Новое в медицине сна

Исходя из множества неясных вопросов, касающихся клинического течения, исходов и лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) лёгкой степени, Американское торакальное общество создало рабочую группу для разработки рекомендаций по этим вопросам. После детального изучения литературных источников рабочая группа опубликовала обзор  данных и свои рекомендации в майском номере журнала Amer J Clin Care Med.

В качестве определения лёгкой степени СОАС использовался индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ): от 5 до 15 эпизодов в час, независимо от применявшихся в исследовании критериев дыхательных событий. Проводилась оценка нейрокогнитивных нарушений, сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смертности, общей смертности  и влияния лечения на все эти показатели.

В заключение рабочая группа сформулировала имеющиеся противоречия и неясные моменты и опубликовала следующие рекомендации:

1. Чтобы можно было сравнивать результаты различных исследований, в исследовательском сообществе необходимо стандартное определение лёгкой степени СОАС. Оно должно включать стандартизацию методов измерения и определений «патологических дыхательных событий».
2. В качестве индикаторов лёгкого СОАС необходимо исследовать другие показатели, кроме ИАГ.
3. Необходим ретроспективный анализ проводимых долговременных обсервационных и рандомизированных исследований для оценки влияния лечения на возникновение нейрокогнитивных нарушений и сердечно-сосудистых осложнений при СОАС лёгкой степени.
4. Необходим анализ, суммирующий данные пациентов больших когортных исследований с использованием сравнимых методов оценки событий, чтобы определить, существует ли ассоциация лёгкого СОАС с нейрокогнитивными и сердечно-сосудистыми осложнениями.
5. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для сравнения эффективности различных методов лечения, таких как СИПАП, внутриротовые устройства и снижение веса, по отдельности или в комбинации, в отношении снижения дневной сонливости.  Эти исследования также должны прояснить причину противоречивых результатов субъективных и объективных оценок сонливости.
6. Необходимы проспективные обсервационные исследования высокого уровня для выяснения, влияет ли СОАС лёгкой степени на риск ДТП и уменьшает ли адекватная терапия лёгкого СОАС частоту таких событий.
7. Необходимы проспективные обсервационные исследования высокого уровня для выяснения, существует ли ассоциация между СОАС лёгкой степени и риском возникновения нейрокогнитивных нарушений и аффективных расстройств.
8. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для выяснения влияния различных терапевтических вмешательств при СОАС, таких как СИПАП, внутриротовые устройства и снижение веса, по отдельности или в комбинации, на распространённость гипертензии.
9. Необходимы адекватные рандомизированные контролируемые исследования при СОАС лёгкой степени для точного выяснения риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, ИБС, сердечной недостаточности, фибрилляциии предсердий и других аритмий и влияния терапевтических вмешательств при СОАС на эти осложнения.
10. Исследования должны охватывать специфические популяционные группы риска, включая:
    1. когорты с небольшой когнитивной дисфункцией (как с отсутствием, так и с наличием сонливости) для определения влияния лёгкого СОАС на когнитивную деятельность в этих популяциях выского риска;
    2. когорты с наличием и с отсутствием сонливости для определения того, влияет ли сонливость на сердечно-сосудистые осложнения (напр., инфаркт миокарда и инсульт) при лёгком СОАС;
    3. когорты водителей для оценки влияния лёгкого СОАС на частоту дорожно-транспортных происшествий и того, может ли лечение минимизировать негативные последствия в этой сфере;
    4. когорты с коморбидной сердечно-сосудистой патологией для определения влияния лёгкого СОАС на эти популяции высокого риска.
11. Будущие широкомасштабные исследования должны удовлетворять следующим требованиям:
    1. включать сравнение с контрольными группами для устранения эффекта плацебо;
    2. ставить целью включение различных групп по возрасту, полу, расовой/этнической принадлежности для определения того, существуют ли наиболее подверженные влиянию группы;
    3. для нейрокогнитивных нарушений выбрать стандартный набор нейропсихометрического тестирования;
    4. для гипертензии использовать стандартизированный подход к измерению артериального давления.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья (скачать в PDF, только для членов РОС!)

В Европе в настоящее время отсутствуют единые стандарты записи и обработки дыхательных событий при полисомнографии (ПСГ), что подтвердило исследование, опубликованное в апрельском номере J Sleep Res. В 31 национальное общество, входящее в состав Ассамблеи национальных обществ сна Европейского общества исследования сна (ESRS), были направлены запросы, касающиеся стандартов и практики диагностики нарушений дыхания во сне в соответствующих странах. Получены ответы из 29 стран. В 15 из них разработаны национальные стандарты измерения и расчёта дыхательных событий. Лишь в 5 странах эти стандарты официально опубликованы: во Франции, Испании, Италии, Литве и Польше.
ПСГ является национальным стандартом диагностики апноэ сна в 10 странах, в т.ч. в одной из них для предварительного отбора на ПСГ необходимы полиграфические исследования (ПГ – это как минимум 4 канала, без записи ЭЭГ). В равной степени ПСГ и ПГ применяются в 5 странах, и в 6 стандартной практикой является ПГ. В некоторых из этих стран после ПГ проводится ПСГ: к примеру, во Франции ПСГ является обязательной при индексе апноэ-гипопноэ от 5 до 30 по данным ПГ. В то же время общих стандартов проведения ПСГ после ПГ нет. В Эстонии проводятся все три типа исследований (ПСГ, ПГ, исследования с небольшим числом каналов), а в 7 странах, включая Россию, стандартная национальная практика отсутствует.
В 14 странах, где есть стандартная практика выбора датчиков для диагностики апноэ и гипопноэ, этот выбор также очень варьирует. Лишь в 5 странах для диагностики апноэ применяются рекомендованные AASM ороназальные термодатчики, в целом использование ороназальных термодатчиков рекомендовано в 12 странах. Для записи храпа в 7 странах используются акустические датчики (микрофоны), в остальных применяются альтернативные варианты. Для диагностики дыхательных усилий в 7 странах национальным стандартом являются ремни респираторной индукционной плетизмографии, в то время как в некоторых странах используются не рекомендованные AASM пьезоэлектрические ремни.
Национальные стандарты расчёта количества апноэ и гипопноэ есть в 14 странах, однако критерии расчёта апноэ и гипопноэ значительно колеблются: это могут быть рекомендованные или альтернативные варианты версии AASM 1.0 (2007 год), версии AASM 2.0 (2012 год), чикагской версии (1999 год), а в Бельгии отличаются от всех вышеупомянутых. В 9 странах дыхательное событие, часть которого удовлетворяет критериям апноэ, а часть – гипопноэ, рассматривается как апноэ, в одном – как гипопноэ.
Минимальная продолжительность исследования сна в 15 странах колеблется от 3 до 8 часов. В некоторых странах, включая Грецию, Францию и Польшу, существуют дополнительные критерии качества исследования, касающиеся длительности сна, положения тела, фаз сна, длительности записи с удовлетворительным качеством сигнала и т.д.
В 6 странах существуют национальные стандарты для времени анализа ПГ. В 5 странах исключается время бодрствования по данным актиграфии (Франция), положению тела и существенным движениям тела. Из Литвы сообщили о стандартной оценке автономных микропробуждений при ПГ, не уточнив методику.
Обсуждая полученные результаты, авторы констатируют весьма существенные расхождения в методике проведения исследований и оценке нарушений дыхания во сне в различных европейских странах. Требуются единые европейские критерии с использованием американских стандартов, но с акцентом на хорошую воспроизводимость результатов и их клиническую прогностическую ценность, использование оптимальных датчиков и контроль качества.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья с таблицей критериев дыхательных событий и др. приложениями (в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!)

В декабрьском номере Journal of Sleep Research опубликована новая директива по водительским правам, обязательная для выполнения с 31 декабря 2015 года всеми государствами – членами Евросоюза. Эта директива содержит следующие положения:

• Заявители или водители, у которых предполагается умеренная или тяжёлая степень синдрома обструктивного апноэ сна, должны быть направлены для получения дальнейших медицинских рекомендаций от уполномоченных специалистов до получения или продления водительских прав. Им может быть рекомендовано прекратить вождение до подтверждения диагноза.
• Водительские права могут быть выданы заявителям или водителям с умеренным или тяжёлым синдромом обструктивного апноэ сна, если продемонстрированы адекватный контроль их состояния и соблюдение рекомендаций по соответствующему лечению, а также уменьшение сонливости, если она имелась, подтверждённые уполномоченными специалистами.
• Заявители или водители с умеренным или тяжёлым синдромом обструктивного апноэ сна, получающие лечение, должны проходить периодические медицинские осмотры с интервалом, не превышающим 3 года для водителей группы 1 (непрофессиональные водители) и 1 года для водителей группы 2 (профессиональные водители), с целью оценки соблюдения рекомендаций по лечению, необходимости продолжения лечения и поддержания хорошего уровня активного внимания.

В комментарии обсуждаются основные проблемы, возникающие в процессе реализации этой директивы.  Требуется единый подход к медицинскому освидетельствованию при подозрении на синдром обструктивного апноэ сна в странах – членах Евросоюза. Пациенты с диагностированным обструктивным апноэ сна представляют собой лишь вершину айсберга большой популяции с недиагностированными и нелечёнными нарушениями дыхания во сне, и широкомасштабный скрининг СОАС приведёт к избыточной нагрузке на системы здравоохранения по всей Европе.  По данным проведённого исследования эпизоды сонливости за рулём в течение 2 лет наблюдались у 17% водителей, и не всегда они были связаны с риском СОАС.

Хотя, безусловно, СОАС повышает риск дорожно-транспортных происшествий, избыточная дневная сонливость наблюдается лишь у 50% пациентов. Риск ДТП при СОАС больше связан со степенью дневной сонливости, чем с объективными характеристиками дыхательных расстройств во сне – такими, как ИАГ.

Одним из возможных подходов является оценка и лечение лишь пациентов с дневной сонливостью. Обычно оценка дневной сонливости проводится при помощи анкет, которые субъективны и, как ожидается, ответы на вопросы которых будут заведомо искажаться водителями, особенно профессиональными. Объективная оценка является дорогостоящей, трудоёмкой и не очень годится для применения в широких масштабах. Предполагается, что директива Евросоюза будет способствовать разработке новых методов оценки  возможностей вождения и наличия дневной сонливости у пациентов как с нелечённым СОАС, так и у получающих СИПАП-терапию.

Европейское респираторное общество и Европейское общество исследования сна создают совместную группу экспертов, которой предстоит ответить на вопросы, касающиеся реализации этой директивы Евросоюза.

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!

Группа исследователей из 7 европейских стран опубликовала в декабрьском номере J Sleep Res работу, в которой проверена гипотеза о том, что метод, применяемый для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), существенно влияет на результаты исследования и, соответственно, на устанавливаемую степень тяжести заболевания.  Работа проведена на базе мультицентровой Европейской когорты апноэ сна (ESADA), состоящей из 11.049 пациентов. 5.304 пациентам диагноз устанавливался на основании полисомнографии (ПСГ), 5.745 – на основании полиграфических методов (ПГ) без записи электроэнцефалограммы. Оценка дыхательных событий основывалась на диагностических критериях AASM 2007 года.  Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) в группе ПСГ был в среднем в 1,4 раза выше, чем в группе ПГ (31.0 ± 26.1 vs. 22.0 ± 23.5 в час соответственно  (P < 0.0001). Индекс десатурации также был выше при ПСГ, чем при ПГ (23.0 ± 25.3 vs. 18.4 ± 21.7 соответственно (P < 0.0001). При расчёте ИАГ в группе ПСГ не по общему времени сна, а по общему времени записи, он всё равно оставался достоверно выше, чем группе ПГ. Очевидно, это связано с тем, что гипопноэ, которые не сопровождались десатурациями, при ПГ игнорировались.

Доля пациентов с ИАГ ≥15 в группе ПСГ составила 65%, в группе ПГ – 47%; с тяжёлым СОАС (ИАГ ≥30) – 41% и 27% соответственно. На основании проведённого исследования авторы  делают обоснованный вывод о том, что степень тяжести СОАС по данным  полиграфических методов (кардиореспираторного и респираторного мониторирования) должна определяться по  критериям, отличающимся от используемых при  ПСГ. Использование при проведении ПГ стандартных критериев ПСГ существенно занижает степень тяжести и ведёт к неточной диагностике СОАС.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья — скачать в PDF, только для членов Российского общества сомнологов!

Мета-анализ результатов применения максилло-мандибулярного выдвижения (maxillomandibular advancement, ММА) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) опубликован в январском номере JAMA Otolaryngology –  Head & Neck Surgery.

В анализ были включены 45 исследований, опубликованных после 2010 г., в которых ММА проводилось изолированно (без сопутствующих хирургических вмешательств) и был обеспечен индивидуальный полисомнографический контроль до и после операции. Основными показателями оценки вмешательства были индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) или индекс дыхательных расстройств (ИДР). Критерием хирургического успеха считалось уменьшение ИАГ или ИДР более чем на 50% с ИАГ/ИДР после операции < 20; устранением  СОАС – ИАГ/ИДР < 5.

Проанализированы данные 518 пациентов/операций. У 512 из 518 отмечено улучшение показателей ИАГ/ИДР. В среднем ИАГ/ИДР снизился на 47,8/44,4 в час (с 57,2/65,8 до 9,5/21,4). Хирургический успех достигнут по данным ИАГ и ИДР соответственно у 85,5% и 64,7% пациентов; устранение  СОАС – у 38,5%/19,1% пациентов.  Также отмечено значительное улучшение по среднему минимальному уровню SpO2 (с 70,1% до 87,0%) и показателю дневной сонливости по Эпвортской шкале (с 13,5 до 3,2). Уровень ИАГ до операции наиболее тесно коррелировал  с устранением СОАС; однако и при ИАГ > 60 отмечен выраженный и существенный хирургический успех. У пациентов с более высокими показателями ИАГ до операции отмечены более высокие абсолютные показатели снижения ИАГ после операции.

Авторы исследования отмечают, что результаты опубликованного мета-анализа в целом не отличаются существенно от предыдущего мета-анализа, опубликованного в 2010 г.  Holty и Guilleminault.  В то же время прогресс в технике выполнения, до- и послеоперационном ведении (с использованием ортодонтических методов) позволил улучшить эстетические результаты  ММА. Через 2-10 недель после ММА пациенты полностью возвращались к обычному образу жизни. Серьёзные осложнения отмечались редко – в 1% случаев, чаще у  старших пациентов с сопутствующей патологией.   Необходимы дальнейшие исследования  ММА у пациентов с морбидным ожирением (лишь 33 таких пациента попали в данные мета-анализов, средний индекс массы тела составлял 30,2) и более длительный период наблюдения в связи с возможностью рецидива СОАС в отдалённом периоде после операции.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи (скачать в PDF — только для членов Российского общества сомнологов!)