Авторы этого обзора обсуждают звенья патогенеза синдрома беспокойных ног (СБН), а также дальнейшие перспективы изучения этого сложного и загадочного заболевания. В частности, по данным обзора относительная недостаточность дофамина в вечерне-ночное время полностью не объясняет сенсорный дискомфорт и позыв к движению, характерных для СБН. Предполагается, что гипервозбудимость коры головного мозга и спинного мозга ввиду глутаматергической дисфункции (гиперглутаматергическое и гипоаденозинергическое состояние) приводит к растормаживаю моторных и сенсорных нейронов поясничных сегментов спинного мозга, вызывая потребность двигать ногами (сенсо-моторный феномен). Т.о., остается открытым вопрос о состоянии специфических систем центральной нервной системы при СБН в течение суток.
Такое растормаживание в 80-90% случаев СБН сопровождается синдромом периодических движений конечностей (СПДК). Действительно, СПДК может усиливаться на фоне дефицита дофамина, характерного для СБН в вечерне-ночное время. Однако на фоне дофаминергической терапии может развиваться не ослабление, а усиление СБН (феномен аугментации). При феномене аугментации симптомы возникают как вечером, так и днем, а также происходит вовлечение ранее не затронутых частей тела (чаще вовлекается вся поверхность ног и рук). Об этом более подробно – в следующемобзоре.
*****
J. Winkelman. High national rates of high-dose dopamine agonist prescribing for restless legs syndrome. Sleep. 2022 Feb 14;45(2):zsab212. doi: 10.1093/sleep/zsab212.
В описании предыдущей статьи затрагивался вопрос патофизиологии синдрома беспокойных ног (СБН) как важного звена ведения пациентов. Понятно, что если причина заболевания неизвестна, то его практически невозможно лечить. Однако патогенез СБН все же отчасти известен. На сегодняшний день, по сравнению с другими звеньями патогенеза, хорошо изучена дофаминергическая дисфункция. На протяжении последних 40 лет в лечении СБН используют дофаминергические препараты.
На основании действующих сегодня рекомендаций препаратами первой линии являются агонисты дофаминовых рецепторов. Данные препараты широко используются как в России, так и в других странах. Один из ведущих мировых исследователей СБН John Winkelman провёл исследование, в котором подчеркнул важность проблемы терапии СБН. И основной проблемой такой терапии является использование дофаминергических препаратов в высоких дозах.
В исследовании изучались данные врачебных назначений в США на протяжении 1 года (октябрь 2017 – сентябрь 2018) – схемы лечения более 600 000 пациентов с СБН. Более половины пациентов (58,8%) получали дофаминергическую терапию. Из них почти каждый пятый пациент (19,1%) получал дофаминергический препарат выше рекомендованной дозы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. При этом свыше 60% пациентов получали высокую или очень высокую дозу препарата. Чаще использовались прамипексол либо ротиготин. Были обнаружены пациенты (1%), которые принимали препарат в дозе, превышающей рекомендованную в 10 раз.
Автор исследования делает акцент на важности осведомленности среди врачей о феномене нарастания симптомов СБН, а также о других побочных эффектах дофаминергических препаратов, о которых важно помнить, особенно при лечении СБН у пожилых пациентов. В лечении СБН важен поиск альтернативных методов, в том числе нелекарственных.
*****
Одной из основных коморбидностей рассеянного склероза (РС) является синдром беспокойных ног (СБН). Как для РС, так и для СБН характерны эмоциональные нарушения в виде тревоги и депрессии.
В крупном мультицентровом перекрестном исследовании, в котором приняло участие 1068 человек с диагнозом РС, у 173 человек был выявлен СБН, у остальных пациентов с РС СБН не был диагностирован. У этих пациентов чаще встречался умеренный (62 пациента) и тяжелый (80 пациентов) СБН, реже легкий (7 пациентов) и очень тяжелый (16 пациентов). Оценка эмоциональных нарушений проводилась при помощи шкалы оценки тревоги и депрессии Гамильтона. Было выявлено, что у пациентов с РС и СБН по сравнению с группой пациентов с РС без СБН чаще наблюдались тревожные и депрессивные расстройства.
Безусловно, важно вовремя диагностировать эмоциональные нарушения у таких пациентов для облегчения ведения и улучшения качества жизни.
*****
Giuliano et al. Parasomnias, sleep-related movement disorders and physiological sleep variants in focal epilepsy: A polysomnographic study. Seizure. 2020 Oct;81:84-90. doi: 10.1016/j.seizure.2020.07.026. Epub 2020 Jul 31.
В исследовании Giuliano и соавторов изучены 100 пациентов с фокальной эпилепсией, среди которых у 53 была височная форма, у 40 – лобная, у 5 – затылочная и у 2 – теменная. Средний возраст пациентов составил 30.3 ±14.7 лет. В исследовании приняло участие 40 мужчин и 60 женщин. Пациенты получали как однокомпонентную, так и комбинированную противосудорожную терапию.
В группе пациентов с фокальной эпилепсией по сравнению с группой контроля достоверно чаще отмечались следующие двигательные расстройства и феномены: периодические движения конечностей (20% vs. 3%), бруксизм (20% vs. 3%) и миоклонус шеи (17% vs. 3%). По другим двигательным нарушениям сна достоверных различий не было (избыточный фрагментарный миоклонус, феномен перемежающейся активации мышц ног). Кроме того, у пациентов с фокальной эпилепсией по сравнению с контролем отмечалась меньшая общая продолжительность сна (340.9 ±87 минут vs. 395.9±78.3 минут), большая продолжительность латентности сна (19.2 ±16 минут vs. 12.5±12.9 минут) и меньшая продолжительность быстрого сна (15.2±6.1% vs. 20.8±5.6 %).
Авторы исследования отметили, что, по данным литературы, сочетание эпилепсии, периодических движений конечностей (ПДК), а также синдрома беспокойных ног (СБН) достигает 33%. В данном исследовании взаимосвязь ПДК и фокальной эпилепсии с СБН не исследовалась. Связь бруксизма и эпилепсии специально не изучалась, однако в исследовании-опросе пациентов с различными расстройствами сна бруксизм встречался в 23,7% по сравнению с контролем (5,4%). В данном исследовании в подавляющем большинстве случаев отмечалась височная фокальная эпилепсия, для которой не характерен бруксизм. Среди пациентов с височной фокальной эпилепсией чаще встречаются ороалиментарные автоматизмы, которые по своей клинической картине могут напоминать жевательные движения, которые наблюдаются при бруксизме. Проведена дифференциальная диагностика бруксизма при всех формах фокальной эпилепсии в данном исследовании. Интересным оказался т.н. миоклонус шеи. Миоклонус шеи — это совершенно новый двигательный феномен, связанный со сном, впервые описанный на полисомнографии как «артефакт, вызванный движением в форме короткой полосы», видимый вертикально поверх полисомнографических «следов». Такой феномен может наблюдаться более чем в половине случаев (54,6%) у здоровых людей, но он может сопровождаться фрагментацией сна. По-видимому, у здоровых людей он связан с другим нарушением сна. Как было отмечено выше, фокальная эпилепсия связана с более низкой продолжительностью сна, большей латентностью сна и меньшей представленностью фазы быстрого сна по сравнению с контролем. Можно предположить существование иных звеньев патогенеза миоклонуса шеи, в том числе эпилептических.
(Автор обзора Н.А. Горбачёв)