Диагностика и лечение апноэ сна является важным, но часто упускаемым из виду практическими врачами аспектом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В этом обзоре авторы обобщают данные, лежащие в основе текущих практических рекомендаций, и освещаются последние разработки в области лечения.
Традиционно терапией первой линии при синдромах апноэ сна является терапия положительным давлением воздуха, и в первую очередь СИПАП. К сожалению, не оправдались надежды, возлагавшиеся на адаптивную сервовентиляцию. Стимуляция подъязычного нерва все чаще используется для лечения СОАС, однако этот метод не изучался у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. В качестве альтернативы стимуляция диафрагмального нерва для лечения центрального апноэ сна эффективна у пациентов с сердечной недостаточностью, а сердечная ресинхронизирующая терапия может быть эффективной для уменьшения тяжести центрального апноэ при некоторых вариантах кардиомиопатии. Пациентам с подозрением на апноэ сна рекомендуется проводить полисомнографию, чтобы лучше понять прогноз и определиться с вариантами лечения. Положительное давление в дыхательных путях является стандартным методом лечения апноэ сна, однако нейростимуляция может быть особенно эффективной у пациентов с преимущественно центральными событиями. Понимание патофизиологии апноэ сна может помочь в принятии правильных терапевтических решений.
*****
Это исследование было направлено на оценку диагностической точности результатов домашнего тестирования с использованием тонометрии периферических артерий в качестве альтернативной методики выявления апноэ сна. Авторы провели систематический обзор и метаанализ ряда наблюдательных исследований, рандомизированных контролируемых исследований и диагностических исследований случай-контроль, в которых изучалась диагностическая точность тонометрии периферических артерий. Этот метаанализ включил 13 исследований (1227 участников, медиана распространенности апноэ во сне с индексом апноэ-гипопноэ ≥ 5 событий в час – 85%). Совокупные оценки чувствительности и специфичности составили 96 % и 44 % при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 5 событий в час, 88 % и 74% при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 15 событий в час, 80% и 90% при индексе апноэ-гипопноэ ≥ 30 событий в час соответственно. При этом тонометрия периферических артерий даёт значительное количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов при любой отсечке индекса апноэ-гипопноэ. Авторы приходят к заключению, что, хотя результаты такого исследования не следует игнорировать, в целом тонометрия периферических артерий непригодна как альтернатива традиционным методам диагностики апноэ сна.
*****
Предполагается, что различная патология щитовидной железы способствует возникновению синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Остаются неясными основные механизмы сложной взаимосвязи СОАС со структурой и функцией щитовидной железы, а также то, может ли тиреоидэктомия облегчить симптомы СОАС. Авторы поставили задачу оценить влияние тиреоидэктомии на последующее течение СОАС.
Были проведены систематический обзор по базам данных и метаанализ. Оценивались дооперационный и послеоперационный индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), сонливость по Эпвортской шкале (ESS), баллы по Берлинскому опроснику и использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП).
В итоге были отобраны шесть когортных исследований с участием 221 пациента с СОАС, перенесших тиреоидэктомию. Результаты показали, что тиреоидэктомия была связана с умеренным, но достоверным снижением послеоперационного ИАГ (среднее уменьшение на 6,39), однако не было обнаружено значимой связи с последующей отменой СИПАП-терапии. Оценка ни по Берлинскому опроснику, ни по ESS не улучшилась после операции.
Этот метаанализ дает количественную оценку влияния тиреоидэктомии на последующее течение СОАС и основания предположить, что тиреоидэктомия связана с последующим ограниченным улучшением полисомнографических показателей, но не играет существенной клинической роли в отношении нарушений дыхания во время сна.
*****
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным, но часто не диагностируемым расстройством дыхания во сне, которое наблюдается примерно у трети взрослых пациентов хирургического стационара. Пациенты с СОАС имеют повышенную чувствительность к анестетикам, седативным средствам и опиоидным анальгетикам.
Новые технологии (например, прикроватная капнография) продемонстрировали, что у пациентов с СОАС возникают повторяющиеся эпизоды апноэ, начинающиеся в ближайшем послеоперационном периоде и достигающие пика частоты в первую послеоперационную ночь. По сравнению с пациентами без СОАС у пациентов с СОАС в два раза выше риск послеоперационных легочных и других осложнений, и СОАС связывают с критическими послеоперационными респираторными событиями, ведущими к гипоксической травме головного мозга или даже к смерти. Было обнаружено, что пациенты с СОАС, у которых во время выхода из наркоза наблюдается угнетение дыхания, имеют особенно высокий риск последующих респираторных осложнений. Применение габапентиноидов у этих пациентов было связано с угнетением дыхания.
Хирургические пациенты с факторами риска должны быть обследованы на наличие у них СОАС, а пациенты с СОАС должны продолжать использовать устройства с положительным давлением в дыхательных путях после операции. Следует поощрять использование для наркоза препаратов короткого и меньшего седативного действия, а также методов анестезии, исключающих опиоиды. Пациенты с СОАС и признаками угнетения дыхания после анестезии должны из операционной направляться в отделение реанимации для усиленного респираторного мониторинга.
(Автор обзора А.Д. Пальман)