Майндфулнесс в системе здравоохранения Бразилии
Техники осознанности (mindfulness) входят в комплекс мер когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в качестве вспомогательного метода. Кроме того, этот подход используются в качестве монотерапии тревожных и депрессивных расстройств. Они ассоциированы с уязвимым социально-экономическим положением (безработица, бедность), проявляются множеством симптомов, трудно объяснимых с медицинской точки зрения (болевые синдромы, повышенное давление, ожирение, диабет), значительно снижают качество жизни.
Несмотря на значимость и высокую распространённость данной группы заболеваний, очень сложно обеспечить всех нуждающихся качественной помощью ввиду нехватки специалистов. Системой общественного здравоохранения и образования Бразилии был разработан протокол тренинга основанного на майндфулнесс, направленный на нерелигиозное и научно подкрепленное развитие метакогнитивных навыков, которые могут способствовать улучшению уровня здоровья и жизни населения. Протокол применялся в формате групповой терапии, которая позволяет вовлекать большие группы нуждающихся, а также создает «безопасное пространство», в котором возможна социальная поддержка уязвимых групп населения. В рамках исследования врачи первичного звена, оценив потребности пациента (обычно, необходимость стресс-менеджмента, симптомы тревоги и депрессии, хроническая боль) направляли их на регулярные тренинги осознанности, которые проходили еженедельно в течение 1,5-2 часов.
Исследование включало количественный анализ динамики различных опросников на фоне посещения групп майндфулнесс, а также качественный анализ интервью отдельных участников, которые делились своими наблюдениями. Информация о сне пациентов содержалась в WHOQOL — Опроснике качества жизни Всемирной организации здравоохранения. Участники групп сообщали об улучшении фокуса внимания, ощущения своего тела, мыслей и эмоций. Это привело к улучшению эмоциональной регуляции, снижению симптомов тревоги, депрессии и инсомнии. Достигнутые результаты сохранялись и после окончания занятий в группе: участники сообщали о росте социальной вовлечённости и взаимопомощи. В процессе планирования исследования ученых беспокоил вопрос согласования практик осознанности с религиозными воззрениями. Согласно рассказам участников, хотя поначалу они и думали, что тренинг имеет чуждый им религиозный подтекст, однако в процессе обучения они изменили своё мнение, поняв, что техники осознанности являются универсальным инструментом. Некоторые участники даже начали использовать техники осознанности в процессе своих молитв в церкви.
Лечение инсомнии в реальной практике
Несмотря на Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии в реальной практике, пациентам по-прежнему назначаются снотворные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Было проведено интервьюирование 11 врачей первичного звена южной Норвегии. Большинство опрошенных имели в своей практике более 10 пациентов в возрасте старше 70 лет, которым они назначали снотворные, как правило, Z-препараты, для ежедневного или для ситуационного приема. Несмотря на их осведомлённость о том, что они действуют вопреки рекомендациям, врачи объясняли свою стратегию тем, что пациенты старшей возрастной группы с инсомнией представляют собой небольшую группу пациентов, которые имеют весьма ограниченный выбор методов лечения. Попытки назначить антигистаминные препараты, мелатонин и антидепрессанты обычно оказывались неудачными из-за низкой эффективности или побочных эффектов препаратов. Когнитивно-поведенческая терапия не вызывала энтузиазма со стороны этой группы пациентов и врачей, была малодоступна и малоэффективна. При этом случаи серьезных побочных эффектов и увеличения дозировки Z-препаратов случались редко: опрошенные врачи не сталкивались со случаями падений, переломов или выраженного снижения когнитивных функций у пациентов. С учетом того, что врачи знали своих пациентов много лет и имели прочные отношения пациент-доктор, основанные на диалоге и совместном принятии решений, они не находили возможным сказать своим подопечным «Вы не должны принимать этот препарат, потому что рекомендации запрещают это». Доктора высказывали сомнения в практичности рекомендаций, потому что опыт их пациентов и их собственные наблюдения отличались от того, что написано в рекомендациях. Такой прагматичный пациентоориентированный подход учитывает взгляды и возможности пациента при принятии решения.
Терапия принятия и ответственности в лечении хронической инсомнии
Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy — ACT) относится к третьей волне психотерапевтических методик. Этот подход стремится не изменять мысли и эмоции, а наблюдать и принимать свои чувства. Её элементы иногда включаются в протокол когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), наряду с техниками осознанности. Однако самостоятельная ценность этого метода необходимо оценивать в рандомизированных контролируемых исследованиях. В недавнем исследовании было проведено сравнение 6-недельного протокола лечения инсомнии, основанного на терапии принятия и ответственности, и стандартного протокола КПТ-И. 227 пациентов с инсомнией были рандомизированы в группу терапии принятия и ответственности (n = 76), КПТ-И (n = 76) и в лист ожидания (n = 75).
Пациенты обеих групп активного лечения показали значительный эффект при сравнении показателей до и после окончания лечения. Этот эффект не снизился и в течение последующего периода наблюдения. При межгрупповом сравнении в группе КПТ-И наблюдалось более значительное снижение индекса тяжести инсомнии после лечения и после периода наблюдения, однако различие с группой терапии принятия и ответственности было незначительным. Терапия принятия и ответственности превзошла группу ожидания, однако величина эффекта была умеренной. В группе КПТ-И наблюдались более высокая частота ответа на лечение и ремиссии, которая сохранялась и в течение последующих 6 месяцев. В группе терапии принятия и ответственности доля ответивших на лечение была изначально ниже, чем в группе КПТ-И, однако в течение последующих 6 месяцев обе группы выровнялись по этому показателю. Оба вида терапии значительно улучшили показатели, отражающие дневное функционирование. Оба вида терапии являются эффективными, хотя КПТ-И превосходит терапию принятия и ответственности, в то время как второй метод лечения показывает отставленный эффект. Терапия ответственности и принятия является перспективным методом лечения пациентов, которые испытывают трудности в выполнении поведенческих техник.
Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна
Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич
