Диагностика и лечение инсомнии: новые европейские рекомендации

В сентябрьском номере J Sleep Res опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению инсомнии у взрослых, подготовленные рабочей группой Европейского общества исследования сна (ESRS). Рекомендации основаны на систематическом обзоре мета-анализов, опубликованных до июня 2016 года. Рассмотрены вопросы этиологии и патофизиологии (включая -модель и модель гиперактиваций), диагностические критерии (в соответствии с МКБ-10, DSM-5 и ICSD-3) и процедура диагностики инсомнии. Обязательной является детальная оценка соматического и психиатрического/психологического анамнеза, включая заболевания внутренних органов, приём стимуляторов/алкоголя и лекарственных средств, наличие расстройств  психики, личностных особенностей, социальных факторов, которые могут вызывать нарушения сна. Оценка сна, помимо истории бессонницы  и её симптомов, включает информацию от партнёра по постели, анализ социальных и циркадных факторов (сменной работы, сдвигов фазы сна и т.п.) и связанных со сном привычек. Рекомендуется обязательное заполнение стандартного дневника сна в течение 7-14 суток,  а также индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severety Index) и/или аналогичных опросников (Бергенская шкала инсомнии / Bergen Insomnia Scale) , индикатор состояния сна / Sleep Condition Indicator). Питтсбургский индекс качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index) может применяться для оценки сна, но не является специфическим методом диагностики инсомнии. Актиграфия в обязательном порядке используется при нарушениях циркадного ритма и при нерегулярном режиме сна и бодрствования, в меньшей степени – для количественной оценки параметров сна. Полисомнография применяется не только при необходимости исключения других нарушений сна (апноэ сна, синдром периодических движений нижних конечностей и нарколепсия), но и при инсомнии, резистентной к лечению, при инсомнии в профессиональных группах риска (например, у водителей) и при подозрении на существенное расхождение между субъективным ощущением и реальной продолжительностью сна. Упоминается гипотеза об особой биологической значимости инсомнии с короткой продолжительностью сна, подтверждённой полисомнографически.

В клинических рекомендациях детально рассматриваются вопросы эпидемиологии хронической инсомнии (распространённость – от 5,7% до 19% по данным исследований, проведённых в различных европейских странах), связанные с инсомнией риски для здоровья и расходы систем здравоохранения. В качестве терапии первой линии при хронической инсомнии у взрослых в любом возрасте рекомендуется когнитивно-бихевиоральная терапия инсомнии (КБТИ). Рассматриваются различные варианты КБТИ (обучение гигиене сна, методы релаксации, когнитивная терапия, поведенческие стратегии – ограничение сна, контроль стимула), другие психотерапевтические подходы (метод безоценочного осознанного наблюдения и гипнотерапия). В таблице приведён список исследований, подтверждающих эффективность психотерапевтических методов с точки зрения доказательной медицины.

Фармакотерапия инсомнии рекомендуется в тех случаях, когда терапия первой линии (КБТИ) неэффективна или недоступна. В этих случаях для  краткосрочной терапии  могут использоваться  бензодиазепины  и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, а также некоторые седативные антидепрессанты  – для длительной терапии все они не рекомендуются. Антигистаминные препараты и нейролептики не рекомендуются для лечения инсомнии (в связи с отсутствием доказанной эффективности, а нейролептики –  также из-за побочных эффектов). Мелатонин и фитотерапия также не рекомендуются для терапии инсомнии. В качестве дополнительных методов, которые могут быть эффективны у пациентов с инсомнией, рассматриваются терапия ярким светом и физические тренировки. Методы альтернативной медицины (акупунктура, акупрессура, ароматерапия, рефлекторный массаж стоп, гомеопатия, медитация, моксотерапия и йога) для лечения инсомнии не рекомендуются.

Детально рассмотрены возможные нежелательные побочные эффекты при применении различных методов лечения инсомнии (КБТИ, фармакотерапии), в том числе касающиеся их применения у пожилых людей, влияния на управление транспортом и производственную деятельность, риск травматических повреждений, суицидов, а также влияния на когнитивные функции. Приведены данные крупных когортных исследований во Франции и Великобритании, указывающие на то, что даже эпизодический приём бензодиазепинов ассоциируется с повышением смертности.

Отдельно упомянуты перспективные направления в лечении инсомнии. Отмечается, что проблемы с проведением индивидуальной КБТИ диктуют необходимость изучения облегчённых подходов, таких как проведение КБТИ средним медперсоналом, в том числе в группах, а также при помощи интернета. В качестве новых психотерапевтических подходов упоминаются терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) и интенсивное восстановление сна (intensive sleep retraining) . Рассматривается возможность применения лекарственных средств, доступных в США, но не в Европе (рамелтеон и суворексант), а также тиагабина и прегабалина. Требуется дополнительная оценка эффективности при инсомнии терапии ярким светом, физических тренировок, а также таких новых методов, как охлаждение головного мозга (brain cooling) и транскраниальная электростимуляция.

Полный текст клинических рекомендаций на английском языке – скачать в PDF