Несмотря на высокую точность, полисомнография имеет ряд существенных недостатков при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Это в первую очередь техническая сложность и высокая стоимость такого исследования. Поэтому в качестве альтернативы разработан и широко используется целый ряд более простых портативных мониторирующих устройств (ПМ).
Á. Serrano Alarcón и соавт. опубликовали аналитический обзор литературы, целью которого было оценить различные комбинации физиологических параметров, используемых в устройствах для ПМ, для выбора минимально необходимого набора таких физиологических сигналов при сохранении точности результатов диагностики СОАС.
Были изучены способность различных устройств обнаруживать сами респираторные события, определять время сна и пробуждения для оценки функциональности ПМ и выбора наиболее подходящего набора физиологических сигналов. На основании регистрируемых физиологических параметров (от одного до шести каналов) ПМ были классифицированы по группам в соответствии с уровнем имеющейся для них доказательной базы. Затем были оценены преимущества и недостатки каждого возможного набора регистрируемых параметров.
Ответ на основной вопрос этого систематического обзора согласуется с рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) о том, что набор из трех физиологических сигналов является наиболее эффективным для выявления СОАС. Однако авторы приходят к заключению, что это не обязательно должны быть прописанные в руководствах AASM воздушный поток, дыхательные усилия и сатурация крови кислородом, но могут быть и другие комбинации физиологических сигналов. С другой стороны, увеличение количества регистрируемы физиологически параметров при проведении ПМ позволяет решать некоторые дополнительные задачи, но никак не улучшает общее качество результатов диагностики применительно к СОАС.
*****
Существует несколько различных вариантов нарушений дыхания, связанных с ожирением. Вопрос о различии их патогенеза и причинах возникновения остается предметом дискуссий.
Herkenrath S.D. и соавт. сравнили различные характеристики пациентов с ожирением и эукапническим синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), СОАС с гиповентиляцией во время сна на фоне ожирения (СОАС+Г) и с синдромом гиповентиляции при ожирении (СГО), чтобы определить основные физиологические детерминанты и предикторы возникновения гиповентиляции.
Пациентам с ожирением проводилась полисомнография с одновременной чрескожной капнометрией, анализом газового состава крови, бодиплетизмографией и измерением вентиляционного ответа на гиперкапнию в бодрствовании. Было обследовано 20 пациентов с СОАС, 43 с СОАС+Г и 19 пациентов с классическим пиквикским синдромом (СГО). Индекс массы тела был значительно ниже при СОАС без гиповентиляции. Степень тяжести дыхательных нарушений во время сна оказалась ожидаемо выше при СГО. У пациентов с СОАС+Г или СГО отмечалось достоверное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду и форсированной жизненной емкости легких по сравнению с группой СОАС. Вентиляционная реакция на гиперкапнию был значительно ниже при СОГ. В дальнейшем при проведении многофакторного анализа именно вентиляционный ответ на гиперкапнию был идентифицирован как основная причина развития гиповентиляционной дыхательной недостаточности.
Авторы приходят к выводу, что хотя между исследованными группами и были различия в степени ожирения, респираторной механике и тяжести нарушения дыхания во время сна, но именно вентиляционный ответ центрального рецепторного аппарата на гиперкапнию является основным фактором, определяющим возникновение гиповентиляции на фоне ожирения.
*****
С синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) связаны многочисленные осложнения, и в первую очередь повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. До настоящего времени для измерения тяжести СОАС используется индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). Однако в целом ряде исследований последних лет показано, что он плохо коррелирует с указанными осложнениями.
Cao W. и соавт. предложили новый кумулятивный показатель, названный авторами индексом нарушений дыхания во сне (ИНДС). Оценивалась связь этого нового индекса с сердечно-сосудистым риском у пациентов с СОАС. В это исследование были включены 140 мужчин с СОАС, но без явных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, атеросклеротичекие заболевания периферических сосудов или сердечная недостаточность. Были собраны данные анамнеза, антропометрические параметры, результаты полисомнографии, биохимические маркеры, тесты на наличие эндотелиальной дисфункции. Авторы использовали Фремингемскую шкалу рисков, позволяющую рассчитать в процентах вероятность возникновения ишемической болезни сердца через 10 лет.
ИНДС рассчитывали как производную от продолжительности каждого обструктивного события и связанной с ним площади десатурации. Оценивался риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний от умеренного до высокого по Фремингемской шкале.
Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 40 лет. Восемьдесят человек продемонстрировали наличие у них риска сердечно-сосудистого заболевания от умеренного до высокого. Пациенты с большей тяжестью нарушений дыхания во время сна согласно ИНДС имели повышенную вероятность риска сердечно-сосудистого заболевания в будущем. Напротив, значимой связи между ИАГ и сердечно-сосудистыми рисками по Фремингемской шкале получено не было.
Авторы приходят к заключению, что для правильной оценки тяжести нарушений дыхания во время сна необходимо учитывать не только ИАГ, но и другие показатели, получаемые в ходе ночного полиграфического исследования.
*****
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть причиной хронического кашля, а обструктивное апноэ сна (СОАС) способствует возникновению ГЭР. Исследование J. Su и соавт. ставило целью изучить, как влияют терапия положительным давлением (СИПАП), антирефлюксная медикаментозная терапия и изменения образа жизни пациентов на хронический кашель при сочетании СОАС и ГЭР.
В исследование были включены пациенты с СОАС и сопутствующим ГЭР, которые предъявляли жалобы на хронический кашель. Были сформированы две группы пациентов. В одной назначалась СИПАП-терапия и проводилось медикаментозная терапия ГЭР. Во второй проводилась только фармакотерапия и давались рекомендации по изменению образа жизни. У пациентов была выявлена значимая связь между индексом апноэ-гипопноэ и визуальной аналоговой шкалой кашля, тяжестью ГЭР и визуальной аналоговой шкалой кашля, а также тяжестью ГЭР и индексом апноэ-гипопноэ. Результаты лечения, оцененные на основании Питтсбургского опросника качества сна и Эпвортской шкалы дневной сонливости, были ожидаемо лучше в группе СИПАП уже после первой недели терапии, а в дальнейшем еще больше прогрессировали. Согласно опроснику симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также по результату оценки выраженности дневного и ночного кашля симптоматика в обеих группах претерпела значительную положительную динамику на фоне лечения. Однако это улучшение было более значимым в групп СИПАП-терапии.
Таким образом, СОАС является одним из факторов, утяжеляющих течение ГЭР и тем самым провоцирующих хронический кашель. СИПАП-терапия у пациентов с СОАС и ГЭР уменьшает симптомы хронического кашля и сопутствующего рефлюкса и должна быть одним из компонентов лечения наряду с медикаментозной терапией.
*****
Пациенты с клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) должны получать лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапию). Ручное титрование в течение всей ночи под контролем полисомнографии традиционно считается золотым стандартом подбора необходимой величины положительного давления в дыхательных путях, но это требует больших финансовых затрат, времени и усилий. Альтернативные способы подбора СИПАП-терапии объективно проще и гораздо дешевле, но потенциально могут оказаться менее точны.
В исследовании H.A. Elshahaatи соавт. ставилась задача выбрать быстрый, эффективный, простой и безопасный метод с меньшими усилиями и финансовыми затратами для определения оптимального уровня положительного давления в дыхательных путях при лечении СОАС.
В этом исследовании приняли участие 48 взрослых пациентов, у которых был диагностирован СОАС и имелись показания к СИПАП-терапии в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна. Всем пациентам выполняли как лабораторное ручное титрование давление в течение ночи, так и автоматическое титрование с использованием аппарата Авто-СИПАП. Сравнивались величины давления по результатам ручного титрования, P95 по результатам автоматического титрования, а также рассчитанные по пяти математическим формулам (Miljeteig-Hoffstein, Sériès, Stradling, Loredo и Lee). В исследование были включены 25 женщин и 23 мужчины со средним возрастом 49,9 ± 10,3 года. Подобранное при ручном титровании давление составило 10,4 ± 2,4 см вод. ст., а при автоматическом P95 – 10,1 ± 2,6 см вод. ст. Расчетное давление по различным формулам составило 8,5 ± 2,0 см вод. ст., 11,4 ± 1,8 см вод. ст., 9,6 ± 1,6 см вод. ст., 9,9 ± 1,7 см вод. ст. и 10,6 ± 2,6 см вод. ст. соответственно. Таким образом, не было получено значимых различий между давлением, определяемым вручную, давлением по результатам автоматического титрования и расчётным по формулам.
Сделано заключение о том, что автоматическое титрование является адекватной альтернативой ручному титрованию, при этом с меньшими затратами, усилиями и в более комфортном для пациентов формате. Более того, в отдельных случаях при инициации СИПАП-терапии с помощью неавтоматического прибора в медицинских учреждениях с ограниченными ресурсами вместо традиционного или автоматического титрования можно использовать прогностические формулы.
Автор обзора А.Д. Пальман