Новое в медицине сна

Опубликовано новое руководство по лечению СОАС и храпа внутриротовыми устройствами

В Journal of Clinical Sleep Medicine 15-го июля опубликовано новое руководство American Academy of Sleep Medicine (AASM) и American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) по использованию внутриротовых устройств для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и храпа (предыдущее датировалось 2006 годом). В нём сделан акцент на взаимодействии между врачами-сомнологами и стоматологами с целью выбора оптимальной терапии.

В соответствии с клиническими рекомендациями, данные проведённых научных исследований демонстрируют, что внутриротовые устройства могут в значительной степени уменьшить выраженность нарушений дыхания во сне, а приверженность пациентов к такому лечению может быть выше, чем к СИПАП-терапии. В то же время, согласно мета-анализу, СИПАП-терапия превосходит внутриротовые устройства по степени устранения микропробуждений и повышения сатурации крови кислородом.

Отмечается, что врач при лечении апноэ сна должен принимать во внимание предпочтения пациента. При выборе лечения внутриротовыми устройствами оно должно проводиться при помощи индивидуально изготовленного титруемого аппарата. Внутриротовое устройство позволяет поддерживать верхние дыхательные пути открытыми, без обструкции, путём выдвижения и стабилизации положения нижней челюсти.

Руководство также рекомендует внутриротовые устройства в качестве эффективного метода лечения первичного храпа. Однако, поскольку храп является ведущим симптомом СОАС, диагноз первичного храпа должен быть установлен специалистом по медицине сна до начала лечения.

При подготовке руководства AASM и AADSM создали рабочую группу, включавшую трёх врачей-сомнологов и двух стоматологов с опытом использования внутриротовых устройств. Члены рабочей группы провели интенсивный обзор научной литературы с целью подготовки рекомендаций и сопроводительного текста. Проект руководства прошёл общественное обсуждение, и окончательный текст был утверждён советом директоров AASM и AADSM.

Руководство содержит следующие клинические рекомендации:

  1. Мы рекомендуем врачам-сомнологом назначать терапию внутриротовыми устройствами – вместо отсутствия терапии – при первичном храпе (без обструктивного апноэ сна (СТАНДАРТ).
  2. Если терапия внутриротовым устройством назначается врачом-сомнологом взрослому пациенту, мы рекомендуем использовать индивидуально изготовленный квалифицированным стоматологом титруемый аппарат по сравнению с не индивидуализированным аппаратом (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  3. Мы рекомендуем врачам-сомнологам рассматривать возможность назначения терапии внутриротовыми устройствами – вместо отсутствия терапии – пациентам с обструктивным апноэ сна, которые не переносят СИПАП-терапию или предпочитают альтернативную терапию (СТАНДАРТ).
  4. Мы полагаем, что квалифицированные стоматологи должны осуществлять контроль – вместо отсутствия наблюдения – терапии внутриротовыми устройствами у взрослых пациентов с обструктивным апноэ сна для выявления стоматологических осложнений и изменений прикуса и уменьшения их частоты (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  5. Мы полагаем, что врачи-сомнологи должны проводить контрольные сомнологические исследования для повышения или подтверждения эффективности терапии – вместо наблюдения без сомнологических исследований – пациентам, которым подбираются внутриротовые устройства (РЕКОМЕНДАЦИЯ).
  6. Мы полагаем, что врачи-сомнологи и квалифицированные стоматологи должны инструктировать взрослых пациентов, которым проводится терапия обструктивного апноэ сна внутриротовыми устройствами, периодически обращаться за консультациями – по сравнению с отсутсвием наблоюдения – к квалифицированным стоматологам и врачам-сомнологам (РЕКОМЕНДАЦИЯ).

Полный текст руководства (скачать в PDF)

СИПАП-терапия уменьшает смертность пожилых пациентов с СОАС средней и тяжёлой степени

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) в гораздо большей степени распространен среди пожилых людей (60 лет и старше), чем у молодых и людей среднего возраста. Кроме того, у пожилых он сильнее связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Создание постоянного  положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия) является первой линией лечения СОАС, однако его долгосрочные клинические преимущества оставались неопределенными для этой категории пациентов. Недавно было проведено проспективное когортное исследование, изучившее смертность, выживаемость и частоту сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с апноэ сна средней и тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 20 и более событий в час), получающих и не получающих СИПАП-терапию. Результаты опубликованы в журнале PLOS ONE.

В исследовании приняли участие 130 пациентов в возрасте 77,8±6,2 лет, в том числе  104 мужчины и 26 женщин. 36 человек получали СИПАП-терапию, 88 – нет. Пациентов  наблюдали на протяжении 1-8 лет (в среднем 5±2,4 лет).

Смертность в группе пациентов, не получавших лечение, составила 21,6%, когда как в группе СИПАП-терапии  эти цифры были ниже – 5,6%. Показатель выживаемости по Каплану-Мейеру в группе СИПАП_терапии составил 94,4%, что значительно выше, чем в контрольной группе (78,4%). Среди пациентов, получавших СИПАП-терапию, частота сердечно-сосудистых событий за время наблюдения составила 13,9%, в контрольной группе – 55,7%.

Результаты исследования демонстрируют, что СИПАП-терапия уменьшает смертность у пожилых пациентов с СОАС средней и тяжёлой степени и улучшает долгосрочный прогноз заболевания. Также в ходе исследования оказалось, что основное число смертей в данной группе пациентов было связано с сердечно-сосудистой патологией и сахарным диабетом.

Оригинал статьи

Доклад ведущих специалистов о важности здорового сна

Комитет ведущих специалистов American Thoracic Society опубликовал в American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine доклад, включающий рекомендации для пациентов и общественного здравоохранения по здоровому сну. Доклад основан на анализе научной литературы.

Основные выводы доклада:

  • Хороший сон играет важнейшую роль в хорошем здоровье  и хорошем качестве жизни.
  • Продолжительность сна, необходимая каждому индивидууму, существенно колеблется в зависимости от возраста на протяжении жизни.
  • Дети в отношении сна – не просто «маленькие взрослые», они очень отличаются от взрослых, что требует специфического внимания к процессам созревания сна.
  • Существуют различия благоприятного воздействия  сна, частично связанные с факторами, поддающимися изменению, такими как наличие безопасного, надёжного места для сна и возможность найти достаточно времени для сна.
  • Короткая продолжительность сна (≤6 часов в сутки) связана с неблагоприятными исходами, включая увеличение смертности.
  • Высокая продолжительность сна (>9-10 часов в сутки) может быть связана с неблагоприятными в отношении здоровья исходами.
  • Исходя из этого, комитет полагает, что оптимальная продолжительность сна для взрослых с точки зрения хорошего здоровья на популяционном уровне составляет 7-9 часов, хотя существует индивидуальная вариабельность.
  • Вождение в сонном состоянии – важная причина фатальных и не фатальных дорожно-транспортных происшествий.
  • Профессиональная необходимость – частая причина неудовлетворительного сна, что может вносить свой вклад в риск несчастных случаев на рабочем месте.
  • Нарушения сна часты, сопровождаются  значительной заболеваемостью и существенными экономическими последствиями, но поддаются лечению.
  • Многие люди с нарушениями сна остаются недиагностированными и нелечёнными.
  • В настоящее время медицинские работники недостаточно профессионально образованы по вопросу важности сна для здоровья, а также в оценке и ведении пациентов с частыми нарушениями сна.

Ключевые рекомендации:

  • Мы полагаем, что у детей должны быть выработаны рекомендации по продолжительности сна в зависимости от возраста. Это должно позволить ребёнку спонтанно просыпаться в желаемое время  за счёт постоянного режима сна и бодрствования.
  • Мы полагаем, что у подростков занятия в школе должны начинаться позже, чтобы совпадать с физиологическими циркадными потребностями этой возрастной группы.
  • Мы рекомендуем медицинским работникам повысить уровень подготовки в области гигиены сна и оказывать влияние на пациентов с целью увеличения продолжительности сна.
  • Сон более 9-10 часов в сутки может быть нормальным, но также может быть связан с различными болезненными причинами. Мы рекомендуем медицинским работникам знать о такой связи и выявлять возможные причины соответствующим образом.
  • Мы рекомендуем всем водителям (профессиональным и не профессиональным) проходить подготовку в отношении того, как распознавать симптомы и последствия сонливости.
  • Молодые люди могут быть частично предрасположены к вождению в сонном состоянии, поэтому мы рекомендуем обучение распознаванию сонливости  во время их водительской подготовки.
  • По некоторым данным, лица с ограничением сна могут быть частично предрасположены к влиянию алкоголя с точки зрения риска вождения, в связи с чем мы рекомендуем уделять этому фактору особое внимание.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение общественности и медицинских работников в отношении влияния времени работы и сменной работы на продолжительность и качество  сна, а также связи сонливости и несчастных случаев на рабочем месте.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение профессиональных   операторов транспортных средств в отношении синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), других нарушений сна и медикаментов, которые могут влиять на уровень внимания.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение и ознакомление общественности и врачей в отношении раннего выявления групп с высоким риском СОАС (среди детей и взрослых) в связи с большим значением нелечённого СОАС для общественного здоровья.
  • Мы рекомендуем лучшее просвещение врачей в отношении высокой эффективности когнитивно-поведенческой терапии при инсомнии (КПТ-И) по сравнению с непосредственным использованием снотворных и седативных средств.
  • Мы рекомендуем проведение структурных изменений для повышения оценки КПТ-И, включая подготовку широкого круга медицинских работников к проведению этого лечения и его страховое покрытие.

Далее в докладе подробно анализируются литературные данные, на основе которых сделаны приведённые выше выводы и даны рекомендации, и перечислены актуальные направления будущих исследований в области здорового сна.

Резюме оригинальной статьи

Полный текст доклада (на английском языке, со списком литературы, PDF) — только для членов Ассоциации сомнологов!

 

 

 

Лечение апноэ может замедлить появление когнитивных расстройств у пожилых

В апрельском номере журнала Neurology опубликованы результаты исследования влияния нарушений дыхания во сне на когнитивные расстройства и болезнь Альцгеймера. Базой послужила когорта Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative (ADNI) – мультицентрового проспективного исследования, включающего более 2 тысяч участников в возрасте от 55 до 90 лет. В соответствии с их самооценкой (уточняющие исследования не проводились) участники были разделены на имеющих и не имеющих расстройства дыхания во сне (апноэ сна). Был осуществлён сложный проспективный анализ времени появления симптомов когнитивных нарушений и деменции и их прогрессирования. Отдельно анализировались пациенты, у которых проводилась СИПАП-терапия по поводу апноэ сна.

У пациентов с нарушениями дыхания во сне отмечалось более раннее появление когнитивных расстройств во всех исследованных подгруппах сравнения. Также отмечена связь между наличием нарушений дыхания во сне и временем появления болезни Альцгеймера. При применении для лечения апноэ сна СИПАП-терапии когнитивные расстройства возникали примерно на 10 лет позже, чем при отсутствии лечения.

Авторы исследования полагают, что нарушения дыхания во сне ускоряют развитие когнитивных расстройств в позднем периоде жизни. С учётом высокой распространённости апноэ сна и когнитивных нарушений у пожилых людей необходимо прямое изучение влияния СИПАП-терапии на возникновение и прогрессирование   когнитивного снижения в старшей возрастной группе.

Резюме оригинальной статьи

Полный текст оригинальной статьи (только для членов Ассоциации сомнологов!)

Адаптивная сервовентиляция: эффект не доказан

Компания ResMed опубликовала 13-го мая данные о том, что  SERVE-HF, мультицентровое рандомизированное клиническое исследование влияния адаптивной сервовентиляции (АСВ) на прогноз при сочетании хронической сердечной недостаточности и центрального апноэ сна, не смогло доказать свою первичную гипотезу. Положительное влияние  АСВ на конечные точки исследования (смертность от всех причин и частоту госпитализации в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности) не подтвердилось.

Более того, сердечно-сосудистая смертность в группе АСВ была на 2,5% в год выше, чем в группе контроля (соответственно 10% в год и 7,5% в год). В исследование включались пациенты с умеренной или тяжёлой степенью центрального апноэ сна (дыхания по типу Чейна-Стокса) и клинически выраженной сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. В контрольной группе пациенты получали обычную при ХСН медикаментозную терапию, в группе АСВ – то же самое + АСВ. Было рандомизировано около 1200 пациентов, срок наблюдения составлял не менее 2 лет. Для АСВ использовались аппараты PaceWave, AutoSet CS производства ResMed.

Эти данные являются предварительными, подробные результаты будут опубликованы после дополнительного анализа.  Организаторы исследования выразили озабоченность безопасностью пациентов, получающих АСВ,  и подчеркнули, что это касается только пациентов с клинически выраженной ХСН и ФВ ≤ 45%, пользующихся аппаратами компании ResMed. Напомним, что алгоритмы АСВ различаются у разных производителей.

В настоящее время продолжается другое мультицентровое рандомизированное клиническое исследование АСВ – ADVENT-HF, результаты которого ожидаются позднее.

Страница 5 из 12« Первая...34567...10...Последняя »