Эффективность многоуровневой хирургической коррекции верхних дыхательных путей при выраженном СОАС

В сентябрьском номере JAMA опубликованы результаты проведённого в Австралии рандомизированного сравнительного исследования эффективности многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС).

Особенностью исследования было применение оперативного лечения выраженного СОАС, умеренной и тяжёлой степени: нижняя граница индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) участников по данным полисомнографии (ПСГ) составляла 15 в час (причём первоначальный протокол предусматривал ИАГ не менее 20, но затем границы были расширены из-за трудностей в наборе участников). Средний ИАГ был весьма высоким и составил в хирургической группе 47,9. Многоуровневость предусматривала проведение всем участникам в группе исследования модифицированной увулопалатофарингопластики в сочетании с минимально инвазивной радиочастотной редукцией языка. Сравниваемые группы включили по 51 участнику, почти все они прошли контрольное обследование через 6 месяцев после операции или первичной оценки. Включались только пациенты, у которых невозможным оказались проведение стандартной РАР-терапии – из-за низкой комплаентности или отказа – и использование внутриротовых устройств. С группе сравнения участникам по показаниям проводилась стандартная вспомогательная коррекция СОАС: снижение веса, позиционная терапия или назальная хирургия.

В качестве основных критериев эффективности рассматривалось уменьшение ИАГ (не менее чем на 15 в час) по данным ПСГ и дневной сонливости по Эпвортской шкале (не менее чем на 2 балла). В группе хирургического лечения средний ИАГ снизился с 47,9 до 20,8 в час, в группе сравнения с 45,3 до 34,5; различие между группами было статистически достоверным. Дневная сонливость по Эпвортской шкале после операции также значительно уменьшилась – в среднем с 12,4 до 5,3 баллов; в группе сравнения – 11,1 и 10,5.

Следует отметить, что показатель дневной сонливости по результатам множественного теста латентности сна, проведённого всем участникам до и после лечения, не выявил разницы между группами (средний показатель латентности сна был в пределах нормального уровня и до начала лечения). По ряду других вторичных параметров  после лечения группа хирургического лечения  значительно превзошла контрольную: по числу пациентов с ИАГ<10 (13 vs. 4), по показателям сатурации, макро- и микроструктуры сна, а также по субъективной оценке партнёрами выраженности храпа. По уровню артериального давления достоверной разницы до и после лечения в обеих группах не было.

Важно, что включение в исследование  имело ряд существенных ограничений: возраст до 70 лет, индекс массы тела менее 38 (при ИМТ>35 – только при наличии значительной гипертрофии нёбных миндалин и подтверждении преимущественно нёбно-тонзиллярного уровня обструкции (при этом слип-эндоскопия не проводилась, а уровень обструкции определялся вспомогательными методами). Не включались пациенты с признаками назальной обструкции, с предшествующими вмешательствами на мягком нёбе и языке, при эффективной CPAP-терапии, при увеличении язычной миндалины и при обструкции на уровне надгортанника.

Отмечено 6 серьёзных побочных эффектов у 4 участников в хирургической группе (включая острый инфаркт миокарда через 5 дней после операции). Существенных функциональных нарушений не наблюдалось. В контрольной группе побочных эффектов не было.

В целом можно констатировать, что, несмотря на ряд важных ограничений, в этом рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирован существенный положительный эффект многоуровневой хирургии верхних дыхательных путей у больных СОАС, отказавшихся от использования PAP-терапии и внутриротовых устройств. Как обычно, это касается тщательно отобранных пациентов, а выраженность эффекта остаётся ограниченной.

Оригинал статьи