Новое в медицине сна

Дайджест по нарушениям сна у детей, май 2022

Bruni O., DelRosso L.M., Mogavero M.P., Angriman M., Ferri R. Chronic insomnia of early childhood: Phenotypes and pathophysiology. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Jun;137:104653. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104653. 

Инсомния – самое распространенное нарушение сна у детей, значительно ухудшающее качество жизни родителей. Следует отметить, что инсомния в раннем детском возрасте не всегда является транзиторной и представляет собой важную медико-социальную проблему. Статья O. Bruni и соавт. рассматривает  ограничения существующей классификации инсомнии в раннем детском возрасте и предлагает новую модель, позволяющую лучше понять ее патофизиологию.

На основании длительного наблюдения за большим числом детей со специфическими симптомами инсомнии (трудности с засыпанием, ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения) и опубликованных данных, авторы предложили три основных фенотипа инсомнии:

  • инсомния, связанная с двигательным беспокойством;
  • инсомния без нарушения засыпания, но с длительными ранними утренними пробуждениями;
  • инсомния с нарушением засыпания и частыми ночными пробуждениями.

Авторы предполагают, что своевременное выявление фенотипа инсомнии и целенаправленная медикаментозная и/или поведенческая терапия может предотвратить формирование хронической инсомнии.

*****

Cyril Hanin, Isabelle Arnulf, Jean‐Baptiste Maranci, Michel Lecendreux, Douglas F. Levinson, David Cohen and Claudine Laurent‐Levinsoт. Narcolepsy and psychosis: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2021 Jul; 144(1): 28–41.

Нарколепсия – это заболевание центральной нервной системы, характеризующееся сложными расстройствами сна со следующими проявлениями: постоянной дневной сонливостью с приступами непреодолимой сонливости; нарушением ночного сна; приступами внезапной мышечной слабости; галлюцинациями при засыпании и пробуждениях. Помимо классических проявлений нарколепсии, часто остается недооцененной психическая симптоматика, которая может вызвать сложности в диагностике и лечении данного заболевания.

В статье С. Hanin и соавт. проведен обзор научной литературы по нарколепсии с психическими симптомами у детей и взрослых. Целью обзора являлось рассмотрение связи между нарколепсией и психозом у детей и взрослых и их медикаментозное лечение.

Проанализированные данные показали, что, помимо продуктивной психической симптоматики, вызванной психоактивными веществами, существуют три основные группы пациентов с нарколепсией и психотическими симптомами:

  • с типичной нарколепсией (психотические симптомы включают в себя только зрительные галлюцинации при переходе от сна к бодрствованию);
  • с психотической формой нарколепсии (более сложные галлюцинации, ассоциированные с фазой быстрого сна, конфузионные сновидения, искажение реальности, бред);
  • с коморбидным расстройством шизофренического спектра с психотическими симптомами, не связанными со сном.

Модафинил и питолизан среди препаратов, стимулирующих бодрствование, обладают с наименьшей склонностью вызывать у пациентов с нарколепсией психотические симптомы. Такие препараты, как метилфенидат, амфетамины, метамфетамин, оксибутират натрия, могут усилить психотические симптомы за счет модуляции дофаминергической нейротрансмиссии или, у оксибутирата натрия, повышения чувствительности дофаминовых рецепторов.

*****

Sameh S Morkous. A 16-Year-Old Male With Frequent Nocturnal Events During Slow Wave Sleep on a Polysomnogram. Cureus. 2021 Sep; 13(9): e18047.

Дифференциальный диагноз между эпилепсией, связанной со сном, и парасомниями может быть сложным даже для специалистов в области эпилепсии и сомнологии из-за потенциального сходства клинических проявлений этих заболеваний.

В работе S. Morcous представлен клинический случай 16-летнего пациента с гипермоторной эпилепсией с частыми ночными приступами. Пациент был доставлен в лабораторию сна для проведения рутинного полисомнографического (ПСГ) исследования с видеомониторированием. Из анамнеза известно, что в 14-летнем возрасте у пациента резко начались ночные пробуждения из середины сна с пронзительными криками и дрожью с последующей амнезией. Частота приступов – 1-2 раза в неделю. На основании клинической картины был поставлен диагноз ночных страхов.

По данным ПСГ через 5 ч после засыпания у пациента наблюдалось типичное пробуждение от сна – резкий эпизод пробуждения из медленноволнового сна с дезориентацией, разгибанием левой руки, сгибанием правой руки, отведением правого плеча и поворотом головы влево («поза фехтовальщика»). На ЭЭГ во время приступа наблюдались эпилептиформные разряды. Продолжительность эпизода – 10-15 секунд, после чего пациент заснул. На основании жалоб и данных ПСГ был поставлен диагноз гипермоторной эпилепсии (аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии).

Автор рекомендует более тщательное обследование детей с диагнозом парасомнии для избежания задержек в оказании своевременной медицинской помощи.

*****

S Duman. Can melatonin be used for bruxism in children? Eur Arch Paediatr Dent.2021 Dec;22(6):1107-1108. doi: 10.1007/s40368-021-00629-y. Epub 2021 May 19.

Бруксизм – частая форма расстройства движений во сне в детском возрасте. Его эффективное лечение до настоящего времени остается проблемой, и в значительной степени оно зависит от возраста пациента, причин и характера течения заболевания. Среди разных методов лечения бруксизма (когнитивно-поведенческая психотерапия, кинезиотерапия, физиотерапия, медикаментозная терапия) в литературе есть данные об эффективном применении при данной патологии препаратов мелатонина. В кратком сообщении S. Duman  оценено влияние мелатонина на течение бруксизма. По мнению автора, улучшение качества жизни детей связано не с воздействием препаратов мелатонина на количество эпизодов сокращения жевательных мышц, а с улучшением структуры сна.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

 

 

 

 

 

Дайджест по расстройствам движения во сне и нарушению поведения в быстром сне, май 2022

Mario Coletti Moja et al. Unilateral Poststroke Periodic Limb Movements: A Case Series. Case Rep Neurol 2022;14:162–166. DOI: 10.1159/000522334.

В исследовании Moja и соавт. представлены 2 клинических случая синдрома периодических движений конечностей (СПДК) после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). В первом случае речь идет о 79-летнем мужчине, перенесшем ОНМК по геморрагическому типу в 2013 году с последующим развитием левостороннего спастического гемипареза. Через 6 лет, в апреле 2019 года, у пациента появились непроизвольные движения в паретичной ноге, что ухудшило качество его сна. Движения были стереотипными, всегда начинались с дорсального разгибания большого пальца стопы и всей остальной части стопы, далее возникали  быстрое сгибание и подъем голени и бедра. Это всегда происходило  в постели, что не давало пациенту уснуть. Движения возникали примерно каждые 20-25 секунд и только в ночное время. Во время дневного сна после обеда такие  движения его не беспокоили. Пациент не отмечал неприятных ощущений в ногах, т.е. у него  не было истинного синдрома беспокойных ног (СБН) – только СПДК. Когнитивные нарушения при проведении когнитивного тестирования не были выявлены. При МРТ головного мозга, которую выполнили спустя 6 месяцев с момента появления движений, был выявлен гипоинтесивный сигнал в Т2-режиме в области правых базальных ганглиев, задних таламических ядер, задней ножки внутренней капсулы, что является постгеморрагическим очагом. Кроме этого – сосудистые очаги глиоза и атрофические изменения серого вещества головного мозга. Показатели железа крови были в пределах нормальных референсных значений. Пациент получал различные препараты для лечения СПДК (баклофен, делоразепам, пароксетин, прегабалин), однако без положительного эффекта. Лишь после назначения агониста дофаминовых рецепторов ротиготина в дозе 2 мг пациент отметил значительное улучшение. Пациент наблюдался по СПДК еще в течение 1 года, отмечена полная регрессия синдрома.

Во втором случае речь шла о 89-летнем мужчине, перенесшем ОНМК, которое сопровождалось дизартрией, дисфагией и левосторонним фациобрахиокруральной гемиплегией. На следующий день у пациента возникли повторяющиеся стереотипные движения в паретичной ноге в виде дорсального разгибания большого пальца стопы и остальной части стопы. Интервалы между этими движениями составляли около 30 секунд, они отмечались как во время сна, так и во время бодрствования. Пациент не знал про СПДК, который длился у него около 2 суток и спонтанно прекратился без лечения. Когнитивный статус не оценивался. МРТ головного мозга была выполнена спустя 6 дней после начала ОНМК (в этот момент СПДК регрессировал). По её данным был выявлен правосторонний очаг глиоза в латеральных отделах моста в бассейне базилярных перфорирующих артерий. Показатели анализов крови, в том числе и железа, были в норме. К сожалению, пациент скончался спустя несколько дней после выполнения обследований.

К сожалению, обоим вышеприведенным пациентам не была выполнена полисомнография или полиграфия для объективной оценки СПДК. Как было продемонстрировано в первом случае, терапия ротиготином была эффективной. Лечение второго пациента не проводилось ввиду его скорой кончины.

По данным литературы церебральный постинсультный СПДК обычно регрессирует. Однако СПДК может персистировать на фоне ОНМК спинного мозга. СБН обычно двусторонний и возникает спустя 1 неделю после перенесенного ОНМК. Чаще всего такой СБН наблюдается на фоне инсульта в мосту (самая частая локализация), таламусе, базальных ганглиях и лучистом венце и сопровождается СПДК и инсомнией. При этом односторонний СПДК связан с инсультом в основании моста и в его покрышке (одновременно), а двусторонний СПДК – с инсультом в лучистом венце и ипсилатеральном бледном шаре (ядре базального ганглия). Сведения об особенностях топического расположения инсультов и об особенностях клинических симптомов СБН и СПДК являются важными с точки зрения их патофизиологии.

*****

Avijite Kumer Sarkar et al. Increased excitability of human iPSC-derived neurons in HTR2A variant-related sleep bruxism. Stem Cell Research 59 (2022), p. 1-13.

Бруксизм сна  (БС) – двигательное расстройство, связанное со сном, которое сопровождается скрежетом зубов. Sarkar с соавт. в предыдущих исследованиях выявили достоверную взаимосвязь между БС и полимфорфизмом одиночного нуклеотида rs6313 в гене серотонинового рецептора типа 2А (HTR2A). Были выявлены плюрипотентные стволовые клетки, которые развиваются в нейроны, в том числе у пациентов с БС с их генетическим вариантом.

Исследователи изучили передние нейроны заднего мозга и особенности их внутренней мембраны с использованием специального электрофизиологического оборудования. Обнаружено, что такие нейроны у пациентов с БС имеют более высокие частоту, усиление ответа и меньший по продолжительности потенциал действия. Это первое исследование, проведённое in vitro. Выявленные электрофизиологические параметры могут стать оценочными при дальнейших исследованях патогенеза БС.

*****

Xiuqin Jia et al. Progressive Prefrontal Cortex Dysfunction in Parkinson’s Disease With Probable REM Sleep Behavior Disorder: A 3-Year Longitudinal Study. Front. Aging Neurosci. 13:750767. doi: 10.3389/fnagi.2021.750767

Болезнь Паркинсона (БП) – нейродегенеративное заболевание, которое часто сопровождается нарушениями сна. Одним из таких частых нарушений сна является нарушение поведения в быстром сне (НПБС). В исследовании Jia и соавт. изучено НПБС на ранней стадии БП как биомаркер корковой лобной дисфункции. В исследование вошло 46 пациентов с БП с вероятным НПБС и с его отсутствием, которые исследовались в начале исследования и затем через 1 и 3 года.

Пациентам проводилась оценка моторных нарушений по рейтинговой шкале БП Международного общества по изучению двигательных расстройств и по стадиям Хен-Яр. Нарушения сна оценивались по Эпвортской шкале дневной сонливости и по скрининговому опроснику НПБС. Всем пациентам проводилась оценка когнитивных функций по Монреальской шкале. Когнитивные нарушения в обеих группах не были обнаружены. По данным функциональной МРТ (фМРТ) у пациентов с БП в сочетании с НПБС была выявлена достоверно пониженная функциональная активность сигнала в левой дорсолатеральной префронтальной коре в области правой медиальной фронтополярной зоны 2, а также в области нижней затылочной извилины с двух сторон, по сравнению с пациентами с БП без НПБС. Эти  изменения в сером веществе головного мозга оставались достоверно сниженными в течение 3 лет с момента начала исследования.

Таким образом, дисфункция левой дорсолатеральной префронтальной коры может быть специфична для пациентов с БП в сочетании с НПБС по сравнению с пациентами с БП без НПБС.

*****

Javier Oltra et al. Sex differences in brain atrophy and cognitive impairment in Parkinson’s disease patients with and without probable rapid eye movement sleep behavior disorder. Journal of Neurology (2022) 269:1591–1599

В исследовании Oltra и соавт. изучались степень атрофии головного мозга и когнитивных нарушений мужчин и женщин при БП с НПБС и без него. В ранее проведенных исследованиях изучались структурные изменения головного мозга и когнитивные нарушения при БП и НПБС, однако различия между мужчинами и женщинами не оценивались.

В исследовании приняли участие 246 пациентов. Среди  них было 79 пациентов с БП в сочетании с НПБС (54 мужчины/25 женщин), 126 пациентов с БП без НПБС (73 мужчины/53 женщины) и 69 здоровых испытуемых (группа контроля). По результатам МРТ в группе БП в сочетании с НПБС у мужчин отмечена большая степень кортикальной и субкортикальной атрофии по сравнению с женщинами. Достоверно атрофические изменения были выявлены в бледном шаре (ядре базальных ганглиев). Соответственно, мужчины выполнили когнитивное тестирование хуже, чем женщины.

*****

Jagan A. Pillai et al. Association of Variation in Behavioral Symptoms With Initial Cognitive Phenotype in Adults With Dementia Confirmed by Neuropathology. JAMA Network Open.2022;5(3):e220729. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.0729

В марте 2022 года в журнале JAMA было опубликовано оригинальное исследование по изучению влияния нейропатологических вариантов деменции альцгеймеровского типа (БА) и по типу деменции с тельцами Леви (ДТЛ), а также смешанной деменции (сочетание БА и ДТЛ) на поведенческие (в том числе НПБС), когнитивные и эмоциональные нарушения. В исследование включили более 2400 пациентов (1187 пациентов с БА, 904 пациента со смешанной деменцией, 331 пациент с ДТЛ). Набор пациентов проводился с июня 2005 года по сентябрь 2019 года. Средний интервал времени от начала исследования до аутопсии составил около 5,5 лет.

По результатам исследования у пациентов с ДТЛ чаще наблюдались НПБС, слуховые и зрительные галлюцинации по сравнению с пациентами с БА. У пациентов со смешанной деменцией чаще наблюдались НПБС, иллюзии и галлюцинации, чем у пациентов с изолированной БА, но реже, чем при изолированной ДТЛ. В отношении различий между мужчинами и женщинами исследователи установили, что у мужчин чаще наблюдаются ажитация, апатия, зрительные галлюцинации, раздражительность и НПБС, чем у женщин, однако депрессия наблюдалась реже во всех группах пациентов. Пожилой возраст связан с наименьшим риском большинства поведенческих и психологических симптомов деменции, за исключением иллюзий и слуховых галлюцинаций. Осведомленность об этих ассоциациях может быть полезной при ведении пациентов с деменцией.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

 

 

Дайджест по гиперсомниям, май 2022

Aya Imanishi, Yuki Omori, Hideaki Ishido, Yohei Sagawa, GoEun Han, Kazuo Mishima, Takashi Kanbayashi, Hideaki Kondo. Aripiprazole as a new treatment for the prolonged nocturnal sleep of patient with idiopathic hypersomnia. Psychiatry Clin Neurosci. 2021 Oct;75(10):320-322. doi: 10.1111/pcn.13290. Epub 2021 Aug 25.

Идиопатическая гиперсомния является одним из самых редких заболеваний из группы гиперсомний центрального происхождения. Распространённость её составляет от 20 до 50 случаев на 1 миллион человек. Это заболевание характеризуется сном продолжительностью более 660 минут в сутки,  также могут наблюдаться такие явления, как сонное опьянение и повышенная дневная сонливость. Сегодня существуют методы симптоматического лечения проявлений этого заболевания. В частности, нередко для коррекции дневной сонливости применяется модафинил и другие препараты из группы амфетаминов, поскольку они продемонстрировали свою краткосрочную эффективность в уменьшении дневной сонливости у пациентов с нарколепсией. Однако другое проявление идиопатической гиперсомнии, продолжительность ночного сна, чаще всего остаётся без внимания.

Imanishi и соавт. описали опыт применения арипипразола (препарат из класса атипичных антипсихотиков) у пациента с идиопатической гиперсомнией, основным проявлением заболевания у которого являлось увеличение времени ночного сна до 12 часов. При этом по данным Эпвортской шкалы сонливости пациент набрал 7 баллов, что ниже порогового критерия повышенной дневной сонливости (11 баллов). В результате приёма 1 мг арипипразола отмечалось значительное снижение продолжительности ночного сна (с 12 часов до 9 часов за ночь), при этом время начала сна не сдвигалось, а уровень дневной активности стал выше, чем был до инициации терапии арипипразолом. Такой эффект арипипразола авторы связали с тем, что он является частичным агонистом дофамина и способен активировать дофаминергическую систему при низком содержании дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Нужны дальнейшие исследования для доказательства эффективности арипипразола в отношении продолжительности ночного сна у пациентов с идиопатической гиперсомнией.

*****

Riya Madan, Jennifer Pitts, Marc C Patterson, Robin Lloyd, Gesina Keating, Suresh Kotagal. Secondary Narcolepsy in Children. J Child Neurol. 2021 Feb;36(2):123-127. doi: 10.1177/0883073820954617

Нарколепсия является заболеванием из группы центральных гиперсомний, в основе которого лежит поражение гипокретинергических нейронов в гипоталамусе вследствие аутоимунного процесса в ЦНС. При этом у пациентов с нарколепсией наиболее часто обнаруживается мутация HLA-DQB06*02, вследствие которой происходит связывание главного комплекса гистосовместимости с гипокретинергическими нейронами с последующим привлечением к ним иммунных клеток и гибели гипокретинергических нейронов в результате аутоиммунной атаки.

Нарколепсия чаще всего является первичным заболеванием. Ранее предпринимались попытки выявления нарколепсии в качестве симптома другого заболевания. Например, А. Weil и соавт. в 2018 году провели ретроспективный метаанализ литературы, за основу были взяты 13 статей с описанием 25 клинических случаев. Однако в этой работе описывались только случаи нарколепсии при новообразованиях в гипоталамусе.

R. Madan и соавт. описали случаи вторичной нарколепсии у 10 детей, у которых данное состояние развивалось по разным причинам. У 2 детей нарколепсия являлась следствием травмы головного мозга, у 5 – следствием первичной опухоли головного мозга, у 3 – следствием нейродегенеративного заболевания (болезни Нимана-Пика, тип С). Нарколепсия 1 типа развилась у 6 из 10 пациентов, у остальных детей наблюдались признаки нарколепсии 2 типа. В настоящее время в этой работе представлено наибольшее количество случаев вторичной нарколепсии.

*****

Soheil Mohammadi, Fatemeh Moosaie, Amene Saghazadeh, Maryam Mahmoudi, Nima Rezaei. Metabolic profile in patients with narcolepsy: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med. 2021 May;81:268-284. doi: 10.1016/j.sleep.2021.02.040.

Вследствие потери орексина у человека развиваются симптомы нарколепсии, среди которых можно выделить классическую пентаду: повышенную дневную сонливость, нарушенный ночной сон, гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации, сонный паралич и катаплексию. Однако функции гипокретина в ЦНС не ограничиваются регуляцией цикла сон-бодрствование. Он также участвует в других процессах, таких как питание, о чём явно свидетельствует само название орексина, данное ему в 1998 году в результате обнаружения влияния данного пептида на аппетит (ορεξις –  греч. аппетит).

S. Mohammadi и соавт. провели обширный метаанализ литературы, включающий в себя данные о наиболее частой коморбидности при нарколепсии. В итоговый список анализируемой литературы вошли 48 источников. Результатом анализа стало закономерное выявление статистически значимого повышения индекса массы тела, увеличения обхвата кисти, частоты ожирения, сахарного диабета (как первого, так и второго типа) и артериальной гипертонии, а также более значительная дислипидемия и повышение уровня инсулина в плазме крови у пациентов с накролепсией 1 и 2 типов в сравнении с общей популяцией.

Данные этого исследования позволяют судить о необходимости ранней диагностики метаболических нарушений и заболеваний, связанный с кардиоваскулярным риском, у пациентов с нарколепсией для обеспечения как качественного уровня жизни, так и увеличения её продолжительности. В настоящее время представленный метаанализ является самым крупным по коморбидности при нарколепсии.

*****

Samson G Khachatryan, Alejandra C Lastra, Lusine V Vardanyan, Laura G Khachatryan, Hrayr P Attarian. Kleine-Levin syndrome related to pregnancy: a case report. J Clin Sleep Med. 2021 Nov 1;17(11):2325-2327. doi: 10.5664/jcsm.9482.

Синдром Клейне-Левина является редким заболеванием из числа гиперсомний центрального генеза. Его распространённость составляет от 1 до 5 случаев на 1 миллион человек. Выделяют два типа синдрома Клейне-Левина: возбудимый, характеризующийся инсомнией, гиперфагией, тревогой, расторможенностью сексуального поведения, компульсивностью, и тормозящий, для которого характерны сонливость, апатия, анорексия, брадифрения, депрессия. Этиология данного состояния остаётся не до конца ясной. Некоторые авторы пытались связать развитие синдрома с чрезмерной активностью ГАМК-эргической системы, а в одном из недавних исследований были обнаружены антитела к N-метил-D-аспартат-глутаминовым рецепторам (анти-NMDA).

Также не до конца ясным остаётся вопрос, что может являться провоцирующим фактором развития синдрома Клейне-Левина. Описано возникновение данного состояния после инфекции, воздействия токсического фактора, травмы головного мозга, менархе, депривации сна. В своей публикации S. Khachatryan и соавт. описали клинический случай возникновения синдрома Клейне-Левина у женщины репродуктивного возраста на фоне беременности. Приступы гиперсомнии повторялись у женщины во время беременности ежемесячно, однако после родоразрешения эпизоды гиперсомнии полностью регрессировали. Данная работа является первым описанием синдрома Клейне-Левина на фоне беременности.

(Автор обзора А.О. Головатюк)

Дайджест по нарушениям дыхания во сне, май 2022

Pillar G., Berall M., Berry R.B. et al. Detection of Common Arrhythmias by the Watch-PAT: Expression of Electrical Arrhythmias by Pulse Recording. Nat Sci Sleep. 2022; 14:751-763. doi: 10.2147/NSS.S359468.

Показано, что устройство WatchPAT является достаточно точным для диагностики апноэ сна, и оно широко используется во всем мире в качестве амбулаторного диагностического инструмента. Однако его способность выявлять нарушения сердечного ритма неизвестна и ранее не изучалась. Такие распространенные аритмии, как фибрилляция предсердий или экстрасистолия, по всей видимости, могут быть выявлены при записи периферического артериального тонуса (ПАТ).

Целью данного исследования было изучение возможности обнаружения распространенных аритмий путем анализа изменений амплитуды ПАТ, частоты пульса и объема пульсовой волны. Была сформирована группа пациентов с ранее диагностированной фибрилляципей предсердий или застойной сердечной недостаточностью и с подозрением на нарушения дыхания во сне. Они прошли одновременные исследования посредством WatchPAT и полисомнографии. Был разработан новый алгоритм для выявления аритмий при измерении ПАТ, который был протестирован на этих пациентах. Всего было обследовано 84 пациента со средним  возрастом 57±16 лет (в т.ч. 54 мужчины) и с ИМТ 30±5,7 кг/м2. Из них у 41 (49%) была сердечная недостаточность, у 17 (20%) — фибрилляция предсердий. Чувствительность и специфичность WatchPAT для выявления эпизодов фибрилляции предсердий длительностью не менее 60 секунд составила 0,77 и 0,99 соответственно. Корреляция между обнаружением экстрасистол с помощью WatchPAT (событий/мин) и их регистрацией на канале ЭКГ при полисомнографии составила 0,98 (p<0,001).

Авторы приходят к заключению, что новый автоматический алгоритм WatchPAT может достоверно обнаруживать фибрилляцию предсердий и экстрасистолию.

*****

Lechat B., Naik G., Reynolds A. et al. Multinight Prevalence, Variability, and Diagnostic Misclassification of Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2022; 205(5):563-569. doi: 10.1164/rccm.202107-1761OC.

В целом ряде исследований показано, что тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) может заметно варьироваться от ночи к ночи, что может иметь важное значение для диагностики и последующего лечения.

Целью этого исследования была оценка распространенности СОАС по многодневным домашним записям и влияния изменчивости степени тяжести СОАС от ночи к ночи на диагностическую классификацию в большой выборке людей, которые приобрели специальный анализатор сна – бесконтактное портативное устройство для мониторинга сна, которое размещается под матрасом пользователя. В исследование было включено 67.278 человек в возрасте от 18 до 90 лет.  В среднем оценивались 170 ночей домашнего ночного мониторинга на одного участника. СОАС определялся как средний ночной индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) более 15 событий/час. Оценивались глобальная распространенность и вероятность неправильной классификации СОАС по значению ИАГ за одну ночь.

Всего было собраны и проанализированы данных за более чем 11,6 миллионов ночей. Общая распространенность СОАС составила 22,6%. Вероятность неправильного диагноза у людей с СОАС на основании одной ночи колебалась от 20% до 50%. Частота ошибочных диагнозов снижалась с увеличением количества ночей мониторинга и оставалась стабильной после 14 ночей мониторинга.

Мониторинг в течение нескольких ночей в домашних условиях с использованием новой неинвазивной сенсорной технологии указывает на то, что глобальная распространенность СОАС средней и тяжелой степени составляет примерно 20% и что примерно 20% людей, исследованных в течение одной ночи, могут быть неправильно классифицированы. Эти данные подчеркивают необходимость учитывать подобные различия от ночи к ночи при диагностике и лечении СОАС.

*****

Sakaguchi Y., Nozaki-Taguchi N., Hasegawa M. et al. Combination therapy of high-flow nasal cannula and upper body elevation for postoperative sleep disordered breathing; randomized cross-over trial. Anesthesiology. 2022. doi: 10.1097/ALN.0000000000004254.

Плохая переносимость СИПАП-терапии после различных хирургических вмешательств у пациентов с нелеченым до этого синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) указывает на необходимость разработки альтернативной послеоперационной стратегии для устранения у них нарушений дыхания во время сна.

Авторы исследования изучили влияние на индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) высокопоточной оксигенотерапии в сочетании с подъемом верхней части тела и без него у 23 пациентов с СОАС средней и тяжелой степени (средний ИАГ 59,6±12,0 событий в час). Предоперационные исследования сна проводились дома (контроль, без приподнятого изголовья) и в больнице (изголовье, приподнятое на 30 градусов). В первую и вторую послеоперационные ночи носовые канюли с высоким потоком кислорода применялись  с 30-градусным подъемом изголовья кровати или без него. ИАГ уменьшился в среднем на 14,7 (от 5,5 до 30,0) событий в час при подъеме изголовья кровати, на 10,9 (от 1,2 до 20,6) событий на фоне высокопоточного кислорода и на 22,5 (от 13,1 до 31,9) событий в час при комбинации приподнятого изголовья и канюль с высоким потоком. По сравнению только с высокопоточным кислородом  дополнительное поднятие изголовья кровати значительно снизило ИАГ на 11,5 событий в час (от 1,7 до 21,4) (p=0,022). Высокопоточный кислород, отдельно или в сочетании с приподнятым изголовьем, также закономерно улучшал оксигенацию крови в течение ночи.

 Было сделано заключение о том, что комбинация высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли и подъем верхней части туловища значимо уменьшает тяжесть нарушений дыхания и ночную гипоксемию, что позволяет использовать данный подход в качестве альтернативной послеоперационной терапии у пациентов с СОАС.

 *****

Moffa A., Giorgi L., Carnuccio L. et al. New non-invasive electrical stimulation devices for treatment of snoring and obstructive sleep apnoea: a systematic review. Sleep Breath. 2022. doi: 10.1007/s11325-022-02615-0.

В последние годы были разработаны инновационные устройства для неинвазивной электростимуляции с целью повышения тонуса мышц языка у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и с постоянным храпом.

Авторами обзора были отобраны четыре исследования, включавшие в общей сложности 265 пациентов. В качестве лечебных устройств у этих пациентов использовались мышечные электростимуляторы  Apone-Stim 400 и eXciteOSA. Все исследования показали, что эти новые устройства эффективны в уменьшении храпа примерно на 50% от исходного и не имеют серьезных осложнений. Однако данные о влиянии этой терапии на тяжесть СОАС оказались противоречивы.

Сделано заключение о том, что внутриротовые устройства для неинвазивной электростимуляции можно рассматривать как достойную альтернативу современным методам лечения храпа. Однако для лечения СОАС рекомендовать подобные новые устройства пока что рано, требуются дополнительные исследования для изучения возможностей такой терапии.

(Автор обзора Пальман А.Д.)

 

 

Дайджест по инсомнии, май 2022

Appleton SL, Reynolds AC, Gill TK, Melaku YA, Adams RJ. Insomnia Prevalence Varies with Symptom Criteria Used with Implications for Epidemiological Studies: Role of Anthropometrics, Sleep Habit, and Comorbidities. Nat Sci Sleep. 2022 Apr 21;14:775-790. doi: 10.2147/NSS.S359437. PMID: 35478719; PMCID: PMC9037734.

Критерии диагностики инсомнии

Интересный вопрос затронули исследователи из Австралии, обратив внимание на такой критерий диагностики инсомнии, как достаточное время для сна. Изучив распространенность хронических нарушений сна с последующими дневными симптомами в рамках кросс-секционного исследования 2044 взрослых людей в возрасте от 18 до 90 лет, они получили цифры 41.5% среди женщин и 35.3% среди мужчин. Исключив из этой выборки лиц, которые проводили в постели меньше 7,5 часов, исследователи получили более низкие показатели распространенности –  25.2% среди женщин и 21.1% среди мужчин. Авторы указывают на необходимость четкого определения времени, которое может считаться достаточным для того, чтобы выспаться.

*****

Read J. The experiences of 585 people when they tried to withdraw from antipsychotic drugs. Addict Behav Rep. 2022 Mar 17;15:100421. doi: 10.1016/j.abrep.2022.100421. PMID: 35434245; PMCID: PMC9006667.

Нарушения сна – самый частый симптом при отмене антипсихотиков

Антипсихотики нередко назначаются пациентам с инсомнией. Наступление ремиссии или побочные эффекты лечения (дискинезия, сексуальная дисфункция, седация, акатизия, головокружение, увеличение веса) рано или поздно приводят к необходимости отказа от препарата. По ранее опубликованным данным, эффект отмены антипсихотиков развивается у 65,2% пациентов. В недавнем онлайн-анкетировании 585 респондентов из 29 стран ответили на открытый вопрос об эффекте отмены антипсихотиков. Лишь половина опрошенных сообщила о том, что данная терапия  имела положительный эффект.  Респондентам назначались следующие антипсихотики в порядке уменьшения частоты: кветиапин (34,7%), оланзапин (16,9%), арипиразол (12,3%), рисперидон (11,7%).

72% опрошенных сообщали о симптомах классического эффекта отмены: тошноте, треморе, головных болях, нарушениях сна, тревожности, ажитации, раздражительности, агрессивности, нарушениях концентрации внимания в течение нескольких дней после приема последней дозы. 52% опрошенных называли эти симптомы «выраженными», 18% сообщали о развитии психоза. 26% пришлось сделать не менее 4 попыток, чтобы окончательно прекратить прием антипсихотика, а 23% потратили на это не менее 1 года. При этом 26% сообщали хотя бы об одном положительном результате отказа от препарата: ощущении прилива энергии, большей ясности мышления. Нарушение сна, наряду с нервозностью, было самым частым симптомом отмены, о котором сообщали 73% опрошенных. Авторы предполагают, что информирование клиницистов о сложностях, с которыми сталкиваются пациенты при отмене антипсихотиков, необходимо для более взвешенного подхода к назначению этих препаратов с учетом возможной пользы и рисков.

*****

Matas A, Amaral L, Patto AV. Is post-ischemic stroke insomnia related to a negative functional and cognitive outcome? Sleep Med. 2022 Apr 2;94:1-7. doi: 10.1016/j.sleep.2022.03.022. Epub ahead of print. PMID: 35447400.

Etholén A, Pietiläinen O, Kouvonen A, Hänninen M, Rahkonen O, Lallukka T. Trajectories of Insomnia Symptoms Among Aging Employees and Their Associations With Memory, Learning Ability, and Concentration After Retirement — A Prospective Cohort Study (2000-2017). J Aging Health. 2022 Apr 28:8982643221078740. doi: 10.1177/08982643221078740. Epub ahead of print. PMID: 35482013.

 Инсомния как фактор риска когнитивных нарушений

Открытие глимфатической системы в 2017 году вызвало появление гипотез о том, что нарушения сна являются фактором риска когнитивных нарушений в пожилом возрасте. Однако для подтверждения этих гипотез необходимы были лонгитюдные наблюдения. Ряд недавно опубликованных статей подтверждают связь между инсомнией и ухудшением когнитивных функций.

В первом исследовании оценивались факторы риска развития постинсультной инсомнии, а также связь между инсомнией и когнитивными и функциональными исходами инсульта. После ретроспективного изучения историй болезни 157 пациентов инсультного отделения (69.54±12.71 лет, 48.4% мужского пола) участники были приглашены на повторный визит спустя 2 года после инсульта. По данным медицинской документации постинсультная инсомния выявлялась у 28.6% пациентов. Наличие этого расстройства сна было ассоциировано с большей выраженностью неврологического дефицита, меньшей функциональной независимостью и более высоким риском инвалидности. Факторами риска постинсультной инсомнии оказались мужской пол (p=0.006) и предшествующие незначительные сосудистые события (p=0.013). Авторы предполагают, что постинсультная инсомния оказывает значимое влияние на прогноз восстановления пациентов, и подчеркивают важность своевременного выявления и лечения этих нарушений сна.

В другом проспективном исследовании изучалась связь между инсомнией и динамикой изменений когнитивных функций у лиц на пенсии. Для этого анализа использовались данные, собранные за период с 2000 по 2017 гг. В исследуемой популяции (n=3748, возраст 55-77 лет, 80% женщин) наличие инсомнии было ассоциировано с худшим прогнозом в отношении когнитивных функций, что также дало авторам основания предполагать необходимость раннего выявления и лечения инсомнии.

*****

Wong KF, Perini F, Lin J, Goldstein M, Ong JL, Lo J, Ong JC, Doshi K, Lim J. Dissociable changes in sleep architecture with mindfulness and sleep hygiene intervention in older adults: secondary and exploratory analysis of polysomnography data from the Mindfulness Sleep Therapy (MIST) trial. Sleep Health. 2022 Apr 25:S2352-7218(22)00014-6. doi: 10.1016/j.sleh.2022.02.003. Epub ahead of print. PMID: 35484069.

Терапия инсомнии с помощью техник осознанности (mindfulness)

Техники осознанности, которые можно охарактеризовать как умение быть «здесь и сейчас», используются в психотерапии многих расстройств, в том числе и в терапии инсомнии. В одном из недавно опубликованных исследований сравнивалась эффективность техник осознанности (n=48) и программы обучения гигиене сна (n=46). Лечение в каждой группе продолжалось 8 недель и состояло из еженедельных 2-часовых встреч и ежедневных упражнений. Зависимыми переменными были субъективные показатели качества сна, а также объективные показатели макро- и микроструктуры сна: доля стадий 2 (N2) и 3 (N3) фазы медленного сна, доля фазы быстрого сна (ФБС), фрагментация сна, спектральная плотность частот. Сравнение показателей между группами до и после лечения проводилось методом ANOVA. Субъективно оцениваемое качество сна улучшилось в обеих группах, однако наблюдались статистически значимые различия в объективных характеристиках сна: в группе, изучавшей техники осознанности, достоверно возросла доля N2 по сравнению с группой гигиены сна (p=.045). В группе гигиены сна, напротив, значительно увеличилась доля N3 (p=.012) и снизилась мощность высокочастотных волн вне ФБС. Значимых различий в динамике N1, доли ФБС, мощности медленноволновой активности или фрагментации сна, не было. В заключении авторы утверждают, что выявленные различия в динамике объективных показателей сна свидетельствуют о том, что механизм действия на сон техник осознанности отличается от традиционных подходов к терапии.

(Автор обзора Пчелина П.В.)