Негативный результат по ПСГ и МТЛС не означает отсутствие нарколепсии 1 типа
Нарколепсия 1 типа – это заболевание из группы гиперсомний центральной этиологии, в основе патогенеза которого лежит дефицит орексина в ядрах гипоталамуса. В клинической картине при развитии заболевания на первый план выходят избыточная дневная сонливость, катаплексия и нарушенный ночной сон. Для диагностики нарколепсии 1 типа предусмотрено проведение полисомнографии (ПСГ) с последующим проведением множественного теста латенции сна (МТЛС). Критериями диагноза выступает отсутствие прочих адекватных причин дневной сонливости по ПСГ и наличии 2 и более эпизодов раннего наступления фазы быстрого движения глаз (БДГ наступает <8 мин) во время дневных укладываний.
Хоть проведение ПСГ и МТЛС являются основными методами диагностики, тем не менее в некоторых случаях они могут дать ложноотрицательный результат. В этом случае при сочетании клинических знаков в отсутствие инструментального подтверждения диагноза в качестве альтернативы может выступить измерение орексина в церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ). Диагностическим порогом является концентрация орексина в ЦСЖ более 110 пг/мл. В новой F. Biscarini и соавт. проведён ретроспективный анализ данных ПСГ, МТЛС и уровня орексина в ЦСЖ у пациентов с подтверждённым диагнозом нарколепсии 1 типа. Всего в анализ было включено 870 случаев обращения в клинику по поводу избыточной дневной сонливости (52% мужчин, 30,1% детей). По результатам диагностики у 342 пациентов данные ПСГ, МТЛС и клинической картины соответствовали диагнозу нарколепсии 1 типа, а у 64 человек был подтверждён диагноз нарколепсии 2 типа (без катаплексии). У всех из оставшихся 464 пациентов данные ПСГ и МТЛС не позволяли установить диагноз нарколепсии, в связи с чем этим пациентам был проведён анализ уровня орексина в ЦСЖ. По результатам лабораторной диагностики было выявлено снижение орексина ниже 110 пг/мл у 34 пациентов (из них у 5 пациентов нарколепсия не сопровождалась катаплексией).
Данные исследования демонстрируют, что при отсутствии изменений по данным ПСГ и МТЛС, но при наличии характерной клинической картины (катаплексия, избыточная дневная сонливость), следует проводить дообследование с определением уровня орексина в ЦСЖ. Этот подход позволяет увеличить выявляемость данного заболевания и своевременно инициировать терапию.
Нарколепися – это не только генетическое заболевание
Нарколепсия является генетически детерминированным заболеванием, однако наличие определённой мутации в главном комплексе гистосовместимости HLA-DQB*06:02 ещё не равнозначно стопроцентной вероятности развития нарколепсии, ведь истинная распространённость этой мутации в общей популяции может достигать 30%. Начало заболевания может быть чётко связано с внешними факторами, одним из которых являлся вирус гриппа H1N1 в 2009 году – в результате ретроспективного анализа пациентов с нарколепсией 1 типа, дебют заболевания у которых был ассоциирован с вирусом или вакцинацией, была выявлена 100%-ная представленность мутации среди всех пациентов. Однако данный вирус является не единственным фактором внешней среды, на котором лежит ответственность за развитие нарколепсии 1 типа.
В новой публикации был выполнен анализ всех исследований, включающих в себя анализ развития и течения нарколепсии 1 типа у монозиготных близнецов. Всего в анализ было включено 24 пары монозиготных близнецов, при этом конкордантность заболевания была выявлена только у 8 из 24 пар (33%). В результате анализа предрасполагающих факторов было выявлено, что одним из самых значимых среди них является сезон и месяц рождения (с пиком заболевания для людей, родившихся с января по апрель, и с наименьшей распространённостью среди тех, кто родился в сентябре-октябре). Данная особенность, вероятно, является следствием воздействия различных сезонных факторов на внутриутробное или раннее постнатальное развитие. Другим значимым внешним фактором выступило инфицирование или вакцинирование вирусом гриппа H1N1, повышающих риск развития заболевания в 3 раза. Также воздействие внешних токсических факторов было определено как провокатор развития нарколепсии. Наиболее значимым эффектом являлось воздействие тяжёлыми металлами, особенно в возрасте до 21 года.
Кроме того, среди прочих провоцирующих факторов были выделены увеличенный индекс массы тела, травма головы в анамнезе и наличие любого хронического заболевания.
Нарколепсия – проблема не только с орексинергическими нейронами
Орексинергические нейроны – это группа клеток, расположенных в латеральных ядрах гипоталамуса. Общая популяция этих клеток составляет порядка 50 000 – 70 000 нейронов, однако именно они играют ключевую роль в поддержании бодрствования в дневное время, консолидированного ночного сна и мышечного тонуса в дневное время. При нарколепсии 1 типа происходит иммуноопосредованное разрушение орексинергических нейронов, что приводит к классической пентаде симптомов нарколепсии, являющиеся следствием дефицита орексина в ЦСЖ. Кроме того, неоднократно были проведены исследования, в которых демонстрировалась не только классическая пентада симптомов, но и высокая коморбидность как психических, так и соматических расстройств.
В новом подробном обзоре выдвинуто предположение, что изолированная гибель орексинергических нейронов в гипоталамусе является не единственной мишенью, а полисимптомность и полиморбидность нарколепсии обеспечивается не только поражением латеральных ядер гипоталамуса, но и других смежных ядер. При этом поскольку гипоталамус является частью лимбической системы, могут возникать психические нарушения. Так, в исследованиях, включенных в обзорную статью, акцент был сделан не только на депрессивных расстройствах, но и шизофрении. В группе соматических расстройств выделялись повышение ИМТ (в среднем на 10-20% выше, чем в популяции), метаболический синдром, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2 типа. Также была отмечена высокая представленность дизавтономии у пациентов с нарколепсией, проявляющаяся ортостатической гипотензией, ксеростомией, нарушенной терморегуляцией. Данные проявления также могут свидетельствовать о том, что орексинергические ядра в гипоталамусе являются не единственной целью аутоиммунной реакции.
Автор дайджеста:
Головатюк Андрей Олегович
Координатор проекта:
Горбачев Никита Алексеевич