Новое в медицине сна

В октябрьском номере J Clin Sleep Med опубликована декларация, принятая Советом директоров Американской академии медицины сна (AASM), касающаяся использования портативных мониторов для домашнего тестирования апноэ сна (ДТАС). Ниже мы публикуем полный перевод этой декларации.

ВВЕДЕНИЕ

Американская академия медицины сна (AASM) – ведущее профессиональное сообщество, чьей миссией является содействие здоровому сну. AASM совершенствует охрану здоровья сна и способствует оказанию высококвалифицированной и ориентированной на пациента помощи путём информационной деятельности, образования, стратегических исследований и создания практических  стандартов. AASM стремится к улучшению системы мер по охране здоровья сна, способствующих здоровью и благополучию населения.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – связанное со сном нарушение дыхания, которое характеризуется повторяющимися эпизодами полной или частичной обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Без лечения СОАС – потенциально летальное заболевание, повышающее риск многочисленных осложнений со стороны здоровья, включая артериальную гипертензию, застойную сердечную недостаточность, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца, инсульт и сахарный диабет 2 типа. Данные исследований также подтверждают, что нелечённому СОАС сопутствует повышенный риск общей и сердечно-сосудистой смертности, и этот риск с помощью эффективного лечения можно уменьшить. Таким образом, диагностика и эффективное лечение СОАС у взрослых являются первоочередным приоритетом в области здравоохранения.

В то время как храп является главным основным  симптомом СОАС, изолированный храп и СОАС можно различить только после оценки врачом и объективного обследования. (В данной декларации термин «врач» обозначает медицинского работника, имеющего лицензию для практической медицинской деятельности.) Полисомнография является стандартным медицинским исследованием у взрослых пациентов для диагностики СОАС в тех случаях, когда возникает подозрение на СОАС, а домашнее тестирование апноэ сна (ДТАС) – альтернативное медицинское исследование для диагностики СОАС у взрослых пациентов при отсутствии осложнений и симптоматике, указывающей на повышенный риск СОАС умеренной или тяжёлой степени. 

Устройства для ДТАС (т.е. портативные кардиореспираторные мониторы) классифицируются Центром по контролю над оборудованием и радиационной безопасностью (CDRH) американского Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) как медицинские устройства II класса с умеренным риском применения, являющиеся предметом повышенного нормативного контроля для обеспечения достаточных гарантий безопасности и эффективности. В большинстве исследований ДТАС, включая контролируемые рандомизированные исследования, которые в наибольшей степени поддаются обобщению, участвовали аккредитованные сомнологические центры и проводилась клиническая оценка врачами, имеющими профессиональную сертификацию по медицине сна. Результаты подтверждают, что аккредитация и сертификация по медицине сна сочетается с более высоким качеством медицинской помощи пациентам с СОАС.

ПОЗИЦИЯ

Позиция AASM состоит в следующем:

• Только врач может диагностировать заболевания, такие как СОАС и изолированный храп.
• Необходимость и целесообразность ДТАС должна основываться на истории болезни пациента и на его непосредственном осмотре врачом, очно или при помощи телемедицины.
• ДТАС – медицинское обследование, которое должно назначаться врачом для диагностики СОАС или для оценки эффективности лечения.
• ДТАС не должно использоваться для общего скрининга бессимптомных популяций.
• Диагноз, оценка эффективности лечения и выбор лечения не должны основываться только на автоматической обработке данных ДТАС, что может вести к недостаточной медицинской помощи, создающей риск для здоровья и безопасности пациента.  
• Необработанные данные с устройства для ДТАС должны быть либо просмотрены и интерпретированы  врачом, имеющим профессиональную сертификацию в области медицины сна, либо результаты должны быть проконтролированы таким врачом. 

ОБСУЖДЕНИЕ

Исторически устройства для ДТАС (т.е. тип III и тип IV) были классифицированы в соответствии с количеством и типом используемых датчиков. В отличие от полисомнографии, устройства для ДТАС обычно не включают датчики для электроэнцефалографии (ЭЭГ), электроокулографии (ЭОГ) и электромиографии (ЭМГ), которые нужны, чтобы отличить сон от бодрствования. В то время как полисомнография оценивает тяжесть нарушения дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ, ИАГ) на основе реального времени сна, ДТАС даёт оценку степени тяжести (индекс респираторных событий, ИРС) на основе времени мониторирования. Обычные датчики, используемые в устройствах для ДТАС, также не могут выявить гипопноэ, связанные только с кортикальными активациями. В связи с этими ограничениями ДТАС может недооценивать степень тяжести СОАС.

Несмотря на то, что ДТАС менее чувствительно, чем полисомнография, при выявлении СОАС, оно может быть назначено врачом для диагностики СОАС, когда врач определил, что у пациента нет других заболеваний и вероятности других нарушений сна, которые могут препятствовать использованию ДТАС, и что симптоматика указывает на более высокую вероятность умеренного и тяжёлого, а не лёгкого СОАС. Ведение пациентов с  СОАС также может включать использование ДТАС для контроля, при этом лечащий врач получает  объективные данные, которые могут повысить или подтвердить эффективность лечения. Недостаточно данных для использования ДТАС для общего скрининга бессимптомных популяций.

Руководство AASM по обработке сна и связанных со сном событий (правила, терминология и технические спецификации) включает критерии расчёта результатов ДТАС и содержит рекомендацию: устройства для ДТАС должны иметь возможность представления детализированных кривых необработанных данных для оценки, ручной обработки и  коррекции событий. Ограничения существующих автоматических алгоритмов обработки снижают их диагностическую точность, и эти алгоритмы могут быть не приспособлены для выявления других патологических результатов – например, связанной со сном гипоксии – которые могут указывать на лежащую в их основе патологию лёгких. Таким образом, существенно, чтобы необработанные данные ДТАС могли быть либо просмотрены и интерпретированы  врачом, имеющим профессиональную сертификацию в области медицины сна, либо результаты могли быть проконтролированы таким врачом. Врачу следует интерпретировать эти данные в контексте истории болезни пациента.

ВЫВОДЫ

Устройства для ДТАС – диагностические медицинские приборы, помогающие врачам обеспечивать высококачественную, ориентированную на пациента медицинскую помощь отобранным взрослым с предполагаемым СОАС. Врачебный диагноз СОАС основывается на истории болезни пациента, симптоматике при медицинском обследовании и результатах либо полисомнографии, либо ДТАС.  Решение о лечении СОАС и оценке его эффективности  требует медицинского заключения, принимающего во внимание симптомы пациента, другие патологические состояния и тяжесть СОАС, определённую при объективном медицинском обследовании. Точная диагностика и эффективное лечение СОАС могут улучшить индивидуальное здоровье, повысить общественную безопасность и уменьшить общие расходы на здравоохранение.

Полный текст статьи на английском языке со списком литературы – только для членов РОС!

Другие статьи октябрьского номера Journal of Clinical Sleep Medicine на английском языке в формате PDF – только для членов РОС!

Роль стоматологов в диагностике и лечении синдрома обструктивного апноэ сна: консенсус и разногласия

Валидизация новой системы, использующей результаты записи звука с трахеи и движений для автоматизированной оценки индекса апноэ-гипопноэ

Коррелируют ли уровни обструкции при слип-эндоскопии с результатами усовершенствованной увулопалатофарингопластики при синдроме обструктивного апноэ сна средней и тяжёлой степени?

Инсомния при беременности сочетается с симптомами депрессии и ночной едой

Доклад о позиции AASM по использованию домашнего тестирования апноэ сна в диагностике СОАС у детей

Краткое резюме: AASM не рекомендует домашнее тестирование апноэ сна для диагностики СОАС у детей (от рождения до 18 лет)

Лечение энуреза при синдроме обструктивного апноэ сна при помощи СИПАП-терапии (серия клинических случаев)

В сентябрьском номере J Sleep Res опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению инсомнии у взрослых, подготовленные рабочей группой Европейского общества исследования сна (ESRS). Рекомендации основаны на систематическом обзоре мета-анализов, опубликованных до июня 2016 года. Рассмотрены вопросы этиологии и патофизиологии (включая 3Р-модель и модель гиперактиваций), диагностические критерии (в соответствии с МКБ-10, DSM-5 и ICSD-3) и процедура диагностики инсомнии. Обязательной является детальная оценка соматического и психиатрического/психологического анамнеза, включая заболевания внутренних органов, приём стимуляторов/алкоголя и лекарственных средств, наличие расстройств  психики, личностных особенностей, социальных факторов, которые могут вызывать нарушения сна. Оценка сна, помимо истории бессонницы  и её симптомов, включает информацию от партнёра по постели, анализ социальных и циркадных факторов (сменной работы, сдвигов фазы сна и т.п.) и связанных со сном привычек. Рекомендуется обязательное заполнение стандартного дневника сна в течение 7-14 суток,  а также индекса тяжести инсомнии (Insomnia Severety Index) и/или аналогичных опросников (Бергенская шкала инсомнии / Bergen Insomnia Scale) , индикатор состояния сна / Sleep Condition Indicator). Питтсбургский индекс качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index) может применяться для оценки сна, но не является специфическим методом диагностики инсомнии. Актиграфия в обязательном порядке используется при нарушениях циркадного ритма и при нерегулярном режиме сна и бодрствования, в меньшей степени – для количественной оценки параметров сна. Полисомнография применяется не только при необходимости исключения других нарушений сна (апноэ сна, синдром периодических движений нижних конечностей и нарколепсия), но и при инсомнии, резистентной к лечению, при инсомнии в профессиональных группах риска (например, у водителей) и при подозрении на существенное расхождение между субъективным ощущением и реальной продолжительностью сна. Упоминается гипотеза об особой биологической значимости инсомнии с короткой продолжительностью сна, подтверждённой полисомнографически.

В клинических рекомендациях детально рассматриваются вопросы эпидемиологии хронической инсомнии (распространённость – от 5,7% до 19% по данным исследований, проведённых в различных европейских странах), связанные с инсомнией риски для здоровья и расходы систем здравоохранения. В качестве терапии первой линии при хронической инсомнии у взрослых в любом возрасте рекомендуется когнитивно-бихевиоральная терапия инсомнии (КБТИ). Рассматриваются различные варианты КБТИ (обучение гигиене сна, методы релаксации, когнитивная терапия, поведенческие стратегии – ограничение сна, контроль стимула), другие психотерапевтические подходы (метод безоценочного осознанного наблюдения и гипнотерапия). В таблице приведён список исследований, подтверждающих эффективность психотерапевтических методов с точки зрения доказательной медицины.

Фармакотерапия инсомнии рекомендуется в тех случаях, когда терапия первой линии (КБТИ) неэффективна или недоступна. В этих случаях для  краткосрочной терапии  могут использоваться  бензодиазепины  и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, а также некоторые седативные антидепрессанты  – для длительной терапии все они не рекомендуются. Антигистаминные препараты и нейролептики не рекомендуются для лечения инсомнии (в связи с отсутствием доказанной эффективности, а нейролептики –  также из-за побочных эффектов). Мелатонин и фитотерапия также не рекомендуются для терапии инсомнии. В качестве дополнительных методов, которые могут быть эффективны у пациентов с инсомнией, рассматриваются терапия ярким светом и физические тренировки. Методы альтернативной медицины (акупунктура, акупрессура, ароматерапия, рефлекторный массаж стоп, гомеопатия, медитация, моксотерапия и йога) для лечения инсомнии не рекомендуются.

Детально рассмотрены возможные нежелательные побочные эффекты при применении различных методов лечения инсомнии (КБТИ, фармакотерапии), в том числе касающиеся их применения у пожилых людей, влияния на управление транспортом и производственную деятельность, риск травматических повреждений, суицидов, а также влияния на когнитивные функции. Приведены данные крупных когортных исследований во Франции и Великобритании, указывающие на то, что даже эпизодический приём бензодиазепинов ассоциируется с повышением смертности.

Отдельно упомянуты перспективные направления в лечении инсомнии. Отмечается, что проблемы с проведением индивидуальной КБТИ диктуют необходимость изучения облегчённых подходов, таких как проведение КБТИ средним медперсоналом, в том числе в группах, а также при помощи интернета. В качестве новых психотерапевтических подходов упоминаются терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy, ACT) и интенсивное восстановление сна (intensive sleep retraining) . Рассматривается возможность применения лекарственных средств, доступных в США, но не в Европе (рамелтеон и суворексант), а также тиагабина и прегабалина. Требуется дополнительная оценка эффективности при инсомнии терапии ярким светом, физических тренировок, а также таких новых методов, как охлаждение головного мозга (brain cooling) и транскраниальная электростимуляция.

Полный текст клинических рекомендаций на английском языке – скачать в PDF

В августовском номере J Clin Sleep Med опубликованы результаты исследования отношения специалистов первичной медицинской помощи Министерства по делам ветеранов (крупнейшая система медпомощи США, включающая 1245 медицинских учреждений и охватывающая 9 миллионов человек) к пациентам с инсомнией. Детализированные опросники заполнил 51 специалист – врачи, дипломированные медсёстры, помощники врачей. Результаты можно рассматривать как обескураживающие. Отчёт об исследовании сопровождается подробным комментарием специалистов AASM. Поскольку озвученные в нём проблемы, хотя и в намного более мягкой форме, соответствуют проблемам с диагностикой и лечением инсомнии в Российской Федерации, считаем полезным ознакомление наших сомнологов с этими данными и оценками.

Хроническая инсомния – одно из наиболее частых нарушений сна, охватывающее 10% взрослой американской популяции и 26% ветеранов вооружённых сил США. При отсутствии релевантных эпидемиологических исследований в РФ можно априори полагать, что распространённость инсомнии в российской популяции  ближе к таковой в популяции американских ветеранов. Нелечённая хроническая инсомния является важным фактором риска нервно-психических расстройств, суицидов, сердечно-сосудистых и обменных заболеваний и общей смертности.  Существует её эффективное лечение, в качестве первой линии включающее когнитивно-бихевиоральную терапию инсомнии (КБТ-И, когнитивно-поведенческую психотерапию). Дополняет КБТ-И фармакотерапия – рекомендуемые лекарственные препараты детально рассмотрены  в недавно опубликованных клинических рекомендациях AASM*.

Несмотря на то, что Министерство по делам ветеранов США внедрило общенациональные образовательные программы по диагностике и лечению инсомнии, включая телемедицинские, и участвует в национальном развертывании системы КБТ-И, авторы комментария отмечают, что специалисты первичной медицинской помощи нередко неправильно информируют о частоте выявления инсомнии, неправильно ведут пациентов с инсомнией, а то и просто её не замечают.  Большинство медиков при симптомах бессонницы рекомендуют меры по улучшению гигиены сна, прописывают снотворные средства или отменяют лекарства, которые могут вызывать инсомнию. Хотя 82% специалистов слышали о КБТ-И, 43% указали, что они не знают, используется ли она в их учреждении.

При выявлении инсомнии лишь чуть более половины врачебного персонала документирует её, и ещё меньше – включает в список проблем, рассматривая бессонницу как симптом, а не как коморбидный диагноз, что противоречит современным научным представлениям. Особое беспокойство вызывает 100%-ная вера респондентов в то, что симптомы инсомнии прекратятся после успешного лечения депрессии или посттравматического стрессового расстройства.

При этом большинство опрошенных осознаёт важность инсомнии. 80% указало, что инсомния столь же важна, как другие проблемы со здоровьем, а две трети считает, что лечение инсомнии так же важно, как и лечение обструктивного апноэ сна.

Учитывая эти результаты, авторы комментария указывают на необходимость принятия мер, препятствующих недооценке, недостаточной диагностике и неоптимальному лечению инсомнии. Эти меры, по их мнению, должны включать использование  в системе первичной медицинской помощи протоколов скрининга и лечения инсомнии. В сознание специалистов должно быть внедрено понимание различия между КБТ-И и гигиеной сна. Лишь КБТ-И демонстрирует эффективность в лечении хронической инсомнии. Необходимо расширение использования тренировочных программ, включающих КБТ-И, в том числе на доврачебном уровне и в онлайн-режиме.

*Клинические рекомендации AASM по фармакотерапии хронической инсомнии. Рекомендуются следующие препараты:

• Суворексант – для лечения интрасомнических нарушений;
• Эсзопиклон – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Залеплон – для лечения пресомнических нарушений;
• Золпидем – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Триазолам – для лечения пресомнических нарушений;
• Темазепам – для лечения пре- и интрасомнических нарушений;
• Рамелтеон – для лечения пресомнических нарушений;
• Доксепин – для лечения интрасомнических нарушений.

AASM не рекомендует для лечения хронической инсомнии препараты тразодона, тиагабина, дифенгидрамина (димедрол), мелатонина, триптофана, валерианы.

Курсивом выделены лекарственные препараты, недоступные в настоящее время в РФ.

Оригинал статьи – скачать в PDF, только для членов РОС!

Оригинал комментария к статье – скачать в PDF, только для членов РОС!

Оригинал клинических рекомендаций AASM по фармакотерапии хронической инсомнии – скачать в PDF, только для членов РОС!

В работе, опубликованной авторами из университета Сан-Пауло (Бразилия) в апрельском номере J Sleep Res, в двойном слепом опыте с применением плацебо-контроля исследовано влияние габапентина на индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) у пожилых мужчин с исходным ИАГ<15 в час. 8 пожилых мужчин без признаков ожирения получали на ночь  габапентин в дозе 300 мг или плацебо. По данным полисомнографии при применении габапентина ИАГ с преобладанием обструктивных дыхательных событий оказался значительно выше, чем в группе плацебо, и достиг клинически значимых величин (22.4 ± 6.1 vs.12.2 ± 4.3, P ≤ 0.05, d: 0.67), то же самое касалось индекса десатурации.   Ухудшение респираторных параметров наблюдалось только в медленном сне и в положении на спине. Побочные эффекты не наблюдались.

Авторы делают вывод о том, что габапентин может вызывать миорелаксацию и коллапс верхних дыхательных путей во сне, способствовать гиповентиляции и индуцировать обструктивное апноэ сна. Требуется подтверждение этих выводов в больших по охвату и длительности исследованиях.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи – скачать в PDF, только для членов РОС!

В мартовском номере журнала Sleep опубликован систематический обзор и мета-анализ, касающийся применения лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он охватывает все работы, опубликованные до конца октября 2016 года.

Впервые клинические рекомендации, направленные против применения ЛУПП при храпе и апноэ сна, были опубликованы Американской ассоциацией нарушений сна (American Sleep Disorders Association) ещё в 1994 году. Мета-анализ, авторами которого были Verse и Pirsig в 1999 году, заканчивался рекомендацией «не применять ЛУПП при любой степени тяжести СОАС». В 2000 году AASM в своих стандартах констатировала, что «ЛУПП не рекомендуется при нарушениях дыхания во сне». Новый мета-анализ подготовлен в связи с тем, что с тех пор появилось достаточное количество публикаций по этому вопросу, а использование ЛУПП при СОАС продолжилось.

Систематический обзор охватил 767 работ, 23 из которых включены в мета-анализ. В целом индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) снизился на 32%, однако лишь в 23% случаев был достигнут хирургический успех (снижение ИАГ не менее чем на 50% с остаточным ИАГ<20). У 44% пациентов отмечено увеличение ИАГ после ЛУПП. Минимальный уровень сатурации увеличился незначительно и статистически недостоверно (с 80±8% до 82±7%). Несмотря на улучшение после ЛУПП  показателей дневной сонливости при оценке по  Эпвортской шкале (с 12.4±7.2 до 8.8±3.9), этот эффект был слабее, чем наблюдаемый  при увулопалатофарингопластике.

Авторы обзора обращают особое внимание на то, что уменьшение выраженности храпа после ЛУПП может сочетаться со снижением рефлексогенной дилатации во сне дыхательных путей в области глотки в связи с повреждением слизистой оболочки мягкого нёба, что приводит к утяжелению СОАС или даже к индукции СОАС. В качестве вывода звучит рекомендация проводить процедуры ЛУПП с состорожностью или вовсе отказаться от них.

Полный текст оригинальной статьи