Обзор, посвященный новейшим методам лечения синдрома обструктивного апноэ сна и усовершенствованию существующих, подготовленный специалистами Университета Иллинойса, опубликован в ноябре в журнале Nature and Science of Sleep. Представляем вашему вниманию краткое изложение этого обзора.
Инновационные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – второе по частоте после бронхиальной астмы нарушение дыхания, требующее лечения у 24-26% мужчин и 9-28% женщин в популяции США. Нелечённый СОАС приводит к выраженным нарушениям состояния здоровья и поведения, сопровождаясь частыми сопутствующими заболеваниями, избыточной дневной сонливостью, когнитивными расстройствами, снижением активности и качества жизни. Экономические потери, связанные с СОАС, чрезвычайно высоки и приближаются к таковым от сахарного диабета (около 132 миллиардов долларов в год для США, в том числе 15,9 миллиардов долларов в год от связанных с СОАС дорожно-транспортных происшествий). На протяжении более 25 лет ведущим методом лечения этого расстройства является СИПАП-терапия. Несмотря на высокую лечебную и экономическую эффективность, на результаты СИПАП-терапии в значительной степени влияет невысокий уровень приверженности пациентов этому методу лечения, что делает необходимым поиск новых подходов к лечению СОАС, включающих как более приемлемое технически осуществление СИПАП-терапии и повышение приверженности к ней, так и использование других методов.
Успехи в лечении положительным давлением в дыхательных путях
Комплексное апноэ сна характеризуется сочетанием обструктивных апноэ/гипопноэ и центральных апноэ и связано со снижением стабильности системы контроля дыхательной системы во сне. При этом состоянии, нередко возникающем при титрации СИПАП-терапии, центральные апноэ возникают преимущественно во время медленного сна и устраняются при помощи адаптивной сервовентиляции. При адаптивной сервовентиляции происходит изменение уровня дыхательной поддержки в зависимости от минутной вентиляции и дыхательного потока и обеспечивается лучший контроль при комплексном апноэ сна, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Показана большая приемлемость адаптивной сервовентиляции по сравнению с другими типами СИПАП-терапии. В качестве ещё одной инновации в области СИПАП-терапии обсуждается функция SensAwake, используемая в аппаратах для автоматической СИПАП-терапии фирмы Fisher & Paikel.
Процедуры, повышающие приверженность к СИПАП-терапии
Низкая приверженность – основное препятствие к эффективному применению СИПАП-терапии. Согласно проведённому Cochrane Collaboration анализу 30 исследований обучающих, поддерживающих и поведенческих вмешательств оказалось, что все они оказывают положительное влияние на комплаентность пациентов.
Получены доказательства среднего уровня умеренного повышения приверженности под влиянием краткосрочных обучающих вмешательств и доказательства низкого уровня выраженного повышения приверженности в результате поведенческих вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервьюирование. В двух проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях влияния различных методов поведенческой терапии на приверженности к СИПАП-терапии результаты не совпали.
Sawyer et al. подготовили опросник, позволяющий выявить риск низкой приверженности к СИПАП-терапии, использование которого позволяет применять ранние вмешательства, направленные на повышение комплаентности.
Носовые устройства для создания положительного давления на выдохе
Наибольший риск спадения верхних дыхательных путей возникает в конечной фазе выдоха, когда отсутствуют положительное давление и фазовая активация мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Носовые устройства для создания положительного давления (nEPAP) создают повышение давления на выдохе и препятствуют коллапсу верхних дыхательных путей. Они фиксируются в ноздрях пациента и содержат механический клапан, имеющий низкое инспираторное и высокое экспираторное сопротивление.
На сегодняшний день было проведено 6 клинических исследований использования nEPAP, в том числе одно рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование с применением плацебо-устройства и двойным слепым контролем. Во всех исследованиях при применении nEPAP отмечено значительное снижение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), в рандомизированном клиническом исследовании – на 53% через 1 неделю после начала терапии и на 43% через 3 месяца. В трёх исследованиях отмечено значительное снижение продолжительности храпа. Впрочем, как и при проведении СРАР-терапии, существуют проблемы с переносимостью и приверженностью такому лечению. Отмечаются побочные эффекты, такие как затруднение выдоха, дискомфорт в носу, сухость во рту, головная боль и бессонница.
Эти устройства просты в применении, компактны, недороги и могут приобретаться без рецепта врача. Рекомендуется их использование при легкой степени обструктивного апноэ сна, особенно тем пациентам, которые часто путешествуют. Возможно, носовые устройства могут стать второй линией терапии СОАС после СИПАП.
Оральная прессотерапия
При оральной прессотерапии используется вакуумное воздействие в области ротоглотки с выдвижением вперёд мягкого нёба и стабилизацией положения языка. Устройство, такое как Winx, включает мундштук, вакуумный насос, трубки и консоль. Оно обеспечивает пациенту свободное дыхание через нос.
В многоцентровом проспективном рандомизированном перекрестном исследовании Colrain et al. проведена оценка безопасности и эффективности этого устройства у пациентов с различной степенью тяжести СОАС, от лёгкой до тяжёлой. Терапия хорошо переносилась и использовалась пациентами в среднем в течение 6 часов за ночь. Отмечено клинически значимое улучшение ИАГ, качества и продолжительности сна и снижение дневной сонливости.
Новое в использовании внутриротовых устройств
Недавно проведена оценка новых внутриротовых устройств, репозиционирующих и удерживающих язык, по сравнению с традиционными устройствами, выдвигающими вперёд нижнюю челюсть. В рандомизированном перекрестном исследовании на небольшой выборке пациентов отмечено значимое уменьшение индекса апноэ-гипопноэ в обеих группах, но при меньшей приверженности пациентов к устройствам, стабилизирующим положение языка, и с предпочтением выдвижения нижней челюсти.
Разработано новое внутриротовое устройство с горизонтальной перемычкой и вертикальным выступом, удерживающее корень языка. В предварительном исследовании ИАГ снизился на 73%, а средняя сатурация существенно повысилась. В другом исследовании использовалось устройство, репозиционирующее нижнюю челюсть в сочетании с удерживанием языка. Индекс дыхательных расстройств уменьшился до уровня менее 10 в час у 34% пациентов, хотя значительная часть (39%) не ответила на терапию. Ещё одно устройство по выдвижению нижней челюсти с микроимплантами и лицевой маской в качестве фиксатора также позволило значительно уменьшить ИАГ и выраженность храпа. Возможно кратковременное использование внутриротовых устройств у пациентов, приверженных СИПАП-терапии, в определённых обстоятельствах – таких, как путешествия и отсутствие источников энергии.
Важную роль играет объективное изучение эффективности внутриротовых устройств на основании комплаенса пациентов. С этой целью предложено использование вмонтированных в устройство температурных и дополнительных датчиков.
Прогнозирование результатов при использовании внутриротовых устройств
Несмотря на всё большее распространение внутриротовых устройств для лечения обструктивного апноэ сна, сохраняется проблема прогнозирования результатов их применения. Установлено, что пациенты с СОАС средней степени тяжести при сужении ротоглотки (по классу Маллампати) и ожирении хуже отвечают на использование внутриротовых устройств. Также выявлено, что целый ряд цефалометрических параметров, определённых при помощи трёхмерных изображений верхних дыхательных путей, является предикторами успеха при применении внутриротовых устройств. С этой целью могут применяться магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и конусно-лучевая компьютерная томография.
Другим перспективным методом, позволяющим изолированно оценить латеральные размеры дыхательных путей при применении внутриротовых устройств по время сна или бодрствования, является назальная эндоскопия. Установлено, что при отсутствии расширения велофарингеального пространства по данным назальной эндоскопии ИАГ существенно не изменяется.
Позиционная терапия
Более чем у половины пациентов с апноэ сна отмечается позиционная зависимость. Исследования влияния позиционной терапии на СОАС продемонстрировали положительные результаты, менее выраженные, чем при СИПАП-терапии, но часто с более высокой приемлемостью для пациентов. Применение новых устройств для позиционной терапии, таких как BuzzPOD и Sleep Position Trainer, хорошо переносится и даёт существенное снижение времени сна на спине и ИАГ.
Подходы к хирургическому лечению
Оперативные вмешательства на верхних дыхательных путях, лицевом скелете и бариатрическая хирургия при морбидном ожирении по-прежнему представляются важными альтернативными методами лечения СОАС у взрослых. При отборе на хирургическое лечение учитываются предпочтения пациентов и переносимость ими СИПАП-терапии. Динамическая оценка верхних дыхательных путей при помощи слип-эндоскопии и кинетического магнитного резонанса позволяет локализовать анатомическую обструкцию и место вмешательства у конкретного пациента. Операции в полости носа (септопластика, конхэктомия) помогают улучшить переносимость СИПАП-терапии и устранить храп. Малоинвазивные вмешательства, такие как установка нёбных имплантов, радиочастотная или лазерная увулопалатофарингопластика, неэффективны при СОАС у взрослых и могут применяться при неосложнённом храпе.
У многих взрослых пациентов одиночные оперативные вмешательства не дают результата, и эффекта позволяет добиться многоуровневая хирургическая модификация верхних дыхательных путей, выполняемая одномоментно или поэтапно. Обычный поэтапный протокол включает в себя увулопалатофарингопластику с суспензией языка или выдвижением подбородочно-язычной мышцы, гиоидмиотомией и максилло-мандибулярным выдвижением. Недавно описаны некоторые новые хирургические вмешательства: подслизистая лингвопластика в комбинации с хирургией нёба, трансцервикальная оценка ретролингвального пространства с радиочастотной аблацией гипертрофированной язычной миндалины, модифицированная увулопалатофарингопластика с коблационным туннелированием языка и транспалатная фарингопластика. Экспериментальной методикой, которая применяется при поэтапной хирургии, является трансоральная автоматизированная редукция корня языка.
Остеотомия с выдвижением нижней челюсти приводит к постоянному увеличению объёма и уменьшению длины верхних дыхательных путей, с корреляцией улучшения ИАГ со степенью выдвижения верхней челюсти, мягкого нёба и подъязычной кости. Предсказуемость послеоперационных изменений верхних дыхательных путей повышается с помощью виртуального хирургического планирования.
Электростимуляция
С 1978 года разрабатываются экспериментальные методы электростимуляции мышц верхних дыхательных путей при помощи чрескожных, внутриротовых и внутримышечных электродов. Наиболее перспективным методом лечения СОАС, идея которого появилась около 10 лет назад, является стимуляция подъязычного нерва. При этом используется силиконовая манжета со стимулирующими электродами, которые размещаются вокруг подъязычного нерва, обеспечивающего протрузию языка. Стимулирующие отведения соединяются с вшиваемым подкожно ниже ключицы нейростимулятором с сенсорными отведениями к межрёберным мыщцам для мониторирования дыхания. Стимуляция может быть синхронизированной или постоянной.
Проведено 5 исследований этого метода со сходными критериями включения и исключения: исходным ИАГ более 20, отсутствием тяжёлой степени ожирения и рядом других; в двух исследованиях исключались пациенты с полным концентрическим коллапсом мягкого нёба по данным медикаментозной слип-эндоскопии. На фоне стимуляции через 3, 6 и 12 месяцев после имплантации ИАГ снижался на 50 и более процентов и уменьшался индекс десатурации. Отмечено значительное улучшение клинической симптоматики. После прекращения стимуляции в течение 5 дней ИАГ и индекс десатурации возвращались к исходным значениям.
Описываемый метод лечения инвазивен и может сопровождаться побочными эффектами, большая часть которых носит минимальный и преходящий характер. Серьезные побочные эффекты наблюдались относительно редко. Вероятность успеха стимуляции подъязычного нерва можно повысить при помощи фенотипирования коллапса верхних дыхательных путей.
Представляется, что эта методика может стать альтернативным методом лечения для пациентов с СОАС и индексом массы тела менее 40, которые плохо переносят СИПАП-терапию или отказываются от неё. Важной может оказаться оценка эффективности и безопасности стимуляции подъязычного нерва при тяжёлой степени СОАС.
Медикаментозное лечение
Существует пять стратегических подходов к медикаментозной терапии СОАС: повышение дыхательной активности (прогестагены, теофиллин, ацетазоламид), повышение тонуса верхних дыхательных путей (серотонинэргические и холинэргические средства), подавление фазы быстрого сна (антидепрессанты, клонидин), повышение порога микропробуждений (эс-зопиклон), увеличение площади поперечного сечения и уменьшение поверхностного натяжения верхних дыхательных путей с помощью топической терапии (флутиказон, лубриканты). Некоторые из этих лекарств могут быть полезны, но в целом их эффективность не доказана.
Новым подходом к увеличению тонуса верхних дыхательных путей и подавлению СОАС стало использование каннабиоидов. Дронабинол, препарат, используемый для лечения анорексии и для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии, в дозе 2,5-10 мг в день существенно снижал ИАГ и уменьшал дневную сонливость в группе 17 взрослых пациентов с умеренным и тяжёлым СОАС. Требуются дальнейшие контролируемые исследования каннабиоидов для определения их эффективности и безопасности в лечении СОАС.
Ещё одним новым подходом является фармацевтическое повышение стабильности дыхательной системы и уменьшение склонности к возникновению апноэ путём подавления обратной связи. В недавнем исследовании приёма азетазоламида в дозе 500 мг 2 раза в день в течение недели отмечено подавление обратной связи и снижение ИАГ по сравнению с исходным уровнем. Повышение дыхательной стабильности было связано с редукцией величины дыхательного ответа на микропробуждения. К сожалению, длительный приём ацетазоламида переносится плохо.
СОАС нередко связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и несколько исследований дают основание предположить, что лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может способствовать снижению ИАГ и дневной сонливости. В одном из недавних исследований изучалась эффективность ингибитора протонного насоса лансопразола при СОАС. У 91% участников отмечались эпизоды патологического рефлюкса, и у 22% участников более чем в половине случаев эпизодам апноэ предшествовал рефлюкс. Через 3 месяца терапии ИАГ снизился, однако в индексе десатурации и эффективности сна изменений не было.
Рекомендации и выводы
Немногие из новейших методов лечения СОАС демонстрируют такую же эффективность, как СИПАП-терапия, особенно при тяжёлой степени заболевания, однако невысокий уровень приверженности к СИПАП-терапии подчёркивает необходимость дальнейшего поиска. Необходима оценка инновационных методов в рандомизированных исследованиях, включающая адекватную титрацию и доказательства эффективности с улучшением оксигенации, уменьшением сонливости, повышением дневной активности, улучшением нейрокогнитивных реакций и настроения, а также влияния новых методов на длительное течение СОАС и его осложнения.
Оригинал обзора
