В 2019 году в J Clin Sleep Med опубликованы практические рекомендации Американской академии медицины сна (AASM) по лечению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) при помощи PAP-терапии (терапии положительным давлением в дыхательных путях) и параллельно – систематический обзор и мета-анализ на эту тему. Обращаем внимание на то, что термин «PAP-терапия» (ПАП-терапия) является обобщающим, включающим в себя как терапию постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP— или СИПАП-терапия), так и автоматическую терапию положительным давлением в дыхательных путях (APAP-терапию), терапию двухуровневым давление (BPAP/BiPAP— или БИПАП/БайПАП-терапию) и другие виды терапии положительным давлением в дыхательных путях. Использование этого термина позволяет устранить неопределённость, связанную с нередким последовательным использованием различных видов терапии у одного и того же пациента, и применение термина «СИПАП-терапия» в качестве обобщающего, что некорректно.
Публикуем основные рекомендации рабочей группы AASM с кратким обоснованием и нашими комментариями. Все рекомендации касаются взрослых пациентов без синдромов гиповентиляции и центрального апноэ сна.
Общие рекомендации:
- Лечение СОАС при помощи PAP-терапии должно проводиться пациентам с диагнозом СОАС, установленным объективными методами.
К таким методам относятся методы сомнологического исследования, применяемые в стационарно в сомнологических центрах и при домашнем тестировании апноэ сна. Эта рекомендация повторяет рекомендации AASM, касающиеся диагностики СОАС, в которых указывается на недопустимость установления окончательного диагноза СОАС на основании только клинической оценки, анкетирования, компьютерной пульсоксиметрии и т.п.
- После проведения титрации РАР-терапии и во время лечения СОАС следует обеспечить адекватное наблюдение, включающее устранение неполадок и объективный мониторинг эффективности и использования терапии с целью обеспечить адекватное лечение и приверженность к нему.
Эта норма подчёркивает необходимость адекватного наблюдения и инструментального, в том числе дистанционного, контроля со стороны квалифицированного врача, подготовленного для проведения РАР-терапии.
Клинические рекомендации:
- Следует использовать PAP-терапию для лечения СОАС у взрослых пациентов с избыточной сонливостью (строгая рекомендация).
- Следует использовать PAP-терапию для лечения СОАС у взрослых пациентов с нарушением качества жизни (условная рекомендация).
- Следует использовать PAP-терапию для лечения СОАС у взрослых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией (условная рекомендация).
Следует отметить, что эти три рекомендации вызвали наибольшие разночтения и различные интерпретации после публикации, поскольку они не отталкиваются от степени тяжести СОАС, что служило ранее одним из основных критериев назначения терапии положительным давлением в дыхательных путях. Не следует понимать их так, что РАР-терапия при тяжёлой степени СОАС показана только с пациентам с избыточной дневной сонливостью и не показана при её отсутствии, что бывает весьма часто. Рекомендации и систематический обзор лишь подтверждают доказанность клинического эффекта РАР-терапии при избыточной дневной сонливости, и применение РАР-терапии в этом случае является почти обязательным. Как хорошо известно специалистам, выраженная дневная сонливость наблюдается практически исключительно при тяжёлой степени СОАС, а в более лёгких случаях важно исключить связь сонливости с хронической инсомнией, психическими расстройствами, депривацией сна и другими факторами. Критерий «нарушение качества жизни» в соответствии с рекомендациями включает храп, пробуждения от удушья, бессонницу, нарушение сна у партнёра по постели, головные боли по утрам, ноктурию, нарушения работоспособности и социальной активности, дневную утомляемость – то есть охватывает практически всех пациентов с выраженной степенью тяжести СОАС. При наличии этих критериев, а также при артериальной гипертензии, РАР-терапия также может применяться. Мета-анализ подтвердил положительную роль РАР-терапии в снижении артериального давления, хотя уровень доказательности остался умеренным.
Важную роль при оценке рекомендаций придаётся указанию на отсутствие доказанности уменьшения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при РАР-терапии у пациентов с СОАС при отсутствии дневной сонливости. Этот вывод сделан на основании мета-анализа результатов 6-и РКИ, в то время как данные 11-и наблюдательных исследований (без рандомизации) указывают на уменьшение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на фоне РАР-терапии. При сравнении этих групп исследований важно отметить более низкий уровень приверженности к лечению и более лёгкий контингент участников РКИ. Подчёркивается, что речь идёт в настоящее время не об отсутствии влияния РАР-терапии на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а об отсутствии строгих доказательств такого влияния. Выводы и рекомендации в дальнейшем могут измениться.
- РАР-терапия может быть инициирована при помощи домашней АРАР-терапии и при помощи лабораторной титрации РАР-терапии у взрослых пациентов с СОАС без существенной коморбидности.
Данная рекомендация по сути впервые официально легитимизирует использование автоматической титрации для инициации РАР-терапии. В то же время подчёркивается, что эта рекомендация не распространяется на пациентов с существенными коморбидными заболеваниями и патологическими состояниями, такими как застойная сердечная недостаточность, хроническое применение опиатов, серьёзные заболевания лёгких (ХОБЛ), нейромышечные заболевания, увулопалатофарингопластика в анамнезе, любые синдромы гиповентиляции и центрального апноэ сна – у них по-прежнему приоритетной остаётся лабораторная титрация. При выборе метода титрации врач вправе учитывать дополнительные факторы: сроки и стоимость лечения, необходимость оказания помощи пациенту в подборе маски и в устранении других проблем РАР-терапии при лабораторной титрации, личные предпочтения пациента.
- СРАР— или APAP-терапия предпочтительны по сравнению с BPAP-терапией при обычном лечении СОАС у взрослых.
Эта рекомендация основана на отсутствии преимуществ ВРАР-терапии по сравнению с СРАР— и АРАР-терапии в том, что касается приверженности к лечению, дневной сонливости и качества жизни, при более высокой стоимости ВРАР-аппаратов. В то же время ВРАР-терапия должна применяться в тех случаях, когда пациенту требуется более высокий уровень давления воздушного потока для устранения дыхательных нарушений, чем могут обеспечить СРАР-аппараты.
- Взрослым пациентам с СОАС требуется обучение для подготовки к началу РАР-терапии.
- В начальном периоде после инициации РАР-терапии требуются поведенческие вмешательства и устранение неполадок и проблем.
- В начальном периоде PAP-терапии рекомендуется применение телемониторинга.
Доказано, что подготовка пациента и поведенческие методики, включая когнитивно-поведенческую и мотивационную терапию, играют важную роль в формировании приверженности к лечению. Пациент должен чувствовать поддержку специалистов, включая направленную на решение технических проблем. Методики дистанционного контроля могут оказать дополнительную помощь после инициации лечения.
Дополнительные особенности лечения
Мета-анализ не выявил существенного повышения приверженности к РАР-терапии при использовании систем гибкой регуляции положительного давления в дыхательных путях (в зависимости от вдоха и выдоха).
Использование носовых и интраназальных (канюльных) масок переносится лучше, чем носоротовых, в тоже время не получено существенной разницы в приверженности к лечению между носовыми и интраназальными масками.
Применение увлажнения существенно не влияло на приверженность к лечению и его результаты, но в то же время уменьшало некоторые побочные эффекты РАР-терапии и поэтому рекомендуется рабочей группой.
Полный текст практических рекомендаций на английском языке
Полный текст систематического обзора и мета-анализа на английском языке — скачать в PDF
Уважаемые коллеги! Вы можете высказать мнение об этой публикации и принять участие в обсуждении на странице Российского общества сомнологов в Facebook.