Новое в медицине сна

Дайджест по нарушениям движения во сне, февраль 2022

Boyuan Kuang, Deshui Li, Frank Lobbezoo, Ralph de Vries, Antonius Hilgevoord, Nico de Vries, Nelly Huynh, Gilles Lavigne, Ghizlane Aarab. Associations between sleep bruxism and other sleep-related disorders in adults: a systematic review. Sleep Medicine. 2022 Jan. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.11.008.

В систематическом обзоре  Kuang и соавторов изучалась взаимосвязь между бруксизмом и другими заболеваниями. Бруксизм сна характеризуется повышенной активностью жевательных мышц в виде сжимания и скрежета зубов и/или выпячивания или толкания нижней челюсти. Как оказалось, у взрослых достаточно часто бруксизм связан с другими расстройствами сна. В частности:

  • Бруксизм характерен для синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и встречается в 26-53,7% случаев, т.е. больше, чем в общей популяции (12,8%). Авторы отметили, что при проведении полисомнографии эпизоды бруксизма совпадают с эпизодами апноэ/гипопноэ и пробуждений, т.е. бруксизм сна более чем в половине случаев может указывать на СОАС, который еще не беспокоит пациента.
  • Пациенты с бруксизмом часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (до 73,7% случаев). Считается, что ночная секреция соляной кислоты связана с повышенной активностью жевательных мышц, характерной для бруксизма.
  • Бруксизм может быть ранним маркером нарушения поведения в быстром сне при болезни Парксинсона (в 25% случаев). В норме активность жевательных мышц повышается в 1 и 2 стадии NREM-сна, однако при болезни Паркинсона эта активность сохраняется высокой и в REM-сне.

Т.о., бруксизм сна у взрослых является маркером других соматических и неврологических расстройств сна, которые необходимо исключать. Это отличает его от бруксизма сна детского возраста.

*****

Pritesh Ruparelia, Udita Pandya, Navneet Gill, Oshin Verma. Restless tongue: Lingual Tardive Dyskinesia – A rare case report. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2022 Jan-Feb. https://doi.org/10.1016/j.jobcr.2021.10.006

СЛУЧАЙ СИНДРОМА БЕСПОКОЙНОГО ЯЗЫКА (ТАРДИВНОЙ ДИСКИНЕЗИИ)

Тардивная (поздняя) дискинезия (ТД) – расстройство движения, характеризующееся непроизвольными повторяющимися движениями в теле в виде жевательных движений, надувания щек, высовывания языка и поджимания губ. Эти симптомы возникают во время сна или/и во время бодрствования. ТД – весьма редкое двигательное расстройство (ее встречаемость составляет 2-5%). Среди факторов риска выделяют: пожилой возраст, женский пол, эмоциональные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, длительный прием нейролептиков. Последний является наиболее частой причиной ТД, которая может сохраняться на протяжении 4-8 недель после начала приема нейролептиков.

Опубликован клинический случай: 62-летний мужчина с ТД в виде синдрома беспокойного языка. Пациент жаловался на боль и жжение в нижней части левой щеки, а также на продолжительные непроизвольные движения в языке, которые усиливались в покое. На момент описания этого случая он принимал антидепрессанты на протяжении 10 лет по поводу нарушения сна и депрессии. За 10-летний период он принимал: имипрамин 25 мг, венлафаксин 75 мг, литий 300 мг, миртазапин 30 мг, ропинирол 0,5 мг, нитразепам 10 мг и лоразепам 2 мг. Наследственный анамнез подобного состояния пациент отрицал. Общий физикальный осмотр ничем не примечателен. При осмотре полости рта в языке наблюдались непроизвольные повторяющиеся, бесцельные движения. При разговоре движения были менее заметны. Другие функции, такие как глотание, вкус и речь, не были нарушены. Пациента направили к психиатру для замены текущей терапии. Ему постепенно отменили нитразепам, венлафаксин и ропинирол,  с лоразепама перевели на клоназепам (2 мг), и к нему добавили клозапин (200 мг). Чтобы снизить риск травмы языка из-за постоянных движений, пациенту провели коронопластику и оставили его на диспансерном наблюдении. Пациент был направлен к психиатру для изменения режима дня пациента, что привело к значительному уменьшению дискинетических движений языка.

В данном клиническом случае продемонстрирована взаимосвязь между приемом антидепрессантов и нормотимиков, принимаемых в течение 10 лет с ТД. Anelyssa с соавторами в похожем случае сообщили о длительном применении антидепрессантов, спровоцировавшем ТД у двух пациентов. Случаи оральной дискинезии, связанные с жевательными движениями и движением губ, были зарегистрированы Pekkan и соавт. и S. Lumetti и соавт. В данном случае продемонстрированы непрерывные бесцельные движения языка, которые встречаются очень редко и наводят на мысль о поздней лингвальной дискинезии.

Лечение первой линии поздней дискинезии — отмена антипсихотических препаратов, если это возможно. Тем не менее для многих пациентов с серьезными психическими заболеваниями прекращение приема нейролептиков невозможно из-за рецидива заболевания. Переход с антипсихотического препарата первого поколения на антипсихотический препарат второго поколения с более низким сродством к D2, например, клозапин или кветиапин.

Данный случай актуален с точки зрения ранней диагностики такого состояния у пожилых пациентов. При длительном течении оно может привести к ухудшению качества их жизни и выраженной психологической дезадаптации.

*****

Panagis Drakatos, Michelle Olaithe, Dhun Verma, Katarina Ilic, Diana Cash, Yaqoot Fatima,  Sean Higgins, Allan H. Young, K. Ray Chaudhuri, Joerg Steier, Timothy Skinner,  Romola Bucks, Ivana Rosenzweig. Periodic limb movements during sleep: a narrative review. Journal of Thoracic Disease. 2021 Nov 13. DOI: 10.21037/jtd-21-1353

Drakatos с соавторами подготовили описательный обзор по синдрому периодических движений конечностей. Синдром периодических движений конечностей (СПДК) представляет собой эпизоды непроизвольных связанных со сном повторяющихся, стереотипных движений конечностей. Чаще СПДК возникает в нижних конечностях, хотя может поражать и верхние конечности, и другие части тела.

Интересно, что СПДК имеет наследственный характер (среди детей СПДК встречается в 5-8% случаев, в то время как у взрослых – в 4-11% случаев), и у детей есть характерный клинический фенотип СПДК. У детей СПДК часто связан с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Причем при установленном диагнозе СДВГ СПДК встречается в 26-64% случаев и, наоборот, при наличии СПДК у детей СДВГ встречается с частотой до 91%. Более того, наличие СПДК и СДВГ у детей провоцирует развитие других расстройств сна: ночных кошмаров, трудности засыпания, а также увеличивает риск развития моносимптомного и рефрактерного энуреза.

С возрастом увеличивается положительная корреляция СПДК со многими соматическими и неврологическими заболеваниями:

  • синдромом беспокойных ног (СБН): даже не смотря на то, что СПДК достаточно часто встречается при СБН (80-90%), он может отсутствовать или быть незначительно выраженным;
  • Α-синуклеинопатиями (болезнью Паркинсона);
  • болезнью Альцгеймера; по данным одного из исследований, которое представлено в приводимом обзоре литературы, СПДК увеличивает риск деменции в 4 раза, причем выше риск деменции у лиц 45-64 лет (чаще у женщин);
  • рассеянным склерозом;
  • синдромом Туретта;
  • хронической болью;
  • фибромиалгией;
  • сахарный диабетом;
  • хронической болезнью почек.

Т.о., сопутствующие нарушения в виде СПДК в детстве связаны с высоким риском развития когнитивных нарушений, соматических и неврологических заболеваний в зрелом и пожилом возрасте.

*****

Monica Comsa, Kirstie N. Anderson, Aditya Sharma, Vanishri C. Yadav and Stuart Watson. The relationship between sleep and depression and bipolar disorder in children and young people. BJPsych Open. 2022 Jan 14. DOI: 10.1192/bjo.2021.1076 

Comsa с соавторами подготовили обзор литературы по взаимосвязи нарушений сна с депрессивным и биполярным расстройством у детей и молодых людей. Нарушения сна у детей и молодых людей часто связаны с депрессией. Напротив, дети и молодые люди, страдающие депрессией, имеют различные трудности со сном. Эти трудности со сном приводят к высокому суицидальному риску, соматическим жалобами, боли и расстройству внимания (СДВГ). Нарушения сна среди подростков с биполярным расстройством могут провоцировать маниакальные и депрессивные эпизоды, что приводит к социальной дезадаптации. Безусловно, назначаемые в этом случае психотропные препараты влияют на состояние сна и могут вызывать бессонницу, чего, конечно, следует опасаться.

Взрослые пациенты с СБН и СПДК часто страдают депрессивными расстройствами. Дети и молодые люди страдают СБН в 2-4% случаев, СБН у них протекает легче по сравнению со взрослыми. В данной возрастной категории  СБН также встречается депрессия. Подростки с СПДК также чаще страдают депрессивными симптомами. Т.о., для нарушений движения во сне более характерны депрессивные расстройства по сравнению с другими нарушениями сна.

Развитие депрессивных и биполярных расстройств чаще встречается при нарушениях сна по сравнению с популяциями с благополучным качеством сна. Учитывая возможные побочные эффекты психофармакопрепаратов в отношении сна, важно назначать таким пациентам комплексное лечение с применением нелекарственных методик.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

Дайджест по гиперсомниям, январь 2022

Strauss, L. Griffon, P. Beers, M. Elbaz, J. Bouziotis, F. Sauvet, M. Chenaoui, D. Léger, P. Peigneux. Order matters: sleep spindles contribute to memory consolidation only when followed by rapid-eye-movement sleep. Sleep. 2022 Jan 17. doi: 10.1093/sleep/zsac022.

Ещё с момента начала изучения электрофизиологической природы сна сонные веретёна были характерной отличительной чертой, позволявшей исследователям дифференцировать 2 стадию медленноволнового сна от других стадий. Однако до сих пор остаётся загадкой, почему возникает этот характерный паттерн поверхностной электрической активности мозга и за что он отвечает. Одним из предположений является то, что сонные веретёна отвечают за процесс консолидации памяти (процесс перехода кратковременной памяти в долговременную).

Данная теория находила подтверждение как в экспериментальной модели сна животных, так и при исследовании нейрофизиологических особенностей сна и памяти у людей. Однако оставалось неясным, почему при таком заболевании, как нарколепсия, даже при хорошей компенсации всех симптомов, некоторые пациенты продолжают отмечать у себя сниженную способность к запоминанию. M. Strauss и соавт. в своём недавнем исследовании продемонстрировали, что имеют значение не только плотность и количество сонных веретён, но и правильная последовательность стадий и фаз сна.

При сохранённой архитектуре сна фазы и стадии сна следуют друг за другом в следующем порядке: сначала фаза медленноволнового сна (последовательно 1, 2 и 3 стадии), затем фаза быстрых движений глаз. При этом во время 2 стадии сна (в частности, вследствие активности мозга, проявляющейся на ЭЭГ сонными веретёнами) происходит воспроизведение существующих воспоминаний, а затем, во время фазы быстрых движений глаз, происходит интеграция этих воспоминаний в существующие синаптические сети.

Как известно, одной из электрофизиологических особенностей сна у людей с нарколепсией является нарушенная последовательность стадий и фаз сна: наиболее часто за первой стадией медленного сна следует не 2 стадия, а фаза быстрых движений глаз. Таким образом нарушается естественная физиологическая архитектура сна, в том числе предусматривающая и последовательный процесс консолидации памяти.

*****

Dauvilliers, I. Arnulf, N. Foldvary-Schaefer, A. Marie Morse, K. Šonka, M. Thorpy, E. Mignot, P. Chandler, R. Parvataneni, J. Black, A. Sterkel, D. Chen, F. Skobieranda, R. K Bogan. Safety and efficacy of lower-sodium oxybate in adults with idiopathic hypersomnia: a phase 3, placebo-controlled, double-blind, randomised withdrawal study. Lancet Neurol. 2022 Jan;21(1):53-65. doi: 10.1016/S1474-4422(21)00368-9.

Идиопатическая гиперсомния, отсносящаяся к спектру гиперсомний, характеризуется следующими чертами: непреодолимой потребностью во сне в течение дня на протяжении как минимум 3 месяцев; отсутствием катаплексии; при проведении множественного теста латенции сна (МТЛС) не должно быть периодов наступления фазы быстрых движений глаз (или их количество меньше двух); латенция сна во время МТЛС составляет менее 8 минут; продолжительность ночного сна составляет более 660 минут; отсутствует синдром недостаточного сна. При этом дневные засыпания не приносят облегчения симптомов, как при других гиперсомниях (нарколепсия, синдром недостаточного сна и т.д.).

До августа 2021 года эффективной терапии идиопатической гиперсомнии не существовало. Можно было добиться лишь частичного увеличение уровня бодрствования при приёме аналептиков (например, модафинила). Однако в январе завершилась 3 фаза двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования  безопасности и эффективности низких доз оксибутирата натрия для лечения идиопатической гиперсомнии.

В результате исследования было показано, что при приёме низких доз оксибутирата натрия дважды в течение ночи (от 2,5 до 9 граммов за ночь – доза подбиралась индивидуально) наблюдалась положительная динамика субъективного ощущения дневной сонливости: средний балл по Эпвортской шкале сонливости (ЭШС) снизился с 15 до 6. При этом после разделения группы на две части для контроля эффекта плацебо наблюдалось повышение балла ЭШС в группе людей, принимавших плацебо. Результаты исследования продемонстрировали эффективность низких доз оксибутирата натрия при идиопатической гиперсомнии, что открывает новые возможности подхода к поддержке данной группы пациентов.

*****

Leu-Semenescu, J. Maranci, R. Lopez, X. Drouot, P. Dodet, A. Gales, E. Groos, L. Barateau, P. Franco, M. Lecendreux , Y. Dauvilliers, I. Arnulf. Comorbid parasomnias in narcolepsy and idiopathic hypersomnia: more REM than NREM parasomnias. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2022 Jan 6. doi: 10.5664/jcsm.9862.

Пациенты с нарколепсией, несмотря на избыточную сонливость и порой непреодолимое желание спать, часто отмечают ночью многочисленные пробуждения, то есть, помимо избыточной сонливости и увеличенной продолжительности сна, имеют жалобы инсомнического характера. Связано это с тем, что орексин, с недостатком которого связано развитие симптомов нарколепсии, участвует не только в процессе поддержания бодрствования, но и в регуляции механизмов, поддерживающих стабильность сна.

В новом исследовании S. Leu-Semenescu и соавт. оценивались не только симптомы инсомнии, но и представленность парасомний (как ассоциированных с фазой быстрых движений глаз, так и с фазой медленноволнового сна). Так, было обнаружено, что у людей с нарколепсией 1 типа чаще встречается синдром приёма пищи во сне (7,9%) по сравнению с людьми с нарколепсией 2 типа (1,8%) и группой контроля (1%). Исследователи связывают данное расстройство с большой частотой пробуждений, ассоциированными с нарколепсией депрессивными симптомами, а также учитывают факт того, что орексин регулирует пищевое поведение.

Также, несмотря на наличие катаплексии у пациентов с нарколепсией 1 типа, у них чаще встречалось нарушение поведения в быстром сне (41,4%), чем у людей с нарколепсией 2 типа (13,4%), при этом мужчины примерно в 2 раза чаще отмечали подобные эпизоды, чем женщины.  Данные нарушения связаны с приёмом антидепрессантов.

При этом связь с ухудшением дневной симптоматики прослеживается только у пациентов, у  которых отмечается синдром приёма пищи во сне.

*****

Genga, Z. Yangb, P. Xua, H. Zhang. Vitamin B12 deficiency is associated with narcolepsy. Clinical Neurology and Neurosurgery. 2022 Jan;212:107097. doi: 10.1016/j.clineuro.2021.107097.

При изучении вопроса этиологии возникновения нарколепсии у разных групп исследователей возникали те или иные предположения. C. Geng и соавт в своей новой статье оценивали уровень витамина В12 в плазме крови у пациентов с нарколепсией, сравнивая его с показателем в группе относительно здоровых людей.

Было выявлено достоверное снижение уровня витамина В12 в крови у людей с нарколепсией по сравнению с относительно здоровыми людьми. Результаты данного исследования позволяют предположить связь между развитием нарколепсии и уровнем витамина В12, что также подразумевает возможность улучшения течения нарколепсии при повышении уровня В12 при  нарколепсии. Однако авторы предостерегают от поспешных выводов, поскольку выборка пациентов с нарколепсией не может считаться репрезентативной: она составила всего 40 человек.

(Автор обзора Головатюк А.О.)

Дайджест по нарушениям дыхания во сне, январь 2022

Serrano Alarcón Á, Martínez Madrid N, Seepold R. A Minimum Set of Physiological Parameters to Diagnose Obstructive Sleep Apnea Syndrome Using Non-Invasive Portable Monitors. A Systematic Review. Life (Basel). 2021.11(11):1249. doi: 10.3390/life11111249.

 Несмотря на высокую точность, полисомнография имеет ряд существенных недостатков при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Это в первую очередь техническая сложность и высокая стоимость такого исследования. Поэтому в качестве альтернативы разработан и широко используется целый ряд более простых портативных мониторирующих устройств (ПМ).

Á. Serrano Alarcón и соавт. опубликовали аналитический обзор литературы, целью которого было оценить различные комбинации физиологических параметров, используемых в устройствах для ПМ, для выбора минимально необходимого набора таких физиологических сигналов при сохранении точности результатов диагностики СОАС.

Были изучены способность различных устройств обнаруживать сами респираторные события, определять время сна и пробуждения для оценки функциональности ПМ и выбора наиболее подходящего набора физиологических сигналов. На основании регистрируемых физиологических параметров (от одного до шести каналов) ПМ были классифицированы по группам в соответствии с уровнем имеющейся для них доказательной базы. Затем были оценены преимущества и недостатки каждого возможного набора регистрируемых параметров.

Ответ на основной вопрос этого систематического обзора согласуется с рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) о том, что набор из трех физиологических сигналов является наиболее эффективным для выявления СОАС. Однако авторы приходят к заключению, что это не обязательно должны быть прописанные в руководствах AASM воздушный поток, дыхательные усилия и сатурация крови кислородом, но могут быть и другие комбинации физиологических сигналов. С другой стороны, увеличение количества регистрируемы физиологически параметров при проведении ПМ позволяет решать некоторые дополнительные задачи, но никак не улучшает общее качество результатов диагностики применительно к СОАС.

*****

Herkenrath SD, Treml M, Hagmeyer L, Matthes S, Randerath WJ. Severity stages of obesity-related breathing disorders — a cross-sectional cohort study. Sleep Med. 2022. 90:9-16. doi: 10.1016/j.sleep.2021.12.015.

Существует несколько различных вариантов нарушений дыхания, связанных с ожирением. Вопрос о различии их патогенеза и причинах возникновения остается предметом дискуссий.

Herkenrath S.D. и соавт. сравнили различные характеристики пациентов с ожирением и эукапническим синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), СОАС с гиповентиляцией во время сна на фоне ожирения (СОАС+Г) и с синдромом гиповентиляции при ожирении (СГО), чтобы определить основные физиологические детерминанты и предикторы возникновения гиповентиляции.

Пациентам с ожирением проводилась полисомнография с одновременной чрескожной капнометрией, анализом газового состава крови, бодиплетизмографией и измерением вентиляционного ответа на гиперкапнию в бодрствовании. Было обследовано 20 пациентов с СОАС, 43 с СОАС+Г и 19 пациентов с классическим пиквикским синдромом (СГО). Индекс массы тела был значительно ниже при СОАС без гиповентиляции. Степень тяжести дыхательных нарушений во время сна оказалась ожидаемо выше при СГО. У пациентов с СОАС+Г или СГО отмечалось достоверное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду и форсированной жизненной емкости легких по сравнению с группой СОАС. Вентиляционная реакция на гиперкапнию был значительно ниже при СОГ. В дальнейшем при проведении многофакторного анализа именно вентиляционный ответ на гиперкапнию был идентифицирован как основная причина развития гиповентиляционной дыхательной недостаточности.

Авторы приходят к выводу, что хотя между исследованными группами и были различия в степени ожирения, респираторной механике и тяжести нарушения дыхания во время сна, но именно вентиляционный ответ центрального рецепторного аппарата на гиперкапнию является основным фактором, определяющим возникновение гиповентиляции на фоне ожирения.

*****

Cao W, Luo J, Huang R, Xiao Y. The Association Between Sleep Breathing Impairment Index and Cardiovascular Risk in Male Patients with Obstructive Sleep Apnea. Nat Sci Sleep. 2022. 14:53-60. doi: 10.2147/NSS.S343661.

С синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) связаны многочисленные осложнения, и в первую очередь повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. До настоящего времени для измерения тяжести СОАС используется индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). Однако в целом ряде исследований последних лет показано, что он плохо коррелирует с указанными осложнениями.

Cao W. и соавт. предложили новый кумулятивный показатель, названный авторами индексом нарушений дыхания во сне (ИНДС). Оценивалась связь этого нового индекса с сердечно-сосудистым риском у пациентов с СОАС. В это исследование были включены 140  мужчин с СОАС, но без явных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, атеросклеротичекие заболевания периферических сосудов или сердечная недостаточность. Были собраны данные анамнеза, антропометрические параметры, результаты полисомнографии, биохимические маркеры, тесты на наличие эндотелиальной дисфункции. Авторы использовали Фремингемскую шкалу рисков, позволяющую рассчитать в процентах вероятность возникновения ишемической болезни сердца через 10 лет.

ИНДС рассчитывали как производную от продолжительности каждого обструктивного события и связанной с ним площади десатурации. Оценивался риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний от умеренного до высокого по Фремингемской шкале.

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 40 лет. Восемьдесят человек продемонстрировали наличие у них риска сердечно-сосудистого заболевания от умеренного до высокого. Пациенты с большей тяжестью нарушений дыхания во время сна согласно ИНДС имели повышенную вероятность риска сердечно-сосудистого заболевания в будущем. Напротив, значимой связи между ИАГ и сердечно-сосудистыми рисками по Фремингемской шкале получено не было.

Авторы приходят к заключению, что для правильной оценки тяжести нарушений дыхания во время сна необходимо учитывать не только ИАГ, но и другие показатели, получаемые в ходе ночного полиграфического исследования.

*****

Su J, Fang Y, Meng Y, Zhao C, Liu Y, Sun L, Wang M, Dai L, Ouyang S. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Chronic Cough in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Concomitant Gastroesophageal Reflux. Nat Sci Sleep. 2022. 14:13-23. doi: 10.2147/NSS.S341400.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть причиной хронического кашля, а обструктивное апноэ сна (СОАС) способствует возникновению ГЭР. Исследование J. Su и соавт. ставило целью изучить, как влияют терапия положительным давлением (СИПАП), антирефлюксная медикаментозная терапия и изменения образа жизни пациентов на хронический кашель при сочетании СОАС и ГЭР.

В исследование были включены пациенты с СОАС и сопутствующим ГЭР, которые предъявляли жалобы на хронический кашель. Были сформированы две группы пациентов. В одной назначалась СИПАП-терапия и проводилось медикаментозная терапия ГЭР.  Во второй проводилась только фармакотерапия и давались рекомендации по изменению образа жизни. У пациентов была выявлена значимая связь между индексом апноэ-гипопноэ и визуальной аналоговой шкалой кашля, тяжестью ГЭР и визуальной аналоговой шкалой кашля, а также тяжестью ГЭР и индексом апноэ-гипопноэ. Результаты лечения, оцененные на основании Питтсбургского опросника  качества сна и Эпвортской шкалы дневной сонливости, были ожидаемо лучше в группе СИПАП уже после первой недели терапии, а в дальнейшем еще больше прогрессировали. Согласно опроснику симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также по результату оценки выраженности дневного и ночного кашля симптоматика в обеих группах претерпела значительную положительную динамику на фоне лечения. Однако это улучшение было более значимым в групп СИПАП-терапии.

Таким образом, СОАС является одним из факторов, утяжеляющих течение ГЭР и тем самым провоцирующих хронический кашель. СИПАП-терапия у пациентов с СОАС и ГЭР уменьшает симптомы хронического кашля и сопутствующего рефлюкса и должна быть одним из компонентов лечения наряду с медикаментозной терапией.

*****

Elshahaat HA, Mahfouz TAE, Elshora AE, Shaker A. Different Continuous Positive Airway Pressure Titration Modalities in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients. Int J Gen Med. 2021. 14:10103-10115. doi: 10.2147/IJGM.S344217.

Пациенты с клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) должны получать лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапию). Ручное титрование в течение всей ночи под контролем полисомнографии традиционно считается золотым стандартом подбора необходимой величины положительного давления в дыхательных путях, но это требует больших финансовых затрат, времени и усилий. Альтернативные способы подбора СИПАП-терапии объективно проще и гораздо дешевле, но потенциально могут оказаться менее точны.

В исследовании H.A. Elshahaatи соавт. ставилась задача выбрать быстрый, эффективный, простой и безопасный метод с меньшими усилиями и финансовыми затратами для определения оптимального уровня положительного давления в дыхательных путях при лечении СОАС.

В этом исследовании приняли участие 48 взрослых пациентов, у которых был диагностирован СОАС и имелись показания к СИПАП-терапии в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна. Всем пациентам выполняли как лабораторное ручное титрование давление в течение ночи, так и автоматическое титрование с использованием аппарата Авто-СИПАП. Сравнивались величины давления по результатам  ручного титрования, P95 по результатам автоматического титрования, а также  рассчитанные по пяти математическим формулам (Miljeteig-Hoffstein, Sériès, Stradling, Loredo и Lee). В исследование были включены 25 женщин и 23 мужчины со средним возрастом 49,9 ± 10,3 года. Подобранное при ручном титровании давление составило 10,4 ± 2,4 см вод. ст., а при автоматическом P95 – 10,1 ± 2,6 см вод. ст. Расчетное давление по различным формулам составило 8,5 ± 2,0 см вод. ст., 11,4 ± 1,8 см вод. ст., 9,6 ± 1,6 см вод. ст., 9,9 ± 1,7 см вод. ст. и 10,6 ± 2,6 см вод. ст. соответственно. Таким образом, не было получено значимых различий между давлением, определяемым вручную, давлением по результатам автоматического титрования и расчётным по формулам.

Сделано заключение о том, что автоматическое титрование является адекватной альтернативой ручному титрованию, при этом с меньшими затратами, усилиями и в более комфортном для пациентов формате. Более того, в отдельных случаях при инициации СИПАП-терапии с помощью неавтоматического прибора в медицинских учреждениях с ограниченными ресурсами вместо традиционного или автоматического титрования можно использовать прогностические формулы.

Автор обзора А.Д. Пальман

Дайджест по инсомнии, январь 2022

Время, которое мы проводим, глядя на монитор или дисплей телефона, влияет на сон

Современные люди проводят всё больше времени перед экраном мониторов или мобильных устройств. Экранное время откладывает засыпание и сокращает продолжительность сна. Излучение дисплеев обычно относится к коротковолновой части светового спектра, которая подавляет вечернюю секрецию мелатонина. Наконец, информация, поступающая в вечернее время при просмотре фильмов, сериалов, социальных сетей и новостных материалов, вызывает эмоциональное и когнитивное возбуждение, которое также может нарушать сон.

Авторы крупного исследования изучили влияние экранного времени на показатели сна у студентов колледжей и университетов (n = 49,051). Исследуемыми параметрами были продолжительность сна, латентность сна, эффективность сна, диагноз инсомнии по критериям DSM-5. Участники исследования, которые проводили больше времени перед экраном, имели статистически значимо меньшую продолжительность и худшее качество сна. Наиболее сильное влияние на сон оказывало экранное время в период после укладывания в постель. Участники, проводившие менее 7 минут экранного времени в постели, имели наилучший профиль сна среди всех опрошенных. У тех участников, которые проводили перед экраном более 50 минут, эффективность сна снижалась ниже 83%, что говорит о клинически значимом снижении качества сна. Инсомния, соответствующая критериям DSM-5, чаще развивалась у тех участников, которые сообщали о значительной зависимости от социальных медиа.

Поперечный дизайн исследования не позволяет учитывать, что использование телефона в вечернее время может быть способом справиться с ранее возникшими нарушениями сна, а не их источником. Тем не менее авторы предполагают, что при работе с нарушениями сна у молодых людей вскоре могут появиться такие мишени терапии, как зависимость от мобильных устройств или социальных медиа.

Hjetland GJ, Skogen JC, Hysing M, Sivertsen B. The Association Between Self-Reported Screen Time, Social Media Addiction, and Sleep Among Norwegian University Students. Front Public Health. 2021;9:794307.

Статины повышают риск развития инсомнии

Крупное кросс-секционное исследование с участием 206 801 человек показало, что у участников, принимающих статины, инсомния встречалась чаще, чем в контрольной группе (отношение шансов [95% CI] 1.07 [1.03; 1.11]; p = 1.42 × 10-4). Однако гипотеза о том, что это влияние опосредуется изменением активности генов, связанных с обменом липидов, –  HMGCR, PCSK9  – не была подтверждена. Полученные результаты могут говорить о том, что назначение статинов может спровоцировать развитие нарушений сна или усугубить уже имеющуюся у пациента бессонницу.

Alsehli AM, Rukh G, Clemensson LE, Ciuculete DM, Tan X, Al-Sabri MH, Williams MJ, Benedict C, Schiöth HB. Differential associations of statin treatment and polymorphism in genes coding for HMGCR and PCSK9 to risk for insomnia. Front Biosci (Landmark Ed). 2021 Dec 30;26(12):1453-1463.

Высокая дельта-активность не всегда гарантирует хорошее качество сна

Дельта-активность считается маркером глубины и качества сна. Однако обзор литературы показал, что хорошее качество сна может сопровождаться как высоким, так и низким уровнем дельта-активности. Авторы обзора включили в него исследования мощности дельта-волн у здоровых людей и пациентов с различными заболеваниями, которые потенциально могут повлиять на сон: пограничное расстройство личности, синдром Ретта, синдром хронической усталости, посттравматическое стрессовое расстройство (психические и неврологические расстройства). Среди работ, включенных в обзор, также были исследования, посвященные инсомнии. Оказалось, что разные виды лечения по-разному влияют на мощность дельта-сна. Улучшение качества сна на фоне когнитивно-поведенческой терапии и музыкотерапии сопровождалось снижением мощности дельта-волн. На фоне лекарственной терапии, напротив, отмечалось увеличение дельта-активности. Полученные результаты снижают значимость анализа дельта-активности для оценки выраженности нарушений сна и эффекта лечения.

Long S, Ding R, Wang J, Yu Y, Lu J, Yao D. Sleep Quality and Electroencephalogram Delta Power. Front Neurosci. 2021;15:803507. Published 2021 Dec 15.

Вариабельность показателей сна – ещё одна проблема при бессоннице

Для некоторых пациентов с инсомнией серьезным испытанием оказывается не только ощущение недостаточного сна, но и непредсказуемость появления симптомов бессонницы. Тревога о том, будет ли сегодняшняя ночь бессонной, может изматывать, нарушать качество жизни и быть самостоятельной причиной нарушений сна. Было проведено исследование того, как индивидуальная вариабельность показателей сна влияла на показатели сна, самочувствия и настроения у 1702 пациентов с хронической инсомнией, которые вели дневник сна в течение 2 недель. Линейный регрессионный анализ показал, что высокая вариабельность была ассоциирована с более высоким индексом тяжести инсомнии, выраженностью дисфункциональных убеждений о сне, уровнем утомляемости, индексом массы тела и употреблением алкоголя. Выраженность тревожности и депрессии не зависели от вариабельности показателей сна.

Вариабельность сна может быть одним из механизмов хронизации инсомнии. Его действие предположительно опосредуется дезадаптивными привычками мышления, употреблением алкоголя. Снизить влияние этого фактора можно, предложив пациенту понаблюдать за его сном с помощью дневника сна, рационально объяснив пациенту, от чего зависит его сон и какие факторы могут на него повлиять. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии поможет справиться с дисфункциональными убеждениями в отношении сна. Режим укладывания и подъёма может снизить вариабельность сна, обусловленную поведением.

Bredeli E, Vestergaard CL, Sivertsen B, Kallestad H, Øverland S, Ritterband LM, Glozier N, Pallesen S, Scott J, Langsrud K, Vedaa Ø. Intraindividual variability in sleep among people with insomnia and its relationship with sleep, health and lifestyle factors: an exploratory study. Sleep Med. 2021 Dec 17;89:132-140.

Составитель: Пчелина П.В.

COVID-19 и СОАС: систематический обзор

В журнале Sleep Medicine Reviews опубликован систематический обзор британских авторов, посвящённый взаимосвязи между синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и COVID-19.  В обзор включены 18 работ, опубликованных в системе PubMed до середины июня 2020 г. В них рассматриваются следующие основные вопросы: 1) влияние СОАС на заболеваемость и смертность при COVID-19; 2) потенциальные механизмы, влияющие на коронавирусную инфекцию у пациентов с СОАС; 3) влияние пандемии COVID-19 на лечение и ведение пациентов с СОАС; 4) влияние COVID-19 на диагностику СОАС.

Основные выводы и практические рекомендации обзора:

  1. Частые факторы риска и сопутствующие заболевания при СОАС пересекаются с факторами тяжёлого течения COVID-19.
  2. Существуют вероятные механизмы неблагоприятного влияния COVID-19 на СОАС, и у пациентов с СОАС повышен риск смерти при COVID-19.
  3. COVID-19 оказывает существенное влияние на лечение, ведение и диагностику СОАС во время пандемии.
  4. Продвинутые сомнологические центры должны использовать новые способы диагностики СОАС, с надёжной дезинфекцией при повторном использовании оборудования либо с применением одноразовых наборов для исследования сна.
  5. Ведение и лечение пациентов, находящихся под наблюдением, должно меняться, возможно – с большим применением телемедицины.

Следует отметить, что СОАС до сих пор не выделен в качестве самостоятельного фактора риска тяжёлого течения COVID-19, что, очевидно, связано с трудностями диагностики СОАС (80-85% пациентов не имеют подтверждённого диагноза). Это отличает СОАС от таких факторов риска, как ожирение, сахарный диабет  и артериальная гипертензия. Стандартная диагностика СОАС на фоне COVID-19 становится невозможной, а лечение СОАС затруднено в связи с опасностью аэрозолизации и риском заражения для окружающих при проведении РАР-терапии.

Основными направлениями исследований авторы обзора считают:

  1. Определение, насколько программы скрининга на основе опросников или одноразового оборудования для исследований сна могут использоваться для выявления СОАС.
  2. Подтверждение данных о том, что пациенты с СОАС имеют повышенный риск смерти от COVID-19.
  3. Выяснение, насколько негативное воздействие COVID-19 на пациентов с СОАС может быть уменьшено при помощи эффективного выполнения лечебных рекомендаций.

Полный текст систематического обзора (скачать в PDF)