Новое в медицине сна

На переднем крае борьбы с обструктивным апноэ сна: что впереди?

Предлагаем вашему вниманию сокращённое изложение (не перевод!) обзора специалистов Калифорнийского университета (San Diego, CA), опубликованного в апрельском номере журнала Lancet.

Определение

Существуют значительные разночтения в определении гипопноэ. Более либеральные определения повышают вероятность назначения СИПАП-терапии с предположением, что она принесёт пользу больному. Более строгие, в том числе учитывающие интересы американской государственной программы медицинского страхования, предусматривают использование в диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) критериев десатурации. Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) сохраняет значение золотого стандарта в диагностике и определении степени тяжести СОАС, но результаты недавно опубликованных работ свидетельствуют, что предсказательное значение ИАГ в развитии осложнений является низким. Различное определение ИАГ влияет на связь этого показателя с различными исходами и осложнениями СОАС. Так, появляются данные, что 4%-ая десатурация коррелирует с гипертензией, 2%-ная десатурация – с инсулинорезистентностью, частота микропробуждений – с нарушением консолидации памяти, продолжительность сатурации ниже 90%  – с агрегацией тромбоцитов, и ни один из этих параметров не связан с частотой дорожно-транспортных происшествий.

Эпидемиология

В 1993 году в исследовании Young и соавторов сообщалось о том, что у 4% мужчин и 2% женщин в США наблюдается клинически значимый СОАС. Увеличение распространённости СОАС с тех пор связано с пандемией ожирения, улучшением диагностики и старением популяции. 20 лет спустя Peppard и соавторы сообщили, что у 13% мужчин и 6% женщин в США имеет место клинически значимый СОАС (ИАГ > 15). Эти цифры могли бы быть ещё больше, если бы Peppard и соавт. использовали современные критерии гипопноэ. Heinzer и соавторы, использовавшие чувствительные методы и современные критерии, в популяционном исследовании сообщили о СОАС средней и тяжёлой степени (ИАГ ³ 15) у 23,4% женщин и 49,7% мужчин. Главное, что СОАС должен рассматриваться как широкий спектр состояний, а не диагноз с жёсткими пограничными критериями, поскольку традиционные определения тяжести апноэ не всегда отражают риск неблагоприятного исхода. Лечебные подходы должны относиться к обструктивному апноэ сна как к континууму, напоминая коррекцию уровня холестерина или веса тела.

Опубликованы данные о высокой распространённости СОАС в некоторых специфических субпопуляциях пациентов. Так, Patil и соавторы сообщили, что СОАС наблюдается более чем у 70% пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Патогенез

По традиции СОАС рассматривается как заболевание, при котором нарушение анатомии глоточных структур сочетается с дисфункцией мышц, расширяющих глотку во время сна. Однако новые данные свидетельствуют о том, что механизмы апноэ весьма различны и вариабельны, и у разных пациентов сочетаются  разные патофизиологические факторы.  У некоторых пациентов первичной причиной могут быть анатомические дефекты дыхательных путей глотки, у других – дисфункция мышц-дилататоров глотки, нестабильный контроль дыхания или низкий порог микропробуждений.

Эффективность лечебных методов зависит от индивидуализации, основанной на учёте лежащего в основе механизма.  Например, увулопалатофарингопластика эффективна в группе пациентов с анатомическими изменениями велофаринкса. Аналогичным образом, повышение тонуса подъязычного нерва с помощью медикаментозных средств или электростимуляции целесообразно у пациентов с дисфункцией мышц-дилататоров глотки, а попытки стабилизировать контроль дыхания (с помощью кислородотерапии или ацетазоламида) – при нестабильном дыхательном контроле как главном предрасполагающем факторе. У пациентов с низким порогом микропробуждений имеет смысл думать о применении средств, повышающих этот порог.  У некоторых пациентов отмечается сочетание нескольких патологических факторов, и для устранения апноэ они нуждаются в комбинированной терапии.

Ограничения персонализированного подхода к терапии снимаются при появлении методов, позволяющих легко оценивать  имеющиеся патофизиологические особенности. Terrill и соавторы использовали количественные методы оценки дыхательной нестабильности с помощью измерения петлевого усиления дыхания в ответ на апноэ. Эта методика в настоящее время проходит клиническую оценку.

Edwards и соавторы сообщили, что 60% изменений порога микропробуждений можно выявить при использовании стандартных полисомнографических данных. При этом учитывается ИАГ, степень десатурации и количественное соотношение между гипопноэ и апноэ. Таким образом выявляются пациенты. которые могут ответить на фармакологические манипуляции с порогом микропробуждений. В недавних исследованиях у отобранных пациентов с СОАС продемонстрирована существенная эффективность использования медикаментозных средств.

Диагностика

В диагностике СОАС происходит переход от золотого стандарта, полисомнографии в условиях лаборатории сна, к исследованию сна в домашних условиях (ДИС).  Зародившийся первоначально в США по экономическим причинам, этот сдвиг в диагностическом подходе распространился на многие другие страны – например, на Великобританию. В настоящее время ДИС является процедурой выбора у большинства пациентов с предполагаемым СОАС. В то же время существуют возражения против ДИС, поскольку большинство используемых диагностических  устройств не фиксирует время сна и положение тела.

Поскольку время сна не определяется, при расчёте временных индексов (таких, как ИАГ) ориентируются на время исследования. У тех, кто плохо спал во время исследования или при коморбидной инсомнии ИАГ при ДИС может быть недооценён. При высокой исходной вероятности СОАС может потребоваться повторное ДИС или обследование в лаборатории сна.

Значимость дыхательных событий, возникающих во время REM-сна, подвергается сомнению. В работе Chami и соавторов было показано, что дыхательные события во время REM-сна могут быть нормальным физиологическим вариантом и не сопровождаться клиническими проявлениями. В то же время Mokhlesi и соавторы продемонстрировали, что REM-зависимый СОАС ассоциирован с риском гипертензии. Клиническое значение этих исследований возрастает в связи с тем фактом, что лечение СОАС часто ограничивается первой половиной ночи, оставляя большую часть REM-сна без лечебного воздействия. В одной из недавних работ подтверждено, что результаты ДИС можно использовать для подбора СИПАП-терапии без учёта стадии сна, в которой возникают дыхательные события.

Большинство устройств для ДИС не даёт достоверной оценки положения тела, поэтому позиционная зависимость выявляется при ДИС реже, чем при лабораторном обследовании.  Соответственно, труднее назначить позиционную терапию, которая может быть полезна у ряда пациентов. У некоторых пациентов можно достичь благоприятных результатов за счёт устранения сна на спине в качестве первичной терапии, а также как дополнительной меры при использовании внутриротовых устройств или после частичного успеха хирургических вмешательств.

В большинстве случаев, но не всегда, устройства для ДИС не дают возможности достоверно выявлять микропробуждения. Частота микропробуждений является лучшим прогностическим фактором  для нарушения происходящей во сне консолидации памяти. Недавно появились данные о роли фрагментации сна в нарушении углеводного обмена и в ускорении опухолевого роста. В последних исследованиях связь между СОАС и риском рака объясняется влиянием фрагментации сна на рост опухоли в отсутствие гипоксемии. Таким образом, отсутствие при ДИС информации о микропробуждениях может быть его существенным недостатком.

Преимущества ДИС для пациентов с СОАС подчёркиваются использованием в лечении аутотитрации положительного давления в дыхательных путях (APAP). Приверженность к APAP и к СРАР существенно не различается, но стоимость оборудования для APAP выше. Сообщается о том, что у пациентов с APAP по сравнению с CPAP клинические результаты хуже, что связывается с фрагментацией сна или с гемодинамическими эффектами вариабельности внутригрудного давления. Необходимы дальнейшие исследования для оценки клинических результатов, но в настоящее время для большинства пациентов методом выбора является использование при СИПАП-терапии фиксированного давления.

Коморбидные состояния

Обструктивное апноэ сна очень часто встречается у пациентов с такими заболеваниями, как хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), сахарный диабет, фибрилляция предсердий и застойная сердечная недостаточность. В обзоре основное внимание уделено ХОБЛ.

Распространённость СОАС у пациентов с выраженной ХОБЛ значительно выше, чем сообщалось ранее. Soler и соавторы обнаружили у 57% лиц с тяжёлой ХОБЛ, поступивших на лёгочную реабилитацию, клинически значимое обструктивное апноэ сна. Это впечатляет, поскольку синдром перекрёста ассоциирован с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с изолированной ХОБЛ. В недавнем исследовании показано, что у пациентов с синдромом перекрёста увеличена масса правого желудочка по сравнению с изолированной ХОБЛ. Дозированное применение назального CPAP ассоциируется со снижением смертности, однако для окончательного вывода необходимы рандомизированные исследования. Пациенты с ХОБЛ часто жалуются на различные нарушения сна,  и им требуется применение тщательной лечебной стратегии.

В новом исследовании подтверждена важная роль повышенной инспираторной дыхательной поддержки у пациентов с ХОБЛ и гиперкапнией. В крупномасштабном исследовании, проведенном Kohnlein и соавторами в Германии и Австрии, выявлено уменьшение смертности при применении двухуровневого РАР по сравнению с обычным ведением гиперкапнии и ХОБЛ. Существуют вопросы относительно возможности обобщения этих результатов на всю клиническую популяцию, и оптимальная терапия при синдроме перекрёста пока остаётся неясной.

Клинические исходы

Результаты клинических исследований свидетельствуют, что назальная СИПАП-терапия является методом выбора для пациентов с СОАС, обеспечивает существенное симптоматическое улучшение и уменьшает сердечно-сосудистый риск. В то же время остаются неясные вопросы, касающиеся оптимальной терапии для пациентов, не переносящих СИПАП-терапию, и идентификации тех, кому показана СИПАП-терапия.

Престарелые люди с СОАС – особая группа с различным физиологическим фенотипом. Причины и последствия обструктивного апноэ сна в этой подгруппе пациентов являются предметом дискуссий. Некоторые данные говорят о негативном влиянии СОАС на престарелых людей, в то время как другие свидетельствуют об отсутствии серьёзных отрицательных эффектов и даже о защитной роли СОАС в отношении смертности среди восьмидесятилетних. В мультицентровом клиническом исследовании McMillan и соавторов у пациентов старше 65 лет выявлено значительное улучшение клинического состояния при оценке по Эпвортской шкале дневной сонливости. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, может ли назальная СИПАП-терапия быть методом выбора у пожилых людей с СОАС.

Связь между СОАС и гипертензией интенсивно исследуется при помощи различных методик. Влияние СИПАП-терапии на артериальное давление по сравнению с обычным ведением пациентов и кислородотерапией оценивалось в клиническом исследовании Gottlieb и соавторов. Результаты этого исследования продемонстрировали небольшое снижение артериального давления при СИПАП-терапии, то согласуется с более ранними исследованиями и с мета-анализом. Кислородотерапия не влияла на артериальное давление, несмотря на коррекцию гипоксемии.

Считается, что рефрактерная гипертензия в наибольшей степени служит показанием к СИПАП-терапии.  Однако снижение артериального давления при СОАС и рефрактерной гипертензии близко к тому, что наблюдается в других группах с более лёгкой степенью гипертензии.  Более того, в мета-анализе продемонстрировано снижение артериального давления при СИПАП-терапии даже в группе с лёгким СОАС. Предикторами уменьшения артериального давления при СИПАП-терапии по данным мета-анализа являются приверженность к СИПАП-терапии, тяжесть СОАС, степень исходного повышения артериального давления, более молодой возраст и дневная сонливость.  В то время как повышение артериального давления более чувствительно к фармакотерапии, чем к СИПАП-терапии, применение СИПАП-терапии в значительно большей степени устраняет ночные скачки артериального давления.

Chirinos и соавторы оценивали влияние снижения веса в дополнение к СИПАП-терапии на артериальное давление, уровень С-реактивного белка, триглицеридов и инсулинорезистентность. Уровень артериального давления в наибольшей степени снижался в группе комбинации СИПАП-терапии и снижения веса, в то время как другие показатели были менее чувствительны к СИПАП-терапии.

Неразумно применение СИПАП-терапии без учёта веса тела, поскольку показано существенное увеличение веса у некоторых пациентов на фоне СИПАП-терапии. Механизм увеличения веса при СИПАП-терапии остаётся неясным, но наиболее вероятно, что действует несколько факторов.  Уменьшение при СИПАП-терапии дыхательных усилий может приводить к уменьшению расхода энергии. Сообщалось о гормональных сдвигах после начала СИПАП-терапии, которые могут приводить к увеличению веса за счёт изменений уровня лептина, гормона роста и других медиаторов. Социальное поведение на фоне СИПАП-терапии также часто меняется: пациенты на фоне благоприятных эффектов лечения возобновляют прежнюю социальную активность, такую, как обеды с супругом или выпивки с друзьями. Независимо от причины, всем пациентам с СОАС следует рекомендовать диету и физические нагрузки.

Лечение

СИПАП-терапия является золотым стандартом лечения пациентов с клиническими проявлениями СОАС. У СИПАП-терапии мало серьёзных побочных эффектов, и некоторые пациенты получают благодаря СИПАП-терапии впечатляющие преимущества.  В то же время многие не переносят СИПАП или избегают диагностики СОАС из-за опасений по поводу терапии, что делает необходимым поиск новых методов лечения или улучшения существующих.

Недавние исследования стимуляции подъязычного нерва (СПН) возродили энтузиазм в отношении этого метода лечения. Результаты неконтролируемого клинического исследования продемонстрировали значительное улучшение у пациентов с СОАС, отобранных для участия. Остаются вопросы относительно доли и типа пациентов, которые могут ответить на СПН, влияния метода на долгосрочные клинические исходы и его рентабельности, однако недавнее одобрение СПН как метода лечения СОАС со стороны FDA в США будет способствовать продвижению этого метода.

Недавно полученные клинические данные продемонстрировали улучшение при СОАС на фоне оральной прессотерапии. Оральный отсос используется для выдвижения вперёд языка и мягкого нёба, предотвращая смещение этих структур кзади во время сна. Необходимы дальнейшие исследования для выявления и отбора пациентов, отвечающих на такую терапию, а также улучшения методов  оценки результатов.

Внутриротовые устройства являются важным методом лечения второй линии у пациентов, которые не переносят СИПАП. Новые данные подтверждают, что недорогие нерегулируемые подбородочные шинирующие устройства обеспечивают приемлемые и экономичные результаты.

Что впереди?

По устаревшим представлениям, СОАС – болезнь, связанная с ожирением, главной целью лечения является уменьшение ИАГ, а СИПАП-терапия является методом выбора.  В обзоре показано, как существенно наши представления об этом заболевании изменились в последние годы в результате улучшения диагностических методик, терапевтических подходов и под влиянием легко доступных клинических данных. На сегодняшний день патогенез СОАС рассматривается как многофакторный, уменьшение ИАГ может быть не единственным показателем в лечении и оценке успеха, и предлагаются и развиваются многие альтернативные методы лечения.

В будущем работа будет сфокусирована на причинах СОАС на уровне отдельного пациента, и терапия будет адаптироваться в соответствии с этим. Зоны коллапса верхних дыхательных путей будут локализоваться для направленной терапии, использующей хирургию верхних дыхательных путей или внутриротовые устройства. Пациенты с неанатомическими проблемами, такими как порог микропробуждений или петлевое усиление,  будут оцениваться по клинически доступным данным, и им будет назначаться соответствующее лечение. Когда причины, лежащие в основе СОАС у отдельного пациента, будет выявлены, будет создаваться план индивидуализированного лечения. Чтобы достичь этой цели, фармакотерапия при неанатомических проблемах должна перейти из области эксперимента в клинические исследования. Аналогичным образом, необходимо будет лучше определить роль новых устройств. К примеру, как устройство влияет на верхние дыхательные пути, какова величина эффекта и какие пациенты лучше ответят на такую терапию.

Результаты, ориентированные на пациента, также будут играть всё возрастающую роль в выборе лечения. Уменьшение ИАГ и сердечно-сосудистого риска были до сих пор основной целью лечения. Однако пациенты могут быть в большей степени озабочены предупреждением других коморбидных состояний, связанных с СОАС, таких как диабет и нейрокогнитивные осложнения. Аналогичным образом, у пациентов с СОАС и ожирением полноценный лечебный план будет сконцентрирован на снижении веса.

Оригинал обзора (на англ.яз., со списком литературы) — только для членов Ассоциации сомнологов!

Дневной сон улучшает ассоциативную память в 5 раз

Согласно результатам исследования, проведенного в Saarland University (Германия), короткий дневной сон способен значительно повысить производительность работы мозга, способность к обучению и улучшить память.  Результаты опубликованы в апреле в журнале Neurobiology of Learning and Memory.

В эксперименте участвовал  41 человек. Все они выполняли тесты на предметную и ассоциативную память, заключавшиеся в запоминании  90 отдельных слов и 120 пар неродственных слов.  Сразу после запоминания проводилась оценка результата запоминания.

Затем половина группы (13 женщин и 9 мужчин) спала до 90 минут, при этом им записывали ЭЭГ и определяли стадии сна. Продолжительность сна составила в среднем 64 минуты, все участники достигли как минимум 2 стадии сна. Участники контрольной группы в течение того же времени смотрели релаксирующее видео.  Далее всех участников вновь попросили вспомнить слова и пары слов, которые они запоминали.

В результате исследования выявлено, что после дневного сна ассоциативная память сохранилась на том же уровне, что и в исходном тесте, в то время как в контрольной группе показатели запоминания были ниже в 5 раз. Результаты теста на предметную память в обеих группах существенно не различались. Также было отмечено, что качество ассоциативной  памяти напрямую коррелирует с  плотностью сонных веретен, зафиксированных на ЭЭГ у участников исследуемой группы на протяжении дневного сна. Это подтверждает значительную роль сонных веретён  в связанной с гиппокампом  консолидации памяти.

Резюме оригинальной статьи

Оригинальная статья — только для членов Ассоциации сомнологов!

Сколько спать? Рекомендации NSF

Национальный Фонд Сна США (National Sleep Foundation, NSF) и его экспертная комиссия опубликовали в феврале в журнале Sleep Health новые рекомендации по продолжительности сна в разных возрастных группах.  В целом эти рекомендации несколько шире, чем предыдущие:

  • Новорождённые от 0 до 3 мес. – 14-17 часов в сутки (ранее было 12-18 часов)
  • Грудные дети от 4 до 11 мес. – 12-15 часов (ранее было 14-15)
  • Дети 1-2 лет – 11-14 часов (ранее было 12-14)
  • Дошкольники от 3 до 5 лет – 10-13 часов (ранее было 11-13)
  • Школьники от 6 до 13 лет – 9-11 часов (ранее было 10-11)
  • Подростки от 14 до 17 лет – 8-10 часов (ранее было 8,5-9,5)
  • Молодые люди от 18 до 25 лет – 7-9 часов (новая возрастная категория)
  • Взрослые от 26 до 64 лет – 7-9 часов (не изменилось)
  • Пожилые люди 65 лет и старше – 7-8 часов (новая возрастная категория)

Экспертная комиссия включала 18 ведущих специалистов по медицине сна и смежным дисциплинам и обосновала свои рекомендации обзором 300 научных публикаций, касающихся продолжительности сна.

Рекомендации учитывают индивидуальную вариабельность продолжительности сна и используют такие категории, как а) рекомендуется, b) может быть приемлемым для некоторых лиц и с) не рекомендуется. Правда, не совсем понятно, как негативные рекомендации соотносятся с понятиями «короткоспящие» и «долгоспящие», рассматриваемыми в Международной классификации нарушений сна как варианты нормы.

SleepTimeRecommendations012615[1]-page-001_0

 

Источник
Оригинальная статья

Плохой сон повышает риск деменции

Недавнее исследование, результаты которого были опубликованы в журнале Neurology, показало, что у пациентов с синдромом апноэ, у которых во время сна отмечается низкая сатурация кислорода, чаще развиваются такие поражения тканей мозга, как микроинфаркты и нарушения, что предрасполагает к развитию деменции.   Кроме того, было обнаружено, что вероятность гибели клеток мозга  повышается при сокращении времени медленного сна, что также может способствовать деменции.

Исследователи использовали данные, полученные в ходе Honolulu-Asia Aging Study (HAAS). В 1999-2000 гг. 167 участникам (средний возраст 84 года) была проведена полисомнография (ПСГ). После смерти пациентов (средняя продолжительность жизни – 6,4 года после включения в исследование) во время аутопсии оценивались  микроинфаркты и нарушения со стороны головного мозга, ассоциированные с развитием болезни Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.

По результатам ПСГ участников разделили на 4 группы по 41-42 человека в зависимости от продолжительности  низкой сатурации кислорода во время сна. В первой группе низкий уровень кислорода составлял до 13% времени сна, в последней – 72-99% его продолжительности.

В первой группе лишь у 4 из 41 мужчин было установлено наличие микроинфарктов, а в последней группе они были обнаружены у 14 из 42 человек. Таким образом, чем дольше длится  сон с низкой сатурацией кислорода, тем выше риск повреждения головного мозга.

Также испытуемых разделили на группы в зависимости от продолжительности медленноволнового сна. Из 37 человек с наименьшей продолжительностью медленноволнового сна у 17 была зафиксирована атрофия клеток мозга. Среди 38 человек с максимальной длительностью медленноволнового сна только у 7 были признаки атрофии мозговых клеток.

Результаты исследования демонстрируют влияние  низкой сатурации и сокращения продолжительности медленноволнового сна на развитие когнитивных нарушений и слабоумия.

Авторы уточняют,  что нужны дополнительные исследования, в которых будет проведена коррекция по другим  факторам, которые могут оказывать влияние (курение и т.п.). Кроме того, должны быть учтены причины снижения сатурации и проведены измерения SaO2 в дневное время.

Резюме

Оригинал статьи (скачать в PDF, только для членов Ассоциации сомнологов!)

Обзор: новейшие методы лечения обструктивного апноэ сна

 Обзор, посвященный новейшим методам лечения синдрома обструктивного апноэ сна и  усовершенствованию существующих, подготовленный специалистами Университета Иллинойса, опубликован в ноябре в журнале Nature and Science of Sleep. Представляем вашему вниманию краткое изложение этого обзора.

Инновационные методы лечения синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – второе по частоте после бронхиальной астмы нарушение дыхания, требующее  лечения  у 24-26% мужчин и 9-28% женщин в популяции США. Нелечённый СОАС приводит к выраженным нарушениям состояния здоровья и поведения, сопровождаясь частыми сопутствующими заболеваниями, избыточной дневной сонливостью, когнитивными расстройствами, снижением активности и качества жизни. Экономические потери, связанные с СОАС, чрезвычайно высоки и приближаются к таковым от сахарного диабета (около 132 миллиардов долларов в год для США, в том числе 15,9 миллиардов долларов в год от связанных с СОАС дорожно-транспортных происшествий). На протяжении более 25 лет ведущим методом лечения этого расстройства является СИПАП-терапия. Несмотря на высокую лечебную и экономическую эффективность, на результаты СИПАП-терапии в значительной степени влияет невысокий уровень приверженности пациентов этому методу лечения, что делает необходимым поиск новых подходов к лечению СОАС, включающих как более приемлемое технически осуществление СИПАП-терапии и повышение приверженности к ней, так и использование других методов.

Успехи в лечении положительным давлением в дыхательных путях

Комплексное апноэ сна характеризуется сочетанием обструктивных апноэ/гипопноэ и центральных апноэ и связано со снижением стабильности системы контроля дыхательной системы во сне. При этом состоянии, нередко возникающем при титрации СИПАП-терапии, центральные апноэ возникают преимущественно во время медленного сна и устраняются при помощи адаптивной сервовентиляции.  При адаптивной сервовентиляции  происходит изменение уровня дыхательной поддержки в зависимости от минутной вентиляции и дыхательного потока и обеспечивается лучший контроль при комплексном апноэ сна, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Показана большая приемлемость адаптивной сервовентиляции по сравнению с другими типами СИПАП-терапии.  В качестве ещё одной инновации в области СИПАП-терапии обсуждается функция SensAwake, используемая  в аппаратах для автоматической СИПАП-терапии фирмы Fisher & Paikel.

Процедуры, повышающие приверженность к СИПАП-терапии

Низкая приверженность – основное препятствие к эффективному применению СИПАП-терапии. Согласно проведённому Cochrane Collaboration анализу 30 исследований обучающих, поддерживающих и поведенческих вмешательств оказалось, что все они оказывают положительное влияние на комплаентность пациентов.

Получены доказательства среднего уровня  умеренного повышения  приверженности под влиянием краткосрочных обучающих вмешательств и доказательства низкого уровня выраженного повышения приверженности в результате  поведенческих вмешательств, таких как когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервьюирование. В двух проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях влияния различных методов поведенческой терапии на приверженности к СИПАП-терапии результаты не совпали.

Sawyer et al. подготовили опросник, позволяющий выявить риск низкой приверженности к СИПАП-терапии, использование которого позволяет применять ранние вмешательства, направленные на повышение комплаентности.

Носовые устройства для создания положительного давления на выдохе

Наибольший риск спадения верхних дыхательных путей возникает в конечной фазе выдоха, когда отсутствуют положительное давление и фазовая активация мышц-дилататоров верхних дыхательных путей. Носовые устройства для создания положительного давления (nEPAP) создают повышение давления на выдохе и препятствуют коллапсу верхних дыхательных путей. Они фиксируются в ноздрях пациента и содержат механический клапан, имеющий низкое инспираторное и высокое экспираторное сопротивление.

На сегодняшний день было проведено 6 клинических исследований использования nEPAP, в том числе одно рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование с применением  плацебо-устройства и двойным слепым контролем. Во всех исследованиях при применении nEPAP отмечено значительное снижение индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), в рандомизированном клиническом исследовании – на 53% через 1 неделю после начала терапии и на 43% через 3 месяца. В трёх исследованиях отмечено значительное снижение продолжительности храпа. Впрочем, как и при проведении СРАР-терапии, существуют проблемы с переносимостью и приверженностью такому лечению. Отмечаются побочные эффекты, такие как затруднение выдоха, дискомфорт в носу, сухость во рту, головная боль и бессонница.

Эти устройства просты в применении, компактны, недороги и могут приобретаться без рецепта врача. Рекомендуется их использование при  легкой степени обструктивного апноэ сна, особенно тем пациентам, которые часто путешествуют. Возможно, носовые устройства могут стать второй линией терапии СОАС после СИПАП.

Оральная прессотерапия

При оральной прессотерапии используется вакуумное воздействие в области ротоглотки с выдвижением вперёд  мягкого нёба и стабилизацией положения языка. Устройство, такое как Winx, включает  мундштук, вакуумный насос, трубки и консоль.  Оно обеспечивает пациенту свободное дыхание через нос.

В многоцентровом проспективном рандомизированном перекрестном исследовании Colrain et al. проведена оценка безопасности и эффективности этого устройства у пациентов с различной степенью тяжести СОАС, от лёгкой до тяжёлой. Терапия хорошо переносилась и использовалась пациентами в среднем в течение 6 часов за ночь. Отмечено клинически значимое улучшение ИАГ, качества и продолжительности сна и снижение дневной сонливости.

Новое в использовании внутриротовых устройств 

Недавно проведена оценка новых внутриротовых устройств, репозиционирующих и удерживающих язык, по сравнению с традиционными устройствами, выдвигающими вперёд нижнюю челюсть.  В рандомизированном перекрестном исследовании на небольшой выборке пациентов отмечено значимое уменьшение индекса апноэ-гипопноэ в обеих группах, но при меньшей приверженности пациентов к устройствам, стабилизирующим положение языка, и с предпочтением выдвижения нижней челюсти.

Разработано новое внутриротовое устройство с горизонтальной перемычкой и вертикальным выступом, удерживающее корень языка. В предварительном исследовании ИАГ снизился на 73%, а средняя сатурация существенно повысилась. В другом исследовании использовалось устройство, репозиционирующее нижнюю челюсть в сочетании с удерживанием языка. Индекс дыхательных расстройств уменьшился до уровня менее 10 в час у 34% пациентов, хотя значительная часть (39%) не ответила на терапию. Ещё одно устройство по выдвижению нижней челюсти с микроимплантами и лицевой маской в качестве фиксатора также позволило значительно уменьшить ИАГ и выраженность храпа. Возможно кратковременное использование внутриротовых устройств у пациентов, приверженных СИПАП-терапии, в определённых обстоятельствах – таких, как путешествия и  отсутствие источников энергии.

Важную роль играет объективное изучение эффективности внутриротовых устройств на основании комплаенса пациентов. С этой целью предложено использование вмонтированных в устройство температурных  и дополнительных датчиков.

Прогнозирование результатов при использовании внутриротовых устройств

Несмотря на всё большее распространение внутриротовых устройств для лечения обструктивного апноэ сна, сохраняется проблема прогнозирования результатов их применения. Установлено, что пациенты с СОАС средней степени тяжести при сужении ротоглотки  (по  классу Маллампати) и ожирении хуже отвечают на использование внутриротовых устройств. Также выявлено, что целый ряд цефалометрических параметров, определённых при помощи трёхмерных изображений верхних дыхательных путей, является предикторами успеха при применении внутриротовых устройств. С этой целью могут применяться магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и конусно-лучевая компьютерная томография.

Другим перспективным методом, позволяющим изолированно оценить латеральные  размеры   дыхательных путей при применении внутриротовых устройств по время сна или бодрствования, является назальная эндоскопия. Установлено, что при отсутствии расширения велофарингеального пространства по данным назальной эндоскопии ИАГ существенно не изменяется.

Позиционная терапия

Более чем у половины пациентов с апноэ сна отмечается позиционная зависимость. Исследования влияния позиционной терапии  на СОАС продемонстрировали положительные результаты, менее выраженные, чем при СИПАП-терапии, но часто с более высокой приемлемостью для пациентов. Применение новых устройств для позиционной терапии, таких как BuzzPOD  и Sleep Position Trainer, хорошо переносится и даёт существенное снижение времени сна на спине и ИАГ.

Подходы к хирургическому лечению

Оперативные вмешательства  на верхних дыхательных путях, лицевом скелете и бариатрическая хирургия при морбидном ожирении  по-прежнему представляются важными альтернативными методами лечения СОАС у взрослых. При отборе на хирургическое лечение учитываются предпочтения пациентов и переносимость ими СИПАП-терапии. Динамическая оценка верхних дыхательных путей при помощи слип-эндоскопии и кинетического магнитного резонанса позволяет локализовать анатомическую обструкцию и место вмешательства у конкретного пациента. Операции в полости носа (септопластика, конхэктомия) помогают улучшить переносимость СИПАП-терапии и устранить храп.  Малоинвазивные вмешательства, такие как установка нёбных имплантов, радиочастотная или лазерная увулопалатофарингопластика, неэффективны при СОАС у взрослых  и могут применяться при неосложнённом  храпе.

У многих взрослых пациентов одиночные оперативные вмешательства не дают результата, и эффекта позволяет добиться многоуровневая хирургическая модификация верхних дыхательных путей, выполняемая одномоментно или поэтапно. Обычный поэтапный протокол включает в себя увулопалатофарингопластику с суспензией языка или выдвижением подбородочно-язычной мышцы, гиоидмиотомией и максилло-мандибулярным выдвижением.  Недавно описаны некоторые новые хирургические вмешательства: подслизистая лингвопластика в комбинации с хирургией нёба, трансцервикальная оценка ретролингвального пространства с радиочастотной аблацией гипертрофированной язычной миндалины, модифицированная увулопалатофарингопластика с коблационным туннелированием языка и транспалатная фарингопластика. Экспериментальной методикой, которая применяется при поэтапной хирургии, является трансоральная автоматизированная редукция корня языка.

Остеотомия с выдвижением нижней челюсти приводит к постоянному увеличению объёма и уменьшению длины верхних дыхательных путей, с корреляцией улучшения ИАГ со степенью выдвижения верхней челюсти, мягкого нёба и подъязычной кости. Предсказуемость послеоперационных изменений верхних дыхательных путей повышается с помощью виртуального хирургического планирования.

Электростимуляция

С 1978 года разрабатываются экспериментальные методы электростимуляции мышц верхних дыхательных путей при помощи чрескожных, внутриротовых и внутримышечных электродов. Наиболее перспективным методом лечения СОАС, идея которого появилась около 10 лет назад,  является стимуляция подъязычного нерва. При этом используется силиконовая манжета со стимулирующими электродами,  которые размещаются вокруг подъязычного нерва, обеспечивающего протрузию языка. Стимулирующие отведения соединяются с вшиваемым подкожно ниже ключицы нейростимулятором с сенсорными отведениями к межрёберным мыщцам для мониторирования дыхания. Стимуляция может быть синхронизированной или постоянной.

Проведено 5 исследований этого метода со сходными критериями включения и исключения: исходным ИАГ более 20, отсутствием тяжёлой степени ожирения и рядом других; в двух исследованиях исключались пациенты с полным концентрическим коллапсом мягкого нёба по данным  медикаментозной слип-эндоскопии. На фоне стимуляции через 3, 6 и 12 месяцев после имплантации ИАГ снижался на 50 и более процентов и уменьшался  индекс десатурации. Отмечено значительное улучшение клинической симптоматики. После прекращения стимуляции в течение 5 дней ИАГ и индекс десатурации возвращались к исходным значениям.

Описываемый метод лечения инвазивен и может сопровождаться  побочными эффектами, большая часть которых носит минимальный и преходящий характер.  Серьезные побочные эффекты наблюдались относительно редко. Вероятность успеха стимуляции подъязычного нерва можно повысить при помощи фенотипирования коллапса верхних дыхательных путей.

Представляется, что эта методика может стать альтернативным методом лечения для пациентов с СОАС и индексом массы тела менее 40, которые плохо переносят  СИПАП-терапию или отказываются от неё. Важной может оказаться оценка эффективности и безопасности стимуляции подъязычного нерва при тяжёлой степени СОАС.

Медикаментозное лечение

Существует пять стратегических подходов к медикаментозной терапии СОАС: повышение дыхательной активности (прогестагены, теофиллин, ацетазоламид), повышение тонуса верхних дыхательных путей (серотонинэргические и холинэргические средства), подавление фазы быстрого сна (антидепрессанты, клонидин), повышение порога микропробуждений (эс-зопиклон), увеличение площади поперечного сечения и уменьшение поверхностного натяжения верхних дыхательных путей  с помощью топической терапии (флутиказон, лубриканты). Некоторые из этих лекарств могут быть полезны, но в целом их эффективность не доказана.

Новым подходом к увеличению тонуса верхних дыхательных путей и подавлению СОАС стало использование каннабиоидов.  Дронабинол, препарат, используемый для лечения анорексии и для устранения тошноты и рвоты при химиотерапии,  в дозе 2,5-10 мг в день существенно снижал ИАГ и уменьшал дневную сонливость в группе 17 взрослых пациентов с умеренным и тяжёлым СОАС. Требуются дальнейшие контролируемые исследования каннабиоидов для определения их эффективности и безопасности в лечении СОАС.

Ещё одним новым подходом является фармацевтическое повышение стабильности дыхательной системы и уменьшение склонности к возникновению апноэ путём подавления обратной связи. В недавнем исследовании приёма азетазоламида в дозе 500 мг 2 раза в день в течение недели отмечено подавление обратной связи и снижение ИАГ по сравнению с исходным уровнем. Повышение дыхательной стабильности было связано с редукцией величины дыхательного ответа на микропробуждения.  К сожалению, длительный приём ацетазоламида переносится плохо.

СОАС нередко связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и  несколько исследований дают основание предположить,  что лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни  может способствовать снижению ИАГ и дневной сонливости. В одном из недавних  исследований изучалась эффективность ингибитора протонного насоса лансопразола при СОАС.  У 91% участников отмечались эпизоды  патологического рефлюкса, и у 22% участников более чем в половине случаев эпизодам апноэ предшествовал  рефлюкс. Через 3 месяца терапии ИАГ снизился, однако в индексе десатурации и эффективности сна изменений не было.

Рекомендации и выводы

Немногие из новейших методов лечения СОАС демонстрируют такую же эффективность, как СИПАП-терапия, особенно при тяжёлой степени заболевания, однако невысокий  уровень приверженности к СИПАП-терапии подчёркивает  необходимость дальнейшего поиска. Необходима оценка инновационных методов в рандомизированных исследованиях, включающая адекватную титрацию и доказательства эффективности с  улучшением оксигенации, уменьшением сонливости, повышением дневной активности, улучшением нейрокогнитивных реакций и настроения, а также влияния новых методов на длительное течение СОАС и его осложнения.

Оригинал обзора

Страница 5 из 11« Первая...34567...10...Последняя »