Кому действительно полезна СИПАП-терапия? Тяжесть заболевания, качество ответа на лечение и долгосрочная выживаемость при обструктивном апноэ сна
Обструктивное апноэ сна (ОАС) связано с повышенной сердечно-сосудистой, респираторной и общей смертностью, однако влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) на выживаемость в долгосрочной перспективе остается предметом споров.
В когорте из 2304 взрослых пациентов с индексом апноэ-гипопноэ [ИАГ] ≥ 15/ч., прошедших полисомнографию и затем наблюдавшихся в течение 8–20 лет авторы исследования проанализировали частоту и причины общей, сердечно-сосудистой и респираторной смертности. Применение СИПАП было связано со снижением общей смертности (отношение рисков 0,75), сердечно-сосудистой смертности (отношение рисков 0,75) и респираторной смертности (отношение рисков 0,54). При этом польза от лечения ограничивалась только тяжелой формой ОАС (отношение рисков 0,66) и отсутствовала при умеренной форме заболевания (отношение рисков 0,95).
У пациентов с хорошим ответом на лечение (ИАГ на фоне терапии <10/ч.) наблюдалось значительное снижение общей смертности на 34% (отношение рисков 0,66), тогда как у пациентов с недостаточным терапевтическим ответом значимого уменьшения смертности не наблюдалось. Ночная гипоксемия (SpO2 <90%) была основным независимым предиктором респираторной смертности, а исходные характеристики лишь умеренно предсказывали категорию последующего ответа.
Сделано заключение, что влияние СИПАП-терапии на выживаемость пациентов с ОАС зависит не только от исходной тяжести заболевания, но также от качества терапевтического ответа (остаточный ИАГ и SpO2 на фоне проводимого лечения).
Таким образом, длительная СИПАП-терапия обеспечивает зависимое от тяжести заболевания и ответа на лечение преимущество в выживаемости, а ночная гипоксия является значимым и корригируемым фактором риска смерти наряду с ИАГ. Респираторную терапию следует проводить с учетом всех этих факторов, начиная с оценки исходной тяжести ОАС и заканчивая качеством терапевтического ответа и приверженности пациентов лечению.
Избыточное потребление кислорода при центральном апноэ сна и его связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Оксидативный стресс может способствовать более высокому сердечно-сосудистому риску. Однако роль оксидативного стресса и клиническое значение переизбытка кислорода после окончания эпизодов апноэ остается неизвестной.
Авторы исследования изучили, связана ли «кислородная нагрузка» — показатель кумулятивного уровня насыщения кислородом выше исходного уровня — с серьезными неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями (СНСС) при центральном апноэ сна (ЦАС).
Были проанализировали данные 7530 пациентов, преимущественно – мужчин пожилого возраста. Кислородная нагрузка определялась как площадь под кривой SpO2 выше стабильного исходного уровня. В основном анализе кислородная нагрузка оценивалась как непрерывная переменная. Во вторичном анализе участники были классифицированы как имеющие ЦАС, обструктивное апноэ сна (ОАС) или без апноэ сна, и стратифицированы по высокой (≥ медиана) и низкой кислородной нагрузке.
За период наблюдения средней длительностью 8,9 года произошло 2258 СНСС. Нагрузка, связанная с избытком кислорода, была связана с повышенным риском СНСС, при этом более сильная связь наблюдалась среди лиц с ЦАС. Во вторичном анализе у участников с ЦАС и высокой кислородной нагрузкой, частота СНСС была выше, чем у контрольной группы (54,6% и 25,6%; p = 0,001). Напротив, при ЦАС с низкой кислородной нагрузкой и ОАС как с высокой, так и низкой кислородной нагрузкой риск СНСС был сопоставим с контрольной группой. Результаты не изменились после поправки на индекс апноэ-гипопноэ и гипоксическую нагрузку.
Сделан вывод, что переизбыток кислорода связан с повышенным сердечно-сосудистым риском у лиц с ЦАС, но не у пациентов с ОАС. Эти результаты указывают на потенциальный фенотип ЦАС высокого риска и предполагают, что оценка кислородной нагрузки позволит улучшить стратификацию сердечно-сосудистого риска при нарушениях дыхания во сне. Однако эти результаты требуют подтверждения в более крупных и разнообразных популяциях, учитывая ограничения выборки и потенциальную погрешность пульсоксиметрии.
Клинические данные о катафрении: анализ реальной клинической практики в специализированном центре сна
Катафрения — редкое нарушение дыхания во сне, характеризующееся стонами во время длительного выдоха, часто недооцениваемое или ошибочно диагностируемое как апноэ сна – обструктивное (ОАС) или центральное (ЦАС), либо как парасомния. Понимание клинических и полисомнографических особенностей этого состояния имеет важное значение для его точной диагностики и лечения.
Авторы провели ретроспективное исследование взрослых пациентов с катафренией. Диагноз устанавливался с помощью полисомнографии (ПСГ) с синхронизированной аудио и видеозаписью, проводимой под наблюдением медицинского персонала. Были проанализированы демографические данные, симптомы, сопутствующие заболевания, переменные ПСГ, методы лечения и результаты. Эпизоды катафрении определялись как глубокий вдох с последующим длительным выдохом и монотонными стонами.
В исследование были включены десять пациентов в возрасте от 27 лет до 78 лет, большинство — женщины (70%). Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были ожирение и ОАС. У семи пациентов наблюдалась чрезмерная дневная сонливость (>10 баллов по Эпвортской шкале сонливости). Все эпизоды катафрении наблюдались исключительно во время REM-фазы сна. Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП) была наиболее часто используемым методом лечения и приводила к объективным или субъективным улучшением у большинства пациентов. У двух пациентов наблюдалась спонтанная ремиссия.
Сделано заключение, что катафрения остается недостаточно диагностируемой и может имитировать другие расстройства сна. Важно учитывать ее преобладание в фазе быстрого сна и особенности полиграфической картины. Индивидуализированное лечение, включая СИПАП-терапию, может уменьшить симптомы и улучшить результаты лечения таких пациентов.
Агонисты рецепторов GLP-1 при обструктивном апноэ сна: от механизма действия к клиническому применению
Обструктивное апноэ сна (ОАС) поражает почти миллиард взрослых во всем мире и включает механическую обструкцию верхних дыхательных путей наряду с метаболической дисфункцией, системным воспалением и нарушением оси «кишечник-мозг». Несмотря на эффективность постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП), низкая долгосрочная приверженность такому лечению подчеркивает необходимость дополнительных фармакологических стратегий.
В этом обзорном исследовании авторами обобщены клинические данные о терапии на основе GLP-1, включая селективные агонисты рецепторов GLP-1 и двойной агонист рецепторов GIP/GLP-1 тирзепатид, при ОАС, связанном с ожирением. Исследования показывают, что активация рецепторов GLP-1 может уменьшить висцеральное ожирение, ослабить провоспалительную реакцию, улучшить метаболизм глюкозы и липидов, а также модулировать гипоталамические цепи аппетита. В клинической практике лираглутид и тирзепатид снижали индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) и улучшали ряд кардиометаболических показателей. В исследованиях тирзепатида сообщалось о численно большем снижении ИАГ, хотя прямого сравнения с селективными агонистами рецепторов GLP-1 не проводилось. Тирзепатид одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения умеренного и тяжелого ОАС у взрослых с ожирением и может применяться без сопутствующей СИПАП-терапии у соответствующих пациентов или в качестве дополнения к проводимой респираторной терапии. Наблюдаемые улучшения со стороны дыхательной системы, по-видимому, обусловлены преимущественно снижением веса и связанным с этим уменьшением механической и метаболической нагрузки. Доказательств, подтверждающих наличие дополнительных механизмов, не зависящих от веса, пока недостаточно, и необходимы более длительные исследования в более широких популяциях.
Автор дайджеста:
Пальман Александр Давидович
Координатор проекта:
Горбачев Никита Алексеевич