За рамками классической пентады нарколепсии
Morse, A.M., Kim, S.Y., Harris, S. et al. Narcolepsy: Beyond the Classic Pentad. CNS Drugs 39 (Suppl 1), 9–22 (2025). https://doi.org/10.1007/s40263-024-01141-9
Нарколепсия является заболеванием из рубрики гиперсомний в соответствии с Международной классификацией расстройств сна 3 пересмотра (МКРС-3). В основе патогенеза нарколепсии лежит дефицит орексина/гипокретина, который возникает в результате гибели орексинергических клеток латеральных ядер гипоталамуса. Для нарколепсии характерно развитие классической пентады симптомов: избыточная дневная сонливость, катаплексия, нарушенный ночной сон, гипнагогические/гипнопомпические галлюцинации и сонный паралич. Все перечисленные симптомы является прямым следствием недостаточности орексинергической системы в головном мозге. Кроме этого, у пациентов с нарколепсией развиваются другие проявления, которые требуют внимания специалистов.
В 2025 году вышел обширный обзор, включающий в себя разбор различных ассоциированных состояний нарколепсии. Авторы разделили их на 4 большие группы: когнитивные расстройства, психиатрические и эмоциональные расстройства, дизавтономия и соматические заболевания.
В соответствии с данными проведённых исследований, около половины всех пациентов с нарколепсией отмечали у себя затруднение когнитивной деятельности, которое существенно влияло на выполнение повседневных задач. Большинство пациентов отмечают у себя затруднения с концентрацией внимания, запоминанием и трудностями с мышлением. Также больные с нарколепсией как 1, так и 2 типа отмечают у себя присутствие «ментального тумана» в 20,6% и 30,7% случаев. Кроме того, в соответствии с данными других исследований, до 40% пациентов с нарколепсией отмечают затруднения автоматического поведения (деятельности, не требующей активного когнитивного включения, например: вождение автомобиля, приготовление пищи, светский разговор по телефону, письмо и набор текста в гаджетах и пр.), при этом чаще данные жалобы встречаются у женщин, чем у мужчин.
- Психиатрические и эмоциональные расстройства
Среди эмоциональных отклонений описаны тревожные расстройства (встречается в 21,1% случаев), большое депрессивное расстройство (в 17,1% случаев), панические атаки (12,5% случаев). При этом нередко некоторые расстройства эмоциональной сферы могут оцениваться специалистами как проявление избыточной дневной сонливости или как проявление одного из классических симптомов нарколепсии, однако эти симптомы являются самостоятельными нозологическими единицами у людей с нарколепсией и также требуют фармакологической или нефармакологической коррекции у специалиста.
Дефицит орексина отражается не только на функционировании систем, обеспечивающих достаточное поддержание уровня бодрствования. Орексин/гипокретин также оказывает своё влияние на метаболизм, температуру телу, нейроэндокринную и сердечно-сосудистую системы. Дизавтономия чаще всего у людей с нарколепсией проявляется наличием синкопе, повышением или недостаточным снижением артериального давления в ночное время, снижение суточной вариабельности сердечного ритма, эректильной дисфункцией, ночной потливостью. В сравнении с общей популяцией, все эти симптомы значительно чаще встречаются у пациентов с нарколепсией.
В сравнении с общей популяцией, некоторые соматические заболевания чаще могут встречаться у людей с нарколепсией. Среди таких состояний следует выделить следующие группы:
— Сердечно-сосудистые заболевания: такие как артериальная гипертензия, гиперлипидемия и заболевания сердца встречаются достоверно чаще (в соответствии с различными источниками, в 1,3-2,1 раза).
— Иммуноопосредованные заболевания: в соответствии с данными одного из обсервационных исследований наличие различных аутоиммунных заболеваний сопровождало нарколепсию 1 типа в 30% случаев. В другом исследовании было показано, что аллергические заболевания и астма встречаются у пациентов с нарколепсией в 2 раза чаще.
— Метаболические заболевания: неоднократно проводились исследования, в которых было продемонстрировано повышение риска ожирения и сахарного диабета у пациентов с нарколепсией. В одном исследовании ожирение встречалось в 2 раза чаще в сравнении с контрольной группой (как у детей, так и у взрослых), а также у таких пациентов были выявлены расстройства пищевого поведения (булимия), что также может ухудшать течение психиатрических коморбидных состояний.
— Нарушения сна: поскольку люди с нарколепсией чаще страдают ожирением и, как следствие, синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) (14,2% среди взрослых пациентов и 9,6% среди детей с нарколепсией), при этом СОАС нередко остаётся не диагностированным состоянием.
Таким образом, у пациентов с нарколепсией существует множество дополнительных симптомов, выходящих за рамки классической пентады, что требует повышенного внимания врача и мультидисциплинарного подхода к терапии как основного заболевания, так и ассоциированных состояний.
Разница в смертности у пациентов с нарколепсией в сравнении с общей популяцией
Hsu CW, Yang YS, Chen YB, Wang LJ, Chen MH, Yang YH, Liang CS, Lai EC. All-Cause and Cause-Specific Mortality Among Patients With Narcolepsy. JAMA Netw Open. 2025 Oct 1;8(10):e2536771. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.36771. PMID: 41066120; PMCID: PMC12511998.
Учитывая более частое развитие коморбидных состояний у людей с нарколепсией, помимо снижения качества жизни, следует полагать повышение смертности у данной группы пациентов. В одном из последних исследований проведена оценка смертности у пациентов с нарколепсией (3187 человек, средний возраст 29,5 лет, 1674 (52,5%) мужчин) в сравнении с общей популяцией (12748 человек, средний возраст 29,5 лет, 6696 (52,5%) мужчин). Оценивалась смертность ввиду всех причин в период между 2001 и 2021 годами. За этот промежуток времени умерло 132 человека (4,1%) с нарколепсией и 456 человек (3,6%) в общей популяции, смертность в группе нарколепсии составила 44,3/10 000 человек в год, а в группе сравнения 38,1/10 000 человек в год – статистически значимой разницы по общей смертности выявлено не было. Среди специфических причин смертности в обеих группах встречались следующие причины смерти:
— ввиду естественных причин (3,5% в группе нарколепсии и 3,1% в группе сравнения)
— ввиду неестественных причин (0,6% и 0,4%), из них вследствие несчастного случая (0,3% и 0,2%) и суициды (0,3% и 0,2%)
Ни по одному из показателей статистической значимой разницы между группами выявить не удалось, равно как и не удалось выявить специфической причины смерти у пациентов с нарколепсией. Таким образом, лечение коморбидных расстройств следует рассматривать как стратегию повышения качества жизни пациентов.
Применение ритуксимаба при синдроме Клейне-Левина
Naoki Yamada, Ichiro Kuki, Masataka Fukuoka, Megumi Nukui, Takeshi Inoue, Shin Okazaki, Rituximab administration in Kleine–Levin syndrome: a case report, Pediatric Neurology, 2025, doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2025.10.008.
Синдром Клейне-Левина является одним из самых редких заболеваний, представленных в МКРС-3, и его распространённость составляет около 1/1 000 000 человек. Данная нозология характеризуется рекуррентной симптоматикой, которая включает в себя следующие проявления: пролонгированное время сна (до 20 часов в сутки), когнитивные расстройства (амнезия на весь период приступа) и психиатрические расстройства (булимия, гиперсексуальность, агрессия и прочее). Длительность одного приступа может варьировать от 2 дней до 5 недель, а частота должна быть не менее 1 раза в 6 месяцев. Точной этиологии данного состояния выявить до сих пор не удалось, однако ранее проведённые исследования, в которых были описаны клинические случаи синдрома Клейне-Левина с проведение и анализом однофотонной эмиссионной томографии, демонстрировали нарушение перфузии в таламической области (в зависимости от исследования, либо гипоперфузия, либо гиперперфузия). Предполагается аутоиммунная природа заболевания, однако до сих пор не выявлены специфические антитела или клетки.
Однако в одном из последних исследований описан клинический случай, который может доказывать аутоиммунную природу синдрома Клейне-Левина. В статье описана история заболевания 14-летнего пациента, у которого наблюдалось развитие гиперсомнии с пролонгированным сном (до 20 часов в день) в сочетании с дереализацией и деперсонализацией. В течение года таких эпизодов было несколько (число в статье не указывается), каждый длился 2 недели, а симптоматика развивалась через 2 недели после перенесённого ОРЗ. Терапия препаратом лития не привела к желаемым результатам. Через 6 месяцев после одного из эпизодов гиперсомнии у пациента развились галлюцинации (как зрительные, так и слуховые), в связи с чем была проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением – патологии выявлено не было. Однако по данным однофотонной эмиссионной томографии была выявлена гипоперфузия правого таламуса. Пациенту проведен анализ антинейрональных антител в крови и цереброспинальной жидкости – по данным исследований значительных отклонений выявлено не было. Кроме того, проведён анализ представленности CD20+ клеток – 9,7%. В связи с предположенной аутоиммунной природой заболевания назначена пульс-терапия метилпреднизолоном, что привело к разрешению гипоперфузии, однако клиническая картина протекала без изменений. Затем пациенту назначен ритуксимаб в дозе 375 мг/м2 на 1 введение, 4 введения в неделю, на фоне чего симптоматика полностью регрессировала в течение 2 недель, а также отмечено снижение CD20+ клеток до 0,1% в течение 1 месяца. Следующий приступ гиперсомнии в сочетании с психиатрическими изменениями возник через 12 месяцев, во время которого был повторно проведён анализ CD20+ клеток – выявлено повышение до 1,3%.
Учитывая тактику, применяемую при лечении этого пациента, высоковероятна аутоиммунная этиология данного состояния, однако обращает на себя внимание, что эпизод, во время которого применялся ритуксимаб, не сопровождался сонливостью, а имел исключительно психиатрические проявления.
Автор дайджеста: Головатюк Андрей Олегович
Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич