Новое в медицине сна

Дайджест по нарушениям сна у детей, июль 2022

Smaranda Antonia Nita S.A., Teleanu R.I., Ovidiu Alexandru Bajenaru O.A. The Role of Polysomnography in Identifying Sleep Disorders in Children with Migraine. J Med Life. 2020 Jan-Mar; 13(1): 64–67.

Имеются данные о том, что мигрень и нарушения сна могут иметь общие патофизиологические механизмы развития. Связь между нарушениями сна и мигренью была предметом исследования в основном у взрослых. Депривация сна определялась как  триггер приступов мигрени, а прекращение приступов головной боли, наоборот, отмечалось после лечения нарушений сна. В некоторых исследованиях изучалась роль депривации сна в модуляции боли и гипералгезии. Мелатонин при мигрени изучался в качестве профилактического препарата с эффективностью, аналогичной препаратам амитриптилина или вальпроевой кислотой.

Целью исследования Nita и соавт. была оценка структуры сна и электроэнцефалографических паттернов у детей с мигренью и связи между этими заболеваниями. В исследовании приняли участие 18 детей в возрасте от 5 до 17 лет с диагнозом мигрени с аурой и мигрени без ауры по критериям Международной классификации головных болей. Всем пациентам была проведена ночная полисомнография в условиях стационара.

Анализ данных показал, что общее время сна у пациентов с мигренью было меньше по сравнению с контрольной группой. В группе с мигренью были отмечены большее количество пробуждений и снижение латентности сна. В группе с мигренью по сравнению с контрольной группой была уменьшена представленность фазы быстрого сна и увеличена продолжительность первой стадии сна.

По мнению авторов, полисомнография может быть полезным инструментом для исследования сна у детей с мигренью. Результаты этого исследования можно рассматривать как начальный этап изучения корреляции между этими заболеваниями. Необходимо провести крупные исследования с участием большого количества детей с мигренью и здоровых добровольцев в разных возрастных группах, чтобы более качественно выявить нарушения сна, связанные с мигренью.

*****

Prono F., Bernardi K., Ferri R., Bruni O. The Role of Vitamin D in Sleep Disorders of Children and Adolescents: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2022 Feb; 23(3): 1430.

Основной функцией витамина D является регуляция костного гомеостаза, однако доказана его роль в развитии таких патологий, как сердечно-сосудистые заболевания, рак, сахарный диабет и аутоиммунные заболевания. В последнее время все больше исследований указывают на связь между витамином D и показателями сна. Снижение уровня витамина D может быть причиной снижения продолжительности и эффективности сна. В педиатрической популяции имеется лишь несколько исследований, определяющих взаимосвязь между дефицитом витамина D и нарушениями сна.

Prono и соавт. провели обзор научной литературы, в котором изучили влияние использования добавок витамина D на показатели сна у детей и подростков с различными нарушениями сна. По результатам анализа они выявили, что дефицит витамина D связан с увеличением времени засыпания, снижением продолжительности сна и более низкой эффективностью сна. Оказалось, что нехватка витамина D является причиной избыточной дневной сонливости по сравнению с контрольной группой. Имеются данные о том, что витамин D участвует в различных нейрохимических механизмах регуляции сна, в основном в серотонинергических и дофаминергических системах, и, по мнению авторов, дефицит витамина D может быть причиной гипергидроза во сне, синдрома обструктивного апноэ сна (из-за системного воспалительного процесса) и синдрома беспокойных ног.

*****

Almbaidheen M., Bodur M. Case report: early onset narcolepsy initially misdiagnosed as obstructive sleep apnea syndrome. The Turkish Journal of Pediatrics 2021; 63: 334-338

Нарколепсия – редкое хроническое нейродегенеративное заболевание, вызванное аутоиммунной деструкцией нейронов, продуцирующих гипокретин (орексин). Заболевание обычно диагностируется у взрослых, однако первые симптомы нередко появляются в подростковом возрасте. Педиатрические случаи нарколепсии обычно остаются нераспознанными и недиагностированными из-за длительного начала заболевания и разнообразия клинической симптоматики.

В работе Almbaidheen и соавт. представлен клинический случай мальчика 8,5 лет с диагнозом нарколепсии 2 типа. Пациент обратился в поликлинику с жалобами на избыточную дневную сонливость без нарушения сна в течение 3 лет. Помимо избыточной дневной сонливости, родители сообщали о «низком уровне энергии», желании спать и потере интереса к повседневным видам деятельности. В разных клиниках рассматривались такие диагнозы, как депрессия и железодефицитная анемия, пока не провели полисомнографию (ПСГ). По данным анализа был поставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 13,9 эпиз./час при норме менее 1 эпиз./час). Пациент был направлен в клинику оториноларингологии, где были проведены тонзиллэктомия и аденоидэктомия. По словам родителей, после операции приступы избыточной дневной сонливости участились. Ребенок стал более раздражительным, забывчивым, менее активным и начал набирать вес, несмотря на нормальное питание. Отец ребенка сообщил о подобных симптомах в его детстве, они самопроизвольно прекратились в возрасте 14 лет. В поликлинике проведена ПСГ с множественным тестом латенции сна (МТЛС), во время которой наблюдалось укорочение латенции фазы быстрого сна. Несмотря на нормальную продолжительность ночного сна, при МТЛС выявились укорочение среднего времени засыпания и раннее начало фазы быстрого сна во всех пяти периодах записи. На основании жалоб и данных ПСГ с МТЛС был поставлен диагноз нарколепсии 2 типа.

Авторы рекомендуют более тщательное обследование детей с жалобами на избыточную дневную сонливость для исключения диагностических ошибок.

*****

Locatelli F., Formica F., Galbiati S., Avantaggiato P., Beretta E., Carnovale C., Pozzi M., Clementi E., Strazzer S. Polysomnographic Analysis of a Pediatric Case of Baclofen-Induced Central Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2019 Feb 15; 15(2): 351–354.

Нарушения дыхания во сне – частое осложнение травмы головного мозга. Также они могут возникать при употреблении наркотиков, антидепрессантов и миорелаксантов. В кратком сообщении Locatelli и соавт. продемонстрирован клинический случай педиатрического пациента, проходившего реабилитацию после черепно-мозговой травмы, у которого развивался синдром центрального апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 109,4 эпиз./час, из них 77,7% преимущественно центрального характера) после увеличения дозы баклофена до 600 мкг/сут. (терапевтическая доза от 300 до 800 мкг/сут.). Снижение дозы баклофена привело к нормализации показателей дыхания во сне.

По мнению авторов, пациентам с высокими дозами баклофена необходимо проведение полисомнографического исследования для исключения возможных респираторных осложнений.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

 

 

 

Дайджест по нарушениям движений во сне и нарушению поведения в быстром сне, июнь 2022

Hisashi Ito et al. A case of restless legs syndrome after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination. Neurol Clin Neurosci. 2022 May;10(3):178-180. doi: 10.1111/ncn3.12594.

В клиническом случае H. Ito и соавт. представлена пациентка 87 лет, у которой в июне 2021 года в течение 2 дней после проведенной вакцинации BNT162b2 mRNA COVID-19 от новой коронавирусной инфекции возник синдром беспокойных ног (СБН). Пациентка испытывала ощущение покалывания и жжения в ногах и неконтролируемую потребность ими двигать. Симптомы возникали в покое, в период отхода ко сну и проходили во время ходьбы. Эти симптомы спонтанно уменьшились через 10 дней после вакцинации, однако полностью не исчезли. Пациентка была проконсультирована через 26 дней после вакцинации. Она отрицала наличие у нее предшествующего анамнеза СБН, а также положительный семейный анамнез по данному заболеванию. Пациентка постоянно принимала аторвастатин в дозе 10 мг по поводу дислипидемии, перенесла сегментэктомию легкого по поводу рака 9 лет назад. Для определения степени тяжести СБН пациентке было предложено заполнить опросник Международной группы исследователей СБН. Пациентка набрала 22 из 40 баллов, что соответствует тяжелой степени СБН. В неврологическом статусе патологии не было выявлено, за исключением умеренного снижения вибрационной чувствительности.

Была проведена детальная лабораторно-инструментальная диагностика. Уровень гликированного гемоглобина крови составил 6,6%. По другим лабораторным показателям (креатинин, мочевина, гемоглобин, железо, ферритин) отклонений обнаружено не было. При МРТ головного мозга были обнаружены сосудистые очаги в белом веществе, при МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника – умеренно выраженные грыжи межпозвонковых дисков (не уточняется, каких именно). Проводимость по икроножным нервам по данным  электронейромиографии не нарушена.

Был назначен прамипексол в дозе 0,125 мг перед сном, однако положительного эффекта пациентка не отметила. Прамипексол был заменен на габапентин 200 мг с положительным эффектом в виде полного регресса СБН. После отмены курса габапентина СБН не рецидивировал.

*****

J.-B. Maranci et al. Eye movement patterns correlate with overt emotional behaviours in rapid eye movement sleep. Scientific Reports (2022) 12:1770.

В исследовании J.-B. Maranci и соавт. изучали взаимосвязь определенного паттерна движений глаз в фазу быстрого сна и поведенческого паттерна. В исследование вошло 20 пациентов с нарушением поведения в быстром сне. Обследование включало в себя полисомнографию, электроокулографию и видеомониторинг. Во время сна фиксировались паттерн движения глаз и нарушения поведения во сне по типу нейтрального, позитивного и негативного поведения.

Была выявлена связь нейтрального поведения с медленными движениями глаз, в меньшей степени с однократными быстрыми движениями глаз или серией (2 и более) быстрых движений глаз, позитивного – только с медленными движениями глаз, негативного – с однократными быстрыми движениями глаз и с их сериями. Таким образом, наблюдалась связь медленных и быстрых движений глаз с эмоциями во сне.

*****

Miyamoto et al. Striatal dopamine transporter degeneration in right-handed REM sleep behavior disorder patients progresses faster in the left hemisphere. Parkinsonism and Related Disorders 95 (2022) 107–112. doi.org/10.1016/j.parkreldis.2022.01.015

При болезни Паркинсона (БП) синдром паркинсонизма начинается с одной стороны. Это связано с особенностью дофаминергического дефицита на противоположной стороне поражения головного мозга. По приведенным в настоящей публикации данным метаанализа среди пациентов-правшей с БП частота правосторонних моторных симптомов достигает 59,5%, а среди левшей частота левосторонних моторных симптомов – 59,2%. При деменции с тельцами Леви (ДТЛ) паркинсонизм обычно симметричен, однако частота асимметричного паркинсонизма составляет 18,6%.

T. Miyamoto и соавт. изучали особенности функциональной активности базальных ганглиев среди 87 пациентов-правшей с нарушением поведения в быстром сне (НПБС) при БП и ДТЛ. Проводилось исследование функциональной активности базальных ганглиев при помощи методики DAT-SCAN (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, при которой оценивается дефицит транспорта дофамина в нигростриатных структурах). Авторы выявили относительный дефицит левых базальных ганглиев у больных с НПБС по сравнению с правыми (69% vs. 31%). По результатам повторных DAT-SCAN выявлено снижение транспорта дофамина у 25 пациентов слева на 73,5% и только на 8,8% – у 3 пациентов справа.

Авторы пришли к выводу, что по этим результатам невозможно определить прогноз пациентов с БП, ДТЛ и НПБС, однако получены новые данные о патофизиологии этих состояний.

*****

Yuan et al. Cerebrospinal Fluid TNF-α and Orexin in Patients With Parkinson’s Disease and Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder. Front. Neurol. 13:826013. doi: 10.3389/fneur.2022.826013

Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-А) играет важную роль при болезни паркинсона (БП) и нарушении поведения в быстром сне (НПБС). ФНО-А может непосредственно нарушать функцию гипокретиновой системы, что было выявлено в исследованиях на мышах.

По этой причине авторы настоящего исследования решили уточнить возможность такого  нарушения при БП и НПБС у людей. Пациенты были разделены на 3 группы: изолированное НПБС, БП+НПБС и БП без НПБС. У пациентов измерили уровень ФНО-А, полученного из сыворотки крови и спинномозговой жидкости, и орексина, полученного из спинномозговой жидкости. Данные показатели сравнивались  между группами. Статистически значимой разницы между тремя группами выявлено не было. В связи с этим авторы пришли к выводу, что ФНО-А не играет столь значимой роли при развитии БП и НПБС у людей. Возможно, подобные исследования для оценки гипокретиновой системы и ее возможного влияния на течение БП и НПБС следует проводить на разных стадиях данных заболеваний.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

Дайджест по гиперсомниям, июнь 2022

Anne-Laure Dubessy, Sophie Tezenas du Montcel, Frederique Viala, Rana Assouad, Michel Tiberge, Caroline Papeix, Catherine Lubetzki, Michel Clanet, Isabelle Arnulf, Bruno Stankoff. Association of Central Hypersomnia and Fatigue in Patients With Multiple Sclerosis: A Polysomnographic Study. Neurology. 2021 Jul 6;97(1):e23-e33. doi: 10.1212/WNL.0000000000012120. Epub 2021 Apr 30

Классификация гиперсомний центрального происхождения содержит гиперсомнии, которые могут возникать в качестве сопутствующего синдрома при другом соматическом заболевании. Истинная их распространённость остаётся неизвестной, однако количество пациентов с гиперсомниями, связанными с соматическим расстройством, больше, чем людей с синдромом Клейне-Левина (1-2 больных на 1 миллион человек), нарколепсией 1 и 2 типов (1 человек на 10.000 населения) и идиопатических гиперсомний (1 на 30.000 – 50.000 человек). Данный вид гиперсомний может возникать как вследствие тяжёлых соматических заболеваний (например, онкологических заболеваний), так и вследствие дегенеративных и демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), среди которых наибольшую распространённость имеет рассеянный склероз.

Dubessy  и соавт. в своём исследовании попытались оценить распространённость гиперсомнии при рассеянном склерозе у 44 пациентов с этим диагнозом. Пациенты были разделены на 3 группы: с повышенной утомляемостью и сонливостью (19 человек), с повышенной утомляемостью без сонливости (15 человек) и те, кто не испытывал ни один из выше указанных симптомов (10 человек). Всем пациентам проводилась полисомнография (ПСГ) и множественный тест латенции сна (МТЛС). При сравнительной оценке выраженность апноэ сна, периодических движений конечностей и синдрома беспокойных ног в группах не отличались, что позволило исключить влияние на гиперсомнию нарушенного сна. Признаки гиперсомнии были обнаружены у 10 пациентов из первой группы (причём у 2 из них были выявлены признаки нарколепсии 2 типа), у 2 пациентов из второй группы и у 3 пациентов из третьей группы. Авторы приходят к выводу, что, поскольку гиперсомния является довольно частым симптомом демиелинизирующего заболевания ЦНС, таким пациентам необходимо выполнение ПСГ и МТЛС для выявления у них гиперсомнии и её коррекции для улучшения качества жизни.

*****

Spoorthi Jagadish, Wolfgang Singer, Suresh Kotagal. Autonomic dysfunction in childhood hypersomnia disorders. Sleep Med. 2021 Feb;78:43-48. doi: 10.1016/j.sleep.2020.11.040.

Непереносимость ортостаза (НО) является распространенным проявлением вегетативной дисфункции. Она характеризуется головокружением и учащенным сердцебиением в вертикальном положении с облегчением в положении на спине. Другие симптомы, которые могут сопровождать НО, включают головную боль, усталость, тошноту и боль в животе. Симптомы ортостаза снижают качество жизни, при этом они могут сопровождать множество заболеваний, в том числе могут проявляться у людей с гиперсомниями центрального происхождения.

S. Jagadish и соавт. в своей статье попытались оценить распространённость симптомов НО у детей, не достигших 18-летнего возраста, с доказанной гиперсомнией. Всего было обследовано 89 детей, среди них у 46 был диагноз нарколепсии 1 типа, у 17 – нарколепсии 2 типа, у 18 – идиопатической гиперсомнии, у 1 – синдрома Клейне-Левина и у 7 –  гиперсомнии в рамках соматического заболевания. У 33 из 89 детей были обнаружены симптомы НО, при этом девочек в группе детей с НО оказалось в 2 раза больше, чем мальчиков, в то время как в группе без НО было в 2 раза больше мальчиков. У детей с НО встречались следующие симптомы: головокружение – у 25 из 33, учащенное сердцебиение – у 6 из 33, тошнота и рвота – у 4 из 33, повышенная утомляемость – у 25 из 33, головная боль – у 15 из 33 и запор – у 3 из 33.

Из исследования следует, что у детей с гиперсомниями симптомы НО встречаются примерно в трети всех случаев. Такие состояния требуют дополнительной коррекции со стороны лечащего врача.

*****

Michael Hamper, Paolo Cassano, Jay Lombard. Treatment of Kleine-Levin Syndrome With Intranasal Photobiomodulation and Methylene Blue. Cureus. 2021 Oct; 13(10): e18596. doi: 10.7759/cureus.18596

Ещё одним расстройством, относящимся к гиперсомниям центрального происхождения, является синдром Клейне-Левина, который характеризуется периодически возникающими эпизодами гиперсомнии с продолжительностью сна до 20 часов в сутки, средней продолжительностью эпизода от 7 до 13 суток и сопутствующими поведенческими и когнитивными нарушениями (гиперфагией, гиперсексуальностью, амнезией всего эпизода обострения). Чаще данное состояние встречается у мужчин (68-78%), пик заболеваемости приходится на 15-летний возраст, а провоцирующим фактором у 72% пациентов является инфекционное заболевание.

Синдром Клейне-Левина на данный момент является трудноконтролируемым заболеванием. M.Hamper и соавт. в своей работе описывают клинический случай пациента с синдромом Клейне-Левина. У этого пациента первые симптомы начались в 15-летнем возрасте и были спровоцированы острым респираторным вирусным заболеванием. Проявлялось заболевание прежде всего гиперсомнией, повышенной раздражительностью, апатией, дереализацией и вербальной агрессией. Первый эпизод регрессировал самостоятельно через 10 дней после его начала. Второй эпизод у пациента возник в 18-летнем возрасте, и провоцирующим фактором вновь послужила респираторная инфекция. Особенностью второго эпизода являлась его продолжительность: нарушения цикла сон-бодрствование с сопутствующими поведенческими и психическими расстройствами продолжались 6 месяцев. Родители пациента согласились на применение метода, не зарегистрированного для лечения синдрома Клейне-Левина: интраназальной фотобиостимуляции красным цветом с длиной волны 633 нанометра каждый вечер на протяжении 25 минут с предварительным пероральным применением метиленового синего в дозе 10 мг. Через неделю после инициации данной терапии пациент и родители отметили значительное снижение выраженности гиперсомнии и поведенческих расстройств, через 1 месяц – практически полный регресс обострения.

Таким образом, интраназальная фотобиостимуляция с предварительным пероральным приёмом 10 мг метиленового синего может быть новым подходом к лечению обострения синдрома Клейне-Левина.

*****

Lena Xiao, Anna Chen, Arpita Parmar, Lucy Frankel, Alene Toulany, Brian J Murray, Indra Narang. Narcolepsy Treatment: Voices of Adolescents. Behav Sleep Med. Mar-Apr 2022;20(2):260-268. doi: 10.1080/15402002.2021.1916496. Epub 2021 Apr 20.

Нарколепсия является заболеванием из группы гиперсомний центрального происхождения, являющимся следствием  недостаточности орексинергической системы мозга. В данный момент распространённость нарколепсии составляет около 25-50 человек на 100 000 населения, при этом различий в распространённости среди мужчин и женщин не наблюдается. Проблемами пациентов с нарколепсией являются субъективная оценка эффективности лечения и ожидания, связанные с психосоциальной поддержкой.

Эти вопросы были освещены в статье L. Xiao и соавт. Исследователи опросили 18 подростков с нарколепсией (возрастной диапазон от 10 до17 лет, средний возраст 14,4 ± 2,0 года, 72% мужчин, у 56% наблюдались симптомы катаплексии). Опрос выявил 4 важные темы, касающиеся терапевтических вмешательств, необходимых пациентам с нарколепсией. Во-первых, участники указали, что фармакотерапия не полностью облегчала симптомы, связанные с нарколепсией, и являлась умеренно эффективной. Во-вторых, хотя лекарства являются первой линией лечения нарколепсии, многие участники сообщили о разочаровании в связи с зависимостью от лекарств и побочными эффектами, связанными с их приёмом. В-третьих, пациенты часто отмечали, что нефармакологические стратегии, включающие запланированный дневной сон и физические упражнения, были разработаны пациентами самостоятельно. Им хотелось бы узнать о нефармакологических методах лечения больше, но сделать это не представлялось возможным. Наконец, подростки хотели бы получить больше психосоциальной поддержки для устранения последствий нарколепсии для психического здоровья.

Это исследование позволяет по-новому взглянуть на проблематику нарколепсии: проводился не статистический анализ эффективности терапии по объективным показателям ПСГ, МТЛС и шкал, а прямой опрос, затрагивающий ожидания от терапии и пожелания пациентов.

(Автор обзора А.О. Головатюк)

Дайджест по нарушениям дыхания во сне, июнь 2022

Silva M.D.S., Poyares D., Silva L.O. et al. Associations of the Severity of Obstructive Sleep Apnea With Age-Related Comorbidities: A Population-Based Study. Front Neurol. 2022; 13:802554. doi: 10.3389/fneur.2022.802554.

 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) часто встречается среди пожилых людей. В то время как тяжелая форма СОАС связана с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний независимо от возраста, клинические последствия СОАС легкой и средней степени тяжести у пожилых людей изучены недостаточно.

Целью исследования было оценить взаимосвязь между тяжестью СОАС и метаболическими, когнитивными и функциональными характеристиками у пожилых людей. В общей сложности 199 участников эпидемиологического исследования сна в Сан-Паулу (EPISONO, Сан-Паулу, Бразилия) в возрасте >60 лет были перекрестно оценены с помощью опросников, физического осмотра, лабораторных анализов и полисомнографии (ПСГ). Три группы по степени тяжести СОАС сравнивали по социально-демографическим характеристикам, антропометрическим показателям, параметрам ПСГ, частоте сопутствующих заболеваний и применению лекарственных препаратов. Возраст участников варьировался от 60 до 87 лет (в среднем 70,0±7,3 лет), 59,8% составляли женщин. При однофакторном анализе индекс массы тела (р=0,049) и окружность талии (р=0,005) были достоверно выше у лиц с СОАС средней степени тяжести, но не у лиц с СОАС тяжелой степени. Многофакторный анализ показал, что тяжелая форма СОАС достоверно связана с артериальной гипертензией (р=0,005), заболеваниями сердца (р=0,025) и приемом двух и более лекарственных препаратов (р=0,035).

В популяционном исследовании авторами было установлено, что тяжелая, но не легкая или умеренная форма СОАС у пожилых людей связана с артериальной гипертензией и использованием большего количества лекарств. При этом в пожилом возрасте степень ожирения может не увеличивать риск развития тяжелого СОАС.

*****

Sawunyavisuth B., Ngamjarus C., Sawanyawisuth K. A meta-analysis to identify factors associated with CPAP machine purchasing in patients with obstructive sleep apnea. Biomed Rep. 2022; 16(6):45. doi: 10.3892/br.2022.1528.

 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным заболеванием, связанным с низким качеством жизни и рядом сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее эффективно лечение аппаратурой для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП). Однако не все пациенты с СОАС приобретают СИПАП-аппарат для личного пользования. Предыдущие исследования показали разные предикторы покупки СИПАП-аппарат у пациентов с СОАС.

Данная работа является метаанализом для обобщения и определения предикторов покупки СИПАП-аппарата с его последующим использованием. Типы исследований, проведенных у взрослых пациентов с СОАС, включали рандомизированные контролируемые, наблюдательные и описательные исследования, сравнивающие различные факторы между теми, кто приобрел СИПАП-аппарат, и теми, кто этого не сделал. Определялись предикторы покупки СИПАП-аппарат. Авторами отобрано 8 статей, подходящих для полнотекстовой оценки и соответствующих необходимым критериям исследования. Всего они включали 1605 пациентов из 4 стран. Было доступно 11 переменных для сравнения тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, и тех, кто этого не сделал, и 6 из этих факторов различались между двумя группами: возраст, длительность образования, доход, курение, оценка по Эпвортской шкале сонливости и индекс апноэ-гипопноэ. Пациенты, которые приобрели СИПАП-аппарат, исходно страдали более тяжелым СОАС и имели большую степень дневной сонливости, были старше, имели более высокий уровень образования и больше курили. Кроме того, у тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, доход был в 1,47 раза выше, чем у тех, кто этого не сделал. Сделано заключение, что на решение приобрести СИПАП-аппарат оказывают влияние конкретные клинические и личные факторы.

*****

Chaskes M.B., Rabinowitz M.R. Safety of restarting continuous positive airway pressure (CPAP) therapy following endoscopic endonasal skull base surgery. World J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2022; 8(1):61-65. doi: 10.1016/j.wjorl.2021.07.002.

 Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений, а использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) после хирургического вмешательства может иметь для них потенциальную пользу. Однако у пациентов, перенесших эндоназальную операцию на основании черепа, многие хирурги избегают немедленного возобновления СИПАП-терапии из-за теоретически повышенного риска носового кровотечения, чрезмерной сухости, пневмоцефалии, интракраниального внедрения бактерий и утечки спинномозговой жидкости. Целью данной статьи стал обзор последних данных литературы о том, когда безопасно возобновлять использование СИПАП-терапии у пациента, перенесшего эндоназальную операцию на основании черепа.

Недавние опросы хирургов, проводящих вмешательства на основания черепа, не выявили единого мнения относительно послеоперационного ведения пациентов с СОАС. Исследования на трупах показывают, что примерно 85% давления CИПАП передается в клиновидную пазуху. Кроме того, при обычно назначаемых настройках давления CИПАП методы реконструкции турецкого седла сохраняют его целостность и предотвращают передачу давления на турецкое седло. В небольшой ретроспективной серии случаев у пациентов с СОАС, получавших СИПАП-терапию сразу после транссфеноидальной хирургии гипофиза, частота осложнений была такой же, как и у пациентов с СОАС, не получавших СИПАП-терапию в ближайшем послеоперационном периоде. Такое осложнение, как развитие пневмоцефалии, возникает редко.

Объективных данных о том, когда безопасно возобновлять СИПАП после эндоназальной операции на основании черепа, по-прежнему недостаточно. Однако последние исследования и наблюдения позволяют предположить, что возобновление СИПАП-терапии может быть безопасным в более раннем периоде, чем это часто практикуется.

*****

Al-Lawati F., Al-Mubaihsi S.M., Jayakrishnan B. et al. Obstructive sleep apnea in patients with severe asthma: Prevalence and association between severity and asthma control. Ann. Thorac. Med. 2022; 17(2):118-123. doi: 10.4103/atm.atm_375_21.

Бронхиальная астма (БА) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) являются распространенными респираторными заболеваниями, которые могут сосуществовать и вызывать нарушения сна. При этом возможная связь между этими заболеваниями и влияние СОАС на тяжесть и контроль БА остаются неясными. Целью исследования является оценка распространенности СОАС у пациентов с тяжелой БА в Омане и изучение того, влияет ли тяжесть СОАС на уровень контроля БА.

В исследование были включены взрослые пациенты с подтвержденным диагнозом тяжелой БА. Участники исследования были оценены с помощью теста контроля астмы (ACT) и Берлинского опросника. Пациенты с высоким риском СОАС дополнительно прошли ночное респираторное исследование с использованием диагностических систем 3-го типа. Рассчитывали распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА и связь между тяжестью СОАС и контролем БА. Были обследованы 312 взрослых пациентов с БА. Средний возраст исследуемой популяции составил 56,6±12,4 года, а средний индекс массы тела – 40,3±12,2 кг/м2. Установлено, что распространенность СОАС у больных с тяжелым течением БА составляет 32,4%. Из 138 хорошо контролируемых пациентов с БА у 35 был высокий риск СОАС на основании Берлинского опросника, а у 32 (23%) СОАС был подтвержден инструментально. Из 174 неконтролируемых пациентов у 80 был высокий риск СОАС, а у 69 пациентов был подтвержден СОАС (39,6%). Тяжелый СОАС наблюдался у 63,8% и 9,4% пациентов с неконтролируемой и контролируемой БА соответственно (р=0,002). Средний индекс апноэ-гипопноэ в неконтролируемой группе составил 43 и был значительно выше, чем  в контрольной группе – 12 (р<0,001).

Авторы приходят к заключению, что распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА высока, а неконтролируемая тяжелая БА в значительной степени может быть связана с тяжелым СОАС.

(Автор обзора А.Д. Пальман)

Дайджест по инсомнии, июнь 2022

Новые методы лечения инсомнии

Ichiba T, Kawamura A, Nagao K, Kurumai Y, Fujii A, Yoshimura A, Yoshiike T, Kuriyama K. Periocular Skin Warming Promotes Sleep Onset Through Heat Dissipation From Distal Skin in Patients With Insomnia Disorder. Front Psychiatry. 2022 May 4;13:844958. doi: 10.3389/fpsyt.2022.844958.

В связи с тем, что имеющиеся на данный момент подходы к лечению инсомнии всё ещё не обладают стопроцентной эффективностью, продолжается поиск вспомогательных методов. В проведенных ранее исследованиях манипуляции, изменяющие температуру тела при отходе ко сну (тёплые ванны), оказались эффективными в отношении ускорения засыпания. Предположительно, этот эффект возникает из-за временного увеличения центральной температуры тела. По другим данным, этот эффект может быть достигнут при увеличении дистально-проксимального градиента температуры кожи, то есть за счет локальных изменений температуры, например, согревания ног или лица.

39 пациентов с эпизодическими нарушениями сна или клиническим диагнозом инсомнии приняли участие в кроссоверном исследовании эффективности согревающей маски для окологлазничной области. Для сравнения использовалась имитированная маска, визуально неотличимая от согревающей. У всех пациентов, проходивших активное лечение, отмечалось значительно более короткое время засыпания по сравнению с контролем. В группе активного лечения также регистрировались значительно более высокие показатели температуры стоп и дистально-проксимального градиента температуры тела, а также высокочастотного компонента ритма сердечных сокращений. Исследователи связывают эти результаты с тем, что согревание окологлазничной области создаёт комфортные ощущения, активирующие парасимпатическую часть вегетативной нервной системы и подавляющие симпатические влияния. Повышение температуры в стопах воспроизводит нормальное перераспределение тепла при засыпании, когда рассеивание тепла в дистальных частях тела приводит к тому, что снижается разница между температурой конечностей и центральной температурой тела. Механизм, лежащий в основе увеличения температуры конечностей при использовании согревающей окологлазничной маски, остается неясным. Авторы проведенных ранее исследований говорят о том, что согревание отдельных частей тела модулирует работу центров терморегуляции в головном мозге так, как это происходит при нормальном засыпании. Использование согревающей маски в лечении инсомнии является одним из перспективных методов, дополняющим стандартные подходы.

***

Mair A, Scott H, Lack L. Intensive sleep retraining treatment for insomnia administered by smartphone in the home: an uncontrolled pilot study. J Clin Sleep Med. 2022;18(6):1515-1522.

Интенсивное восстановление сна (intensive sleep retraining) считается эффективным поведенческим методом лечения инсомнии с нарушением засыпания. Метод заключается в том, что в течение 12-24 часов пациенту под контролем полисомнографии (ПСГ) каждые 30 минут даётся попытка засыпания. Если пациент засыпает в течение 20 минут, его будят после 3 минут сна. Если засыпание не происходит, пациента поднимают, и оставшееся время до следующей попытки он тратит на спокойную деятельность вне постели: чтение, просмотр видеофильмов. Создаваемая депривация сна позволяет усилить давление сна и справиться с «привычкой» не засыпать в постели.

Несмотря на то, что классический протокол процедуры подразумевает пребывание пациента в лаборатории сна под контролем ПСГ и медперсонала, недавно было апробирован дистанционный подход к терапии с помощью мобильного приложения с инструкцими для пациентов. Это пилотное неконтролируемое исследование включало 12 пациентов с инсомнией (9 женщин, 3 мужчин, средний возраст 49.75±7.71 лет) Авторы сообщают о том, что эффект лечения варьировал от умеренного до очень сильного: (d =0.59-1.94) для таких показателей, как латентность сна, выраженность инсомнии, эффективность сна, тревожность в связи с отходом ко сну, дисфункциональные убеждения в отношении сна, уровень усталости в течение дня. Выявленные эффекты сохранялись спустя 7 дней после процедуры.

***

Simon L, Reimann J, Steubl LS, Stach M, Spiegelhalder K, Sander LB, Baumeister H, Messner EM, Terhorst Y. Help for insomnia from the app store? A standardized rating of mobile health applications claiming to target insomnia. J Sleep Res. 2022 May 27:e13642. doi: 10.1111/jsr.13642.

В настоящее время в магазинах приложений Google Play и Apple App Store появилось множество продуктов для здоровья, в которых здоровый сон указывается в качестве одной из целей. Два независимых исследователя проанализировали 53 приложения для улучшения сна, представленные на европейском рынке. Научное подтверждение эффективности в отношении сна было обнаружено только у 10 приложений (19%), причем только в одном из найденных исследований был рандомизированный контролируемый дизайн. Большинство приложений, 50 (94%), содержали информацию о гигиене сна, в 27 (51%) использовались техники когнитивной терапии, в 26 (49%) – релаксационные техники, в 24 (45%) – техника «контроль стимуляции», в 16 (30%) – ограничение сна, и в 24 (45%) – дневники сна. Качество, контент, доказательная база эффективности приложений для улучшения сна не стандартизованы, а потенциальный эффект этих приложений неизвестен, поэтому врачам трудно рекомендовать такие приложения своим пациентам. Решением этой проблемы может стать независимая оценка качества и эффективности таких продуктов, а также проведение исследований их эффективности.

*****

Поиск патогенетической связи между инсомнией, тревожными расстройствами и нейродегенеративными заболеваниями

Grover S, Sharma M; International Age-related Macular Degeneration Genomics Consortium (IAMDGC). Sleep, Pain, and Neurodegeneration: A Mendelian Randomization Study. Front Neurol. 2022;13:765321. Published 2022 May 2. doi:10.3389/fneur.2022.765321

Ряд недавних открытий позволяет ученым предполагать, что нарушения сна и особенности циркадианных ритмов, а также болевой синдром имеют общие звенья с патогенезом нейродегенеративных заболеваний. Однако проведенные ранее исследования выявили как отрицательные, так и положительные корреляции между показателями сна и нейродегенерацией, что затрудняет установление причинно-следственной связи из-за возможных методологических ошибок и обратной причинности.

Группа исследователей провела статистический анализ двунаправленных связей генов, отвечающих за продолжительность сна, сокращенное время сна, удлиненное время сна, утренний хронотип, развитие инсомнии и многоочагового хронического болевого синдрома с генами, отвечающими за развитие таких нейродегенеративных заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. Геномная информация была взята из баз исследования полигеномного поиска ассоциаций (Genome-wide association study – GWAS), в которых количество наблюдений каждого из фенотипов насчитывает десятки тысяч.  В качестве статистического метода использовалась двухвыборочная менделевская рандомизация. Это метод, использующий измеряемую изменчивость генов для изучения причинно-следственного влияния воздействия на результат. Статистический анализ не выявил влияния боли, инсомнии, сокращенного или удлиненного времени сна на развитие нейродегенеративных заболеваний.  Подтвержденной оказалась лишь связь утренного хронотипа с возрастной макулодистрофией. Авторы объясняют это тем, что люди с утренним хронотипом подвержены более длительному воздействию дневного света, а это является фактором риска возрастной макулодистрофии.

***

Zhang T, Xie X, Li Q, Zhang L, Chen Y, Ji GJ, Hou Q, Li T, Zhu C, Tian Y, Wang K. Hypogyrification in Generalized Anxiety Disorder and Associated with Insomnia Symptoms. Nat Sci Sleep. 2022 May 25;14:1009-1019. doi: 10.2147/NSS.S358763. PMID: 35642211; PMCID: PMC9148579.

Между инсомнией и тревожными расстройствами имеется прочная клиническая взаимосвязь, которая зачастую не позволяет определить, какое из заболеваний является первичным, а какое вторичным. Ученые из Китая провели исследование снимков магнитно-резонансной томографии головного мозга высокого разрешения у 73 пациентов с тревожным расстройством и у 74 участников контрольной группы. В ходе этого исследования они оценили площадь коры, её толщину, а также локальный индекс гирификации. Последний показатель дает оценку развитию кортикальной складчатости, которая характеризует процессы формирования нейронов и роста межнейронных связей в периоды пре- и постнатального развития. Кроме того, пациенты заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник по индекс тяжести инсомнии. Анализ МР-снимков показал, что у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и инсомнией локальный индекс гирификации был достоверно снижен в латеральной орбитофронтальной коре и в инсулярной области по сравнению с контрольной группой.

В обзоре литературы приводятся данные предыдущих исследований, на основании которых авторы строят предположения о том, как выявленная ими особенность может быть связана с нарушениями сна. Так, ранее было показано, что снижение объёма серого вещества в инсулярной области ассоциировано со снижением способности чувствовать комфорт. Инсулярная область принимает участие в терморегуляции, контроле вегетативной нервной системы, а также в генерации медленных волн, доминирующих в фазе медленного сна. Поэтому аномальное развитие этой области может приводить к нарушениям сна за счет эмоциональной, вегетативной активации, а также за счет нарушения синхронизации нейронов в медленноволновом сне. Орбитофронтальная кора получает сигналы активирующих систем (таламуса, амигдалы), и сниженный локальный индекс гирификации этой области может отражать нарушения нисходящих контролирующих влияний лобной коры. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные особенности строения головного мозга являются морфологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, которое приводит к развитию инсомнии. Однако кросс-секционный характер исследования не позволяет утверждать, что найденные особенности были врожденными, а не явились следствием инсомнии.

(Автор обзора П.В. Пчелина)