Нарушения сна при болезни Паркинсона: распространенность, патогенез и подходы к лечению
Подробное описание патогенеза и методов лечения нарушений сна, ассоциированных с болезнью Паркинсона (БП), представлено в обзоре Schütz L. et. al., 2022. В зависимости от методов оценки и критериев диагностики распространенность инсомнии в популяции пациентов с БП варьирует от 37% до 80%. Так же, как и в общей популяции, женский пол и возраст, а также тревожные расстройства являются прогностическими факторами развития инсомнии. Хотя авторы и не находят особенностей патогенеза инсомнии при БП, они подчеркивают, что структура жалоб в этой группе пациентов отличается от структуры в общей популяции. У пациентов с БП чаще отмечаются трудности поддержания сна, многочисленные ночные пробуждения. Фрагментация сна может быть вызвана симптомами БП и побочными эффектами терапии: ночной акинезией, моторными флуктуациями, действием дофаминергических препаратов. Во избежание развития инсомнии при БП рекомендуется как можно дольше избегать высоких дозировок дофаминомиметиков. В отношении влияния отдельных дофамиергических препаратов на нарушения сна пока есть только единичные небольшие рандомизированные клинические плацебо-контролируемые исследования. Для того чтобы справиться с симптомами бессонницы, рекомендуется оптимизировать режим приема препаратов: назначать агонисты дофаминовых рецепторов контролируемого высвобождения (ротиготин и ропинирол). Напротив, препараты леводопы с контролируемым высвобождением не влияют на объективные показатели сна. Было показано, что разагилин улучшает эффективность и нормализует структуру сна независимо от его эффекта в отношении моторных функций. Глубокая стимуляция головного мозга оказалась неэффективной в отношении устранения инсомнических жалоб.
Информация об эффективности лечения нарушений сна при БП тоже представлена единичными исследованиями отдельных терапевтических подходов. Пациентам с БП и инсомнией рекомендуется назначать когнитивно-поведенческую терапию инсомнии как метод, не вызывающий побочных эффектов. Дополнительно сон может улучшить светотерапия с освещённостью в 1000–7500 люксов в течение 30–90 минут. В некоторых случаях нарушения сна требуют дополнительной лекарственной терапии. Небольшие клинические исследования показали эффективность эсзопиклона на протяжении 6-недельного курса лечения. Из антидепрессантов эффективность у пациентов с БП и инсомнией показали тразодон, доксепин, венлафаксин. Мелатонин улучшает субъективное качество сна, однако величина эффекта недостаточна для того, чтобы вносить этот препарат в рекомендации. Атипичные нейролептики кветиапин и клозапин в этой группе пациентов являются неэффективными. В то же время препарат пимавансерин, одобренный в 2018 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для купирования психотических состояний при БП, продемонстрировал эффект в отношении инсомнии. Существует потребность в проведении многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований для получения информации об эффективности препаратов для лечения инсомнии, как тех, которые уже давно существуют на рынке, так и новых.
*****
Влияние производственных факторов на сон
Исследование, опубликованное в августе, анализирует взаимосвязь между нарушениями сна и различными химическими и физическими факторами, воздействующими на человека на рабочем месте. Исследование включает данные опроса 50.176 сотрудников различных компаний в Корее о воздействии таких физических и химических факторов, как вибрация, высокая и низкая температура в помещении, дым, пыль, испарения, пассивное курение. Группа людей, не подверженных ни одному из этих факторов, имела самую низкую распространенность расстройств сна – 5,3%. Показатель распространенности был прямо пропорционален количеству действующих физических или химических факторов вне зависимости от того, работает ли участник опроса посменно. Самый высокий относительный риск наблюдался у такого фактора, как пассивное курение (OR, 5.03; 95% CI, 3.78-6.70). Среди возможных причин взаимосвязи между производственными факторами и распространенностью нарушений сна авторы обсуждают психологический механизм. Работа с вредными факторами вызывает тревогу и страх, что может стать причиной инсомнии. Обсуждается и другой потенциальный механизм, опосредующий взаимосвязь производственных факторов и нарушений сна, а именно влияние на слизистую верхних дыхательных путей факторов, определяющих качество воздушной среды на работе. Таким образом, раздражающее влияние различных загрязнителей воздуха на производстве может вносить вклад в развитие расстройств дыхания во сне. Сменная и ночная работа является давно известным прогностическим фактором нарушений сна. В проанализированной выборке участники, работавшие посменно, имели большее количество вредных физических и химических влияний на работе. В связи с таким распределением в построенных моделях логистической регрессии производилась поправка на сменный и ночной режим работы. Выявленное распределение могло оказывать влияние на показатели распространенности нарушений сна при сменной работе в ранее проведенных исследованиях.
*****
Функциональные связи голубого пятна при инсомнии
Голубое пятно – небольшое скопление норадреналин-синтезирующих нейронов, расположенное на уровне моста головного мозга. Считается, что этот нервный центр входит в систему ретикулярной формации и играет регулирующую роль в переходе между состояниями бодрствования и сна. Знание функциональных связей таких центров головного мозга помогло бы понять нейробиологические механизмы хронической инсомнии. С помощью функциональной МРТ в состоянии покоя у 49 пациентов с инсомнией и 47 участников контрольной группы было проведено сравнение связей голубого пятна с другими структурами головного мозга. У участников с инсомнией были усилены связи с правым предклиньем и корой задней части поясной извилины справа. Эти структуры входят в так называемую сеть пассивного режима работы мозга или связаны с ней. Сеть пассивного режима работы мозга (англ. default mode network) — нервная сеть взаимодействующих участков головного мозга, активная в состоянии, когда человек не занят выполнением какой-либо задачи, связанной с внешним миром. Выраженность связей между голубым пятном и левой средней височной извилиной негативно коррелировали с баллом по индексу тяжести инсомнии, а также были ассоциированы с большее высоким баллом по шкале Цунга для самооценки депрессии. Пациенты с хронической инсомнией имели более выраженные связи между голубым пятном и орбитофронтальной корой, которая относится к системе, вовлеченной в когнитивный контроль и контроль внимания. Эта взаимосвязь может подтверждать то, что нарушения регуляции возбуждения нервной системы играют роль в патогенезе хронической инсомнии. У пациентов с хронической инсомнией наблюдалось усиление функциональных связей с корой шпорной борозды слева. В этой области сконцентрированы нейроны первичной зрительной коры. Авторы утверждают, что этот результат может свидетельствовать в пользу гиперактивационной модели, одним из аспектов которой является повышенная чувствительность к незначительным стимулам окружающей среды. Такая повышенная чувствительность может нарушать процесс засыпания или прерывать сон. В обсуждении авторы предполагают, что результаты исследования служат подтверждением теории гиперактивационной модели патогенеза инсомнии. Потенциальным нейромедиатором активирующего эффекта голубого ядра является норадреналин, который повышает уровень возбуждения и эмоционального ответа на стресс.
(Автор обзора Пчелина П.В.)