Переосмысление обструктивного апноэ сна: лечение в современную эпоху

Redondo J., Ascher K. B., Abreu A.R. Redefining Obstructive Sleep Apnea: Treatment in the Modern Era. Pathophysiology. 2026; 33(1):20. doi: 10.3390/pathophysiology33010020.

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — широко распространенное и гетерогенное расстройство, связанное со значительными кардиометаболическими рисками. Хотя постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП) остается терапией первой линии, его долгосрочная эффективность часто ограничена недостаточным соблюдением пациентами режима лечения. Достижения в области устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей, хирургических методов, нейромодуляции и фармакологической терапии расширили возможности для индивидуализированного лечения, основанного на механизмах заболевания.

Авторы провели обзор исследований, посвященных методам лечения ОАС, выходящих за рамки СИПАП-терапии. Анализировались данные об использовании внутриротовых устройств, хирургии верхних дыхательных путей и скелета, стимуляции подъязычного нерва, нейромышечной электростимуляции, позиционной терапии и фармакологическом лечении в разных подгруппах пациентов с ОАС. Оценивалась динамика индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ), оксигенация, артериальное давление и симптомы, сообщаемые пациентами, а так же безопасность и приверженность пациентов лечению в реальных условиях.

Устройства для выдвижения нижней челюсти снижали ИАГ по сравнению с плацебо и обеспечивали облегчение симптомов, сопоставимое с СИПАП-терапией, при легкой и умеренной степени ОАС, в основном благодаря более высокой приверженности лечению. Хирургическое вмешательство на нёбе приводило к значительному краткосрочному улучшению у отдельных пациентов, но демонстрировало ограниченную долгосрочную эффективность. В отличие от этого, хирургическое выдвижение верхней и нижней челюсти обеспечивало наибольшее и наиболее устойчивое снижение тяжести ОАС, с эффективностью, сопоставимой с СИПАП-терапией, и превосходящей другие хирургические методы при соответствующих скелетных фенотипах. Стимуляция подъязычного нерва приводила к существенному и устойчивому снижению ИАГ и симптомов при высокой приверженности лечению. Нейромышечная электростимуляция и позиционная терапия обеспечили умеренные, зависящие от фенотипа результаты, в основном в качестве дополнительных или ранних вмешательств. Значительным прогрессом является появление фармакотерапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений у пациентов с соответствующим фенотипом. Показано, что терапия с использованием агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, особенно – тирзепатида, приводит не только к снижению веса, но так же к значительному снижению ИАГ и кардиометаболических рисков при ОАС, связанном с ожирением.

Современное лечение ОАС смещается от модели, ориентированной исключительно на СИПАП-терапию, к точному, мультимодальному индивидуализированному подходу, который учитывает преобладающие анатомические и физиологические факторы, способствующие коллапсу верхних дыхательных путей. Интеграция метаболических, нейромодулирующих и структурных вмешательств, часто — в сочетании, открывает потенциал для лучшего длительного контроля заболевания и улучшения результатов лечения, ориентированных на пациента. В будущем приоритетными задачами станут сравнительные и комбинированные исследования, оценка долгосрочных сердечно-сосудистых рисков, анализ экономической эффективности и разработка прагматичных инструментов для внедрения персонализированной терапии ОАС в рутинную клиническую практику.

Влияние депрессантов центральной нервной системы на прогноз при синдроме ожирения-гиповентиляции: популяционное исследование DISCOVERY

Einarsson J., Palm A., Ekström M. Impact of Central Nervous System Depressants on Prognosis in Obesity Hypoventilation Syndrome – the population-based DISCOVERY study. Ann. Am. Thorac. Soc. 2026: aaoag048. doi: 10.1093/annalsats/aaoag048

Бензодиазепины, габапентиноиды, снотворные и опиоиды могут угнетать дыхание, изменять сон и потенциально влиять на исходы у лиц, получающих домашнюю неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) по поводу синдрома ожирении-гиповентиляции (СОГ).

Целью исследования было проанализировать связь применения бензодиазепинов, габапентиноидов, снотворных и опиоидов с необходимостью госпитализации и смертностью после начала НИВЛ по поводу СОГ.

В исследование были включены пациенты с СОГ, которым была начата НИВЛ (исследование DISCOVERY) в период с 2005 г. по 2022 г. Учитывались данные о выписанных амбулаторно препаратах, госпитализациях, сопутствующих заболеваниях и социально-экономическом положении. Первичным результатом была совокупность госпитализаций по любой причине или смерти в течение 1 года. Вторичными результатами были госпитализация и смерть соответственно. Взаимосвязь с госпитализацией и смертностью анализировалась с использованием регрессионной модели с поправкой на возраст, пол, ИМТ, наличие коморбидной патологи, семейное положение, уровень образования и использование других лекарственных препаратов.

Из 3004 включенных в исследование пациентов (50% женщин; средний возраст 63,3 ± 12,7 лет) 15% принимали бензодиазепины, 10% — габапентиноиды, 26% — снотворные и 25% — опиоиды. К лекарственным препаратам, связанным с повышенным риском госпитализации или смерти, относились бензодиазепины (скорректированное отношение рисков 1,2), габапентиноиды (скорректированное отношение рисков 1,2) и опиоиды (скорректированное отношение рисков 1,3), в то время как снотворные препараты не были четко связаны с риском. Связи в основном были обусловлены повышенным риском госпитализации, с аналогичной закономерностью, как и для основного исхода. Ни один из лекарственных препаратов не был связан со смертностью.

Сделано заключение, что применение бензодиазепинов, габапентиноидов и опиоидов связано с повышенным риском госпитализации у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, получающих домашнюю респираторную поддержку.

Сравнительная эффективность неинвазивной вентиляции легких с автоматической и ручной регулировкой при синдроме ожирения-гиповентиляции: рандомизированное клиническое исследование

Sánchez-Quiroga M.Á., Benítez I., Mokhlesi B. et al. Effectiveness of Automatically-adjusted vs. Manually-adjusted Noninvasive Ventilation in Obesity Hypoventilation Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2026: aamag018. doi: 10.1093/ajrccm/aamag018

Стандартное лечение при СОГ предполагает НИВЛ, титрование которой осуществляется во время полисомнографии. Автоматически регулируемая НИВЛ может исключить необходимость полисомнографического титрования, тем самым снижая затраты и задержки в оказании медицинской помощи таким пациентам. Однако отсутствуют долгосрочные клинические исследования, доказывающие не меньшую эффективность автоматической НИВЛ по сравнению с НИВЛ, регулируемой вручную.

Целю исследования было сравнить эффективность НИВЛ с автоматической и с ручной настройкой при СОГ.

В этом многоцентровом исследовании случайным образом распределили амбулаторных пациентов с СОГ, ранее не получавших такого лечения, на группы с автоматической регулировкой неинвазивной вентиляции легких (поддержка давления с целевым объемом и автоматическим EPAP) и с ручной регулировкой неинвазивной вентиляции легких (режим БИПАП-ST). Первичной конечной точкой было изменение дневного PaCO2 через 12 месяцев, при этом условие не меньшей эффективности было установлено на уровне 2 мм рт. ст. Вторичные конечные точки включали симптомы, качество жизни и использование ресурсов здравоохранения.

В результате в исследование были включены 205 амбулаторных пациентов с СОГ: 107 — в группу с автоматической регулировкой и 89 — в группу с ручной регулировкой неинвазивной вентиляции легких. Среднее улучшение PaCO2 составило -9,2 мм рт. ст. в группе с автоматической регулировкой и -8,7 мм рт. ст. в группе с ручной регулировкой, при этом средняя скорректированная разница между группами составила 0,15 мм рт. ст. Экономическая эффективность была выше в группе с автоматической регулировкой, обеспечив экономию в размере 15287 евро на пациента. Значимых различий по другим вторичным показателям не наблюдалось.

Сделан вывод, что у амбулаторных пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции автоматическая регулировка неинвазивной вентиляции легких показала не меньшую долгосрочную эффективность по сравнению с ручной регулировкой, будучи при этом более экономически эффективной. Таким образом, автоматически регулирующаяся неинвазивная вентиляции легких может быть предпочтительнее в клинической практике, учитывая ее меньшую сложность и стоимость.

Автор дайджеста:

Пальман Александр Давидович

Координатор проекта: 

Горбачев Никита Алексеевич

«Медицина сна» в Telegram 

«Медицина сна» в MAX 

Новое определение, диагностические критерии и алгоритмы диагностики для пациентов с подозрением на COMISA

Zhang Y., Kushida C.A. New definition, diagnostic criteria, and diagnostic workflows for patients with suspected COMISA. Sleep Med. 2026; 142:108871. doi: 10.1016/j.sleep.2026.108871.

Впервые сочетание инсомнии и апноэ сна (КОМИСА) было описано C. Guilleminault еще в 1973 г. Однако точное определение, диагностические критерии и алгоритмы диагностики этого состояния до сих пор не были разработаны. Это при вело к неоднородности отбираемых пациентов и значительной вариабельности результатов, полученных в большом числе научных исследований.

В рамках данной статьи авторами проанализированы многочисленные рандомизированные контролируемые исследования, ретроспективные и проспективные исследования, а также литературные обзоры, чтобы сформулировать четкое определение и диагностические критерии КОМИСА.

В результате было предложено новое определение и соответствующие диагностические критерии, призванные облегчить повседневную клиническую практику. Авторы используют новый термин – «COMISA-DYAD», который с их точки зрения лучше отражает суть сочетания бессонницы и обструктивного апноэ сна. Концепция «COMISA-DYAD» описывает патологическое взаимодействие между двумя расстройствами сна – апноэ и инсомнией. Слово «DYAD» (диада) означает двусторонний характер патофизиологических механизмов и подчеркивает, что это не просто два независимых диагноза, а взаимодействующая комбинация из двух патологических состояний, формирующих единый патофизиологический континуум и взаимно отягощающих друг друга.

Кроме того, предлагаются алгоритмы диагностики, применимые как в учреждениях первичной, так и специализированной медицинской помощи, включающие этапы первичной оценки (сбор жалоб и анамнеза, анкетирование), предварительной и окончательной (исследование сна) диагностики.

Авторы предлагают четкое определение и диагностические критерии КОМИСА, а также структурированные диагностические алгоритмы, нацеленные на более пристальное внимания практических специалистов к этому патологическому состоянию. Новая диагностическая концепция направлена на персонализированную оценку и предназначена для принятие индивидуальных решений о лечении, а также позволяет сравнивать результаты различных научных исследований у пациентов с КОМИСА.

Влияние инспираторной тренировки дыхательных мышц на обструктивное апноэ сна: систематический обзор и метаанализ

Zuo C., Qin J., Wang Z. et al. Effects of Inspiratory Muscle Training on Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann. Am. Thorac. Soc. 2026: aaoag041. doi: 10.1093/annalsats/aaoag041.

Инспираторная тренировка дыхательных мышц (ИТДМ) – относительно новый метод лечения обструктивного апноэ сна (ОАС), направленный на улучшение силы дыхательных мышц и уменьшение симптомов, связанных с ОАС. Однако ее влияние на ключевые клинические показатели остается неясной.

Целью настоящего исследования было оценить влияние ИТДМ на тяжесть ОАС, качество сна, функцию дыхания и сердечно-сосудистое здоровье.

Для этого авторы провели систематический поиск в различных базах данных и отобрали рандомизированные контролируемые исследования, оценивавшие результаты ИТДМ у взрослых пациентов с ОАС. В этих исследованиях сравнивали ИТДМ с контрольной группой или плацебо, оценивая такие показатели, как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), индекс качества сна по Питтсбургскому опроснику (PSQI), дневную сонливость по Эпвортской шкале, максимальное инспираторное давление (МИД), минимальную сатурацию кислорода (Мин.SaO2) во время сна, артериальное давление (АД), показатели функции внешнего дыхания и индекс массы тела (ИМТ).

В результате авторами отобрано 10 рандомизированных контролируемых исследований, включающих 166 пациентов в группе ИТДМ и 157 в контрольной группы. У пациентов, получавших ИТДМ, были выявлены значимые улучшения по нескольким параметрам.

Отмечена достоверная разница между группами в улучшении качества сна по PSQI, увеличению Мин.SaO2, уменьшению дневной сонливости, увеличению МИД, увеличению форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), снижению ИМТ и снижению систолического АД, что подтверждает положительные эффекты ИТДМ. Однако существенного уменьшения ИАГ не наблюдалось. Было отмечено, что эффективность ИТДМ значительно отличалась в зависимости от исходной тяжестью ОАС у пациентов.

Сделан вывод, что ИТДМ приводит к клинически значимым симптоматическим улучшениям при различных фенотипах ОАС за счет повышения силы дыхания, улучшения качества сна и улучшения сердечно-сосудистого здоровья. Однако отсутствие изменений ИАГ предполагает, что ИТДМ не влияет на основные патофизиологические механизмы ОАС. Таким образом, ИТДМ может быть рекомендована как полезный, но вспомогательный, а не основной метод лечения пациентов с ОАС.

Скрытое бремя КОМИСА у пациентов с гипертензивным обструктивным апноэ сна

Durak B., Özol D., Saraç S. et al. The Hidden Burden of COMISA in Hypertensive Obstructive Sleep Apnea Patients. Anatol. J. Cardiol. 2026. doi: 10.14744/AnatolJCardiol.2026.6025.

Сочетание инсомнии и обструктивного апноэ сна (КОМИСА) представляет собой частое и недооцененное по своему клиническому значению патологическое состояние. Хотя известно, что обструктивное апноэ сна (ОАС) тесно связан с артериальной гипертонией (АГ), независимый вклад КОМИСА в возникновение резистентной к лечению артериальной гипертонии (РАГ) остается неясным. Целью данного исследования было изучение связи между КОМИСА и РАГ у пациентов с гипертоническим ОАС и выявление независимых предикторов РАГ.

Это ретроспективное поперечное исследование включало 131 пациента с диагнозом ОАС и АГ, которым была проведена полисомнография в центре медицины сна. Индекс тяжести бессонницы ≥15 использовался для определения КОМИСА. РАГ определялась как неконтролируемое артериальное давление, несмотря на использование как минимум трех гипотензивных препаратов различных классов, включая диуретик. Демографические, клинические и полисомнографические данные анализировались с использованием множественной логистической регрессии для определения независимых предикторов РАГ.

В результате из 131 пациента с гипертензивным ОАС 39 (29,8%) соответствовали критериям КОМИСА. Распространенность РАГ составляла 43,5%. КОМИСА был значительно более частым в группе РАГ (66,7% против 33,3%, P = 0,006). В анализе с множественной логистической регрессией наличие КОМИСА (отношение шансов = 5,26) и мужской пол (отношение шансов = 3,24) были определены как независимые предикторы РАГ, тогда как возраст, индекс апноэ-гипопноэ и индекс массы тела не играли существенной роли.

Сделано заключение, что КОМИСА значительно увеличивает риск РАГ, независимо от тяжести апноэ сна и ожирения. Эти результаты выделяют КОМИСА как отдельный сердечно-сосудистый фенотип среди пациентов ОАС. Рутинный скрининг и целенаправленное лечение бессонницы при ОАС могут представлять собой ключевой подход к улучшению контроля артериального давления и сердечно-сосудистых исходов у таких пациентов.

Автор дайджеста:

Пальман Александр Давидович

Координатор проекта: 

Горбачев Никита Алексеевич

«Медицина сна» в Telegram 

«Медицина сна» в MAX