Новое в медицине сна

В августовском номере J Clin Sleep Med опубликованы результаты исследования отношения специалистов первичной медицинской помощи Министерства по делам ветеранов (крупнейшая система медпомощи США, включающая 1245 медицинских учреждений и охватывающая 9 миллионов человек) к пациентам с инсомнией. Детализированные опросники заполнил 51 специалист – врачи, дипломированные медсёстры, помощники врачей. Результаты можно рассматривать как обескураживающие. Отчёт об исследовании сопровождается подробным комментарием специалистов AASM. Поскольку озвученные в нём проблемы, хотя и в намного более мягкой форме, соответствуют проблемам с диагностикой и лечением инсомнии в Российской Федерации, считаем полезным ознакомление наших сомнологов с этими данными и оценками.

Хроническая инсомния – одно из наиболее частых нарушений сна, охватывающее 10% взрослой американской популяции и 26% ветеранов вооружённых сил США. При отсутствии релевантных эпидемиологических исследований в РФ можно априори полагать, что распространённость инсомнии в российской популяции  ближе к таковой в популяции американских ветеранов. Нелечённая хроническая инсомния является важным фактором риска нервно-психических расстройств, суицидов, сердечно-сосудистых и обменных заболеваний и общей смертности.  Существует её эффективное лечение, в качестве первой линии включающее когнитивно-бихевиоральную терапию инсомнии (КБТ-И, когнитивно-поведенческую психотерапию). Дополняет КБТ-И фармакотерапия – рекомендуемые лекарственные препараты детально рассмотрены  в недавно опубликованных клинических рекомендациях AASM*.

Несмотря на то, что Министерство по делам ветеранов США внедрило общенациональные образовательные программы по диагностике и лечению инсомнии, включая телемедицинские, и участвует в национальном развертывании системы КБТ-И, авторы комментария отмечают, что специалисты первичной медицинской помощи нередко неправильно информируют о частоте выявления инсомнии, неправильно ведут пациентов с инсомнией, а то и просто её не замечают.  Большинство медиков при симптомах бессонницы рекомендуют меры по улучшению гигиены сна, прописывают снотворные средства или отменяют лекарства, которые могут вызывать инсомнию. Хотя 82% специалистов слышали о КБТ-И, 43% указали, что они не знают, используется ли она в их учреждении.

При выявлении инсомнии лишь чуть более половины врачебного персонала документирует её, и ещё меньше – включает в список проблем, рассматривая бессонницу как симптом, а не как коморбидный диагноз, что противоречит современным научным представлениям. Особое беспокойство вызывает 100%-ная вера респондентов в то, что симптомы инсомнии прекратятся после успешного лечения депрессии или посттравматического стрессового расстройства.

При этом большинство опрошенных осознаёт важность инсомнии. 80% указало, что инсомния столь же важна, как другие проблемы со здоровьем, а две трети считает, что лечение инсомнии так же важно, как и лечение обструктивного апноэ сна.

Учитывая эти результаты, авторы комментария указывают на необходимость принятия мер, препятствующих недооценке, недостаточной диагностике и неоптимальному лечению инсомнии. Эти меры, по их мнению, должны включать использование  в системе первичной медицинской помощи протоколов скрининга и лечения инсомнии. В сознание специалистов должно быть внедрено понимание различия между КБТ-И и гигиеной сна. Лишь КБТ-И демонстрирует эффективность в лечении хронической инсомнии. Необходимо расширение использования тренировочных программ, включающих КБТ-И, в том числе на доврачебном уровне и в онлайн-режиме.

*Клинические рекомендации AASM по фармакотерапии хронической инсомнии. Рекомендуются следующие препараты:

• Суворексант – для лечения интрасомнических нарушений;
• Эсзопиклон – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Залеплон – для лечения пресомнических нарушений;
• Золпидем – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Триазолам – для лечения пресомнических нарушений;
• Темазепам – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Рамелтеон – для лечения пресомнических нарушений;
• Доксепин – для лечения интрасомнических нарушений.

AASM не рекомендует для лечения хронической инсомнии препараты тразодона, тиагабина, дифенгидрамина (димедрол), мелатонина, триптофана, валерианы.

Курсивом выделены лекарственные препараты, недоступные в настоящее время в РФ.

Оригинал статьи – скачать в PDF, только для членов РОС!

Оригинал комментария к статье – скачать в PDF, только для членов РОС!

Оригинал клинических рекомендаций AASM по фармакотерапии хронической инсомнии – скачать в PDF, только для членов РОС!

В работе, опубликованной авторами из университета Сан-Пауло (Бразилия) в апрельском номере J Sleep Res, в двойном слепом опыте с применением плацебо-контроля исследовано влияние габапентина на индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) у пожилых мужчин с исходным ИАГ<15 в час. 8 пожилых мужчин без признаков ожирения получали на ночь  габапентин в дозе 300 мг или плацебо. По данным полисомнографии при применении габапентина ИАГ с преобладанием обструктивных дыхательных событий оказался значительно выше, чем в группе плацебо, и достиг клинически значимых величин (22.4 ± 6.1 vs.12.2 ± 4.3, P ≤ 0.05, d: 0.67), то же самое касалось индекса десатурации.   Ухудшение респираторных параметров наблюдалось только в медленном сне и в положении на спине. Побочные эффекты не наблюдались.

Авторы делают вывод о том, что габапентин может вызывать миорелаксацию и коллапс верхних дыхательных путей во сне, способствовать гиповентиляции и индуцировать обструктивное апноэ сна. Требуется подтверждение этих выводов в больших по охвату и длительности исследованиях.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи – скачать в PDF, только для членов РОС!

В мартовском номере журнала Sleep опубликован систематический обзор и мета-анализ, касающийся применения лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он охватывает все работы, опубликованные до конца октября 2016 года.

Впервые клинические рекомендации, направленные против применения ЛУПП при храпе и апноэ сна, были опубликованы Американской ассоциацией нарушений сна (American Sleep Disorders Association) ещё в 1994 году. Мета-анализ, авторами которого были Verse и Pirsig в 1999 году, заканчивался рекомендацией «не применять ЛУПП при любой степени тяжести СОАС». В 2000 году AASM в своих стандартах констатировала, что «ЛУПП не рекомендуется при нарушениях дыхания во сне». Новый мета-анализ подготовлен в связи с тем, что с тех пор появилось достаточное количество публикаций по этому вопросу, а использование ЛУПП при СОАС продолжилось.

Систематический обзор охватил 767 работ, 23 из которых включены в мета-анализ. В целом индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) снизился на 32%, однако лишь в 23% случаев был достигнут хирургический успех (снижение ИАГ не менее чем на 50% с остаточным ИАГ<20). У 44% пациентов отмечено увеличение ИАГ после ЛУПП. Минимальный уровень сатурации увеличился незначительно и статистически недостоверно (с 80±8% до 82±7%). Несмотря на улучшение после ЛУПП  показателей дневной сонливости при оценке по  Эпвортской шкале (с 12.4±7.2 до 8.8±3.9), этот эффект был слабее, чем наблюдаемый  при увулопалатофарингопластике.

Авторы обзора обращают особое внимание на то, что уменьшение выраженности храпа после ЛУПП может сочетаться со снижением рефлексогенной дилатации во сне дыхательных путей в области глотки в связи с повреждением слизистой оболочки мягкого нёба, что приводит к утяжелению СОАС или даже к индукции СОАС. В качестве вывода звучит рекомендация проводить процедуры ЛУПП с состорожностью или вовсе отказаться от них.

Полный текст оригинальной статьи

В мартовском номере Journal of Clinical Sleep Medicine опубликованы новые клинические рекомендации Американской академии медицины сна (AASM) по диагностическому тестированию при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) у взрослых, подготовленные рабочей группой экспертов и одобренные Советом директоров этой ведущей в мире сомнологической организации.

Декларируется в качестве стандарта, что диагностическое тестирование при СОАС должно осуществляться в сочетании с полной оценкой сна и адекватным наблюдением. Полисомнография является стандартным диагностическим методом для диагностики СОАС у взрослых пациентов с указанием на вероятность СОАС при полной оценке сна.

Рекомендации:

1. Клинические методы, опросники и прогностические алгоритмы не должны использоваться для установления диагноза СОАС при отсутствии полисомнографии или домашнего тестирования апноэ сна (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
2. Полисомнография или домашнее тестирование апноэ сна, проведённое при помощи технически адекватного оборудования, может использоваться для установления диагноза СОАС у взрослых пациентов при отсутствии осложнений, при наличии признаков и симптомов, указывающих на повышенный риск умеренного или тяжёлого СОАС (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
3. Если однократное домашнее тестирование апноэ сна даёт отрицательный, неопределённый или технически неадекватный результат, для установления диагноза СОАС должна проводиться полисомнография (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
4. Необходимо использовать полисомнографию, а не домашнее тестрирование апноэ сна,  для установления диагноза СОАС у пациентов со значимым сердечно-сосудистым заболеванием, потенциальным поражением дыхательных мышц при нейромышечном заболевании, гиповентиляцией в состоянии бодрствования и подозрением на гиповентиляцию во сне, при хроническом применении опиатов, при инсульте или выраженной инсомнии в анамнезе (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
5. Предполагается, что для установления диагноза СОАС, если это клинически приемлемо, вместо полного диагностического протокола полисомнографии может применяться протокол разделённой ночи (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).
6. Предполагается, что если первоначальная полисомнография даёт отрицательный результат, а клиническое подозрение на СОАС остаётся, для установления диагноза СОАС может рассматриваться возможность повторного проведения полисомнографии (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).

Резюме оригинальной статьи

Полный текст клинических рекомендаций – скачать в PDF, только для членов РОС!

Среди материалов, опубликованных в январском номере   J Clin Sleep Medicine (журнал AASM), особый интерес представляют, на наш взгляд, следующие темы.

Повышение точности домашнего тестирования апноэ сна как альтернативы полисомнографии. Это тема давно рассматривается как чрезвычайно актуальная, и нередко портативные устройства вытесняют полисомнографию (ПСГ) из сферы диагностики дыхательных нарушений во сне. В то же время известно, что отсутствие ЭЭГ-отведений приводит к занижению числа дыхательных событий из-за того, что гипопноэ учитываются только при наличии значимых десатураций. Кроме того, существенный вклад в оценку дыхательных событий вносит расчёт с учётом времени исследования вместо времени сна. Zhao и соавторы в опубликованной работе сравнивали результаты ПСГ  и домашнего кардиореспираторного мониторирования (КРМ) при расчёте дыхательных индексов как по общему времени исследования (времени записи), так и при ручном исключении из времени анализа КРМ времени предполагаемого бодрствования (по косвенным признакам, учитывающим наличие артефактов, изменение ЧСС и проч.). И в том, и в другом случае индексы дыхательных нарушений при КРМ были достоверно ниже, чем при ПСГ, но при исключении периодов бодрствования различие с показателями ПСГ было существенно меньше, а чувствительность метода – выше..

Фенотипирование синдрома обструктивного апноэ сна и применение полученных результатов при выборе и оценке эффективности лечения. В поледние годы преимущественно усилиями Danny J. Eckert из Австралии активно развивается диагностика различных фенотипов СОАС, включая основанные на преобладании анатомических факторов обструкции, локального снижения мышечного тонуса, низкого порога микропробуждений и увеличения дыхательной нестабильности. В новой работе Eckert и соавторы на основании разработанного ими метода неинвазивной диагностики низкого порога микропробуждений установили, что у пациентов с СОАС без ожирения (ИМТ<30) в среднем порог микропробуждений ниже, чем при ожирении. В этой же группе ниже оказалась комплаентность к СИПАП-терапии. Авторы приходят к выводу, что низкий порог микропробуждений может влиять на переносимость СИПАП-терапии и, соответственно, на комплаентность, и этот фактор необходимо принимать во внимание при назначении терапии.

Применение при СОАС с низким порогом микропробуждений гипнотиков, повышающих этот порог, рассматривается сейчас как многобещающее направление.    Однако в опубликованном в том же номере журнала  работе Smith и соавторов выяснилось, что приём пациентами с СОАС и низким порогом микропробуждений эсзопиклона и золпидема не влиял на выявляемый при ПСГ уровень порога, а также не изменял уровень минимальной сатурации и индекс апноэ-гипопноэ.

Из других заголовков номера:

Reliability of Actigraphy and Subjective Sleep Measurements in Adults: The Design of Sleep Assessments. По меньшей мере 5 ночей необходимы для достоверной оценки эффективности сна и более 7 – для оценки продолжительности сна. Данные актиграфии и субъективной оценки плохо коррелируют между собой.

Treatment of OSA with CPAP Is Associated with Improvement in PTSD Symptoms among Veterans. Лечение СОАС при помощи СИПАП-терапии улучшает течение посттравматического синдрома.

Cerebral Microbleeds on MRI in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Степень тяжести СОАС напрямую влияет на частоту церебральных микрокровоизлияний, которые являются маркером инсульта.

A Randomized, Crossover Trial of a Novel Sound-to-Sleep Mattress Technology in Children with Autism and Sleep Difficulties. Матрасы со встроенной системой Sound-to-Sleep («звук для сна»), создающие соответствующую звукам вибрацию, улучшают качество сна у детей с аутизмом. В оценке качества сна учитывалась эффективность и продолжительность сна по данным актиграфии.

Оригинальные тексты статей публикуем для скачивания в формате PDF только для членов  РОС*.

*Для скачивания всех статей в полном объёме члены РОС должны зарегистрироваться на нашем сайте и сообщить свой логин ответственному секретарю РОС по адресу rossleep@yandex.ru