Комментарии с позиции сомнолога к временным методическим рекомендациям Минздрава РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 6 от 28.04.2020)

Бузунов Р.В.

Президент Российского общества сомнологов, заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н.

www.rossleep.ru, www.buzunov.ru, +7 (985) 7633331,

e-mail: 7633331@mail.ru, @buzunov_roman.

 

Уважаемые коллеги!

Хотелось бы высказать свои соображения по поводу указанных методических рекомендаций с позиции специалиста в области диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и синдрома гиповентиляции при ожирении  (СГО).  Более подробные объяснения связи ожирения, расстройств дыхания во сне и риска развития дыхательной недостаточности при COVID-19 приведены в отдельной статье «Ожирение и нарушения дыхания во сне как фактор риска тяжелого течения COVID-19». В статье также высказаны предложения по диагностике и лечению СОАС и СГО в условиях эпидемии коронавирусной инфекции.

 

Цитата из рекомендаций Комментарий
«Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие COVID-19 на первом этапе рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию с потоком 30-60 л/мин вместо стандартной оксигенотерапии или НИВЛ» Крайне сомнительно, что у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и синдромом гиповентиляции при ожирении (СГО) высокопоточная оксигенотерапия будет более эффективна, чем НИВЛ.

При СОАС, даже  если давать чистый кислород, это не устранит апноэ и последующие десатурации. Более того, длительность обструктивных апноэ может возрастать.

Пациент с СГО может поступать в стационар уже с исходной дневной гипоксемией и гиперкапнией из-за гиповентиляции, а не повреждения легких из-за пневмонии. Если это состояние будет неправильно расценено и будет назначена высокопоточная оксигенотерапия, это может привести к гиперкапнической коме.

«При отсутствии технической возможности проведения высокопоточной оксигенотерапии или ее неэффективности рекомендовано использование неинвазивной вентиляции аппаратами НИВЛ для стационарного или домашнего использования в режиме СРАР до 15-18 см вод.ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»)» У пациентов с СОАС и СГО лечение вообще должно начинаться не с оксигнотерапии, а с НИВЛ.

В рекомендациях почему-то упоминается только режим CPAP и не указан режим  BiPAP.

Также мне кажется, что для CPAP-терапии надо указать не  только конечные цифры: «до 15-18 см водн. ст.», но и начальные, например, «в режиме CPAP от 6-7 до 15-18 см водн. ст.». Имеются соответствующие работы, в частности, китайские и итальянские, в которых говорится, что эффективными могут оказаться и низкие цифры давления.  Если указать только конечные цифры, то доктора могут ошибочно стремиться поднять давление до этих цифр, а это, во-первых, плохо переносится, во-вторых, приводит к большему количеству утечек, в-третих, может вызывать перегрузку сердечно-сосудистой системы.

Что касается рекомендаций ФАР «Применение ненивазивной вентиляции легких», то там представлена крайне скудная информация о вентиляции при СОАС и СГО – всего несколько тезисов с констатацией, что НИВЛ может применяться при СОАС и СГО.

«При неэффективности НИВЛ – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время») – показана интубация трахеи и переход к традиционной ИВЛ» Указанные проблемы могут быть обусловлены не неэффективностью НИВЛ, а неправильным подбором режима вентиляции у пациента с СОАС и СГО (гипоксемия, десинхронизания с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»).
«НИВЛ предпочтительнее использовать (по сравнению с высокопоточной оксигенацией) только у пациентов с сопутствующими заболеваниями – ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью» К сожалению, не упоминается ни СОАС, ни СГО, что очень странно, так как именно эти состояния являются основными показаниями к проведению НИВЛ.

При этом важно различать левожелудочковую  и правожелудочковую недостаточность. Сочетание СОАС и СГО с правожелудочковой недостаточностью является прямым показанием к НИВЛ.  При сочетании СОАС и СГО с левожелудочковой недостаточностью необходима осторожность в применении НИВЛ, особенно при фракции выброса <45%

Прональная позиция у неинтубированных пациентов

 

«Прональная позиция (положение пациента на животе) может быть также использована и у неинтубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ). Раннее применение прональной позиции в сочетании с кислородотерапией и НИВЛ может помочь избежать потребности в интубации почти у половины пациентов с ОРДС легкой степени тяжести; при добавлении к кислородотерапии или НИВЛ прональная позиции приводит к увеличению PaO2/FiO2 на 25-35 мм рт.ст., по сравнению с предшествующими показателями. К основным механизмам действия прональной позиции относятся: расправление гравитационно-зависимых ателектазов; улучшение вентиляционно-перфузионного баланса; улучшение дренажа секрета из дыхательных путей; более гомогенное распределение вентиляции во время проведения терапии с положительным давлением»

С позиций сомнологии гораздо проще выглядит объяснение, что соблюдение позиции на боку или на животе позволяет существенно уменьшать тяжесть апноэ сна при позиционных формах СОАС. При СГО в положении на боку или на спине улучшается функция диафрагмы и насосная функция легких.

Это же относится к проведению ИВЛ в положении на животе.

Подробнее смотри комментарий ниже.

 

Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется в следующих случаях (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В): <…>

7) выраженное ожирение;

Это критическая ошибка в рекомендациях, которая должна быть как можно быстрее исправлена. Именно ожирение является фактором риска СОАС и СГО. Причем при морбидных формах ожирения частота СГО очень высока, и это –  прямое показание к проведению НИВЛ.

 

В последнее время часто появляется информация, что у некоторых пациентов проведение искусственной вентиляции в положении на животе оказывается более эффективным, чем в положении на спине. Мне не удалось найти внятных объяснений реаниматологов или пульмонологов по этому поводу.

В то же время отмечается, что «несмотря на то, что в положении лежа на животе у многих пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом отмечается улучшение оксигенации, у значимого числа пациентов не выявляется никаких изменений. У небольшого числа пациентов отмечается ухудшение газообмена. В настоящее время для пациентов, находящихся в положении на спине, нельзя прогнозировать влияние положения лежа на животе».

С моей точки зрения есть гораздо более простое и логичное объяснение тому, что вентиляция на животе более эффективна у ряда пациентов. Хорошо известен факт, что у пациентов с СОАС частота апноэ/гипопноэ обычно на спине гораздо выше, чем на животе. Кроме этого, у пациентов с синдромом гиповентиляции при ожирении (Пиквикским синдромом) гипоксемия на спине может резко нарастать из-за снижения экскурсии диафрагмы. Это происходит потому, что большие жировые отложения на животе давят на внутренние органы брюшной полости и смещают их кверху, что и уменьшает экскурсию диафрагмы.

Понятно, что в положении на спине у таких пациентов приходится давать более мощные режимы неинвазивной или инвазивной вентиляции легких. Во-первых, приходится существенно поднимать уровень давления на выдохе (PEEP, ПДКВ – по терминологии реаниматологов;  EPAP – по терминологии сомнологов). Это необходимо, чтобы предотвратить коллапс дыхательных путей на уровне глотки при СОАС. Иногда этот уровень давления может быть в пределах 15 гПа и даже 20 гПа.

Во-вторых, приходится значительно завышать давление на вдохе (IPAP), чтобы обеспечить должный уровень респираторной поддержки (Pdiff  – разницу в давлениях вдоха и выдоха), особенно у пациентов с морбидным ожирением и выраженным снижением экскурсии диафрагмы.

Например, если EPAP пришлось поднять до 15 гПа для устранения апноэ во сне, то IPAP приходится поднимать до 25 или даже 30 гПа для обеспечения достаточной легочной вентиляции (Pdiff  10-15 гПа). А высокие уровни лечебного давления могут сами по себе оказывать повреждающее воздействие на поврежденную легочную ткань и ухудшать легочную гемодинамику.

Если же  пациента с СОАС и СГО перевернуть на бок или на живот, то это само по себе может существенно снизить тяжесть апноэ сна и улучшить экскурсию диафрагмы, а соответственно и вентиляцию. В этой ситуации, во-первых, необходим меньший уровень давления на выдохе, чтобы открыть дыхательные пути. Во вторых, нужен меньший уровень Pdiff, чтобы обеспечить достаточную респираторную поддержку. В своей клинической практике мы часто отмечаем, что, например, на спине необходимо давление 15 гПа, чтобы предотвратить обструктивное апноэ, а на боку – 7-8 гПа.  Для обеспечения достаточной вентиляции и оксигенации у пациентов с СГО P diff на спине может достигать 15 гПа, а на боку вполне хватает 8 гПа. Вот и получается такая ситуация, что на спине надо поддерживать режим с IPAP-30, EPAP -15, а на боку для достижения того же клинического эффекта достаточно IPAP-16, EPAP-8. Собственно, когда мы лечим наших пациентов с СГО методами неинвазивной вспомогательной вентиляции, мы всегда обеспечиваем им положение на боку или на животе.

 

Более подробно о методах неинвазивной вентиляции  при СОАС и СГО можно прочитать в книге: Р.В. Бузунов «Неинвазивная респираторная поддержка при расстройствах дыхания во сне». Информация о книге: https://buzunov.ru/monografiya-r-v-buzunova-neinvazivnaya-respiratornaya-podderzhka-pri-rasstroystvah-dyihaniya-vo-sne/.

По договоренности возможна передача бесплатно необходимого количества книг для заинтересованных врачей в Москве.

Электронную версию книги можно приобрести на сайте Литрес.ру: https://www.litres.ru/roman-buzunov-2/neinvazivnaya-respiratornaya-podderzhka-pri-rasst-48484536/.