Новый американский гайдлайн по СОАС и хронической инсомнии

20-го февраля в Annals of Internal Medicine опубликованы новые клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического инсомнического расстройства и синдрома обструктивного апноэ сна, подготовленные Министерством по делам ветеранов и Министерством обороны США.

Министерство по делам ветеранов — крупнейшая система медпомощи США, включающая 1245 медицинских учреждений и охватывающая 9 миллионов человек — уделяет особое внимание здоровью военнослужащих, среди которых нередки посттравматическое стрессовое расстройство, тревожные расстройства и другая психическая патология, непосредственно связанная с появлением нарушений сна. Ранее мы рассматривали результаты крупного исследования, проведённого в рамках Министерства по делам ветеранов, по выявлению и ведению инсомнии в системе первичной медицинской помощи. Учитывая значимость проблемы хронической инсомнии, охватывающей в США 10% взрослого населения, и СОАС (38% взрослого населения), был подготовлен новый клинический гайдлайн, включающий наиболее детализированный систематический обзор рассматриваемых проблем, в том числе из взаимосвязи.

Ниже мы публикуем перевод таблицы рекомендаций и клинические алгоритмы  по скринингу нарушений сна, ведению хронической инсомнии и обструктивного апноэ сна. Систематический обзор материалов, на основании которых подготовлены рекомендации, вы найдёте по ссылкам (на английском языке, со списком литературы и вспомогательными данными). Обсуждение новых рекомендаций — на  странице РОС в Фейсбуке.

Резюме гайдлайна в журнале Annals of Internal Medicine

Полный текст оригинального гайдлайна (152 стр.)

Рекомендации:

1. Для пациентов с жалобами на нарушения сна мы рекомендуем использовать опросник STOP для стратификации риска обструктивного апноэ сна (рекомендация слабой силы).
2. Мы рекомендуем оценку нарушений дыхания во сне у пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе, при застойной сердечной недостаточности и при хроническом использовании опиатов (рекомендация слабой силы).
3. Пациентам с высокой претестовой вероятностью обструктивного апноэ сна мы рекомендуем проведение домашнего тестирования апноэ сна при помощи устройства III типа с ручной обработкой результатов (портативного монитора без контроля персонала) с индексом событий (т.е. индексом дыхательных событий или индексом апноэ-гипопноэ) ≥15 в час в качестве критерия диагноза умеренного или тяжёлого обструктивного апноэ сна (рекомендация слабой силы).
4. Пациентам с высокой претестовой вероятностью обструктивного апноэ сна с неподтверждённым при домашнем тестировании апноэ сна диагнозом (т.е. при технически неадекватном исследовании или при индексе апноэ-гипопноэ <5) мы рекомендуем повторное исследование (домашнее тестирование апноэ сна или лабораторную полисомнографию) (строгая рекомендация).
5. При обследовании пациентов с предполагаемым инсомническим расстройством мы рекомендуем использование Индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index) или Афинской шкалы инсомнии (Athens Insomnia Scale) как части полноценной оценки сна (рекомендация слабой силы).
6. Нет убедительных доказательств за или против дополнительного диагностического тестирования для пациентов с хроническим инсомническим расстройством, которые не отвечают на когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (CBT-I) или фармакотерапию.
7. Мы рекомендуем пациентам с обструктивным апноэ сна, получающим терапию положительным давлением в дыхательных путях, использовать это лечение на протяжении всего времени сна (строгая рекомендация).
8. Мы рекомендуем продолжение терапии положительным давлением в дыхательных путях пациентам с обструктивным апноэ сна, даже если пациент применяет это лечение <4 часов за ночь (рекомендация слабой силы).
9. Пациентам с обструктивным апноэ сна, включая имеющих высокий риск плохой приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях (при посттравматическом стрессовом расстройстве, тревожном расстройстве или инсомнии), мы рекомендуем проведение образовательных, поведенческих и поддерживающих вмешательств для повышения приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях (строгая рекомендация).
10. Мы рекомендуем применение у пациентов с обструктивным апноэ сна и сопутствующим диагнозом/симптомами посттравматического стрессового расстройства, тревожного расстройства или инсомнии, вмешательств для повышения приверженности терапии положительным давлением в дыхательных путях с момента инициации терапии (рекомендация слабой силы).
11. Определённой группе пациентов с лёгким или умеренным обструктивным апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ <30) мы рекомендуем использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть, изготовленных квалифицированным стоматологом, в качестве альтернативы терапии положительным давлением в дыхательных путях (рекомендация слабой силы).
12. Пациентам с анатомической носовой обструкцией, препятствующей использованию терапии положительным давлением в дыхательных путях, мы рекомендуем оценку возможности назальной хирургии (рекомендация слабой силы).
13. Пациентам с обструктивным апноэ сна, индексом апноэ-гипопноэ от 15 до 55 в час и индексом массы тела <32 кг/м², которые не могут использовать терапию положительным давлением в дыхательных путях, мы рекомендуем оценку возможности хирургического лечения при помощи стимуляции подъязычного нерва (рекомендация слабой силы).
14. Пациентам с тяжёлым обструктивным апноэ сна, которые не переносят или не являются подходящими кандидатами для других рекомендованных видов лечения, мы рекомендуем оценку альтернативного лечения при помощи хирургии с выдвижением верхней и нижней челюсти (рекомендация слабой силы).
15. Пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не переносят все другие виды лечения или отказываются от них, мы рекомендуем рассмотреть возможность альтернативных видов лечения (рекомендация слабой силы).
16. Мы не рекомендуем кислородотерапию в качестве изолированного лечения пациентов с обструктивным апноэ сна, которые не переносят другие рекомендованные виды лечения (рекомендация слабой силы против).
17. Пациентам без нарушения носового дыхания мы не рекомендуем регулярное использование тонических назальных стероидов с целью повышения приверженности к терапии положительным давлением в дыхательных путях (рекомендация слабой силы против).
18. В связи с отсутствием клинически значимых преимуществ мы не можем рекомендовать или не рекомендовать:

• аутотитрацию положительного давления в дыхательных путях по сравнению с фиксированным положительным давлением в дыхательных путях или
• использование гибкой регулировки давления (напр., C-Flex® или снижение давления на выдохе).

19. Мы рекомендуем применение CBT-I для лечения хронического инсомнического расстройства (строгая рекомендация).
20. Мы рекомендуем применение короткой поведенческой терапии инсомнии (BBT-I) для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы).
21. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения при хроническом инсомническом расстройстве групповой CBT-I вместо индивидуальной.
22. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения при хроническом инсомническом расстройстве CBT-I с помощью интернета в качестве альтернативы очной CBT-I.
23. Для пациентов с хроническим инсомническим расстройством мы рекомендуем CBT-I как лечение первой линии по сравнению с фармакотерапией (рекомендация слабой силы).
24. Мы рекомендуем CBT-I для лечения хронического инсомнического расстройства, коморбидного с другим психическим расстройством (рекомендация слабой силы).
25. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против применения для лечения хронического инсомнического расстройства безоценочной осознанной медитации (mindfulness).
26. Мы не рекомендуем обучение гигиене сна в качестве изолированного лечения при хроническом инсомническом расстройстве (рекомендация слабой силы против).
27. Мы рекомендуем аурикулярную акупунктуру для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы).
28. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против лечения хронического инсомнического расстройства при помощи иной акупунктуры, нежели аурикулярная.
29. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против лечения хронического инсомнического расстройства при помощи аэробных тренировок, резистивных тренировок, тай-ци, йоги и цигун.
30. Мы не рекомендуем краниальную электростимуляцию для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
31. Мы не рекомендуем использование дифенгидрамина для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
32. Мы не рекомендуем использование мелатонина для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
33. Мы не рекомендуем использование валерианы и ромашки для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
34. Мы не рекомендуем использование кавы для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
35. Пациентам, рассматривающим возможность короткого курса фармакотерапии для лечения хронического инсомнического расстройства, мы рекомендуем доксепин в небольшой дозе (т.е. 3-6 мг) (рекомендация слабой силы).
36. Пациентам, рассматривающим возможность короткого курса фармакотерапии для лечения хронического инсомнического расстройства, мы рекомендуем небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (рекомендация слабой силы).
37. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против использования рамелтеона для лечения хронического инсомнического расстройства.
38. Недостаточно доказательств для рекомендации за или против использования суворексанта для лечения хронического инсомнического расстройства.
39. Мы не рекомендуем использование антипсихотических  средств для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
40. Мы не рекомендуем использование бензодиазепинов для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).
41. Мы не рекомендуем использование тразодона для лечения хронического инсомнического расстройства (рекомендация слабой силы против).

Алгоритм скрининга нарушений сна

Алгоритм ведения хронической инсомнии

Алгоритм ведения СОАС