Новое в медицине сна

В работе, опубликованной авторами из университета Сан-Пауло (Бразилия) в апрельском номере J Sleep Res, в двойном слепом опыте с применением плацебо-контроля исследовано влияние габапентина на индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) у пожилых мужчин с исходным ИАГ<15 в час. 8 пожилых мужчин без признаков ожирения получали на ночь  габапентин в дозе 300 мг или плацебо. По данным полисомнографии при применении габапентина ИАГ с преобладанием обструктивных дыхательных событий оказался значительно выше, чем в группе плацебо, и достиг клинически значимых величин (22.4 ± 6.1 vs.12.2 ± 4.3, P ≤ 0.05, d: 0.67), то же самое касалось индекса десатурации.   Ухудшение респираторных параметров наблюдалось только в медленном сне и в положении на спине. Побочные эффекты не наблюдались.

Авторы делают вывод о том, что габапентин может вызывать миорелаксацию и коллапс верхних дыхательных путей во сне, способствовать гиповентиляции и индуцировать обструктивное апноэ сна. Требуется подтверждение этих выводов в больших по охвату и длительности исследованиях.

Резюме оригинальной статьи

Оригинал статьи – скачать в PDF, только для членов РОС!

В мартовском номере журнала Sleep опубликован систематический обзор и мета-анализ, касающийся применения лазерной увулопалатопластики (ЛУПП) для лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он охватывает все работы, опубликованные до конца октября 2016 года.

Впервые клинические рекомендации, направленные против применения ЛУПП при храпе и апноэ сна, были опубликованы Американской ассоциацией нарушений сна (American Sleep Disorders Association) ещё в 1994 году. Мета-анализ, авторами которого были Verse и Pirsig в 1999 году, заканчивался рекомендацией «не применять ЛУПП при любой степени тяжести СОАС». В 2000 году AASM в своих стандартах констатировала, что «ЛУПП не рекомендуется при нарушениях дыхания во сне». Новый мета-анализ подготовлен в связи с тем, что с тех пор появилось достаточное количество публикаций по этому вопросу, а использование ЛУПП при СОАС продолжилось.

Систематический обзор охватил 767 работ, 23 из которых включены в мета-анализ. В целом индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) снизился на 32%, однако лишь в 23% случаев был достигнут хирургический успех (снижение ИАГ не менее чем на 50% с остаточным ИАГ<20). У 44% пациентов отмечено увеличение ИАГ после ЛУПП. Минимальный уровень сатурации увеличился незначительно и статистически недостоверно (с 80±8% до 82±7%). Несмотря на улучшение после ЛУПП  показателей дневной сонливости при оценке по  Эпвортской шкале (с 12.4±7.2 до 8.8±3.9), этот эффект был слабее, чем наблюдаемый  при увулопалатофарингопластике.

Авторы обзора обращают особое внимание на то, что уменьшение выраженности храпа после ЛУПП может сочетаться со снижением рефлексогенной дилатации во сне дыхательных путей в области глотки в связи с повреждением слизистой оболочки мягкого нёба, что приводит к утяжелению СОАС или даже к индукции СОАС. В качестве вывода звучит рекомендация проводить процедуры ЛУПП с состорожностью или вовсе отказаться от них.

Полный текст оригинальной статьи

В мартовском номере Journal of Clinical Sleep Medicine опубликованы новые клинические рекомендации Американской академии медицины сна (AASM) по диагностическому тестированию при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) у взрослых, подготовленные рабочей группой экспертов и одобренные Советом директоров этой ведущей в мире сомнологической организации.

Декларируется в качестве стандарта, что диагностическое тестирование при СОАС должно осуществляться в сочетании с полной оценкой сна и адекватным наблюдением. Полисомнография является стандартным диагностическим методом для диагностики СОАС у взрослых пациентов с указанием на вероятность СОАС при полной оценке сна.

Рекомендации:

1. Клинические методы, опросники и прогностические алгоритмы не должны использоваться для установления диагноза СОАС при отсутствии полисомнографии или домашнего тестирования апноэ сна (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
2. Полисомнография или домашнее тестирование апноэ сна, проведённое при помощи технически адекватного оборудования, может использоваться для установления диагноза СОАС у взрослых пациентов при отсутствии осложнений, при наличии признаков и симптомов, указывающих на повышенный риск умеренного или тяжёлого СОАС (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
3. Если однократное домашнее тестирование апноэ сна даёт отрицательный, неопределённый или технически неадекватный результат, для установления диагноза СОАС должна проводиться полисомнография (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
4. Необходимо использовать полисомнографию, а не домашнее тестрирование апноэ сна,  для установления диагноза СОАС у пациентов со значимым сердечно-сосудистым заболеванием, потенциальным поражением дыхательных мышц при нейромышечном заболевании, гиповентиляцией в состоянии бодрствования и подозрением на гиповентиляцию во сне, при хроническом применении опиатов, при инсульте или выраженной инсомнии в анамнезе (СТРОГАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ).
5. Предполагается, что для установления диагноза СОАС, если это клинически приемлемо, вместо полного диагностического протокола полисомнографии может применяться протокол разделённой ночи (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).
6. Предполагается, что если первоначальная полисомнография даёт отрицательный результат, а клиническое подозрение на СОАС остаётся, для установления диагноза СОАС может рассматриваться возможность повторного проведения полисомнографии (РЕКОМЕНДАЦИЯ СЛАБОЙ СИЛЫ).

Резюме оригинальной статьи

Полный текст клинических рекомендаций – скачать в PDF, только для членов РОС!

Среди материалов, опубликованных в январском номере   J Clin Sleep Medicine (журнал AASM), особый интерес представляют, на наш взгляд, следующие темы.

Повышение точности домашнего тестирования апноэ сна как альтернативы полисомнографии. Это тема давно рассматривается как чрезвычайно актуальная, и нередко портативные устройства вытесняют полисомнографию (ПСГ) из сферы диагностики дыхательных нарушений во сне. В то же время известно, что отсутствие ЭЭГ-отведений приводит к занижению числа дыхательных событий из-за того, что гипопноэ учитываются только при наличии значимых десатураций. Кроме того, существенный вклад в оценку дыхательных событий вносит расчёт с учётом времени исследования вместо времени сна. Zhao и соавторы в опубликованной работе сравнивали результаты ПСГ  и домашнего кардиореспираторного мониторирования (КРМ) при расчёте дыхательных индексов как по общему времени исследования (времени записи), так и при ручном исключении из времени анализа КРМ времени предполагаемого бодрствования (по косвенным признакам, учитывающим наличие артефактов, изменение ЧСС и проч.). И в том, и в другом случае индексы дыхательных нарушений при КРМ были достоверно ниже, чем при ПСГ, но при исключении периодов бодрствования различие с показателями ПСГ было существенно меньше, а чувствительность метода – выше..

Фенотипирование синдрома обструктивного апноэ сна и применение полученных результатов при выборе и оценке эффективности лечения. В поледние годы преимущественно усилиями Danny J. Eckert из Австралии активно развивается диагностика различных фенотипов СОАС, включая основанные на преобладании анатомических факторов обструкции, локального снижения мышечного тонуса, низкого порога микропробуждений и увеличения дыхательной нестабильности. В новой работе Eckert и соавторы на основании разработанного ими метода неинвазивной диагностики низкого порога микропробуждений установили, что у пациентов с СОАС без ожирения (ИМТ<30) в среднем порог микропробуждений ниже, чем при ожирении. В этой же группе ниже оказалась комплаентность к СИПАП-терапии. Авторы приходят к выводу, что низкий порог микропробуждений может влиять на переносимость СИПАП-терапии и, соответственно, на комплаентность, и этот фактор необходимо принимать во внимание при назначении терапии.

Применение при СОАС с низким порогом микропробуждений гипнотиков, повышающих этот порог, рассматривается сейчас как многобещающее направление.    Однако в опубликованном в том же номере журнала  работе Smith и соавторов выяснилось, что приём пациентами с СОАС и низким порогом микропробуждений эсзопиклона и золпидема не влиял на выявляемый при ПСГ уровень порога, а также не изменял уровень минимальной сатурации и индекс апноэ-гипопноэ.

Из других заголовков номера:

Reliability of Actigraphy and Subjective Sleep Measurements in Adults: The Design of Sleep Assessments. По меньшей мере 5 ночей необходимы для достоверной оценки эффективности сна и более 7 – для оценки продолжительности сна. Данные актиграфии и субъективной оценки плохо коррелируют между собой.

Treatment of OSA with CPAP Is Associated with Improvement in PTSD Symptoms among Veterans. Лечение СОАС при помощи СИПАП-терапии улучшает течение посттравматического синдрома.

Cerebral Microbleeds on MRI in Patients with Obstructive Sleep Apnea. Степень тяжести СОАС напрямую влияет на частоту церебральных микрокровоизлияний, которые являются маркером инсульта.

A Randomized, Crossover Trial of a Novel Sound-to-Sleep Mattress Technology in Children with Autism and Sleep Difficulties. Матрасы со встроенной системой Sound-to-Sleep («звук для сна»), создающие соответствующую звукам вибрацию, улучшают качество сна у детей с аутизмом. В оценке качества сна учитывалась эффективность и продолжительность сна по данным актиграфии.

Оригинальные тексты статей публикуем для скачивания в формате PDF только для членов  РОС*.

*Для скачивания всех статей в полном объёме члены РОС должны зарегистрироваться на нашем сайте и сообщить свой логин ответственному секретарю РОС по адресу rossleep@yandex.ru

Внезапная смерть младенцев во сне – грозная опасность, предупреждению которой уделяется огромное внимание в мире. Тон в борьбе за безопасный сон маленьких детей и спокойствие их родителей задаёт Американская академия педиатрии (ААП), с 1990-го года осуществляющая образовательную программу для детей и специалистов. Эта  программа, направленная на предупреждение ситуаций, с которыми связана младенческая смертность во сне, уже принесла впечатляющие результаты. Только благодаря кампании «Сон на спине» (Back–to–Sleep) к 2000-му году внезапная младенческая смертность снизилась в 2 раза.

Однако в последние годы темп снижения замедлился. Ежегодно только в Соединённых Штатах около 3500 младенцев умирают во сне. Причиной внезапной младенческой смертности могут быть удушение, асфиксия, аспирация, аритмии при сердечных каналопатиях, травма и другое; те случаи внезапной смерти, когда причину при тщательном изучении места происшествия, клинической истории и на аутопсии установить не удаётся, относят к синдрому внезапной детской смерти (СВДС).

90% случаев СВДС возникают в первые 6 месяцев жизни ребёнка, чаще в возрасте 1-4 месяцев. Риск особенно высок  у недоношенных детей – родившихся ранее 37 недель гестации и с весом менее 2,5 кг. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, значительная часть факторов, влияющих на частоту СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне, совпадают и связаны с безопасностью сна ребёнка. Учитывая результаты 63-х новых исследований, появившихся после 2011 года, ААП опубликовала в ноябрьском номере журнала Pediatrics обновлённые рекомендации по организации безопасного сна ребёнка с целью предупреждения СВДС и других случаев внезапной смерти детей во сне.  Важность этих рекомендаций подчёркивается тем фактом, что около 20% случаев внезапной младенческой смерти возникает, когда уход осуществляют не родители, а другие люди, и необходимо обеспечить полную безопасность сна ребёнка в медицинских и воспитательных учреждениях. По-прежнему актуальна проблема просвещения родителей, стремящихся создать «уют»  для ребёнка и помещающих рядом с ним мягкие предметы, опасные во время сна.

В своих комментариях специалисты ААП предупреждают о небезопасности кормления ребёнка в постели  родителей и пеленания в возрасте старше 2-3 месяцев, когда ребёнок начинает поворачиваться и без  помощи рук не может обеспечить контроль положения головы и свободное дыхание. Грудное вскармливание уменьшает риск СВДС на 50%. Также ключевой рекомендацией является использование соски-пустышки. Небезопасным является бесконтрольный сон ребёнка в прогулочной коляске или в автомобильном кресле.

19 рекомендаций ААП по организации безопасного сна ребёнка

1. Сон только на спине до достижения 1-го года. Такое положение тела не увеличивает риск аспирации при гастроэзофагеальном рефлюксе, поскольку у младенцев есть надёжные защитные механизмы.
2. Сон в детской кроватке на жёсткой поверхности (матрасе) на простыне, без использования   других постельных принадлежностей и мягких предметов.
3. Грудное вскармливание.
4. Сон в комнате с родителями  до 1 года, но ни в коем случае не менее 6 месяцев после рождения. Необходимо укладывать ребенка рядом с родительской постелью, но на отдельной предназначенной для детского сна поверхности (кроватка, колыбель).
5. Не использовать мягкие предметы и постельные принадлежности в зоне сна ребёнка для уменьшения риска СВДС, удушения и странгуляции.
6. Предлагать ребёнку соску-пустышку во время дневного и ночного сна.
7. Исключить курение во время беременности и после родов.
8. Исключить употребление алкоголя и наркотиков во время беременности и после родов.
9. Исключить перегревание младенца и не надевать на него во время сна головной убор.
10. Беременные должны находиться под постоянным дородовым наблюдением.
11. Младенцы должны быть привиты в соответствии с рекомендациями ААП и/или других компетентных медицинских структур.
12. Исключить использование в постели устройств, которые не удовлетворяют требованиям безопасности ребёнка (позиционеры, коконы и т.п.).
13. Не применять как способ предупреждения СВДС  домашние кардиореспираторные мониторы.
14. Во время бодрствования выкладывать ребёнка на живот под наблюдением взрослого для улучшения развития и предупреждения позиционной деформации черепа.
15. Нет оснований рекомендовать пеленание для предупреждения СВДС.
16. Медицинские работники, персонал детских учреждений и все лица, осуществляющие уход за ребёнком, должны придерживаться правил предупреждения СВДС, начиная с рождения ребёнка.
17. Средства массовой информации и производители должны следовать рекомендациям по безопасному сну в своей рекламе и сообщениях.
18. Продолжать кампанию «Безопасный сон», фокусируя внимание на уменьшении риска смерти младенца во сне, включая СВДС, удушение и другие случаи непреднамеренной смерти. Педиатры и все лица, осуществляющие уход за детьми, должны участвовать в этой кампании.
19. Продолжать исследование и изучение факторов риска, причин и патофизиологических механизмов СВДС и иной младенческой смертности во сне с конечной целью повсеместного устранения случаев такой смерти.

Источник

Скачать оригинальный файл в PDF

Материал подготовлен Ольгой Снеговской, консультантом по детскому сну www.o–sne.online