Проблемы со сном в виде инсомнии присущи многим младенцам и детям, однако у детей с расстройством аутистического спектра (РАС) эти нарушения наблюдаются гораздо чаще. Когнитивно-поведенческая терапия является методом первой линии для лечения инсомнии, но ее эффективность не всегда является достаточной. Учитывая, что у препаратов, часто назначаемых в сомнологии, отсутствуют доказанная безопасность и эффективность в детском возрасте, поиск новых безопасных средств является актуальным.
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Gringras и соавт. изучали эффективность и безопасность мини-таблеток мелатонина пролонгированного действия при инсомнии у детей и подростков с РАС. В исследовании приняли участие 125 детей с диагнозом РАС в возрасте от 2 до 17,5 лет. Для количественной оценки сна использовались дневники сна. Через 13 недель лечения у пациентов, которые принимали мелатонин пролонгированного действия, продолжительность сна увеличилась на 57,5% по сравнению группой плацебо (p = 0,034). Латентность сна в основной группе уменьшилась на 39,6%, а в группе плацебо – на 12,5% (p = 0,011). Дети, которые принимали мелатонин, по сравнению с группой плацебо чаще жаловались на избыточную дневную сонливость,.
По мнению авторов, использование мелатонина пролонгированного действия является эффективным и безопасным, особенно у детей с РАС и сопутствующими психическими расстройствами.
*****
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит – аутоиммунное заболевание, вызываемое аутоантителами к NR1- и NR2-субъединицам глутаматного NMDA-рецептора. Закрепление этих антител блокирует рецепторы и вызывает медленно развивающиеся психиатрические, двигательные нарушения и эпилептические приступы.
В сообщении Goldberg и соавт. описан клинический случай 5- летнего мальчика, которого доставили в отделении педиатрии с жалобами на резкое увеличение времени засыпания и снижение продолжительности сна. За неделю до проявления симптомов инсомнии ребенок наблюдался у педиатра с связи лихорадочным синдромом. С того момента пациент стал раздражительным, суетливым, случались приступы плача без объяснения причины. За время госпитализации в отделении педиатрии сохранялись жалобы на нарушения сна, которые купировались с помощью мелатонина, дифенгидрамина, золпидема и лоразепама. Лабораторные и инструментальные исследования не выявили патологических изменений. На третий день после госпитализации у пациента развился сложный парциальный эпилептический припадок с вторичной генерализацией. В связи с нарастанием психической и неврологической симптоматики проводилось иммунологическое исследование спинномозговой жидкости. По результатам исследования был диагностирован аутоиммунный энцефалит (с положительными антителами к рецептору NMDA в сыворотке с титром 1: 400 и положительными антителами к рецептору CSF против NMDA с титром 1: 4). Применение лекарственных средств на основе моноклональных антител дало возможность постепенно улучшить состояние ребенка. Продуктивная психическая симптоматика, в том числе нарушение сна, была купирована с помощью нейролептика (кветиапин).
По мнению авторов, своевременное распознование симптомов анти-NMDAR-энцефалита является ключевым моментом ранней диагностики и эффективного лечения.
*****
Связь между случаями нарушения сна, эпидемией гриппа H1N1 2009 года и вакцинацией против этого штамма была выявлена в 2013 году в Китае, где отмечалось резкое увеличение частоты случаев нарколепсии, а чуть позже и в Европе, где нарколепсия развилась в одном случае из 15 тысяч детей, получивших дозу противогриппозной вакцины «Pandemrix». Исходя из этого, по мнению ученых, некоторые изменения окружающей среды могут провоцировать развитие нарколепсии в генетически предрасположенной популяции.
В работе Sharma и соавт. описан случай 13-летнего мальчика с нарколепсией, развившейся после вакцинации против желтой лихорадки. Пациент обратился в детскую неврологическую клинику с жалобами на частые эпизоды потери мышечного тонуса на фоне эмоций, избыточную дневную сонливость, нарушения сна и увеличение массы тела. Со слов матери, пациент никогда не получал вакцину против гриппа «Pandemrix», однако примерно за 2 недели до появления симптомов был вакцинирован живой аттенуированной вакциной против желтой лихорадки «Stamaril». Нейровизуализация и лабораторные методы исследования не выявили патологических отклонений. При проведении полисомнографического исследования с последующим множественным тестом латенции сна (МТЛС) были выявлены изменения, характерные для нарколепсии. По результатам МТЛС средняя латенция сна составила 1,6 мин. (при норме >8 мин), и зафиксированы 4 эпизода раннего начала фазы быстрого сна (при норме не более одного). Генетическое исследование также показало, что пациент являлся носителем гаплотипа HLA DQB1*0602, тесно связанного с нарколепсией I типа.
По мнению авторов, штамм вакцины против желтой лихорадки посредством потенциального механизма молекулярной мимикрии может быть одним из инфекционных триггеров этого нейроиммунологического расстройства.
*****
Инсомния – актуальная проблема современной педиатрии и неврологии в связи ее высокой распространенностью. До настоящего времени в терапии расстройств сна продолжают лидировать фармакологические методы, однако в настоящее время нет одобренных FDA лекарственных средств для лечения инсомнии.
Целью исследования Shah и соавт. была оценка эффективности и переносимости доксепина у детей. В ретроспективном одноцентровом исследовании приняли участие 26 детей от 2 до 17 лет с инсомнией, которые ранее получали когнитивно-поведенческую терапию и лечение мелатонином без положительной динамики. Минимальная доза препарата составила 2 мг, а максимальная – 10 мг. Показатели сна оценивалось с использованием 4-х балльной шкалы Лайкерта. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,5±3,5месяца. По данным исследования, 27,6% больных продемонстрировали значительное улучшение симптомов инсомнии, 27,6% – умеренное улучшение, а 34,5% – небольшое улучшение. В 13,8% случаях лечение было прекращено из-за отсутствия положительной динамики и появления побочных эффектов.
Результаты исследования показали, что низкие дозы доксепина эффективны и хорошо переносимы у детей с инсомнией.
(Автор обзора Центерадзе С.Л.)