Дайджесты по инсомниям

Фототерапия в вечернее время ухудшает сон у пожилых людей

Barroggi Constantino, D., Lederle, K.A., Middleton, B. et al. (2025), The bright and dark side of blue-enriched light on sleep and activity in older adults. GeroScience 

Уровень освещенности в жилых помещениях особенно важен для пожилых людей, поскольку с возрастом происходят физиологические изменения, снижающие количество света, достигающего сетчатки — повышенная плотность хрусталика, уменьшенный размер зрачка и сокращение числа фоторецепторов. Эти процессы вносят вклад в увеличение частоты нарушений сна. Для оценки эффективности фототерапии в разных световых режимах было набрано 36 здоровых пожилых людей, ≥ 60 лет, из них 25 женщин, с различными проблемами сна (Питтсбургский индекс качества сна, ПИКС > 5). Участники прошли рандомизированное перекрестное исследование продолжительностью 11 недель, в котором было протестировано 2 режима освещения: контрольный белый свет (4000 K) и синий-обогащенный белый свет (17000 K). Участники подвергались воздействию каждого из световых режимов по 2 часа утром и 2 часа вечером в течение 3 недель. После 3 недель использования фототерапии в одном из режимов, проводились 2 недели «отмывки», затем, в соответствии с перекрестным дизайном, следовали 3 недели терапии в другом режиме. Для фототерапии использовались световые лампы 30х55 см. На протяжение всего исследования участники заполняли дневники сна, носили актиграф на запястье и сенсор освещенности на шее. У них не было фиксированного времени для начала световой терапии утром и вечером, но были даны рекомендации, что завершение экспозиции свету утром должно было быть не позднее 11:00, а вечером – не позднее 22:00

Результаты показали, что утренний синий-обогащенный свет значительно улучшал стабильность ритмов «покой-активность» и снижал фрагментацию сна. Общее количество света, которое участники получали за день, также оказывало влияние: чем больше времени они проводили при освещенности выше 2500 люкс, тем выше была амплитуда активности, уровень дневной активности и более раннее время отхода ко сну. Вечернее воздействие света, напротив, увеличивало латентность сна (время засыпания) и снижало его эффективность. Такое негативное влияние было выраженнее при более позднем начале экспозиции свету. Результаты исследования показывают, что утренний синий-обогащенный свет полезен, а вечернего света следует избегать.

Биохимические механизмы связи инсомнии и старения

Rivero-Segura NA, Cuartas JDR, Garcia-delaTorre P, Sanchez-Garcia S, Ramirez-Aldana R, Gomez-Verjan JC. Insomnia accelerates the epigenetic clocks in older adults. Geroscience. 2025 Mar 18. doi: 10.1007/s11357-025-01608-7.

Эпидемиологические исследования показывают, что инсомния ассоциируется с возраст-зависимыми заболеваниями: сердечно-сосудистыми, метаболическими и нейродегенеративными. С возрастом, а также в связи с воздействием окружающей среды и развитием заболеваний, паттерны метилирования ДНК претерпевают значительные изменения. Информация об этих изменениях используется для создания так называемых эпигенетических часов, которые позволяют оценить биологический возраст. Изучение связи между инсомнией и эпигенетическими часами может пролить свет на роль инсомнии в ускорении старения. С этой целью был проведён эпигенетический анализ, включающий 63 пожилых людей (> 60 лет): 33 человека с бессонницей и 30 человек без нарушений сна (контрольная группа), используя Illumina EPICv.2 array. Авторы оценивали связь бессонницы и эпигенетических часов (HorvathAGE, HannumAGE, PhenoAGE, SkinBloodClock, GrimAGE, DunedinPACE, DNAmTL).

Результаты указывают на то, что бессонница способствует ускоренному старению, увеличивая показатели GrimAGE и SkinBloodClock, а также может участвовать в процессе укорачивания теломер (значительное снижение DNAmTL). Кроме того, изменения метилирования ДНК, вызванные бессонницей, влияют на протеостаз и окислительный стресс, что может иметь долгосрочные последствия для здоровья.

Взаимосвязь нарушения сна и укорочения теломер

Fostitsch AJ, Schwarzer G, Buchgeister M, Surbeck W, Lahmann C, Spiegelhalder K, Frase L, Spieler D. The association between sleep quality and telomere attrition: A systematic review and meta-analysis comprising 400,212 participants. Sleep Med Rev. 2025 Feb 20;80:102073. doi: 10.1016/j.smrv.2025.102073

Психосоциальные стрессы ускоряют укорочение теломер, которое является биомаркером старения клеток, в то время как хороший сон считается защитным фактором. Существуют исследования, как подтверждающие, так и опровергающие эту взаимосвязь. Для проверки связи качества сна с укорочением теломер был проведен мета-анализ исследований на эту тему. 29 исследований соответствовали критериям включения для систематического обзора, согласно руководству PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis). Из них 19 исследований, включавшие 400 212 человек, предоставили данные, подходящие для метааналитических расчетов. Была выявлена значительная связь между укорочением теломер и следующими параметрами сна: высокий балл (>5) по Питтсбургскому индексу качества сна (PSQI), дневные нарушения, связанные со сном, время бодрствования после засыпания. Таким образом, на основе большого объема данных была подтверждена слабовыраженная роль нарушений сна в ускорении укорочения теломер.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Кветиапин в низких дозировках в лечении инсомнии

Hui RL, Lee AL, Lee EA, Lee RS, Niu F. Safety of Low-Dose Quetiapine for Insomnia in Older Adults. Drugs Aging. 2025 Jan 2. doi: 10.1007/s40266-024-01170-5.

Кветиапин является нейролептиком второго поколения (атипичным нейролептиком). Его применение среди пожилых пациентов в стандартных терапевтических дозировках ассоциировано с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний, снижения когнитивных функций. Для лечения инсомнии этот препарат применяется в низкой дозировке, не более 150 мг/сут, однако риски, связанные с этим, не описаны. Безопасность кветиапина в низкой дозировке сравнили с безопасностью тразодона и миртазапина в рамках ретроспективного когортного исследования пациентов старше 65 лет, принимавших один из этих трёх препаратов для лечения инсомнии с октября 2018 по сентябрь 2021 года.

Первичной конечной точкой была общая смертность, вторичные конечные точки включали новый случай инсульта или транзиторной ишемической атаки, деменции, падения с или без переломов.

Группа пациентов, принимавших кветиапин, составляла 375 человек и была сопоставима с группой участников, принимавших тразодон (n=1500) и миртазапин (n=1500). При сравнении группы кветиапина с группой тразодона в первой наблюдался более высокий риск общей смертности (отношение рисков (ОР) 3.1, 95% доверительный интервал (ДИ) 1.2-8.1; P < 0.05), деменции (ОР 8.1, 95% ДИ 4.1-15.8; P < 0.05), и падений (ОР 2.8, 95% ДИ 1.4-5.3; P < 0.05). При сравнении с группой миртазапина, в группе кветиапина был более высокий риск развития деменции (ОР 7.1, 95% ДИ 3.5-14.4; P < 0.05), а по другим конечным точкам различий не отмечалось. Назначение кветиапина в группе пожилых пациентов с инсомнией ассоциировано с более высокими рисками общей смертности, падений, чем назначение тразодона и миртазапина.

Транскриптомный анализ в различных тканях позволил выявить новые гены предрасположенности к инсомнии

Li L, Wu D, Zhang C, Lai X, Zhang R, Hu S, Ye Y. A cross-tissue transcriptome-wide association study identifies new susceptibility genes for insomnia. J Neurophysiol. 2025 Jan 2. doi: 10.1152/jn.00490.2024.

Несмотря на наличие явной генетической предрасположенности к инсомнии (наследуемость инсомнии 22-25%), гены, которые модулируют риск её развития, остаются не до конца изученными. Анализ транскриптома — спектра молекул мРНК, экспрессируемых организмом, позволяет определить экспрессию или репрессию каждого гена в клетке или ткани, нормальное функционирование данного типа клетки и то, как заболевание может повлиять на изменение обычного уровня генной активности и наоборот. Анализ транскриптома в различных тканях был проведен среди участников проекта GTEx, в рамках которого были получены данные об экспрессии генов 462 341 жителей Европы. Для подтверждения значимости генов, ассоциированных с инсомнией, были применены три метода валидации (FUSION, FOCUS и MAGMA). Анализ обогащения по тканям и функциональный анализ однонуклеотидных полиморфизмов (SNPs), связанных с бессонницей, проводились с использованием MAGMA.

Были идентифицированы два новых гена склонности к инсомнии: VRK2 и MMRN1. Анализ тканеспецифичности показал, что их однонуклеотидные полиморфизмы, ассоциированные с инсомнией, чаще встречаются в генах, которые активнее экспрессируются в мозжечке, лобной коре (BA9), гипоталамусе и гиппокампе. Функциональный анализ обогащения продемонстрировал, что патогенетические механизмы, связывающие эти гены с инсомнией, включают сигнальный путь SMAD2/3, синаптические функции и окислительный стресс, что указывает на возможные терапевтические мишени.

Инсомния влияет на успеваемость в учебе

Evanger, L. N., Pallesen, S., Saxvig, I. W., Hysing, M., Sivertsen, B., Lie, S. A., Gradisar, M., & Bjorvatn, B. (2024). Associations between sleep duration, insomnia, depression, anxiety and registry-based school grades: A longitudinal study among high-school students. Journal of Sleep Research, e14430. https://doi.org/10.1111/jsr.14430

Недостаточная продолжительность сна в школьные ночи распространена среди подростков по всему миру, что может быть связано с биологически обусловленной задержкой циркадного ритма, которая взаимодействует с различными психологическими, социальными и экологическими изменениями. Подростковый возраст также часто является периодом дебюта клинических нарушений сна, включая инсомнию. Недавно опубликованное лонгитюдное исследование позволило проследить взаимосвязь между инсомнией и успеваемость в течение 2 лет. В 2019 году все учащиеся первого курса старшей школы в двух округах Западной Норвегии были приглашены к участию в исследовании. Режим сна, депрессия и тревожность оценивались с использованием Мюнхенского хронотипа (Munich ChronoType Questionnaire), Бергенской шкалы инсомнии (Bergen Insomnia Scale), девятибалльного опросника для оценки депрессии (Patient Health Questionnaire-9) и семибалльного опросника генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder-7) в рамках  онлайн-опроса. Участники были повторно приглашены в 2021 году. Средний балл (GPA) за каждый учебный год был получен через окружные администрации у студентов, давших на это согласие. В итоговую лонгитюдную выборку вошли 1092 студента, 65,1% девушек; средний возраст на начальном этапе — 16,4 года. В связи с высокой разнородностью данных для статистического анализа был выбран метод линейных смешанных моделей, учитывающий индивидуальную вариабельность. Более короткая продолжительность сна и инсомния в первый год старшей школы были связаны с худшими средними баллами (GPA) в третий год обучения, даже с учетом исходного GPA студентов. Эти взаимосвязи оставались значимыми при учете симптомов депрессии, тревожности и пола. При этом, сами тревожность и депрессия на исходном этапе не являлись значимыми предикторами успеваемости с течением времени.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Систематический обзор литературы о связи обсессивно-компульсивного расстройства с нарушениями сна

Santiago T, Simbre I, DelRosso LM. Sleep disorders in patients with obsessive-compulsive disorder: A systematic review of the literature. J Sleep Res. 2024 Dec 30:e14446. doi: 10.1111/jsr.14446. 

Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) имеют предрасположенность к нарушениям сна, так как навязчивые мысли и сопутствующие им негативные эмоции, составляющие основу симптомов ОКР, могут нарушать сон. В первом систематическом обзоре литературы на эту тему был проведен поиск по терминам «обсессивно-компульсивное расстройство» и «расстройства сна и бодрствования» в базах PubMed и Web of Science. В результате поиска было выявлено 17 исследований, 8 из которых были проведены среди детей, 9 – среди взрослых. В ряде исследований среди взрослых с ОКР была описана повышенная распространенность инсомнии. В работах, применявших опросники, актиграфию, оценку начала секреции мелатонина при приглушении света, была выявлена задержка фазы сна. В детской популяции с ОКР отмечалась повышенная распространенность инсомнических жалоб (низкое качество сна, проблемы инициации и поддержания сна), а также ночные кошмары и снохождение. В исследованиях отмечалась успешность когнитивно-поведенческой терапии. Обзор подчеркивает важность проблемы нарушений сна, в частности инсомнии, в популяции пациентов с ОКР.

К-комплексы – маркеры и предикторы ответа на лечение инсомнии

Sforza M, Morin CM, Dang-Vu TT, Pomares FB, Perrault AA, Gouin JP, Bušková J, Janků K, Vgontzas A, Fernandez-Mendoza J, Bastien CH, Riemann D, Baglioni C, Carollo G, Casoni F, Zucconi M, Castronovo V, Galbiati A, Ferini-Strambi L. Cognitive-behavioural therapy for insomnia mechanism of action: Exploring the homeostatic K-complex involvement. J Sleep Res. 2024 Dec 30:e14452. doi: 10.1111/jsr.14452. 

Изучение механизмов когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) с точки зрения нейрофизиологии может пролить свет на природу инсомнии. Предыдущие исследования не показали значимого влияния КПТ-И на макроструктуру сна, а нейрофизиологические параметры, регистрируемые при объективных исследованиях, нельзя назвать однозначными предикторами эффекта лечения. Однако у пациентов с инсомнией наблюдается снижение интенсивности гомеостатического процесса (S-процесса в модели А.Борбели), которое проявляется снижением спектральной мощности дельта ритма (0.5-4.5 Hz) в фазе медленного сна (ФМС) и менее значимым снижением этого параметра на протяжение ночи. Иными словами, динамика спектральной мощности дельта-ритма на протяжение ночи при инсомнии отличается меньшей амплитудой. При этом, в ряде исследований отмечалось более выраженное снижение мощности дельта-ритма на протяжение ночи в результате КПТ-И. К-комплексы являются хорошо различимыми элементами микроархитектуры сна и имеют гомеостатическую и защитную функцию, подавляя активность коры в ответ на внешние стимулы, предотвращая таким образом пробуждение. На ЭЭГ численность К-комплексов увеличивается перед переходом из стадии 2 в стадию 3 ФМС, при этом их плотность снижается на протяжение ночи, что соответствует динамике гомеостатического процесса. Многоцентровое исследование позволило изучить связь между КПТ-И и К-комплексами и определить, является ли индекс гомеостатического процесса предиктором ответа на лечение. Первичной конечной точкой были плотность К-комплексов на 1 минуту 2 стадии ФМС и угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи. Последний показатель отражает гомеостатическую функцию К-комплексов, и его более низкое значение свидетельствует о более быстром снижении давления сна.

В исследовании участвовало 98 пациентов с инсомнией, проходивших КПТ-И в течение 6-8 недель, а также диагностику, включавшую шкалу индекс тяжести инсомнии (ИТИ) и  полисомнографию до и после лечения. Участники были разделены на группу респондеров (снижение ИТИ ≥8 баллов) и нонреспондеров (снижение ИТИ <8 баллов).

Статистический анализ показал, что плотность К-комплексов до начала лечения не коррелировала с клиническим улучшением и не имела статистически значимого прогностического эффекта. При этом более резкое снижение плотности К-комплексов в течение ночи было статистически значимым предиктором ответа на лечение: односторонний тест ANOVA, F = 7.83 p = 0.007). Кроме того, отмечалось статистически значимое снижение этого показателя после КПТ-И (ранговый критерий Вилкоксона = 3074.06 p = 0.02; угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи до лечения = -4.05*10^-5 ± 4.45*10^-5, угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи после лечения = -4.80*10^-5 ± 5.71*10^-5). Угловой коэффициент изменения плотности К-комплексов в течение ночи является перспективным предиктором эффекта КПТ-И, а также маркером улучшения давления сна.

Симптомы и динамика гиперактивации при инсомнии

Rösler L, van Kesteren E-J, Leerssen J, van der Lande G, Lakbila-Kamal O, Foster-Dingley J-C, et.al. Hyperarousal dynamics reveal an overnight increase boosted by insomnia. Journal of Psychiatric Research. 2024, 179: 279-285. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2024.09.032.

Люди, страдающие инсомнией, имеют постоянно повышенный уровень гиперактивации или психологического дистресса. Особую сложность представляет определение феномена гиперактивации, который помимо бессонницы, ассоциируется с состоянием тревожности и реакцией на стресс. С целью описания феномена гиперактивации было проведено исследование, в которое включили 207 участников в возрасте от 18 до 70 лет, 169 из которых имели инсомнию, а 38 спали хорошо. Участники носили актиграфы, мониторировали физическую активность и заполняли дневники сна в течение 9 дней. Кроме того, на протяжение этого периода участники 8 раз в день заполняли подробный опросник о настроении, состоящий из 41 вопроса. Эксплораторный анализ данных выявил комплекс симптомов, которые были более выражены на протяжение дня у участников с инсомнией по сравнению с нормально спящими. Этот комплекс объединял ощущение напряжения, дистресса, раздражительности и руминаций и имел определенную динамику в течение дня. Пик гиперактивации по утрам  наблюдался у всех участников, однако у участников с инсомнией показатели гиперактивации в каждый момент времени были выше, а утренний пик гиперактивации и ночное повышение гиперактивации были значительно более выраженным и видимо, связанным с нарушениями ночного сна. Предикторный анализ показал значимую обратно пропорциональную связь между субъективным качеством сна и уровнем гиперактивации на следующее утро. Субъективное качество сна имело более выраженный эффект на гиперактивацию, чем объективные параметры сна.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Биологическая обратная связь в лечении инсомнии

Recio-Rodriguez JI, Fernandez-Crespo M, Sanchez-Aguadero N, Gonzalez-Sanchez J, Garcia-Yu IA, Alonso-Dominguez R, Chiu HY, Tsai PS, Lee HC, Rihuete-Galve MI. Neurofeedback to enhance sleep quality and insomnia: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Front Neurosci. 2024 Nov 6;18:1450163. doi: 10.3389/fnins.2024.1450163.

Нейронная обратная связь или нейрофидбэк это форма биологической обратной связи, при которой запись и обработка активности головного мозга позволяет представить её в реальном времени в визуальной, звуковой или тактильной форме. Далее пациент/испытуемый пытается трансформировать полученный сигнал, произвольно влияя на активность собственного мозга, используя при этом метод проб и ошибок (оперантное обусловливание) и положительное подкрепление со стороны программы. Существует несколько типов нейрофидбэка, самый частый из них – поверхностный нейрофидбэк, в котором активность мозга регистрируется с помощью 2-4 электродов ЭЭГ. Данная техника уже была опробована на группах пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, тревогой и инсомнией.

Всего за последние 10 лет было проведено 7 исследований нейронной обратной связи при инсомнии и 5 из них, где в качестве первичной конечной точки использовали Питтсбургский индекс качества сна (ПИКС), были включены в мета-анализ. Протокол нейронной обратной связи обычно состоял в задании поддерживать активность головного мозга в альфа-спектре частотой 8-12 Гц в течение 8-20 сессий. Группа сравнения в 3 из проанализированных исследований получала плацебо обратную связь. В 2 других исследованиях эффективность нейрофидбэка сравнивалась со стандартными подходами к лечению инсомнии, включающими когнитивно-поведенческую терапию инсомнии, техники майндфулнесс и т.д. Качество исследований было высоким, а результаты показали, что у участников контрольной группы качество сна, измеренное с помощью ПИКС оказалось достоверно выше, чем в основной группе (0.57; 95% CI 0.13 — 1.01; p = 0.01). В исследованиях, где дополнительно анализировалась выраженность инсомнии, достоверной разницы между группами не было выявлено (−0.13; 95% CI −0.44 to 0.18; p = 0.41). Таким образом, нейрофидбэк в существующей форме не позволяет улучшить сон и устранить инсомнию.

Инсомния, как симптом опасного заболевания

Jeantin L, Cousyn L, Navarro V, Michel VN. Agrypnia excitata: a clinical biomarker of acute relapse in anti-NMDAr encephalitis. J Clin Sleep Med. 2024 Oct 4. doi: 10.5664/jcsm.11402. 

В ежедневной клинической практике инсомния считается неопасным заболеванием, снижающем, однако, качество жизни и ассоциированным с долгосрочными рисками для здоровья. В крайне редких случаях это не так. В клинической картине аутоиммунного энцефалита описаны нарушения сна, включающие инсомнию, а также гиперсомнию, синдром нарколепсии и нарушения дыхания во сне. Опубликован клинический случай, анти-NMDA-рецепторного энцефалита, развившегося на фоне тератомы яичника, в котором после 2 месяцев ремиссии на иммунотерапии, наступило клиническое ухудшение с выраженной инсомнией. 24-часовая видео-ЭЭГ показала значительно сниженную продолжительность сна, полное разрушение архитектуры сна, который состоял из коротких кластеров первой стадии фазы медленного сна и фазы быстрого сна, сопровождающихся моторной и вегетативной гиперактивностью. Данный паттерн сна, подходящий под описание феномена agrypnia excitata, оказался проявлением рецидива тератомы. Очередной курс иммунотерапии и хирургическое лечение привели к клиническому улучшению и восстановлению структуры сна. В данном клиническом случае Agrypnia excitata, оказалась биомаркером рецидива основного заболевания.

Интенсивная физическая нагрузка улучшает сон на следующую ночь

Liang K, Le F, Chi P, Chen S, Huang L, Chi X. Move more today, sleep better tonight? Daily associations between physical activity and sedentary behavior with sleep among young adults with and without insomnia symptoms. Psychol Sport Exerc. 2024 Oct 1;76:102758. doi: 10.1016/j.psychsport.2024.102758.

Интуитивно понятным считается, что люди с более подвижным образом жизни и большей физической нагрузкой спят лучше, чем их сверстники без такового образа жизни. Однако инсомния встречается как у малоподвижных людей, так и у тех, кто активно занимается спортом. Принято считать, что у отдельно взятого человека нарастание давления сна прямо пропорционально физической нагрузке в течение дня. Был проведен анализ ассоциации между выраженностью физической активности и сном на следующую ночь. 147 студента носили фитнес трекер, регистрирующий физическую активность, и заполняли опросники на протяжении 7 дней. Уровень физической активности был классифицирован по категориям: высокая физическая нагрузка, легкая физическая нагрузка и отсутствие нагрузки.  Участники были разделены на 2 группы, в зависимости от наличия симптомов инсомнии. Затем был проведен многоуровневый анализ сводных данных общей выборки и в двух выделенных группах. В общей популяции и в группе без симптомов инсомнии не наблюдалось зависимости ночного сна от активности накануне. Однако в группе с симптомами инсомнии наблюдалась ассоциация между днями с высокой физической нагрузкой или без нагрузки и более высокой эффективностью сна на следующую ночь. Лёгкая физическая нагрузка была ассоциирована с более низкой эффективностью сна. Авторы делают вывод, что молодым людям с инсомническими жалобами следует рекомендовать интенсивные, нежели легкие физические нагрузки для улучшения сна.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция в лечении инсомнии и депрессии

Kweon J, Fukuda AM, Gobin AP, Haq L, Carpenter LL, Brown JC. Effect of sleep quality on repetitive transcranial magnetic stimulation outcomes in depression. Front Psychiatry. 2024 Sep 23;15:1458696. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1458696.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) применяется в лечении резистентной депрессии, однако её эффективность не превышает 50-60%. Среди потенциальных факторов резистентности депрессии нередко выделяют инсомнию, наличие которой коррелирует с выраженностью депрессии и с плохим ответом на лечение антидепрессантами. Понимание взаимосвязи между инсомнией и депрессией может помочь в прогнозировании ответа на лечение. Целью опубликованного недавно ретроспективного исследования было определить, как наличие фоновой инсомнии влияет на успешность лечения резистентной депрессии повторяющейся ТМС. В исследование было включено 975 пациентов двух психиатрических клиник США в возрасте от 18 до 90 лет. Основным показателем эффекта лечения в первой клинике было изменение выраженности депрессии по самоопроснику симптомов депрессии (Inventory of Depressive Symptomology Self Report — IDS-SR),  и его сокращенному  варианту. Информация о сне собиралась с помощью 3 вопросов, связанных с бессонницей. 350 участников одной из клиник также предоставляли данные о фармакотерапии, которые были включены в дополнительный анализ. Для анализа связи между инсомнией и изменением выраженности депрессии после ТМС использовалась множественная логистическая регрессия. В качестве зависимых величин в модели тестировались как изменение выраженности депрессии. Дополнительно анализировался эффект ТМС на нарушения сна. Результаты показали, что повторяющаяся ТМС улучшала качество сна (p<.001), что коррелировало с улучшением других симптомов депрессии (r= .318, p<.001). Те участники, которые не лечили инсомнию до начала курса ТМС, имели худший прогноз лечения депрессии (p=. 021). Таким образом, повторяющаяся ТМС оказалась эффективной в отношении инсомнии коморбидной депрессии, а предиктором эффективности повторяющейся ТМС в лечении депрессии было не наличие инсомнии, а её лечение.

Использование плацебо эффекта в снижении приема бензодиазепинов

Fung CH, Alessi C, Martin JL, Josephson K, Kierlin L, Dzierzewski JM, Moore AA, Badr MS, Zeidler M, Kelly M, Smith JP, Cook IA, Der-Mcleod E, Ghadimi S, Naeem S, Partch L, Guzman A, Grinberg A, Mitchell M. Masked Taper With Behavioral Intervention for Discontinuation of Benzodiazepine Receptor Agonists: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024 Oct 7:e245020. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.5020. 

В клинических руководствах лечения инсомнии рекомендуется отказ от приема бензодиазепинов у пожилых пациентов в пользу когнитивно-поведенческой терапии. В то же время известен высокий плацебо эффект бензодиазепинов. Этот эффект можно использовать при отмене препаратов, что было изучено в рамках исследования нового комплекса когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), включающей техники маскированного снижения дозировки бензодиазепинов. В качестве сравнения использовалась обычная КПТ-И с открытым снижением дозировки бензодиазепинов. В исследовании приняло участие 188 человек старше 55 лет с хронической инсомнией, принимавшие лоразепам, альпразолам, клоназепам, темазепам и/или золпидем в дозировках, эквивалентных <8 мг диазепама не реже 2 ночей в неделю как минимум 3 месяца. Участники были случайным образом распределены в две группы, проходившие КПТ-И, причем в одной группе участники не знали о снижении дозировки снотворного. Участникам второй группы было известно, что дозировка бензодиазепинов постепенно снижается. Первичной конечной точкой была доля участников, прекративших прием бензодиазепинов спустя 1 неделю и 6 месяцев после лечения. Эти данные собирались с помощью дневника приема снотворных, а у случайно выбранных испытуемых дополнительно с помощью анализа мочи на предмет содержания снотворных. Также оценивалась выраженность инсомнии по шкале Индекс тяжести инсомнии, субшкала о приеме снотворных из шкалы дисфункциональных убеждений о сне, дозировка бензодиазепинов через 1 неделю и 6 месяцев после окончания терапии.

В исследовании приняло участие 188 человек, средний возраст которых составил 69.8 (±8.3) лет, 65,4% участников были мужчинами. Сравнение групп после лечения показало, что в группе с маскированным снижением бензодиазепинов оказалось достоверно больше пациентов, которые прекратили приём препаратов через 1 неделю (маскированное снижение дозировки бензодиазепинов = 76 [88.4%], обычное снижение дозировки = 62 [67.4%]; отношение шансов 3.68; 95% ДИ, 1.67-8.12; P = .001) и через 6 месяцев после окончания приёма (маскированное снижение дозировки бензодиазепинов = 64 [73.4%], обычное снижение = 52 [58.6%]; отношение шансов, 1.95; 95% ДИ 1.03-3.70; P = .04). Также в группе маскированного снижения дозировки бензодиазепинов наблюдалось снижение среднего количества ночей приема бензодиазепинов  через неделю после окончания лечения (-1.31; 95% ДИ, -2.05 до -0.57; P < .001). Индекс тяжести инсомнии улучшился в обеих группах без достоверного различия между группами  через 1 неделю (1.38; P = .16) и через 6 месяцев (0.16; P = .88). Авторы делают вывод о том, что использование плацебо эффекта для снижения дозировки бензодиазепинов может быть эффективным дополнением к стандартным методам КПТ-И.

Антагонисты орексиновых рецепторов в профилактике болезни Альцгеймера

Carpi M, Mercuri NB, Liguori C. Orexin Receptor Antagonists for the Prevention and Treatment of Alzheimer’s Disease and Associated Sleep Disorders. Drugs. 2024 Oct 4. doi: 10.1007/s40265-024-02096-3

Орексин/гипокретин — нейропептид, который синтезируется нейронами гипоталамуса и играет важную роль в регулировании состояния сна и бодрствования. Существуют данные о том, что функции орексина шире, чем только регуляция сна, он также может влиять на метаболизм амилоида и тау-белков. Орексинергические нейроны  подвергаются нейродегенерации и разрушаются так же, как и другие группы клеток, что было показано при патологоанатомических исследованиях пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). Однако, пациенты с умеренными когнитивными нарушениями и начальной стадией деменции, наоборот, имеют более высокий уровень орексина в спинномозговой жидкости. Пока не ясно, является ли это следствием нарушений сна, распространённых при БА или самостоятельным звеном патогенеза. В экспериментах на мышиных моделях было показано, что введение антагониста орексиновых рецепторов приводило к снижению формирования амилоидных агрегатов и развитию амилоидного поражения головного мозга. Мыши, которые получали суворексант, имели лучшие результаты в поведенческих тестах, оценивающих когнитивные функции. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов: суворексант, лемборексант, даридорексант – демонстрируют эффективность в лечении инсомнии в различных клинических популяциях. Для пациентов с болезнью Альцгеймера эти препараты являются особенно перспективными, так как они остаются безопасными при длительном приема и не имеют таких побочных эффектов бензодиазепиновых снотворных, как снижение когнитивных функций. Патогенетическое действие краткосрочного приема антагонистов орексиновых рецепторов на развитие амилоидо- и таупатии изучалось на подгруппе здоровых людей. Было показано, что после приема суворексанта в больших дозировках (10 и 20 мг)  содержание амилоида и тау-протеина  в спинном мозге достоверно снижалось. Таким образом, антагонисты орексиновых рецепторов являются перспективными препаратами для модификации течения нейродегенеративных заболеваний.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Новый препарат магния в лечении инсомнии

Hausenblas HA, Lynch T, Hooper S, Shrestha A, Rosendale D, Gu J. Magnesium-L-threonate improves sleep quality and daytime functioning in adults with self-reported sleep problems: A randomized controlled trial. Sleep Med X. 2024 Aug 17;8:100121. doi: 10.1016/j.sleepx.2024.100121.

Идея поиска препарата, улучшающего сон и не обладающего побочными эффектами, по-прежнему привлекает врачей и ученых. В клинической практике неоднократно упоминается польза препаратов магния при различных заболеваниях нервной системы. Возможные механизмы действия этих препаратов заключаются в том, что магний является ко-фактором, усиливающим нейропластичность и синаптическую функцию. Также магний может влиять на регуляцию нейротрансмиттеров, например, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – тормозного нейротрансмиттера, снижающего возбудимость нервных клеток. Кроме того, магний участвует в синтезе N-ацетил-5-гидрокситриптамина, который в дальнейшем превращается в мелатонин. В то же время сейчас существует мало качественных данных о влиянии магния на сон, что могло быть связано с низкой биодоступностью препаратов магния, используемых в исследованиях. Магний L-треонат имеет более высокую биодоступность для ткани головного мозга, что было ранее подтверждено в исследованиях на животных.

Опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования L-треоната магния в дозировке 500 мг в течение. В исследовании участвовало 80 человек 35-55 лет, откликнувшихся на объявления в СМИ и набравших >8 баллов по шкале тяжести инсомнии. Первичными точками были индекс тяжести инсомнии, опросник восстановления после сна, Лидский опросник качества сна на 7й, 14й и 21й день после начала лечения. Особенностью исследования было то, что участники носили кольцо Oura на протяжении всего курса терапии, что позволило включить в анализ такие параметры, как продолжительность сна, латентность сна, продолжительность глубокого сна, REM-сна и эффективность сна. Данные анализировались с помощью многоуровневых регрессионных моделей, в которых оценивалась зависимость изменения конечных точек от времени и от группы (основная/плацебо). Результаты показали, что индекс тяжести инсомнии в группе, получавшей L-треонат магния снижался значительно сильнее, чем в группе, получавшей плацебо. Также в этой группе наблюдалось более значимое увеличение таких показателей сна, как доля глубокого сна, дневная активность, измеряемых при помощи кольца Oura. На протяжении исследования не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов препарата

Инсомния и «Большая пятерка» личностных качеств

Guerreiro J, Schulze L, GarciaI Tormo A, Henwood AJ, Schneider L, Krob E, Salvilla S, Chan KMY, Deedat S, Matic A. The Relationship Between Big Five Personality Traits and Sleep Patterns: A Systematic Review. Nat Sci Sleep. 2024 Sep 4;16:1327-1337. doi: 10.2147/NSS.S467842. 

Большая пятерка личностных качеств, также известная как пятифакторная модель личности, объединяющая открытость новому опыту, дружелюбие, добросовестность, нейротизм и экстраверсию, является валидированным инструментом описания личности. В проведенных ранее кросс-культурных и лонгитюдных исследованиях было показано, что данные черты являются устойчивыми на протяжении жизни. В систематическом анализе, включившем 16 исследований с общим числом участников 58 182, была проанализирована ассоциация между чертами «большой пятёрки» и такими параметрами сна, как качество сна, продолжительность сна и хронотип.

Была обнаружена умеренная связь между низким качеством сна и нейротизмом (величина эффекта 0.183-0.40), которая подтвердилась во всех исследованиях на эту тему. Дружелюбие, добросовестность и низкий уровень экстраверсии имели связь с хорошим качеством сна, правда величина связи была слабой (0.05-0.28). Несмотря на слабую и умеренную величину эффекта все ассоциации были статистически значимыми. Наличие утреннего хронотипа было ассоциировано с  добросовестностью (умеренная величина эффекта 0.16-0.35) и доброжелательностью (слабая величина эффекта 0.03-0.162). Вечерний хронотип был ассоциирован с нейротизмом (слабая величина эффекта 0.03-0.20). Продолжительность сна не была статистически связана ни с одной из личностных черт «большой пятёрки».

Эти находки демонстрируют возможность персонализации существующих приложений для улучшения сна и для здорового образа жизни в зависимости от черт личности. В частности, пользователям с высоким уровнем экстраверсии может быть направлено напоминание о необходимости отключить уведомления из соцсетей и мессенджеров за 1-2 часа до сна. Пользователям с высоким уровнем нейротизма может быть предложена 10-20-минутная релаксационная практика перед сном. При подборе индивидуальных рекомендаций людям с высоким уровнем добросовестности и дружелюбия эффективны будут утренние практики (релаксации, медитации).

U-образная взаимосвязь выраженности депрессии и риска нарушений сна

Tu Y, Qing G, Chen M, Chen H. Association between depression severity and trouble sleeping: A population-based study. Medicine (Baltimore). 2024 Sep 6;103(36):e39611. doi: 10.1097/MD.0000000000039611.

Известно, что депрессия и нарушения сна коморбидны друг другу, а наличие одного заболевания усиливает риски развития другого. Кросс-секционное исследование взаимосвязи депрессии и нарушений сна включило 19 225 участников 2 исследований NHANES, проведенных в период с 2015 по 2018 гг. В окончательный анализ вошло 11 261 человек. Выраженность депрессии оценивалась с помощью субшкалы депрессии опросника здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9). Наличие нарушений сна оценивалось с помощью вопроса о наличии у участника жалоб на сон. Оказалось, что высокий уровень PHQ-9 коррелировал с повышением вероятности нарушений сна (OR = 3.95, 95% CI: 3.35–4.66, P < .0001), при этом взаимосвязь имела U-образную кривую с пиком  на уровне 28, то есть, у участников с уровнем депрессии < 28 риск нарушений сна нарастал пропорционально росту уровня депрессии. У участников, у которых балл по шкале превышал 28, наблюдалась обратная тенденция: риск нарушений сна снижался по мере увеличения показателя депрессии. Анализ подгрупп показал, что такая тенденция сохранялась вне зависимости от пола, возраста, семейного статуса, индекса массы тела. Одним из объяснений U-образной взаимосвязи может быть то, что нарастание утомляемости и сниженной реактивности к внешним стимулам позволяет засыпать быстрее. Необычная зависимость между выраженностью депрессии и риском нарушений сна должна интерпретироваться с осторожностью, так как ранее проведенные исследования показывали линейную связь между этими показателями.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Майндфулнесс в системе здравоохранения Бразилии

Teixeira DS, Fortes S, Kestenberg C, Alves K, Campos MR, Neto AO, Ortega F, García-Campayo J, Demarzo M. Improving patient-centered mental health promotion in primary care in vulnerable communities through mindfulness training in Rio de Janeiro, Brazil. Front Med (Lausanne). 2024 Jun 25;11:1356040. doi: 10.3389/fmed.2024.1356040. PMID: 39040898; PMCID: PMC11261806.

Техники осознанности (mindfulness) входят в комплекс мер когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в качестве вспомогательного метода. Кроме того, этот подход используются в качестве монотерапии тревожных и депрессивных расстройств. Они ассоциированы с уязвимым социально-экономическим положением (безработица, бедность), проявляются множеством симптомов, трудно объяснимых с медицинской точки зрения (болевые синдромы, повышенное давление, ожирение, диабет), значительно снижают качество жизни.

Несмотря на значимость и высокую распространённость данной группы заболеваний, очень сложно обеспечить всех нуждающихся качественной помощью ввиду нехватки специалистов. Системой общественного здравоохранения и образования Бразилии был разработан протокол тренинга основанного на майндфулнесс, направленный на нерелигиозное и научно подкрепленное развитие метакогнитивных навыков, которые могут способствовать улучшению уровня здоровья и жизни населения. Протокол применялся в формате групповой терапии, которая позволяет вовлекать большие группы нуждающихся, а также создает «безопасное пространство», в котором возможна социальная поддержка уязвимых групп населения. В рамках исследования врачи первичного звена, оценив потребности пациента (обычно, необходимость стресс-менеджмента, симптомы тревоги и депрессии, хроническая боль) направляли их на регулярные тренинги осознанности, которые проходили еженедельно в течение 1,5-2 часов.

Исследование включало количественный анализ динамики различных опросников на фоне посещения групп майндфулнесс, а также качественный анализ интервью отдельных участников, которые делились своими наблюдениями. Информация о сне пациентов содержалась в WHOQOL    — Опроснике качества жизни Всемирной организации здравоохранения. Участники групп сообщали об улучшении фокуса внимания, ощущения своего тела, мыслей и эмоций. Это привело к улучшению эмоциональной регуляции, снижению симптомов тревоги, депрессии и инсомнии. Достигнутые результаты сохранялись и после окончания занятий в группе: участники сообщали о росте социальной вовлечённости и взаимопомощи. В процессе планирования исследования ученых беспокоил вопрос согласования практик осознанности с религиозными воззрениями. Согласно рассказам участников, хотя поначалу они и думали, что тренинг имеет чуждый им религиозный подтекст, однако в процессе обучения они изменили своё мнение, поняв, что техники осознанности являются универсальным инструментом. Некоторые участники даже начали использовать техники осознанности в процессе своих молитв в церкви.

Лечение инсомнии в реальной практике

Skjeie H, Brekke M, Skonnord T. General practitioners’ reflections on prescribing addictive hypnotics to elderly: a qualitative study. BJGP Open. 2024 Jul 19:BJGPO.2024.0157. doi: 10.3399/BJGPO.2024.0157. Epub ahead of print. PMID: 39029944.

Несмотря на Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии в реальной практике, пациентам по-прежнему назначаются снотворные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Было проведено интервьюирование 11 врачей первичного звена южной Норвегии. Большинство опрошенных имели в своей практике более 10 пациентов в возрасте старше 70 лет, которым они назначали снотворные, как правило, Z-препараты, для ежедневного или для ситуационного приема. Несмотря на их осведомлённость о том, что они действуют вопреки рекомендациям, врачи объясняли свою стратегию тем, что пациенты старшей возрастной группы с инсомнией представляют собой небольшую группу пациентов, которые имеют весьма ограниченный выбор методов лечения. Попытки назначить антигистаминные препараты, мелатонин и антидепрессанты обычно оказывались неудачными из-за низкой эффективности или побочных эффектов препаратов. Когнитивно-поведенческая терапия не вызывала энтузиазма со стороны этой группы пациентов и врачей, была малодоступна и малоэффективна. При этом случаи серьезных побочных эффектов и увеличения дозировки Z-препаратов случались редко: опрошенные врачи не сталкивались со случаями падений, переломов или выраженного снижения когнитивных функций у пациентов. С учетом того, что врачи знали своих пациентов много лет и имели прочные отношения пациент-доктор, основанные на диалоге и совместном принятии решений, они не находили возможным сказать своим подопечным «Вы не должны принимать этот препарат, потому что рекомендации запрещают это». Доктора высказывали сомнения в практичности рекомендаций, потому что опыт их пациентов и их собственные наблюдения отличались от того, что написано в рекомендациях. Такой прагматичный пациентоориентированный подход учитывает взгляды и возможности пациента при принятии решения.

Терапия принятия и ответственности в лечении хронической инсомнии

El Rafihi-Ferreira R, Hasan R, Toscanini AC, Linares IMP, Suzuki Borges D, Brasil IP, Carmo M, Lotufo Neto F, Morin C. Acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for insomnia: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2024 Jun;92(6):330-343. doi: 10.1037/ccp0000881.

Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy — ACT) относится к третьей волне психотерапевтических методик. Этот подход стремится не изменять мысли и эмоции, а наблюдать и принимать свои чувства. Её элементы иногда включаются в протокол когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), наряду с техниками осознанности. Однако самостоятельная ценность этого метода необходимо оценивать в рандомизированных контролируемых исследованиях. В недавнем исследовании было проведено сравнение 6-недельного протокола лечения инсомнии, основанного на терапии принятия и ответственности, и стандартного протокола КПТ-И. 227 пациентов с инсомнией были рандомизированы в группу терапии принятия и ответственности (n = 76), КПТ-И (n = 76) и в лист ожидания (n = 75).

Пациенты обеих групп активного лечения показали значительный эффект при сравнении показателей до и после окончания лечения. Этот эффект не снизился и в течение последующего периода наблюдения. При межгрупповом сравнении в группе КПТ-И наблюдалось более значительное снижение индекса тяжести инсомнии после лечения и после периода наблюдения, однако различие с группой терапии принятия и ответственности было незначительным. Терапия принятия и ответственности превзошла группу ожидания, однако величина эффекта была умеренной. В группе КПТ-И наблюдались более высокая частота ответа на лечение и ремиссии, которая сохранялась и в течение последующих 6 месяцев. В группе терапии принятия и ответственности доля ответивших на лечение была изначально ниже, чем в группе КПТ-И, однако в течение последующих 6 месяцев обе группы выровнялись по этому показателю. Оба вида терапии значительно улучшили показатели, отражающие дневное функционирование. Оба вида терапии являются эффективными, хотя КПТ-И превосходит терапию принятия и ответственности, в то время как второй метод лечения показывает отставленный эффект. Терапия ответственности и принятия является перспективным методом лечения пациентов, которые испытывают трудности в выполнении поведенческих техник.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич