИФМ. ИФМ напоминает неритмичные мышечные фасцикуляции, которые проявляются подергиваниями пальцев рук. ИМФ могут распространяться на все конечности и лицо. ИФМ может возникать во всех фазах сна, но чаще в фазе быстрого сна, и длится около 150 мсек. Согласно критериям диагностики, ИФМ ставится, если в медленном сне зафиксировано 5 эпизодов миоклонии в минуту. ИФМ часто связана с увеличением уровня дневной сонливости, а также с другими нарушениями сна: синдромом обструктивного и центрального апноэ сна, нарколепсией, инсомнией, СПДК (в отличие от ПМЗ), нейродегенеративным заболеванием (болезнь Паркинсона) и заболеванием периферической нервной системы. Несмотря на такие ассоциации, не исключается, что ИФМ может быть вариантом нормы.

Судороги ног (крампи) во сне характеризуются очень болезненными мышечными сокращениями,чаще икроножных мышц. Причины такого состояния неизвестны, однако есть корреляция с повышенной физической (мышечной) дневной работой или с дегидратацией. Обычно крампи икроножных мышц возникают на фоне сгибания стопы. Реже крампи распространяются на мышцы стоп и бедер. Обычно тыльное разгибание стопы уменьшает выраженность крампи. Стратегия профилактики крампи во сне включает в себя потребление достаточного количества жидкости в течение дня, растяжку мышц ног и избегание использования тяжелых одеял.

НПД – нарушение движения во сне, которое сопровождается короткими (<1 мин.) баллистическими и хорео-атетоидным гиперкинезами, вслед за которыми следует активация на электроэнцефалограмме. Учитывая феноменологию гиперкинеза, не совсем корректно обозначать его как «дистонию». Разницы по частоте среди мужчин и женщин не отмечается, данное двигательное нарушение возникает в любом возрасте. У некоторых пациентов НПД возникает и днем, а также иногда имеет эпилептическую природу. НПД хорошо поддается лечению карбамазепином, даже в малых дозах. Однако существует и семейная форма НПД, которую следует отличать от спорадической, т.к. она может слабо или вовсе не отвечать на терапию карбамазепином.

НКДГ – особый вид двигательного нарушения во сне, являющийся по своей клинической феноменологии тикозным гиперкинезом. Он проявляется в виде ритмичных латеральных движений (качания) головы, а иногда и всего тела. Обычно данный тик возникает, как и многие другие тики, в детстве, может сохраняться в подростковом возрасте, а иногда у взрослых. В 1 стадии медленного сна возникает нистагмоидное движение глаз, после которого –  тик с частотой 1-2 в секунду и длительностью 5-10 секунд. Несмотря на то, что в основном НКДГ возникают при засыпании (в начале ночного сна), они могут повториться в любой стадии медленного и быстрого сна без изменения паттернов электроэнцефалограммы. В некоторых случаях наблюдаются задержка умственного развития и личностные нарушения. Качание тела может быть столь интенсивным, что возможно падение с кровати.

*****

Janzen A., Kogan R.V., Meles S.K. et al. Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder: Abnormal Cardiac Image and Progressive Abnormal Metabolic Brain Pattern. Movement Disorders, Vol. 37, No. 3, 2022. DOI: 10.1002/mds.28859

В исследовании A. Janzen и соавт. выявлена взаимосвязь между вегетативными (кардиальными) нарушениями и нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Авторы изучали метаболизм глюкозы в головном мозге, дофаминергическую иннервацию в базальных ганглиях и норадренергическую иннервацию сердца на фоне НПБС.

Они упоминают данные литературы о взаимосвязи НПБС с когнитивными нарушениями, обонянием, моторными и вегетативными расстройствами. Кардиальная вегетативная нервная система (КВНС) была исследована при помощи мета-йодобензилгуанидин-сцинтиграфии (meta-iodobenzylguanidine scintigraphy), данные которой сопоставили со специальным томографическим исследованием дофаминергической иннервации полосатых тел базальных ганглиев ([123I] N-ω-fluoropropyl-2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl) nortropane single-photon emission computed tomography) и обменом церебральной глюкозы ([18F]fluorodeoxyglucosepositron emission tomography).

В исследование было включено 17 пациентов с НПБС, среди которых у 12 имелись изменения КВНС. Среди этих 12 пациентов с измененной КВНС у 6 выявлено нарушение обмена церебральной глюкозы, а у 9 – нарушение дофаминергической иннервации полосатых тел базальных ганглиев. У пациентов с нарушением обмена глюкозы также выявили нарушения обоняния. По ходу наблюдения за этими пациентами у 3 была диагностирована болезнь Паркинсона (БП), а у 2 – деменция с тельцами Леви (ДТЛ), связанные с НПБС.

*****

Bugalho P., Salavisa M., Borbinha C. et al. REM sleep behaviour disorder in essential tremor: A polysomnographic study. J Sleep Res. 2020;00:e13050. DOI: 10.1111/jsr.13050

В исследовании P. Bugalho и соавт. изучена взаимосвязь между эссенциальным тремором (ЭТ) и нарушением поведения в быстром сне (НПБС). Среди 49 пациентов с ЭТ было отобрано 6 пациентов с предполагаемым диагнозом НПБС. Им была проведена видео-полисомнография (ПСГ) для подтверждения НПБС. Клиническую картину ЭТ сравнили у тех пациентов, у кого было НПБС, и у тех, у кого его не было. Кроме того, сравнили результаты видео-ПСГ у пациентов с ЭТ с НПБС, с болезнью Паркинсона (БП) с НПБС и с идиопатическим НПБС.

У всех пациентов  с ЭТ с НПБС и с БП с НПБС был тремор покоя, который  отмечался  лишь у 34,2% пациентов с ЭТ без НПБС. Это интересно тем, что для ЭТ более характерен постуральный или постурально-кинетический тремор с двух сторон в отличие от БП, для которой  характерен односторонний (затем – двусторонний) тремор покоя. У пациентов с ЭТ и БП были схожие появления НПБС и нарушения сна по данным видео-ПСГ, однако у пациентов с ЭТ по сравнению с пациентами с идиопатическим НПБС нарушения поведения в быстром сне были менее выражены.

У пациентов с ЭТ с преобладанием тремора покоя по данным данного исследования часто выявляется НПБС. При БП наблюдались схожие результаты. Таким образом, ЭТ может быть связан с альфа-синуклеинопатиями, к которым относятся БП, деменция с тельцами Леви и мультисистемная атрофия. По-видимому, тремор покоя при ЭТ является ключевым клиническим проявлением, позволяющим заподозрить у таких пациентов НПБС.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

Makoto Honda, Yosuke Shigematsu, Mihoko Shimada, Yoshiko Honda, Katsushi Tokunaga, Taku Miyagawa. Low carnitine palmitoyltransferase1 activity is a risk factor for narcolepsy type 1 and other hypersomnia. Sleep. 2022 Jul 10; 160. doi: 10.1093/sleep/zsac160.

Доказана связь между развитием нарколепсии 1 и 2 типа и генетической мутацией в гене главного комплекса гистосовместимости HLA-DQB1*06:02. Однако данная мутация встречается примерно у 5-36% населения, в то время как симптомы нарколепсии –  только у 1 из 1000 носителей данной мутации. Что касается гиперсомнии, то наличие генетической предрасположенности только предполагается, в единичных случаях находят семейные мутации, ответственные за развитие заболевания.

Однако генетическая предрасположенность хотя и вносит значительный вклад в развитие заболевания, однако является не единственным фактором риска. M. Honda и соавт. в своём исследовании оценили связь между низкой активностью карнитин-пальмитоилтранферазы 1В и развитием нарколепсии 1 типа и других гиперсомний. Фермент карнитин-пальмитоилтрансфераза 1В участвует в преобразовании длинноцепочечных жирных кислот в ацетил-коэнзим А, который участвует в цикле трикарбоновых кислот, и в НАД и ФАД, которые принимают участие в обеспечении баланса заряда между наружной и внутренней поверхностью мембран клеток. В исследовании приняли участие 57 пациентов с нарколепсией 1 типа, 51 пациент с другими гиперсомниями и 61 человек в группе контроля.

В результате исследования было выявлено значительное по сравнению с контрольной группой снижение активности карнитин-пальмитоилтранферазы 1В как в группе пациентов с нарколепсией, так и в группе пациентов с другими гиперсомниями. Данные исследования указывают на нарушение обмена жирных кислот у пациентов с гиперсомниями и открывают новый взгляд на патофизиологию гиперсомний.

*****

Connie L Thomas, Shashaank Vattikuti, David Shaha, J Kent Werner, Shana Hansen, Jacob Collen, Vincent F Capaldi , Scott Williams. Central disorders of hypersomnolence: diagnostic discrepancies between military and civilian sleep centers. J Clin Sleep Med. 2022 Jul 20. doi: 10.5664/jcsm.10144.

Диагностика гиперсомний играет значительную роль не только в улучшении качества жизни человека, но и может оказать значительное влияние с точки зрения социума. При наличии симптомов гиперсомнии повышается риск ошибок на рабочем месте в связи со снижением способности к концентрации внимания, что может иметь значительные последствия в зависимости от рабочего места сотрудника, страдающего гиперсомнией.

С. Thomas и соавт. поставили своей целью оценить разницу в диагностике врачами гиперсомний у гражданского населения и среди людей, несущих военную службу. Для военнослужащих нередки ситуации, когда они вынуждены регулярно ограничивать время своего сна, что ведёт к появлению дневной сонливости. Однако люди данной категории часто скрывают наличие симптомов того или иного заболевания, поскольку их выявление может привести к преждевременному увольнению и потере единственного источника заработка.

В исследовании проводилась ретроспективная оценка частоты диагностики заболеваний из спектра центральных гиперсомний за период в 4 года. Было выявлено, что у гражданского населения по сравнению с военнослужащими врачи в 2 раза чаще диагностировали заболевания, относящиеся к гиперсомниям. Авторы привлекают внимание к этому вопросу, поскольку несвоевременная и неправильная диагностика могут привести как к снижению уровня жизни человека, так и к повышенному количеству ошибок на рабочем месте, что может обернуться катастрофой.

*****

Michel Lecendreux, Giuseppe Plazzi, Yves Dauvilliers, Carol L Rosen, Chad Ruoff, Jed Black, Rupa Parvataneni, Diane Guinta, Y Grace Wang, Emmanuel Mignot. Long-term safety and maintenance of efficacy of sodium oxybate in the treatment of narcolepsy with cataplexy in pediatric patients. J Clin Sleep Med. 2022 Jun 11. doi: 10.5664/jcsm.10090.

Нарколепсия является заболеванием из группы гиперсомний. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, дебют заболевания может наступить в любом возрасте, в частности у 10-15% пациентов нарколепсия начинается в возрасте до 10 лет. Характерным проявлением этого заболевания являются повышенная дневная сонливость, а для нарколепсии 1 типа также характерны приступы катаплексии (потери тонуса мышц во время сильной эмоциональной реакции).

Для контроля данных симптомов используется препарат оксибутират натрия. Он продемонстрировал свою эффективность в отношении дневной сонливости и частоты приступов катаплексии у взрослых при долговременном использовании, оставаясь при этом относительно безопасным. Однако эти показатели не оценивались при использовании оксибутирата натрия у детей. M. Lecendreux и соавт. попытались оценить эффективность и безопасность оксибутирата натрия у детей при долговременном использовании (как минимум 47 недель). В качестве маркёра положительного действия препарата оценивались такие показатели, как среднее количество атак катаплексии в неделю, дни без катаплексии и оценка по Эпвортской шкале сонливости для детей и подростков. В качестве маркёров безопасности препарата оценивались уровни депрессии, тревоги, наличие суицидальных мыслей, полисомнографические показатели.

В результате исследования была выявлена эффективность препарата при долговременном использовании, при этом нежелательных побочных эффектов при приёме препарата не наблюдалось. Профиль эффективности и безопасности приёма этого препарата соответствовал таковому у людей старшего возраста.

*****

Mengke Zhao, Baokun Zhang, Jiyou Tang, Xiao Zhang. The Impact of Sleep Pattern in School/Work Performance During the COVID-19 Home Quarantine in Patients With Narcolepsy. Front Neurol. 2022 Jul 1;13:849804. doi: 10.3389/fneur.2022.849804.

С началом пандемии были наложены многие ограничения, в том числе ограничения по посещению людных мест, включая учебные заведения. Многие школьники испытывали трудности при адаптации к новому графику. Однако для некоторых учеников переход к дистанционной форме обучения являлся положительным моментом.

В частости, M. Zhao и соавт. провели опрос среди учащихся школ и других учебных заведений, целью которого была оценка самочувствия и академической успеваемости у людей с нарколепсией 1 и 2 типов. Оценивались параметры успеваемости по изучаемой программе, дневного функционирования, клинические симптомы заболевания, настроение, необходимость в лекарственных средствах. Опрос проводился дважды: во время начала карантина и через год после обучения в дистанционном формате. Было выявлено повышение успеваемости среди людей с нарколепсией, а также улучшение их общего самочувствия за счёт более позднего подъёма, увеличения времени сна, снижения уровня тревоги и улучшения качества сна.

В исследовании обращается внимание на необходимость разработки индивидуального расписания для пациентов с нарколепсией в качестве дополнения к лекарственным препаратам.

(Автор обзора Головатюк А.О.)

Holfinger S., Chan L., Donald R. All You Need Is Sleep: the Effects of Sleep Apnea and Treatment Benefits in the Heart Failure Patient. Curr. Heart Fail. Rep. 2021. 18(3):144-152. doi: 10.1007/s11897-021-00506-1.

 Диагностика и лечение апноэ сна является важным, но часто упускаемым из виду практическими врачами аспектом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В этом обзоре авторы обобщают данные, лежащие в основе текущих практических рекомендаций, и освещаются последние разработки в области лечения.

Традиционно терапией первой линии при синдромах апноэ сна является терапия положительным давлением воздуха, и в первую очередь СИПАП. К сожалению, не оправдались надежды, возлагавшиеся на адаптивную сервовентиляцию. Стимуляция подъязычного нерва все чаще используется для лечения СОАС, однако этот метод не изучался у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В качестве альтернативы стимуляция диафрагмального нерва для лечения центрального апноэ сна эффективна у пациентов с сердечной недостаточностью, а сердечная ресинхронизирующая терапия может быть эффективной для уменьшения тяжести центрального апноэ при некоторых вариантах кардиомиопатии. Пациентам с подозрением на апноэ сна рекомендуется проводить полисомнографию, чтобы лучше понять прогноз и определиться с вариантами лечения. Положительное давление в дыхательных путях является стандартным методом лечения апноэ сна, однако нейростимуляция может быть особенно эффективной у пациентов с преимущественно центральными событиями. Понимание патофизиологии апноэ сна может помочь в принятии правильных терапевтических решений.

*****

Ichikawa M., Akiyama T., Tsujimoto .Y et al. Diagnostic accuracy of home sleep apnea testing using peripheral arterial tonometry for sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. J. Sleep Res. 2022. e13682. doi: 10.1111/jsr.13682.

 Это исследование было направлено на оценку диагностической точности результатов домашнего тестирования с использованием тонометрии периферических артерий в качестве альтернативной методики выявления апноэ сна. Авторы провели систематический обзор и метаанализ ряда наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и диагностических исследований случай-контроль, в которых изучалась диагностическая точность тонометрии периферических артерий. Этот метаанализ включил 13 исследований (1227 участников, медиана распространенности апноэ во сне с индексом апноэ-гипопноэ ≥ 5 событий в час –  85%). Совокупные оценки чувствительности и специфичности составили 96 % и 44 % при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 5 событий в час, 88 % и 74% при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 15 событий в час, 80% и 90% при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 30 событий в час соответственно. При этом тонометрия периферических артерий даёт  значительное количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов при любой отсечке индекса апноэ-гипопноэ. Авторы приходят к заключению, что, хотя результаты такого исследования не следует игнорировать, в целом тонометрия периферических артерий непригодна как альтернатива традиционным методам диагностики апноэ сна.

*****

Masarwy R., Kampel L., Ungar O.J. et al.  The impact of thyroidectomy on obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2022. doi: 10.1007/s00405-022-07461-0.

Предполагается, что различная патология щитовидной железы способствует возникновению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Остаются неясными основные механизмы сложной взаимосвязи СОАС со структурой и функцией щитовидной железы, а также то, может ли тиреоидэктомия облегчить симптомы СОАС. Авторы поставили задачу оценить влияние тиреоидэктомии на последующее течение СОАС.

Были проведены систематический обзор по базам данных и метаанализ. Оценивались дооперационный и послеоперационный индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), сонливость по Эпвортской шкале (ESS), баллы по Берлинскому опроснику и использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП).

В итоге были отобраны шесть когортных исследований с участием 221 пациента с СОАС, перенесших тиреоидэктомию. Результаты показали, что тиреоидэктомия была связана с умеренным, но достоверным снижением послеоперационного ИАГ (среднее уменьшение на 6,39), однако не было обнаружено значимой связи с последующей отменой СИПАП-терапии. Оценка ни по Берлинскому опроснику, ни по ESS не улучшилась после операции.

Этот метаанализ дает количественную оценку влияния тиреоидэктомии на последующее течение СОАС и основания предположить, что тиреоидэктомия связана с последующим ограниченным улучшением полисомнографических показателей, но не играет существенной клинической роли в отношении нарушений дыхания во время сна.

*****

Weingarten T.N., Sprung J. Perioperative considerations for adult patients with obstructive sleep apnea. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2022. 35(3):392-400. doi: 10.1097/ACO.0000000000001125.

 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным, но часто не диагностируемым расстройством дыхания во сне, которое наблюдается примерно у трети взрослых пациентов хирургического стационара. Пациенты с СОАС имеют повышенную чувствительность к анестетикам, седативным средствам и опиоидным анальгетикам.

Новые технологии (например, прикроватная капнография) продемонстрировали, что у пациентов с СОАС возникают повторяющиеся эпизоды апноэ, начинающиеся в ближайшем послеоперационном периоде и достигающие пика частоты в первую послеоперационную ночь. По сравнению с пациентами без СОАС у пациентов с СОАС в два раза выше риск послеоперационных легочных и других осложнений, и СОАС связывают с критическими послеоперационными респираторными событиями, ведущими к гипоксической травме головного мозга или даже к смерти. Было обнаружено, что пациенты с СОАС, у которых во время выхода из наркоза наблюдается угнетение дыхания, имеют особенно высокий риск последующих респираторных осложнений. Применение габапентиноидов у этих пациентов было связано с угнетением дыхания.

Хирургические пациенты с факторами риска должны быть обследованы на наличие у них СОАС, а пациенты с СОАС должны продолжать использовать устройства с положительным давлением в дыхательных путях после операции. Следует поощрять использование для наркоза препаратов короткого и меньшего седативного действия, а также методов анестезии, исключающих опиоиды. Пациенты с СОАС и признаками угнетения дыхания после анестезии должны из операционной направляться в отделение реанимации для усиленного респираторного мониторинга.

(Автор обзора А.Д. Пальман)