Дайджест по нарушениям движений во сне и нарушению поведения в быстром сне, июнь 2022

Hisashi Ito et al. A case of restless legs syndrome after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Neurol Clin Neurosci. 2022 May;10(3):178-180. doi: 10.1111/ncn3.12594.

В клиническом случае H. Ito и соавт. представлена пациентка 87 лет, у которой в июне 2021 года в течение 2 дней после проведенной вакцинации BNT162b2 mRNA COVID-19 от новой коронавирусной инфекции возник синдром беспокойных ног (СБН). Пациентка испытывала ощущение покалывания и жжения в ногах и неконтролируемую потребность ими двигать. Симптомы возникали в покое, в период отхода ко сну и проходили во время ходьбы. Эти симптомы спонтанно уменьшились через 10 дней после вакцинации, однако полностью не исчезли. Пациентка была проконсультирована через 26 дней после вакцинации. Она отрицала наличие у нее предшествующего анамнеза СБН, а также положительный семейный анамнез по данному заболеванию. Пациентка постоянно принимала аторвастатин в дозе 10 мг по поводу дислипидемии, перенесла сегментэктомию легкого по поводу рака 9 лет назад. Для определения степени тяжести СБН пациентке было предложено заполнить опросник Международной группы исследователей СБН. Пациентка набрала 22 из 40 баллов, что соответствует тяжелой степени СБН. В неврологическом статусе патологии не было выявлено, за исключением умеренного снижения вибрационной чувствительности.

Была проведена детальная лабораторно-инструментальная диагностика. Уровень гликированного гемоглобина крови составил 6,6%. По другим лабораторным показателям (креатинин, мочевина, гемоглобин, железо, ферритин) отклонений обнаружено не было. При МРТ головного мозга были обнаружены сосудистые очаги в белом веществе, при МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника – умеренно выраженные грыжи межпозвонковых дисков (не уточняется, каких именно). Проводимость по икроножным нервам по данным электронейромиографии не нарушена.

Был назначен прамипексол в дозе 0,125 мг перед сном, однако положительного эффекта пациентка не отметила. Прамипексол был заменен на габапентин 200 мг с положительным эффектом в виде полного регресса СБН. После отмены курса габапентина СБН не рецидивировал.

*****

J.-B. Maranci et al. Eye movement patterns correlate with overt emotional behaviours in rapid eye movement sleep. Scientific Reports (2022) 12:1770.

В исследовании J.-B. Maranci и соавт. изучали взаимосвязь определенного паттерна движений глаз в фазу быстрого сна и поведенческого паттерна. В исследование вошло 20 пациентов с нарушением поведения в быстром сне. Обследование включало в себя полисомнографию, электроокулографию и видеомониторинг. Во время сна фиксировались паттерн движения глаз и нарушения поведения во сне по типу нейтрального, позитивного и негативного поведения.

Была выявлена связь нейтрального поведения с медленными движениями глаз, в меньшей степени с однократными быстрыми движениями глаз или серией (2 и более) быстрых движений глаз, позитивного – только с медленными движениями глаз, негативного – с однократными быстрыми движениями глаз и с их сериями. Таким образом, наблюдалась связь медленных и быстрых движений глаз с эмоциями во сне.

*****

Miyamoto et al. Striatal dopamine transporter degeneration in right-handed REM sleep behavior disorder patients progresses faster in the left hemisphere. Parkinsonism and Related Disorders 95 (2022) 107–112. doi.org/10.1016/j.parkreldis.2022.01.015

При болезни Паркинсона (БП) синдром паркинсонизма начинается с одной стороны. Это связано с особенностью дофаминергического дефицита на противоположной стороне поражения головного мозга. По приведенным в настоящей публикации данным метаанализа среди пациентов-правшей с БП частота правосторонних моторных симптомов достигает 59,5%, а среди левшей частота левосторонних моторных симптомов – 59,2%. При деменции с тельцами Леви (ДТЛ) паркинсонизм обычно симметричен, однако частота асимметричного паркинсонизма составляет 18,6%.

T. Miyamoto и соавт. изучали особенности функциональной активности базальных ганглиев среди 87 пациентов-правшей с нарушением поведения в быстром сне (НПБС) при БП и ДТЛ. Проводилось исследование функциональной активности базальных ганглиев при помощи методики DAT-SCAN (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, при которой оценивается дефицит транспорта дофамина в нигростриатных структурах). Авторы выявили относительный дефицит левых базальных ганглиев у больных с НПБС по сравнению с правыми (69% vs. 31%). По результатам повторных DAT-SCAN выявлено снижение транспорта дофамина у 25 пациентов слева на 73,5% и только на 8,8% – у 3 пациентов справа.

Авторы пришли к выводу, что по этим результатам невозможно определить прогноз пациентов с БП, ДТЛ и НПБС, однако получены новые данные о патофизиологии этих состояний.

*****

Yuan et al. Cerebrospinal Fluid TNF-α and Orexin in Patients With Parkinson’s Disease and Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder. Front. Neurol. 13:826013. doi: 10.3389/fneur.2022.826013

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-А) играет важную роль при болезни паркинсона (БП) и нарушении поведения в быстром сне (НПБС). ФНО-А может непосредственно нарушать функцию гипокретиновой системы, что было выявлено в исследованиях на мышах.

По этой причине авторы настоящего исследования решили уточнить возможность такого нарушения при БП и НПБС у людей. Пациенты были разделены на 3 группы: изолированное НПБС, БП+НПБС и БП без НПБС. У пациентов измерили уровень ФНО-А, полученного из сыворотки крови и спинномозговой жидкости, и орексина, полученного из спинномозговой жидкости. Данные показатели сравнивались между группами. Статистически значимой разницы между тремя группами выявлено не было. В связи с этим авторы пришли к выводу, что ФНО-А не играет столь значимой роли при развитии БП и НПБС у людей. Возможно, подобные исследования для оценки гипокретиновой системы и ее возможного влияния на течение БП и НПБС следует проводить на разных стадиях данных заболеваний.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

Заседание Московского отделения РОС и 39-й семинар «Сон и его расстройства» — запись трансляции

15-го июня в бизнес-центре гостиницы «Золотое кольцо» состоялся 39-й семинар «Сон и его расстройства» кафедры нервных болезней и нейрохирургии и отделения медицины сна Сеченовского Университета. Семинар продолжился заседанием Московского отделения РОС, к которому подключались сомнологи из других российских регионов.

Предлагаем вашему вниманию запись трансляции этих мероприятий.

Практику проведения совместных сомнологических заседаний планируется продолжить осенью 2022 года.

Дайджест по гиперсомниям, июнь 2022

Anne-Laure Dubessy, Sophie Tezenas du Montcel, Frederique Viala, Rana Assouad, Michel Tiberge, Caroline Papeix, Catherine Lubetzki, Michel Clanet, Isabelle Arnulf, Bruno Stankoff. Association of Central Hypersomnia and Fatigue in Patients With Multiple Sclerosis: A Polysomnographic Study. Neurology. 2021 Jul 6;97(1):e23-e33. doi: 10.1212/WNL.0000000000012120. Epub 2021 Apr 30

Классификация гиперсомний центрального происхождения содержит гиперсомнии, которые могут возникать в качестве сопутствующего синдрома при другом соматическом заболевании. Истинная их распространённость остаётся неизвестной, однако количество пациентов с гиперсомниями, связанными с соматическим расстройством, больше, чем людей с синдромом Клейне-Левина (1-2 больных на 1 миллион человек), нарколепсией 1 и 2 типов (1 человек на 10.000 населения) и идиопатических гиперсомний (1 на 30.000 – 50.000 человек). Данный вид гиперсомний может возникать как вследствие тяжёлых соматических заболеваний (например, онкологических заболеваний), так и вследствие дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), среди которых наибольшую распространённость имеет рассеянный склероз.

Dubessy и соавт. в своём исследовании попытались оценить распространённость гиперсомнии при рассеянном склерозе у 44 пациентов с этим диагнозом. Пациенты были разделены на 3 группы: с повышенной утомляемостью и сонливостью (19 человек), с повышенной утомляемостью без сонливости (15 человек) и те, кто не испытывал ни один из выше указанных симптомов (10 человек). Всем пациентам проводилась полисомнография (ПСГ) и множественный тест латенции сна (МТЛС). При сравнительной оценке выраженность апноэ сна, периодических движений конечностей и синдрома беспокойных ног в группах не отличались, что позволило исключить влияние на гиперсомнию нарушенного сна. Признаки гиперсомнии были обнаружены у 10 пациентов из первой группы (причём у 2 из них были выявлены признаки нарколепсии 2 типа), у 2 пациентов из второй группы и у 3 пациентов из третьей группы. Авторы приходят к выводу, что, поскольку гиперсомния является довольно частым симптомом демиелинизирующего заболевания ЦНС, таким пациентам необходимо выполнение ПСГ и МТЛС для выявления у них гиперсомнии и её коррекции для улучшения качества жизни.

*****

Spoorthi Jagadish, Wolfgang Singer, Suresh Kotagal. Autonomic dysfunction in childhood hypersomnia disorders. Sleep Med. 2021 Feb;78:43-48. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.040.

Непереносимость ортостаза (НО) является распространенным проявлением вегетативной дисфункции. Она характеризуется головокружением и учащенным сердцебиением в вертикальном положении с облегчением в положении на спине. Другие симптомы, которые могут сопровождать НО, включают головную боль, усталость, тошноту и боль в животе. Симптомы ортостаза снижают качество жизни, при этом они могут сопровождать множество заболеваний, в том числе могут проявляться у людей с гиперсомниями центрального происхождения.

S. Jagadish и соавт. в своей статье попытались оценить распространённость симптомов НО у детей, не достигших 18-летнего возраста, с доказанной гиперсомнией. Всего было обследовано 89 детей, среди них у 46 был диагноз нарколепсии 1 типа, у 17 – нарколепсии 2 типа, у 18 – идиопатической гиперсомнии, у 1 – синдрома Клейне-Левина и у 7 – гиперсомнии в рамках соматического заболевания. У 33 из 89 детей были обнаружены симптомы НО, при этом девочек в группе детей с НО оказалось в 2 раза больше, чем мальчиков, в то время как в группе без НО было в 2 раза больше мальчиков. У детей с НО встречались следующие симптомы: головокружение – у 25 из 33, учащенное сердцебиение – у 6 из 33, тошнота и рвота – у 4 из 33, повышенная утомляемость – у 25 из 33, головная боль – у 15 из 33 и запор – у 3 из 33.

Из исследования следует, что у детей с гиперсомниями симптомы НО встречаются примерно в трети всех случаев. Такие состояния требуют дополнительной коррекции со стороны лечащего врача.

*****

Michael Hamper, Paolo Cassano, Jay Lombard. Treatment of Kleine-Levin Syndrome With Intranasal Photobiomodulation and Methylene Blue. Cureus. 2021 Oct; 13(10): e18596. doi: 10.7759/cureus.18596

Ещё одним расстройством, относящимся к гиперсомниям центрального происхождения, является синдром Клейне-Левина, который характеризуется периодически возникающими эпизодами гиперсомнии с продолжительностью сна до 20 часов в сутки, средней продолжительностью эпизода от 7 до 13 суток и сопутствующими поведенческими и когнитивными нарушениями (гиперфагией, гиперсексуальностью, амнезией всего эпизода обострения). Чаще данное состояние встречается у мужчин (68-78%), пик заболеваемости приходится на 15-летний возраст, а провоцирующим фактором у 72% пациентов является инфекционное заболевание.

Синдром Клейне-Левина на данный момент является трудноконтролируемым заболеванием. M.Hamper и соавт. в своей работе описывают клинический случай пациента с синдромом Клейне-Левина. У этого пациента первые симптомы начались в 15-летнем возрасте и были спровоцированы острым респираторным вирусным заболеванием. Проявлялось заболевание прежде всего гиперсомнией, повышенной раздражительностью, апатией, дереализацией и вербальной агрессией. Первый эпизод регрессировал самостоятельно через 10 дней после его начала. Второй эпизод у пациента возник в 18-летнем возрасте, и провоцирующим фактором вновь послужила респираторная инфекция. Особенностью второго эпизода являлась его продолжительность: нарушения цикла сон-бодрствование с сопутствующими поведенческими и психическими расстройствами продолжались 6 месяцев. Родители пациента согласились на применение метода, не зарегистрированного для лечения синдрома Клейне-Левина: интраназальной фотобиостимуляции красным цветом с длиной волны 633 нанометра каждый вечер на протяжении 25 минут с предварительным пероральным применением метиленового синего в дозе 10 мг. Через неделю после инициации данной терапии пациент и родители отметили значительное снижение выраженности гиперсомнии и поведенческих расстройств, через 1 месяц – практически полный регресс обострения.

Таким образом, интраназальная фотобиостимуляция с предварительным пероральным приёмом 10 мг метиленового синего может быть новым подходом к лечению обострения синдрома Клейне-Левина.

*****

Lena Xiao, Anna Chen, Arpita Parmar, Lucy Frankel, Alene Toulany, Brian J Murray, Indra Narang. Narcolepsy Treatment: Voices of Adolescents. Behav Sleep Med. Mar-Apr 2022;20(2):260-268. doi: 10.1080/15402002.2021.1916496. Epub 2021 Apr 20.

Нарколепсия является заболеванием из группы гиперсомний центрального происхождения, являющимся следствием недостаточности орексинергической системы мозга. В данный момент распространённость нарколепсии составляет около 25-50 человек на 100 000 населения, при этом различий в распространённости среди мужчин и женщин не наблюдается. Проблемами пациентов с нарколепсией являются субъективная оценка эффективности лечения и ожидания, связанные с психосоциальной поддержкой.

Эти вопросы были освещены в статье L. Xiao и соавт. Исследователи опросили 18 подростков с нарколепсией (возрастной диапазон от 10 до17 лет, средний возраст 14,4 ± 2,0 года, 72% мужчин, у 56% наблюдались симптомы катаплексии). Опрос выявил 4 важные темы, касающиеся терапевтических вмешательств, необходимых пациентам с нарколепсией. Во-первых, участники указали, что фармакотерапия не полностью облегчала симптомы, связанные с нарколепсией, и являлась умеренно эффективной. Во-вторых, хотя лекарства являются первой линией лечения нарколепсии, многие участники сообщили о разочаровании в связи с зависимостью от лекарств и побочными эффектами, связанными с их приёмом. В-третьих, пациенты часто отмечали, что нефармакологические стратегии, включающие запланированный дневной сон и физические упражнения, были разработаны пациентами самостоятельно. Им хотелось бы узнать о нефармакологических методах лечения больше, но сделать это не представлялось возможным. Наконец, подростки хотели бы получить больше психосоциальной поддержки для устранения последствий нарколепсии для психического здоровья.

Это исследование позволяет по-новому взглянуть на проблематику нарколепсии: проводился не статистический анализ эффективности терапии по объективным показателям ПСГ, МТЛС и шкал, а прямой опрос, затрагивающий ожидания от терапии и пожелания пациентов.

(Автор обзора А.О. Головатюк)

Дайджест по нарушениям дыхания во сне, июнь 2022

Silva M.D.S., Poyares D., Silva L.O. et al. Associations of the Severity of Obstructive Sleep Apnea With Age-Related Comorbidities: A Population-Based Study. Front Neurol. 2022; 13:802554. doi: 10.3389/fneur.2022.802554.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) часто встречается среди пожилых людей. В то время как тяжелая форма СОАС связана с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний независимо от возраста, клинические последствия СОАС легкой и средней степени тяжести у пожилых людей изучены недостаточно.

Целью исследования было оценить взаимосвязь между тяжестью СОАС и метаболическими, когнитивными и функциональными характеристиками у пожилых людей. В общей сложности 199 участников эпидемиологического исследования сна в Сан-Паулу (EPISONO, Сан-Паулу, Бразилия) в возрасте >60 лет были перекрестно оценены с помощью опросников, физического осмотра, лабораторных анализов и полисомнографии (ПСГ). Три группы по степени тяжести СОАС сравнивали по социально-демографическим характеристикам, антропометрическим показателям, параметрам ПСГ, частоте сопутствующих заболеваний и применению лекарственных препаратов. Возраст участников варьировался от 60 до 87 лет (в среднем 70,0±7,3 лет), 59,8% составляли женщин. При однофакторном анализе индекс массы тела (р=0,049) и окружность талии (р=0,005) были достоверно выше у лиц с СОАС средней степени тяжести, но не у лиц с СОАС тяжелой степени. Многофакторный анализ показал, что тяжелая форма СОАС достоверно связана с артериальной гипертензией (р=0,005), заболеваниями сердца (р=0,025) и приемом двух и более лекарственных препаратов (р=0,035).

В популяционном исследовании авторами было установлено, что тяжелая, но не легкая или умеренная форма СОАС у пожилых людей связана с артериальной гипертензией и использованием большего количества лекарств. При этом в пожилом возрасте степень ожирения может не увеличивать риск развития тяжелого СОАС.

*****

Sawunyavisuth B., Ngamjarus C., Sawanyawisuth K. A meta-analysis to identify factors associated with CPAP machine purchasing in patients with obstructive sleep apnea. Biomed Rep. 2022; 16(6):45. doi: 10.3892/br.2022.1528.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным заболеванием, связанным с низким качеством жизни и рядом сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее эффективно лечение аппаратурой для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП). Однако не все пациенты с СОАС приобретают СИПАП-аппарат для личного пользования. Предыдущие исследования показали разные предикторы покупки СИПАП-аппарат у пациентов с СОАС.

Данная работа является метаанализом для обобщения и определения предикторов покупки СИПАП-аппарата с его последующим использованием. Типы исследований, проведенных у взрослых пациентов с СОАС, включали рандомизированные контролируемые, наблюдательные и описательные исследования, сравнивающие различные факторы между теми, кто приобрел СИПАП-аппарат, и теми, кто этого не сделал. Определялись предикторы покупки СИПАП-аппарат. Авторами отобрано 8 статей, подходящих для полнотекстовой оценки и соответствующих необходимым критериям исследования. Всего они включали 1605 пациентов из 4 стран. Было доступно 11 переменных для сравнения тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, и тех, кто этого не сделал, и 6 из этих факторов различались между двумя группами: возраст, длительность образования, доход, курение, оценка по Эпвортской шкале сонливости и индекс апноэ-гипопноэ. Пациенты, которые приобрели СИПАП-аппарат, исходно страдали более тяжелым СОАС и имели большую степень дневной сонливости, были старше, имели более высокий уровень образования и больше курили. Кроме того, у тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, доход был в 1,47 раза выше, чем у тех, кто этого не сделал. Сделано заключение, что на решение приобрести СИПАП-аппарат оказывают влияние конкретные клинические и личные факторы.

*****

Chaskes M.B., Rabinowitz M.R. Safety of restarting continuous positive airway pressure (CPAP) therapy following endoscopic endonasal skull base surgery. World J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2022; 8(1):61-65. doi: 10.1016/j.wjorl.2021.07.002.

Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений, а использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) после хирургического вмешательства может иметь для них потенциальную пользу. Однако у пациентов, перенесших эндоназальную операцию на основании черепа, многие хирурги избегают немедленного возобновления СИПАП-терапии из-за теоретически повышенного риска носового кровотечения, чрезмерной сухости, пневмоцефалии, интракраниального внедрения бактерий и утечки спинномозговой жидкости. Целью данной статьи стал обзор последних данных литературы о том, когда безопасно возобновлять использование СИПАП-терапии у пациента, перенесшего эндоназальную операцию на основании черепа.

Недавние опросы хирургов, проводящих вмешательства на основания черепа, не выявили единого мнения относительно послеоперационного ведения пациентов с СОАС. Исследования на трупах показывают, что примерно 85% давления CИПАП передается в клиновидную пазуху. Кроме того, при обычно назначаемых настройках давления CИПАП методы реконструкции турецкого седла сохраняют его целостность и предотвращают передачу давления на турецкое седло. В небольшой ретроспективной серии случаев у пациентов с СОАС, получавших СИПАП-терапию сразу после транссфеноидальной хирургии гипофиза, частота осложнений была такой же, как и у пациентов с СОАС, не получавших СИПАП-терапию в ближайшем послеоперационном периоде. Такое осложнение, как развитие пневмоцефалии, возникает редко.

Объективных данных о том, когда безопасно возобновлять СИПАП после эндоназальной операции на основании черепа, по-прежнему недостаточно. Однако последние исследования и наблюдения позволяют предположить, что возобновление СИПАП-терапии может быть безопасным в более раннем периоде, чем это часто практикуется.

*****

Al-Lawati F., Al-Mubaihsi S.M., Jayakrishnan B. et al. Obstructive sleep apnea in patients with severe asthma: Prevalence and association between severity and asthma control. Ann. Thorac. Med. 2022; 17(2):118-123. doi: 10.4103/atm.atm_375_21.

Бронхиальная астма (БА) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) являются распространенными респираторными заболеваниями, которые могут сосуществовать и вызывать нарушения сна. При этом возможная связь между этими заболеваниями и влияние СОАС на тяжесть и контроль БА остаются неясными. Целью исследования является оценка распространенности СОАС у пациентов с тяжелой БА в Омане и изучение того, влияет ли тяжесть СОАС на уровень контроля БА.

В исследование были включены взрослые пациенты с подтвержденным диагнозом тяжелой БА. Участники исследования были оценены с помощью теста контроля астмы (ACT) и Берлинского опросника. Пациенты с высоким риском СОАС дополнительно прошли ночное респираторное исследование с использованием диагностических систем 3-го типа. Рассчитывали распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА и связь между тяжестью СОАС и контролем БА. Были обследованы 312 взрослых пациентов с БА. Средний возраст исследуемой популяции составил 56,6±12,4 года, а средний индекс массы тела – 40,3±12,2 кг/м². Установлено, что распространенность СОАС у больных с тяжелым течением БА составляет 32,4%. Из 138 хорошо контролируемых пациентов с БА у 35 был высокий риск СОАС на основании Берлинского опросника, а у 32 (23%) СОАС был подтвержден инструментально. Из 174 неконтролируемых пациентов у 80 был высокий риск СОАС, а у 69 пациентов был подтвержден СОАС (39,6%). Тяжелый СОАС наблюдался у 63,8% и 9,4% пациентов с неконтролируемой и контролируемой БА соответственно (р=0,002). Средний индекс апноэ-гипопноэ в неконтролируемой группе составил 43 и был значительно выше, чем в контрольной группе – 12 (р<0,001).

Авторы приходят к заключению, что распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА высока, а неконтролируемая тяжелая БА в значительной степени может быть связана с тяжелым СОАС.

(Автор обзора А.Д. Пальман)

39-й семинар цикла «Сон и его расстройства» и заседания региональных отделений РОС

15-го июня после окончания 39-го семинара цикла «Сон и его расстройства», проводимого кафедрой нервных болезней и нейрохирургии и отделением медицины сна Сеченовского Университета, состоятся заседания московского и других региональных отделений РОС, объединённые в онлайн-режиме.

39-й семинар состоится в Москве в бизнес-центре гостиницы «Золотое кольцо», в зале «Кострома», по адресу: Смоленская ул., д. 5 (ст. м. «Смоленская»). С 16:00 будет проводиться онлайн трансляция на странице семинара, которая продолжится во время заседания Московского регионального отделения РОС. К трансляции смогут подключиться другие региональные отделения РОС. Ниже — полная программа семинара и заседания.

Планируется, что в дальнейшем такие совместные заседания будут проводиться регулярно, 1 раз в 2-3 месяца.

Семинар 15.06.22

Дайджест по инсомнии, июнь 2022

Новые методы лечения инсомнии

Ichiba T, Kawamura A, Nagao K, Kurumai Y, Fujii A, Yoshimura A, Yoshiike T, Kuriyama K. Periocular Skin Warming Promotes Sleep Onset Through Heat Dissipation From Distal Skin in Patients With Insomnia Disorder. Front Psychiatry. 2022 May 4;13:844958. doi: 10.3389/fpsyt.2022.844958.

В связи с тем, что имеющиеся на данный момент подходы к лечению инсомнии всё ещё не обладают стопроцентной эффективностью, продолжается поиск вспомогательных методов. В проведенных ранее исследованиях манипуляции, изменяющие температуру тела при отходе ко сну (тёплые ванны), оказались эффективными в отношении ускорения засыпания. Предположительно, этот эффект возникает из-за временного увеличения центральной температуры тела. По другим данным, этот эффект может быть достигнут при увеличении дистально-проксимального градиента температуры кожи, то есть за счет локальных изменений температуры, например, согревания ног или лица.

39 пациентов с эпизодическими нарушениями сна или клиническим диагнозом инсомнии приняли участие в кроссоверном исследовании эффективности согревающей маски для окологлазничной области. Для сравнения использовалась имитированная маска, визуально неотличимая от согревающей. У всех пациентов, проходивших активное лечение, отмечалось значительно более короткое время засыпания по сравнению с контролем. В группе активного лечения также регистрировались значительно более высокие показатели температуры стоп и дистально-проксимального градиента температуры тела, а также высокочастотного компонента ритма сердечных сокращений. Исследователи связывают эти результаты с тем, что согревание окологлазничной области создаёт комфортные ощущения, активирующие парасимпатическую часть вегетативной нервной системы и подавляющие симпатические влияния. Повышение температуры в стопах воспроизводит нормальное перераспределение тепла при засыпании, когда рассеивание тепла в дистальных частях тела приводит к тому, что снижается разница между температурой конечностей и центральной температурой тела. Механизм, лежащий в основе увеличения температуры конечностей при использовании согревающей окологлазничной маски, остается неясным. Авторы проведенных ранее исследований говорят о том, что согревание отдельных частей тела модулирует работу центров терморегуляции в головном мозге так, как это происходит при нормальном засыпании. Использование согревающей маски в лечении инсомнии является одним из перспективных методов, дополняющим стандартные подходы.

***

Mair A, Scott H, Lack L. Intensive sleep retraining treatment for insomnia administered by smartphone in the home: an uncontrolled pilot study. J Clin Sleep Med. 2022;18(6):1515-1522.

Интенсивное восстановление сна (intensive sleep retraining) считается эффективным поведенческим методом лечения инсомнии с нарушением засыпания. Метод заключается в том, что в течение 12-24 часов пациенту под контролем полисомнографии (ПСГ) каждые 30 минут даётся попытка засыпания. Если пациент засыпает в течение 20 минут, его будят после 3 минут сна. Если засыпание не происходит, пациента поднимают, и оставшееся время до следующей попытки он тратит на спокойную деятельность вне постели: чтение, просмотр видеофильмов. Создаваемая депривация сна позволяет усилить давление сна и справиться с «привычкой» не засыпать в постели.

Несмотря на то, что классический протокол процедуры подразумевает пребывание пациента в лаборатории сна под контролем ПСГ и медперсонала, недавно было апробирован дистанционный подход к терапии с помощью мобильного приложения с инструкцими для пациентов. Это пилотное неконтролируемое исследование включало 12 пациентов с инсомнией (9 женщин, 3 мужчин, средний возраст 49.75±7.71 лет) Авторы сообщают о том, что эффект лечения варьировал от умеренного до очень сильного: (d =0.59-1.94) для таких показателей, как латентность сна, выраженность инсомнии, эффективность сна, тревожность в связи с отходом ко сну, дисфункциональные убеждения в отношении сна, уровень усталости в течение дня. Выявленные эффекты сохранялись спустя 7 дней после процедуры.

***

Simon L, Reimann J, Steubl LS, Stach M, Spiegelhalder K, Sander LB, Baumeister H, Messner EM, Terhorst Y. Help for insomnia from the app store? A standardized rating of mobile health applications claiming to target insomnia. J Sleep Res. 2022 May 27:e13642. doi: 10.1111/jsr.13642.

В настоящее время в магазинах приложений Google Play и Apple App Store появилось множество продуктов для здоровья, в которых здоровый сон указывается в качестве одной из целей. Два независимых исследователя проанализировали 53 приложения для улучшения сна, представленные на европейском рынке. Научное подтверждение эффективности в отношении сна было обнаружено только у 10 приложений (19%), причем только в одном из найденных исследований был рандомизированный контролируемый дизайн. Большинство приложений, 50 (94%), содержали информацию о гигиене сна, в 27 (51%) использовались техники когнитивной терапии, в 26 (49%) – релаксационные техники, в 24 (45%) – техника «контроль стимуляции», в 16 (30%) – ограничение сна, и в 24 (45%) – дневники сна. Качество, контент, доказательная база эффективности приложений для улучшения сна не стандартизованы, а потенциальный эффект этих приложений неизвестен, поэтому врачам трудно рекомендовать такие приложения своим пациентам. Решением этой проблемы может стать независимая оценка качества и эффективности таких продуктов, а также проведение исследований их эффективности.

*****

Поиск патогенетической связи между инсомнией, тревожными расстройствами и нейродегенеративными заболеваниями

Grover S, Sharma M; International Age-related Macular Degeneration Genomics Consortium (IAMDGC). Sleep, Pain, and Neurodegeneration: A Mendelian Randomization Study. Front Neurol. 2022;13:765321. Published 2022 May 2. doi:10.3389/fneur.2022.765321

Ряд недавних открытий позволяет ученым предполагать, что нарушения сна и особенности циркадианных ритмов, а также болевой синдром имеют общие звенья с патогенезом нейродегенеративных заболеваний. Однако проведенные ранее исследования выявили как отрицательные, так и положительные корреляции между показателями сна и нейродегенерацией, что затрудняет установление причинно-следственной связи из-за возможных методологических ошибок и обратной причинности.

Группа исследователей провела статистический анализ двунаправленных связей генов, отвечающих за продолжительность сна, сокращенное время сна, удлиненное время сна, утренний хронотип, развитие инсомнии и многоочагового хронического болевого синдрома с генами, отвечающими за развитие таких нейродегенеративных заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. Геномная информация была взята из баз исследования полигеномного поиска ассоциаций (Genome-wide association study – GWAS), в которых количество наблюдений каждого из фенотипов насчитывает десятки тысяч. В качестве статистического метода использовалась двухвыборочная менделевская рандомизация. Это метод, использующий измеряемую изменчивость генов для изучения причинно-следственного влияния воздействия на результат. Статистический анализ не выявил влияния боли, инсомнии, сокращенного или удлиненного времени сна на развитие нейродегенеративных заболеваний. Подтвержденной оказалась лишь связь утренного хронотипа с возрастной макулодистрофией. Авторы объясняют это тем, что люди с утренним хронотипом подвержены более длительному воздействию дневного света, а это является фактором риска возрастной макулодистрофии.

***

Zhang T, Xie X, Li Q, Zhang L, Chen Y, Ji GJ, Hou Q, Li T, Zhu C, Tian Y, Wang K. Hypogyrification in Generalized Anxiety Disorder and Associated with Insomnia Symptoms. Nat Sci Sleep. 2022 May 25;14:1009-1019. doi: 10.2147/NSS.S358763. PMID: 35642211; PMCID: PMC9148579.

Между инсомнией и тревожными расстройствами имеется прочная клиническая взаимосвязь, которая зачастую не позволяет определить, какое из заболеваний является первичным, а какое вторичным. Ученые из Китая провели исследование снимков магнитно-резонансной томографии головного мозга высокого разрешения у 73 пациентов с тревожным расстройством и у 74 участников контрольной группы. В ходе этого исследования они оценили площадь коры, её толщину, а также локальный индекс гирификации. Последний показатель дает оценку развитию кортикальной складчатости, которая характеризует процессы формирования нейронов и роста межнейронных связей в периоды пре- и постнатального развития. Кроме того, пациенты заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник по индекс тяжести инсомнии. Анализ МР-снимков показал, что у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и инсомнией локальный индекс гирификации был достоверно снижен в латеральной орбитофронтальной коре и в инсулярной области по сравнению с контрольной группой.

В обзоре литературы приводятся данные предыдущих исследований, на основании которых авторы строят предположения о том, как выявленная ими особенность может быть связана с нарушениями сна. Так, ранее было показано, что снижение объёма серого вещества в инсулярной области ассоциировано со снижением способности чувствовать комфорт. Инсулярная область принимает участие в терморегуляции, контроле вегетативной нервной системы, а также в генерации медленных волн, доминирующих в фазе медленного сна. Поэтому аномальное развитие этой области может приводить к нарушениям сна за счет эмоциональной, вегетативной активации, а также за счет нарушения синхронизации нейронов в медленноволновом сне. Орбитофронтальная кора получает сигналы активирующих систем (таламуса, амигдалы), и сниженный локальный индекс гирификации этой области может отражать нарушения нисходящих контролирующих влияний лобной коры. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные особенности строения головного мозга являются морфологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, которое приводит к развитию инсомнии. Однако кросс-секционный характер исследования не позволяет утверждать, что найденные особенности были врожденными, а не явились следствием инсомнии.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Дайджест по нарушениям сна у детей, май 2022

Bruni O., DelRosso L.M., Mogavero M.P., Angriman M., Ferri R. Chronic insomnia of early childhood: Phenotypes and pathophysiology. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Jun;137:104653. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104653.

Инсомния – самое распространенное нарушение сна у детей, значительно ухудшающее качество жизни родителей. Следует отметить, что инсомния в раннем детском возрасте не всегда является транзиторной и представляет собой важную медико-социальную проблему. Статья O. Bruni и соавт. рассматривает ограничения существующей классификации инсомнии в раннем детском возрасте и предлагает новую модель, позволяющую лучше понять ее патофизиологию.

На основании длительного наблюдения за большим числом детей со специфическими симптомами инсомнии (трудности с засыпанием, ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения) и опубликованных данных, авторы предложили три основных фенотипа инсомнии:

инсомния, связанная с двигательным беспокойством;
инсомния без нарушения засыпания, но с длительными ранними утренними пробуждениями;
инсомния с нарушением засыпания и частыми ночными пробуждениями.

Авторы предполагают, что своевременное выявление фенотипа инсомнии и целенаправленная медикаментозная и/или поведенческая терапия может предотвратить формирование хронической инсомнии.

*****

Cyril Hanin, Isabelle Arnulf, Jean‐Baptiste Maranci, Michel Lecendreux, Douglas F. Levinson, David Cohen and Claudine Laurent‐Levinsoт. Narcolepsy and psychosis: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2021 Jul; 144(1): 28–41.

Нарколепсия – это заболевание центральной нервной системы, характеризующееся сложными расстройствами сна со следующими проявлениями: постоянной дневной сонливостью с приступами непреодолимой сонливости; нарушением ночного сна; приступами внезапной мышечной слабости; галлюцинациями при засыпании и пробуждениях. Помимо классических проявлений нарколепсии, часто остается недооцененной психическая симптоматика, которая может вызвать сложности в диагностике и лечении данного заболевания.

В статье С. Hanin и соавт. проведен обзор научной литературы по нарколепсии с психическими симптомами у детей и взрослых. Целью обзора являлось рассмотрение связи между нарколепсией и психозом у детей и взрослых и их медикаментозное лечение.

Проанализированные данные показали, что, помимо продуктивной психической симптоматики, вызванной психоактивными веществами, существуют три основные группы пациентов с нарколепсией и психотическими симптомами:

с типичной нарколепсией (психотические симптомы включают в себя только зрительные галлюцинации при переходе от сна к бодрствованию);
с психотической формой нарколепсии (более сложные галлюцинации, ассоциированные с фазой быстрого сна, конфузионные сновидения, искажение реальности, бред);
с коморбидным расстройством шизофренического спектра с психотическими симптомами, не связанными со сном.

Модафинил и питолизан среди препаратов, стимулирующих бодрствование, обладают с наименьшей склонностью вызывать у пациентов с нарколепсией психотические симптомы. Такие препараты, как метилфенидат, амфетамины, метамфетамин, оксибутират натрия, могут усилить психотические симптомы за счет модуляции дофаминергической нейротрансмиссии или, у оксибутирата натрия, повышения чувствительности дофаминовых рецепторов.

*****

Sameh S Morkous. A 16-Year-Old Male With Frequent Nocturnal Events During Slow Wave Sleep on a Polysomnogram. Cureus. 2021 Sep; 13(9): e18047.

Дифференциальный диагноз между эпилепсией, связанной со сном, и парасомниями может быть сложным даже для специалистов в области эпилепсии и сомнологии из-за потенциального сходства клинических проявлений этих заболеваний.

В работе S. Morcous представлен клинический случай 16-летнего пациента с гипермоторной эпилепсией с частыми ночными приступами. Пациент был доставлен в лабораторию сна для проведения рутинного полисомнографического (ПСГ) исследования с видеомониторированием. Из анамнеза известно, что в 14-летнем возрасте у пациента резко начались ночные пробуждения из середины сна с пронзительными криками и дрожью с последующей амнезией. Частота приступов – 1-2 раза в неделю. На основании клинической картины был поставлен диагноз ночных страхов.

По данным ПСГ через 5 ч после засыпания у пациента наблюдалось типичное пробуждение от сна – резкий эпизод пробуждения из медленноволнового сна с дезориентацией, разгибанием левой руки, сгибанием правой руки, отведением правого плеча и поворотом головы влево («поза фехтовальщика»). На ЭЭГ во время приступа наблюдались эпилептиформные разряды. Продолжительность эпизода – 10-15 секунд, после чего пациент заснул. На основании жалоб и данных ПСГ был поставлен диагноз гипермоторной эпилепсии (аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии).

Автор рекомендует более тщательное обследование детей с диагнозом парасомнии для избежания задержек в оказании своевременной медицинской помощи.

*****

S Duman. Can melatonin be used for bruxism in children? Eur Arch Paediatr Dent.2021 Dec;22(6):1107-1108. doi: 10.1007/s40368-021-00629-y. Epub 2021 May 19.

Бруксизм – частая форма расстройства движений во сне в детском возрасте. Его эффективное лечение до настоящего времени остается проблемой, и в значительной степени оно зависит от возраста пациента, причин и характера течения заболевания. Среди разных методов лечения бруксизма (когнитивно-поведенческая психотерапия, кинезиотерапия, физиотерапия, медикаментозная терапия) в литературе есть данные об эффективном применении при данной патологии препаратов мелатонина. В кратком сообщении S. Duman оценено влияние мелатонина на течение бруксизма. По мнению автора, улучшение качества жизни детей связано не с воздействием препаратов мелатонина на количество эпизодов сокращения жевательных мышц, а с улучшением структуры сна.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Дайджест по расстройствам движения во сне и нарушению поведения в быстром сне, май 2022

Mario Coletti Moja et al. Unilateral Poststroke Periodic Limb Movements: A Case Series. Case Rep Neurol 2022;14:162–166. DOI: 10.1159/000522334.

В исследовании Moja и соавт. представлены 2 клинических случая синдрома периодических движений конечностей (СПДК) после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В первом случае речь идет о 79-летнем мужчине, перенесшем ОНМК по геморрагическому типу в 2013 году с последующим развитием левостороннего спастического гемипареза. Через 6 лет, в апреле 2019 года, у пациента появились непроизвольные движения в паретичной ноге, что ухудшило качество его сна. Движения были стереотипными, всегда начинались с дорсального разгибания большого пальца стопы и всей остальной части стопы, далее возникали быстрое сгибание и подъем голени и бедра. Это всегда происходило в постели, что не давало пациенту уснуть. Движения возникали примерно каждые 20-25 секунд и только в ночное время. Во время дневного сна после обеда такие движения его не беспокоили. Пациент не отмечал неприятных ощущений в ногах, т.е. у него не было истинного синдрома беспокойных ног (СБН) – только СПДК. Когнитивные нарушения при проведении когнитивного тестирования не были выявлены. При МРТ головного мозга, которую выполнили спустя 6 месяцев с момента появления движений, был выявлен гипоинтесивный сигнал в Т2-режиме в области правых базальных ганглиев, задних таламических ядер, задней ножки внутренней капсулы, что является постгеморрагическим очагом. Кроме этого – сосудистые очаги глиоза и атрофические изменения серого вещества головного мозга. Показатели железа крови были в пределах нормальных референсных значений. Пациент получал различные препараты для лечения СПДК (баклофен, делоразепам, пароксетин, прегабалин), однако без положительного эффекта. Лишь после назначения агониста дофаминовых рецепторов ротиготина в дозе 2 мг пациент отметил значительное улучшение. Пациент наблюдался по СПДК еще в течение 1 года, отмечена полная регрессия синдрома.

Во втором случае речь шла о 89-летнем мужчине, перенесшем ОНМК, которое сопровождалось дизартрией, дисфагией и левосторонним фациобрахиокруральной гемиплегией. На следующий день у пациента возникли повторяющиеся стереотипные движения в паретичной ноге в виде дорсального разгибания большого пальца стопы и остальной части стопы. Интервалы между этими движениями составляли около 30 секунд, они отмечались как во время сна, так и во время бодрствования. Пациент не знал про СПДК, который длился у него около 2 суток и спонтанно прекратился без лечения. Когнитивный статус не оценивался. МРТ головного мозга была выполнена спустя 6 дней после начала ОНМК (в этот момент СПДК регрессировал). По её данным был выявлен правосторонний очаг глиоза в латеральных отделах моста в бассейне базилярных перфорирующих артерий. Показатели анализов крови, в том числе и железа, были в норме. К сожалению, пациент скончался спустя несколько дней после выполнения обследований.

К сожалению, обоим вышеприведенным пациентам не была выполнена полисомнография или полиграфия для объективной оценки СПДК. Как было продемонстрировано в первом случае, терапия ротиготином была эффективной. Лечение второго пациента не проводилось ввиду его скорой кончины.

По данным литературы церебральный постинсультный СПДК обычно регрессирует. Однако СПДК может персистировать на фоне ОНМК спинного мозга. СБН обычно двусторонний и возникает спустя 1 неделю после перенесенного ОНМК. Чаще всего такой СБН наблюдается на фоне инсульта в мосту (самая частая локализация), таламусе, базальных ганглиях и лучистом венце и сопровождается СПДК и инсомнией. При этом односторонний СПДК связан с инсультом в основании моста и в его покрышке (одновременно), а двусторонний СПДК – с инсультом в лучистом венце и ипсилатеральном бледном шаре (ядре базального ганглия). Сведения об особенностях топического расположения инсультов и об особенностях клинических симптомов СБН и СПДК являются важными с точки зрения их патофизиологии.

*****

Avijite Kumer Sarkar et al. Increased excitability of human iPSC-derived neurons in HTR2A variant-related sleep bruxism. Stem Cell Research 59 (2022), p. 1-13.

Бруксизм сна (БС) – двигательное расстройство, связанное со сном, которое сопровождается скрежетом зубов. Sarkar с соавт. в предыдущих исследованиях выявили достоверную взаимосвязь между БС и полимфорфизмом одиночного нуклеотида rs6313 в гене серотонинового рецептора типа 2А (HTR2A). Были выявлены плюрипотентные стволовые клетки, которые развиваются в нейроны, в том числе у пациентов с БС с их генетическим вариантом.

Исследователи изучили передние нейроны заднего мозга и особенности их внутренней мембраны с использованием специального электрофизиологического оборудования. Обнаружено, что такие нейроны у пациентов с БС имеют более высокие частоту, усиление ответа и меньший по продолжительности потенциал действия. Это первое исследование, проведённое in vitro. Выявленные электрофизиологические параметры могут стать оценочными при дальнейших исследованях патогенеза БС.

*****

Xiuqin Jia et al. Progressive Prefrontal Cortex Dysfunction in Parkinson’s Disease With Probable REM Sleep Behavior Disorder: A 3-Year Longitudinal Study. Front. Aging Neurosci. 13:750767. doi: 10.3389/fnagi.2021.750767

Болезнь Паркинсона (БП) – нейродегенеративное заболевание, которое часто сопровождается нарушениями сна. Одним из таких частых нарушений сна является нарушение поведения в быстром сне (НПБС). В исследовании Jia и соавт. изучено НПБС на ранней стадии БП как биомаркер корковой лобной дисфункции. В исследование вошло 46 пациентов с БП с вероятным НПБС и с его отсутствием, которые исследовались в начале исследования и затем через 1 и 3 года.

Пациентам проводилась оценка моторных нарушений по рейтинговой шкале БП Международного общества по изучению двигательных расстройств и по стадиям Хен-Яр. Нарушения сна оценивались по Эпвортской шкале дневной сонливости и по скрининговому опроснику НПБС. Всем пациентам проводилась оценка когнитивных функций по Монреальской шкале. Когнитивные нарушения в обеих группах не были обнаружены. По данным функциональной МРТ (фМРТ) у пациентов с БП в сочетании с НПБС была выявлена достоверно пониженная функциональная активность сигнала в левой дорсолатеральной префронтальной коре в области правой медиальной фронтополярной зоны 2, а также в области нижней затылочной извилины с двух сторон, по сравнению с пациентами с БП без НПБС. Эти изменения в сером веществе головного мозга оставались достоверно сниженными в течение 3 лет с момента начала исследования.

Таким образом, дисфункция левой дорсолатеральной префронтальной коры может быть специфична для пациентов с БП в сочетании с НПБС по сравнению с пациентами с БП без НПБС.

*****

Javier Oltra et al. Sex differences in brain atrophy and cognitive impairment in Parkinson’s disease patients with and without probable rapid eye movement sleep behavior disorder. Journal of Neurology (2022) 269:1591–1599

В исследовании Oltra и соавт. изучались степень атрофии головного мозга и когнитивных нарушений мужчин и женщин при БП с НПБС и без него. В ранее проведенных исследованиях изучались структурные изменения головного мозга и когнитивные нарушения при БП и НПБС, однако различия между мужчинами и женщинами не оценивались.

В исследовании приняли участие 246 пациентов. Среди них было 79 пациентов с БП в сочетании с НПБС (54 мужчины/25 женщин), 126 пациентов с БП без НПБС (73 мужчины/53 женщины) и 69 здоровых испытуемых (группа контроля). По результатам МРТ в группе БП в сочетании с НПБС у мужчин отмечена большая степень кортикальной и субкортикальной атрофии по сравнению с женщинами. Достоверно атрофические изменения были выявлены в бледном шаре (ядре базальных ганглиев). Соответственно, мужчины выполнили когнитивное тестирование хуже, чем женщины.

*****

Jagan A. Pillai et al. Association of Variation in Behavioral Symptoms With Initial Cognitive Phenotype in Adults With Dementia Confirmed by Neuropathology. JAMA Network Open.2022;5(3):e220729. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.0729

В марте 2022 года в журнале JAMA было опубликовано оригинальное исследование по изучению влияния нейропатологических вариантов деменции альцгеймеровского типа (БА) и по типу деменции с тельцами Леви (ДТЛ), а также смешанной деменции (сочетание БА и ДТЛ) на поведенческие (в том числе НПБС), когнитивные и эмоциональные нарушения. В исследование включили более 2400 пациентов (1187 пациентов с БА, 904 пациента со смешанной деменцией, 331 пациент с ДТЛ). Набор пациентов проводился с июня 2005 года по сентябрь 2019 года. Средний интервал времени от начала исследования до аутопсии составил около 5,5 лет.

По результатам исследования у пациентов с ДТЛ чаще наблюдались НПБС, слуховые и зрительные галлюцинации по сравнению с пациентами с БА. У пациентов со смешанной деменцией чаще наблюдались НПБС, иллюзии и галлюцинации, чем у пациентов с изолированной БА, но реже, чем при изолированной ДТЛ. В отношении различий между мужчинами и женщинами исследователи установили, что у мужчин чаще наблюдаются ажитация, апатия, зрительные галлюцинации, раздражительность и НПБС, чем у женщин, однако депрессия наблюдалась реже во всех группах пациентов. Пожилой возраст связан с наименьшим риском большинства поведенческих и психологических симптомов деменции, за исключением иллюзий и слуховых галлюцинаций. Осведомленность об этих ассоциациях может быть полезной при ведении пациентов с деменцией.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)