Дайджесты по инсомниям

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция в лечении инсомнии и депрессии

Kweon J, Fukuda AM, Gobin AP, Haq L, Carpenter LL, Brown JC. Effect of sleep quality on repetitive transcranial magnetic stimulation outcomes in depression. Front Psychiatry. 2024 Sep 23;15:1458696. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1458696.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) применяется в лечении резистентной депрессии, однако её эффективность не превышает 50-60%. Среди потенциальных факторов резистентности депрессии нередко выделяют инсомнию, наличие которой коррелирует с выраженностью депрессии и с плохим ответом на лечение антидепрессантами. Понимание взаимосвязи между инсомнией и депрессией может помочь в прогнозировании ответа на лечение. Целью опубликованного недавно ретроспективного исследования было определить, как наличие фоновой инсомнии влияет на успешность лечения резистентной депрессии повторяющейся ТМС. В исследование было включено 975 пациентов двух психиатрических клиник США в возрасте от 18 до 90 лет. Основным показателем эффекта лечения в первой клинике было изменение выраженности депрессии по самоопроснику симптомов депрессии (Inventory of Depressive Symptomology Self Report — IDS-SR),  и его сокращенному  варианту. Информация о сне собиралась с помощью 3 вопросов, связанных с бессонницей. 350 участников одной из клиник также предоставляли данные о фармакотерапии, которые были включены в дополнительный анализ. Для анализа связи между инсомнией и изменением выраженности депрессии после ТМС использовалась множественная логистическая регрессия. В качестве зависимых величин в модели тестировались как изменение выраженности депрессии. Дополнительно анализировался эффект ТМС на нарушения сна. Результаты показали, что повторяющаяся ТМС улучшала качество сна (p<.001), что коррелировало с улучшением других симптомов депрессии (r= .318, p<.001). Те участники, которые не лечили инсомнию до начала курса ТМС, имели худший прогноз лечения депрессии (p=. 021). Таким образом, повторяющаяся ТМС оказалась эффективной в отношении инсомнии коморбидной депрессии, а предиктором эффективности повторяющейся ТМС в лечении депрессии было не наличие инсомнии, а её лечение.

Использование плацебо эффекта в снижении приема бензодиазепинов

Fung CH, Alessi C, Martin JL, Josephson K, Kierlin L, Dzierzewski JM, Moore AA, Badr MS, Zeidler M, Kelly M, Smith JP, Cook IA, Der-Mcleod E, Ghadimi S, Naeem S, Partch L, Guzman A, Grinberg A, Mitchell M. Masked Taper With Behavioral Intervention for Discontinuation of Benzodiazepine Receptor Agonists: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2024 Oct 7:e245020. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.5020. 

В клинических руководствах лечения инсомнии рекомендуется отказ от приема бензодиазепинов у пожилых пациентов в пользу когнитивно-поведенческой терапии. В то же время известен высокий плацебо эффект бензодиазепинов. Этот эффект можно использовать при отмене препаратов, что было изучено в рамках исследования нового комплекса когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), включающей техники маскированного снижения дозировки бензодиазепинов. В качестве сравнения использовалась обычная КПТ-И с открытым снижением дозировки бензодиазепинов. В исследовании приняло участие 188 человек старше 55 лет с хронической инсомнией, принимавшие лоразепам, альпразолам, клоназепам, темазепам и/или золпидем в дозировках, эквивалентных <8 мг диазепама не реже 2 ночей в неделю как минимум 3 месяца. Участники были случайным образом распределены в две группы, проходившие КПТ-И, причем в одной группе участники не знали о снижении дозировки снотворного. Участникам второй группы было известно, что дозировка бензодиазепинов постепенно снижается. Первичной конечной точкой была доля участников, прекративших прием бензодиазепинов спустя 1 неделю и 6 месяцев после лечения. Эти данные собирались с помощью дневника приема снотворных, а у случайно выбранных испытуемых дополнительно с помощью анализа мочи на предмет содержания снотворных. Также оценивалась выраженность инсомнии по шкале Индекс тяжести инсомнии, субшкала о приеме снотворных из шкалы дисфункциональных убеждений о сне, дозировка бензодиазепинов через 1 неделю и 6 месяцев после окончания терапии.

В исследовании приняло участие 188 человек, средний возраст которых составил 69.8 (±8.3) лет, 65,4% участников были мужчинами. Сравнение групп после лечения показало, что в группе с маскированным снижением бензодиазепинов оказалось достоверно больше пациентов, которые прекратили приём препаратов через 1 неделю (маскированное снижение дозировки бензодиазепинов = 76 [88.4%], обычное снижение дозировки = 62 [67.4%]; отношение шансов 3.68; 95% ДИ, 1.67-8.12; P = .001) и через 6 месяцев после окончания приёма (маскированное снижение дозировки бензодиазепинов = 64 [73.4%], обычное снижение = 52 [58.6%]; отношение шансов, 1.95; 95% ДИ 1.03-3.70; P = .04). Также в группе маскированного снижения дозировки бензодиазепинов наблюдалось снижение среднего количества ночей приема бензодиазепинов  через неделю после окончания лечения (-1.31; 95% ДИ, -2.05 до -0.57; P < .001). Индекс тяжести инсомнии улучшился в обеих группах без достоверного различия между группами  через 1 неделю (1.38; P = .16) и через 6 месяцев (0.16; P = .88). Авторы делают вывод о том, что использование плацебо эффекта для снижения дозировки бензодиазепинов может быть эффективным дополнением к стандартным методам КПТ-И.

Антагонисты орексиновых рецепторов в профилактике болезни Альцгеймера

Carpi M, Mercuri NB, Liguori C. Orexin Receptor Antagonists for the Prevention and Treatment of Alzheimer’s Disease and Associated Sleep Disorders. Drugs. 2024 Oct 4. doi: 10.1007/s40265-024-02096-3

Орексин/гипокретин — нейропептид, который синтезируется нейронами гипоталамуса и играет важную роль в регулировании состояния сна и бодрствования. Существуют данные о том, что функции орексина шире, чем только регуляция сна, он также может влиять на метаболизм амилоида и тау-белков. Орексинергические нейроны  подвергаются нейродегенерации и разрушаются так же, как и другие группы клеток, что было показано при патологоанатомических исследованиях пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). Однако, пациенты с умеренными когнитивными нарушениями и начальной стадией деменции, наоборот, имеют более высокий уровень орексина в спинномозговой жидкости. Пока не ясно, является ли это следствием нарушений сна, распространённых при БА или самостоятельным звеном патогенеза. В экспериментах на мышиных моделях было показано, что введение антагониста орексиновых рецепторов приводило к снижению формирования амилоидных агрегатов и развитию амилоидного поражения головного мозга. Мыши, которые получали суворексант, имели лучшие результаты в поведенческих тестах, оценивающих когнитивные функции. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов: суворексант, лемборексант, даридорексант – демонстрируют эффективность в лечении инсомнии в различных клинических популяциях. Для пациентов с болезнью Альцгеймера эти препараты являются особенно перспективными, так как они остаются безопасными при длительном приема и не имеют таких побочных эффектов бензодиазепиновых снотворных, как снижение когнитивных функций. Патогенетическое действие краткосрочного приема антагонистов орексиновых рецепторов на развитие амилоидо- и таупатии изучалось на подгруппе здоровых людей. Было показано, что после приема суворексанта в больших дозировках (10 и 20 мг)  содержание амилоида и тау-протеина  в спинном мозге достоверно снижалось. Таким образом, антагонисты орексиновых рецепторов являются перспективными препаратами для модификации течения нейродегенеративных заболеваний.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Новый препарат магния в лечении инсомнии

Hausenblas HA, Lynch T, Hooper S, Shrestha A, Rosendale D, Gu J. Magnesium-L-threonate improves sleep quality and daytime functioning in adults with self-reported sleep problems: A randomized controlled trial. Sleep Med X. 2024 Aug 17;8:100121. doi: 10.1016/j.sleepx.2024.100121.

Идея поиска препарата, улучшающего сон и не обладающего побочными эффектами, по-прежнему привлекает врачей и ученых. В клинической практике неоднократно упоминается польза препаратов магния при различных заболеваниях нервной системы. Возможные механизмы действия этих препаратов заключаются в том, что магний является ко-фактором, усиливающим нейропластичность и синаптическую функцию. Также магний может влиять на регуляцию нейротрансмиттеров, например, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – тормозного нейротрансмиттера, снижающего возбудимость нервных клеток. Кроме того, магний участвует в синтезе N-ацетил-5-гидрокситриптамина, который в дальнейшем превращается в мелатонин. В то же время сейчас существует мало качественных данных о влиянии магния на сон, что могло быть связано с низкой биодоступностью препаратов магния, используемых в исследованиях. Магний L-треонат имеет более высокую биодоступность для ткани головного мозга, что было ранее подтверждено в исследованиях на животных.

Опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования L-треоната магния в дозировке 500 мг в течение. В исследовании участвовало 80 человек 35-55 лет, откликнувшихся на объявления в СМИ и набравших >8 баллов по шкале тяжести инсомнии. Первичными точками были индекс тяжести инсомнии, опросник восстановления после сна, Лидский опросник качества сна на 7й, 14й и 21й день после начала лечения. Особенностью исследования было то, что участники носили кольцо Oura на протяжении всего курса терапии, что позволило включить в анализ такие параметры, как продолжительность сна, латентность сна, продолжительность глубокого сна, REM-сна и эффективность сна. Данные анализировались с помощью многоуровневых регрессионных моделей, в которых оценивалась зависимость изменения конечных точек от времени и от группы (основная/плацебо). Результаты показали, что индекс тяжести инсомнии в группе, получавшей L-треонат магния снижался значительно сильнее, чем в группе, получавшей плацебо. Также в этой группе наблюдалось более значимое увеличение таких показателей сна, как доля глубокого сна, дневная активность, измеряемых при помощи кольца Oura. На протяжении исследования не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов препарата

Инсомния и «Большая пятерка» личностных качеств

Guerreiro J, Schulze L, GarciaI Tormo A, Henwood AJ, Schneider L, Krob E, Salvilla S, Chan KMY, Deedat S, Matic A. The Relationship Between Big Five Personality Traits and Sleep Patterns: A Systematic Review. Nat Sci Sleep. 2024 Sep 4;16:1327-1337. doi: 10.2147/NSS.S467842. 

Большая пятерка личностных качеств, также известная как пятифакторная модель личности, объединяющая открытость новому опыту, дружелюбие, добросовестность, нейротизм и экстраверсию, является валидированным инструментом описания личности. В проведенных ранее кросс-культурных и лонгитюдных исследованиях было показано, что данные черты являются устойчивыми на протяжении жизни. В систематическом анализе, включившем 16 исследований с общим числом участников 58 182, была проанализирована ассоциация между чертами «большой пятёрки» и такими параметрами сна, как качество сна, продолжительность сна и хронотип.

Была обнаружена умеренная связь между низким качеством сна и нейротизмом (величина эффекта 0.183-0.40), которая подтвердилась во всех исследованиях на эту тему. Дружелюбие, добросовестность и низкий уровень экстраверсии имели связь с хорошим качеством сна, правда величина связи была слабой (0.05-0.28). Несмотря на слабую и умеренную величину эффекта все ассоциации были статистически значимыми. Наличие утреннего хронотипа было ассоциировано с  добросовестностью (умеренная величина эффекта 0.16-0.35) и доброжелательностью (слабая величина эффекта 0.03-0.162). Вечерний хронотип был ассоциирован с нейротизмом (слабая величина эффекта 0.03-0.20). Продолжительность сна не была статистически связана ни с одной из личностных черт «большой пятёрки».

Эти находки демонстрируют возможность персонализации существующих приложений для улучшения сна и для здорового образа жизни в зависимости от черт личности. В частности, пользователям с высоким уровнем экстраверсии может быть направлено напоминание о необходимости отключить уведомления из соцсетей и мессенджеров за 1-2 часа до сна. Пользователям с высоким уровнем нейротизма может быть предложена 10-20-минутная релаксационная практика перед сном. При подборе индивидуальных рекомендаций людям с высоким уровнем добросовестности и дружелюбия эффективны будут утренние практики (релаксации, медитации).

U-образная взаимосвязь выраженности депрессии и риска нарушений сна

Tu Y, Qing G, Chen M, Chen H. Association between depression severity and trouble sleeping: A population-based study. Medicine (Baltimore). 2024 Sep 6;103(36):e39611. doi: 10.1097/MD.0000000000039611.

Известно, что депрессия и нарушения сна коморбидны друг другу, а наличие одного заболевания усиливает риски развития другого. Кросс-секционное исследование взаимосвязи депрессии и нарушений сна включило 19 225 участников 2 исследований NHANES, проведенных в период с 2015 по 2018 гг. В окончательный анализ вошло 11 261 человек. Выраженность депрессии оценивалась с помощью субшкалы депрессии опросника здоровья пациента-9 (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9). Наличие нарушений сна оценивалось с помощью вопроса о наличии у участника жалоб на сон. Оказалось, что высокий уровень PHQ-9 коррелировал с повышением вероятности нарушений сна (OR = 3.95, 95% CI: 3.35–4.66, P < .0001), при этом взаимосвязь имела U-образную кривую с пиком  на уровне 28, то есть, у участников с уровнем депрессии < 28 риск нарушений сна нарастал пропорционально росту уровня депрессии. У участников, у которых балл по шкале превышал 28, наблюдалась обратная тенденция: риск нарушений сна снижался по мере увеличения показателя депрессии. Анализ подгрупп показал, что такая тенденция сохранялась вне зависимости от пола, возраста, семейного статуса, индекса массы тела. Одним из объяснений U-образной взаимосвязи может быть то, что нарастание утомляемости и сниженной реактивности к внешним стимулам позволяет засыпать быстрее. Необычная зависимость между выраженностью депрессии и риском нарушений сна должна интерпретироваться с осторожностью, так как ранее проведенные исследования показывали линейную связь между этими показателями.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Майндфулнесс в системе здравоохранения Бразилии

Teixeira DS, Fortes S, Kestenberg C, Alves K, Campos MR, Neto AO, Ortega F, García-Campayo J, Demarzo M. Improving patient-centered mental health promotion in primary care in vulnerable communities through mindfulness training in Rio de Janeiro, Brazil. Front Med (Lausanne). 2024 Jun 25;11:1356040. doi: 10.3389/fmed.2024.1356040. PMID: 39040898; PMCID: PMC11261806.

Техники осознанности (mindfulness) входят в комплекс мер когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в качестве вспомогательного метода. Кроме того, этот подход используются в качестве монотерапии тревожных и депрессивных расстройств. Они ассоциированы с уязвимым социально-экономическим положением (безработица, бедность), проявляются множеством симптомов, трудно объяснимых с медицинской точки зрения (болевые синдромы, повышенное давление, ожирение, диабет), значительно снижают качество жизни.

Несмотря на значимость и высокую распространённость данной группы заболеваний, очень сложно обеспечить всех нуждающихся качественной помощью ввиду нехватки специалистов. Системой общественного здравоохранения и образования Бразилии был разработан протокол тренинга основанного на майндфулнесс, направленный на нерелигиозное и научно подкрепленное развитие метакогнитивных навыков, которые могут способствовать улучшению уровня здоровья и жизни населения. Протокол применялся в формате групповой терапии, которая позволяет вовлекать большие группы нуждающихся, а также создает «безопасное пространство», в котором возможна социальная поддержка уязвимых групп населения. В рамках исследования врачи первичного звена, оценив потребности пациента (обычно, необходимость стресс-менеджмента, симптомы тревоги и депрессии, хроническая боль) направляли их на регулярные тренинги осознанности, которые проходили еженедельно в течение 1,5-2 часов.

Исследование включало количественный анализ динамики различных опросников на фоне посещения групп майндфулнесс, а также качественный анализ интервью отдельных участников, которые делились своими наблюдениями. Информация о сне пациентов содержалась в WHOQOL    — Опроснике качества жизни Всемирной организации здравоохранения. Участники групп сообщали об улучшении фокуса внимания, ощущения своего тела, мыслей и эмоций. Это привело к улучшению эмоциональной регуляции, снижению симптомов тревоги, депрессии и инсомнии. Достигнутые результаты сохранялись и после окончания занятий в группе: участники сообщали о росте социальной вовлечённости и взаимопомощи. В процессе планирования исследования ученых беспокоил вопрос согласования практик осознанности с религиозными воззрениями. Согласно рассказам участников, хотя поначалу они и думали, что тренинг имеет чуждый им религиозный подтекст, однако в процессе обучения они изменили своё мнение, поняв, что техники осознанности являются универсальным инструментом. Некоторые участники даже начали использовать техники осознанности в процессе своих молитв в церкви.

Лечение инсомнии в реальной практике

Skjeie H, Brekke M, Skonnord T. General practitioners’ reflections on prescribing addictive hypnotics to elderly: a qualitative study. BJGP Open. 2024 Jul 19:BJGPO.2024.0157. doi: 10.3399/BJGPO.2024.0157. Epub ahead of print. PMID: 39029944.

Несмотря на Европейские рекомендации по диагностике и лечению инсомнии в реальной практике, пациентам по-прежнему назначаются снотворные препараты, потенциально вызывающие привыкание. Было проведено интервьюирование 11 врачей первичного звена южной Норвегии. Большинство опрошенных имели в своей практике более 10 пациентов в возрасте старше 70 лет, которым они назначали снотворные, как правило, Z-препараты, для ежедневного или для ситуационного приема. Несмотря на их осведомлённость о том, что они действуют вопреки рекомендациям, врачи объясняли свою стратегию тем, что пациенты старшей возрастной группы с инсомнией представляют собой небольшую группу пациентов, которые имеют весьма ограниченный выбор методов лечения. Попытки назначить антигистаминные препараты, мелатонин и антидепрессанты обычно оказывались неудачными из-за низкой эффективности или побочных эффектов препаратов. Когнитивно-поведенческая терапия не вызывала энтузиазма со стороны этой группы пациентов и врачей, была малодоступна и малоэффективна. При этом случаи серьезных побочных эффектов и увеличения дозировки Z-препаратов случались редко: опрошенные врачи не сталкивались со случаями падений, переломов или выраженного снижения когнитивных функций у пациентов. С учетом того, что врачи знали своих пациентов много лет и имели прочные отношения пациент-доктор, основанные на диалоге и совместном принятии решений, они не находили возможным сказать своим подопечным «Вы не должны принимать этот препарат, потому что рекомендации запрещают это». Доктора высказывали сомнения в практичности рекомендаций, потому что опыт их пациентов и их собственные наблюдения отличались от того, что написано в рекомендациях. Такой прагматичный пациентоориентированный подход учитывает взгляды и возможности пациента при принятии решения.

Терапия принятия и ответственности в лечении хронической инсомнии

El Rafihi-Ferreira R, Hasan R, Toscanini AC, Linares IMP, Suzuki Borges D, Brasil IP, Carmo M, Lotufo Neto F, Morin C. Acceptance and commitment therapy versus cognitive behavioral therapy for insomnia: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol. 2024 Jun;92(6):330-343. doi: 10.1037/ccp0000881.

Терапия принятия и ответственности (acceptance and commitment therapy — ACT) относится к третьей волне психотерапевтических методик. Этот подход стремится не изменять мысли и эмоции, а наблюдать и принимать свои чувства. Её элементы иногда включаются в протокол когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), наряду с техниками осознанности. Однако самостоятельная ценность этого метода необходимо оценивать в рандомизированных контролируемых исследованиях. В недавнем исследовании было проведено сравнение 6-недельного протокола лечения инсомнии, основанного на терапии принятия и ответственности, и стандартного протокола КПТ-И. 227 пациентов с инсомнией были рандомизированы в группу терапии принятия и ответственности (n = 76), КПТ-И (n = 76) и в лист ожидания (n = 75).

Пациенты обеих групп активного лечения показали значительный эффект при сравнении показателей до и после окончания лечения. Этот эффект не снизился и в течение последующего периода наблюдения. При межгрупповом сравнении в группе КПТ-И наблюдалось более значительное снижение индекса тяжести инсомнии после лечения и после периода наблюдения, однако различие с группой терапии принятия и ответственности было незначительным. Терапия принятия и ответственности превзошла группу ожидания, однако величина эффекта была умеренной. В группе КПТ-И наблюдались более высокая частота ответа на лечение и ремиссии, которая сохранялась и в течение последующих 6 месяцев. В группе терапии принятия и ответственности доля ответивших на лечение была изначально ниже, чем в группе КПТ-И, однако в течение последующих 6 месяцев обе группы выровнялись по этому показателю. Оба вида терапии значительно улучшили показатели, отражающие дневное функционирование. Оба вида терапии являются эффективными, хотя КПТ-И превосходит терапию принятия и ответственности, в то время как второй метод лечения показывает отставленный эффект. Терапия ответственности и принятия является перспективным методом лечения пациентов, которые испытывают трудности в выполнении поведенческих техник.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

КПТ-И снижает разрыв между субъективными и объективными характеристиками сна

Cudney LE, Green SM, McCabe RE, Frey BN. Cognitive Behavioural Therapy for insomnia decreases the discrepancy between objective and subjective measures of sleep. Trends Psychiatry Psychother. 2024 Jul 3. doi: 10.47626/2237-6089-2024-0819.

Люди, страдающие бессонницей, имеют значительный разрыв между субъективными жалобами и объективной картиной сна. Предыдущие мета-анализы эффективности когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) показали, что данный метод значительно улучшает субъективные, но не объективные параметры сна, что служило поводом для критики метода лечения. Целью настоящего исследования стало изменение разрыва между объективной и субъективной оценкой сна под действием КПТ-И, а также влияние на траекторию этого изменения таких факторов, как депрессия, тревожность, усталость и убеждения в отношении сна.  В исследовании участвовало 25 пациентов с инсомнией. Оценка сна проводилась как объективными (актиграфия), так и субъективными (дневник сна) методами в течение всего курса лечения и 2 недели последующего наблюдения.  Результаты показали, что разрыв между субъективной и объективной оценкой времени засыпания, времени бодрствования в течение ночи и эффективностью сна значительно снизился уже после второй сессии, после которой пациенты обычно начинают использовать технику сокращения времени в постели. Разрыв между параметрами оставался низким до окончания лечения. Разница между объективной и субъективной оценкой общего времени сна значительно снизилась лишь к окончанию курса лечения. Облегчение депрессии, снижение уровня усталости и выраженности негативных убеждений в отношении сна значительно коррелировали с уменьшением разрыва между субъективной и объективной оценкой времени бодрствования в течение ночи и эффективности сна, а значит, эти параметры могут быть потенциальными медиаторами наблюдаемого эффекта.

КПТ-И эффективна при бессоннице у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Abdelaziz A, Hafez AH, Roshdy MR, Abdelaziz M, Eltobgy MA, Elsayed H, El-Sherif Y, Atef M, Hamad AA, Atwan H, Haboush RJE, Hendi NI, Hefny A, Ghaith HS. Cognitive behavioral therapy for the treatment of insomnia in patients with cardiovascular diseases: a meta-analysis with GRADE analysis. J Behav Med. 2024 Jul 2. doi: 10.1007/s10865-024-00490-6. 

Инсомния в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет более выраженные дневные симптомы, повышает риск смертности. Это обуславливает актуальность исследований, посвященных эффективному лечению инсомнии в этой группе. Мета-анализ 9 рандомизированных клинических исследований когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И), включавших 365 пациентов с подтвержденными коморбидными сердечно-сосудистыми заболеваниями, показал значительный эффект КПТ-И в этой группе. Он значительно снижал балл по шкале индекс тяжести инсомнии: Среднее отклонение (СО) = — 3.22, 95% доверительный интервал (ДИ) — 4.46, — 1.98, p < 0.001), Питтсбургский индекс качества сна (СО = — 2.33, 95% ДИ — 3.23, — 1.44, p < 0.001), шкале дисфункциональных убеждений в отношении сна (СО = — 0.94, 95% ДИ — 1.3, — 0.58, p < 0.001) и опроснику нарушений сна (sleep disorders questionnaire — SDQ) (СО = — 0.38, 95% ДИ — 0.56, — 0.2, p < 0.001), а также повышал эффективность сна (СО = 6.65, 95% ДИ 2.54, 10.77, p < 0.001). Однако несмотря на лечение дневная сонливость осталась без значительных изменений.

Нейрофизиологические особенности клинических подтипов инсомнии

Bresser T, Blanken TF, de Lange SC, Leerssen J, Foster-Dingley JC, Lakbila-Kamal O, Wassing R, Ramautar JR, Stoffers D, van de Heuvel MP, van Someren EJW. Insomnia subtypes have differentiating deviations in brain structural connectivity. Biol Psychiatry. 2024 Jun 27:S0006-3223(24)01418-5. doi: 10.1016/j.biopsych.2024.06.014. 

Люди, страдающие инсомнией, представляют собой гетерогенную группу. Ранее уже было много попыток разделить пациентов с инсомнией на группы в зависимости от симптоматики, продолжительности сна с целью выработки наиболее эффективных подходов к лечению. Один из них, опросник типов инсомнии (Insomnia Type Questionnaire), делит пациентов на 6 клинических подтипов, отличающихся по нескольким параметрам: течение заболевания, ответ на лечение, риск депрессии и электроэнцефалографические маркеры. После прохождения опросника пациент может быть отнесен в группу сильно дезадаптированные (highly distressed), умеренно дезадаптированные и чувствительные/нечувствительные к вознаграждению (moderately distressed reward sensitive/insensitive), незначительно дезадаптированные низко/высоко реактивные (slightly distressed low/high reactive) и смешанная группа. В соответствии с результатами этого опросника 203 пациентов с инсомнией распределили на группы и сравнили результаты их функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) между собой и с фМРТ 73 нормально спящих участников контрольной группы. Последующий анализ структурных связей мозга продемонстрировал наличие нейрофизиологических различий  между подтипами.

Наибольшее количество отклонений, определяющих подтип, было обнаружено в лимбической области, в сети пассивного режима, в соматомоторной сети и в вентральной сети внимания. Последняя из функциональных систем объединяет сеть определения значимости и цингуло-оперкулярную сеть, отвечающую за выявление и реакцию на значимые стимулы, а также за переключение внимания на вновь появляющиеся стимулы. Подтипы инсомнии отличались между собой по распределению и выраженности отклонений в этих зонах. Так, сильно дезадаптированный тип отличался от остальных наибольшим количеством отклонений в структуре всех перечисленных областей. В группе незначительно дезадаптированные низко реактивные наблюдались отклонения в лимбической области и в сети пассивного режима, а у подтипа умеренно дезадаптированные и чувствительные к вознаграждению – в той же сети, правда значительно меньше. Анализ различий в активности функциональных сетей показал, что как минимум 4 подтипа инсомнии имеют свою уникальную картину нейрональных связей между перечисленными системами. Однако при объединении этих подтипов инсомнии различия нередко «размываются» и не позволяют отличить пациента с бессонницей от нормально спящего с помощью фМРТ. Ранее опубликованные работы, сравнивающие фМРТ при инсомнии с фМРТ здоровых людей, показали противоречивые результаты. Авторы предполагают, что противоречивость результатов могла быть связана с тем, что в предыдущих исследованиях не учитывалась представленность клинических типов инсомнии

Подтвержденные нейрофизиологические различия между выявленными подтипами инсомнии валидизируют данную клиническую классификацию, что позволит использовать её в будущем для определения тактики лечения пациентов.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Онлайн КПТ—И в России

Pchelina P, Poluektov M, Krieger T, Duss SB, Berger T. Clinical effectiveness of internet-based cognitive behavioral therapy for insomnia in routine secondary care: results of a randomized controlled trial. Front Psychiatry. 2024 May 10;15:1301489. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1301489.

Опубликованы результаты первого в России исследования онлайн когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) в клинической практике. В исследовании приняло участие 107 пациентов отделения медицины сна УКБ №3 Сеченовского университета, которые обратились за помощью в связи с хронической инсомнией. После рандомизации пациенты делились на 2 группы, первая из которых получала доступ к программе онлайн КПТ-И, включавшей дневник сна, 8 видеолекций о механизмах регуляции сна, причинах развития инсомнии и методиках их коррекции (ограничение времени в постели, контроль внешней стимуляции, гигиена сна, релаксационные методики, техники выявления и реструктурирования негативных автоматических мыслей, связанных со сном), обратную связь специалиста КПТ-И. Пациенты второй группы оставались в листе ожидания в течение 5 месяцев, после чего им также предоставлялся доступ к онлайн КПТ-И. У всех участников до рандомизации проводилась оценка тяжести инсомнии, выраженности аффективных симптомов и поддерживающих факторов инсомнии, а также дневников сна. Повторная оценка проводилась через 2 месяца после рандомизации, чтобы сравнить динамику показателей на фоне онлайн КПТ-И и без. Следующее анкетирование проводилось ещё через 3 месяца для того, чтобы оценить устойчивость изменений. На протяжение всего исследования участники обеих групп могли получать лечение в обычном режиме (care as usual), то есть принимать любые препараты для лечения инсомнии, а также получать любые виды нелекарственного лечения.

Сравнение показателей с помощью регрессионного анализа показало, что онлайн КПТ-И значительно снизило выраженность инсомнии после лечения В=3.8 (SE=1.1), p=0.001, однако спустя 3 месяца после окончания лечения обе группы уже не отличались по этому показателю. Устойчивое и статистически значимое улучшение спустя 3 месяца после лечения наблюдалось в отношении дисфункциональных убеждений в отношении сна B=13.3(5.5), p=0.02 и таких показателей дневника сна, как эффективность сна B=-9.7(2.5), p=0.0001 и продолжительность сна B=-0.6(0.3), p=0.02. Коррекция моделей с введением поправок на применяемую фармакотерапию и фоновый уровень тревоги и депрессии не повлияла на полученные результаты. А вот количество пройденных модулей в программе КПТ-И имело большее значение: те, кто прослушал более 6 видеолекций, имели большую величину эффекта для большинства показателей, а выраженность депрессии значительно снизилась у тех, кто прошел полный курс онлайн КПТ-И. Подтверждение эффективности онлайн КПТ-И позволяет рекомендовать данный метод для применения в клинической практике

Электрическая стимуляция вестибулярного нерва в лечении инсомнии

Curry G, Cheung T, Zhang SD, Logue S, McAnena L, Price R, Sittlington JJ. Repeated electrical vestibular nerve stimulation (VeNS) reduces severity in moderate to severe insomnia; a randomized, sham-controlled trial; The Modius Sleep Study. Brain Stimul. 2024 May 24:S1935-861X(24)00092-5. doi: 10.1016/j.brs.2024.05.010.

Повторная электрическая стимуляция вестибулярного нерва (Repeated electrical vestibular nerve stimulation — VeNS) снижает выраженность инсомнии. Высокая распространённость инсомнии требует разработки новых доступных методов лечения.  Двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование сравнивало эффективность лечения инсомнии посредством повторной электрической стимуляции вестибулярного нерва перед укладыванием. Предыдущие исследования, в которых при помощи укачивания активировалась вестибулярная система, показали, что такое воздействие уменьшало время засыпания и увеличивало продолжительность фазы медленного сна.  Механизм влияния вестибулярной системы на сон не изучен, однако существуют гипотезы о том, что информация о перемещении тела в течение дня влияет на суточные ритмы посредством связей с супрахиазмальными ядрами, а также может влиять на орексинергические нейроны гипоталамуса, регулирующими поддержание бодрствования.

В цитируемом исследовании повторная электрическая стимуляция вестибулярного нерва осуществляется воздействием тока на кожу над сосцевидным отростком. В исследовании приняло участие 147 человек с инсомнией от умеренной до тяжелой степени выраженности, которые использовали исследуемый метод или фиктивную стимуляцию в течение 30 минут до укладывания в течение 4 недель. Анализ всех участников (ITT — intention to treat analysis) показал, что после лечения индекс тяжести инсомнии (ИТИ) был на 2.26 балла (р=0.002) ниже в группе лечения. Анализ 84,6% участников, которые прошли все этапы исследования (РР — per protocol analysis), показал ещё более значительное снижение ИТИ в основной группе по сравнению с группой фиктивной стимуляции: 5.8 (95% CI [-6.8, -4.81]). Кроме того оба вида анализа показали значимое улучшение по шкале качества жизни SF-36 (PP: 0.26, p=0.004; ITT: 0.22, p=0.006).

Новые сывороточные маркеры хронической инсомнии

Su AX, Ma ZJ, Li ZY, Li XY, Xia L, Ge YJ, Chen GH. Serum levels of neurotensin, pannexin-1, and sestrin-2 and the correlations with sleep quality or/and cognitive function in the patients with chronic insomnia disorder. Front Psychiatry. 2024 May 13;15:1360305. doi: 10.3389/fpsyt.2024.1360305

Ранее в научной литературе уже была показана связь инсомнии с повышением провоспалительных цитокинов в крови. Целью данного исследования стала оценка корреляции уровней нейротензина, паннексина-1, сестрина-2 с субъективным и объективным качеством сна и когнитивными функциями у пациентов с хронической инсомнией. Вышеперечисленные белки объединяет их ассоциация с нейрональным повреждением, вызванном гипоксией и воспалением. Сестрин-2 является регуляторным белком, синтез которого активируется в условиях гипоксии. Паннексин-1 – многофункциональный белок, необходимый для синтеза трансмембранных каналов, высвобождающих аденозинтрифосфорную кислоту, а также вовлеченный в ряд иммунных реакций. Помимо этого паннексины участвуют в реакции нейронального повреждения нейронов при ишемии. Нейротензин вовлечен в большое количество патологических процессов в мозге: его повышение наблюдается при шизофрении, нейродегенеративных процессах, а также при онкологических и воспалительных заболеваниях.

Субъектами исследования стали 65 пациентов с хронической инсомнией и 56 хорошо спящих людей, которые стали группой сравнения. Уровень ферментов измерялся с помощью иммуноферментного анализа, качество сна оценивалось с помощью Питтсбургского индекса качества сна и полисомнографии; настроение оценивалось с помощью шкалы депрессии Гамильтона. Когнитивные функции измерялись при помощи Монреальской шкалы когнитивных функций (МоСа — Montreal Cognitive Assessment), а пространственная память – с помощью специализированного теста — Blue Velvet Arena Test (BVAT). В сравнении с группой контроля участники с хронической инсомнией имели достоверно более высокие уровни нейротензина (t=5.210, p<0.001) и паннексина-1 (Z=-4.169, p<0.001), но более низкий уровень сестрина-2 (Z=-2.438, p=0.015). Уровень паннексина-1 коррелировал с общим временем сна (r=0.562, p=0.002), эффективностью сна (r=0.588, p=0.001), временем бодрствования в течение ночи (r=-0.590, p=0.001) и временем пробуждения (r=-0.590, p=0.001); сестрин-2 показал корреляцию с долей фазы быстрого сна (r=0.442, p=0.016) и со второй стадией фазы медленного сна (r=-0.394, p=0.034). После поправки на пол, возраст, уровень депрессии по шкале Гамильтона уровень паннексина-1 по-прежнему коррелировал с указанными параметрами, а для сестрина-2 значимая связь осталась только в отношении времени пробуждения (r=-0.446, p=0.022). Ни один из измеряемых сывороточных маркеров не коррелировал с субъективными параметрами сна. Сывороточные концентрации нейротензина и паннексина-1 коррелировали со средним ошибочным расстоянием в тесте на пространственную память. После поправки на пол, возраст и уровень депрессии эта связь сохранялась для паннексина-1  (r=0.270, p=0.033), а нейротензин коррелировал с баллом MoCA (r=-0.257, p=0.044),

По мнению авторов, описанные особенности состава сыворотки крови пациентов с хронической инсомнией служат очередным доказательством нейрональной дисфункции при этом заболевании. Авторы исследования предполагают, что эта дисфункция может быть связана как с объективно низким качеством сна, так и с когнитивными нарушениями, наблюдаемыми при инсомнии.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Сенсорная стимуляция в гамма спектре при инсомнии

Liu Y, Li X, Liu S, Liang T, Wu Y, Wang X, Li Y, Xu Y. Study on Gamma sensory flicker for Insomnia. Int J Neurosci. 2024 Apr 25:1-11. doi: 10.1080/00207454.2024.2342974

Эффективность фармако- и психотерапии в отношении инсомнии недостаточна, в связи с чем необходим поиск новых подходов к лечению. Фото- и звуковая стимуляция с частотой 30-60 Гц уже имеет доказательную базу в отношении повышения качества сна у людей с болезнью Альцгеймера. Однако неизвестно, можно ли считать этот метод эффективным в отношении инсомнии. Проверка этого стала целью проспективного обсервационного исследования, в которое были включены 37 человек с бессонницей. В течение 8 недель они подвергались световой и звуковой стимуляции в гамма спектре с частотой 40 Гц и регистрировали свои показатели сна в дневнике сна. Курс закончили 92.21% участников. На протяжении исследования не было зарегистрировано ни одного значимого нежелательного эффекта. Анализ дневников сна показал, что на фоне лечения снизились латентность сна и количество пробуждений, увеличилась общая продолжительность сна и качество сна. Нейрофизиологические методы могут эффективно дополнить уже имеющиеся подходы к терапии инсомнии.

Бензодиазепины и риски происшествий на рабочем месте

Baudot FO. Impact of benzodiazepine use on the risk of occupational accidents. PLoS One. 2024 Apr 16;19(4):e0302205. doi: 10.1371/journal.pone.0302205

Бензодиазепины и их производные часто применяются в лечении инсомнии и тревожных расстройств. Их влияние на когнитивные и психомоторные функции может приводить к нежелательным происшествиям и несчастным случаям, если употребляющий эти препараты человек занят на опасном производстве или управляет транспортным средством. В международных рекомендациях по лечению инсомнии бензодиазепины можно применять до 4 недель, их дальнейшее применение возможно при учете всех рисков и преимуществ. При лечении тревожных расстройств бензодиазепины рекомендуется применять до 12 недель. Целью данного ретроспективного исследования было сравнить риск при применении бензодиазепинов в течение 1 месяца в соответствии с рекомендациями и при более длительном приеме. Для исследования были взяты данные French National Health Data System о людях, у которых было хотя бы одно происшествие на работе за период с 2017 по 2019 г. (2,5 млн человек). Информация о назначении и применении бензодиазепинов была взята из баз данных страховых компаний, которые компенсировали приобретение препарата в аптеках. Использование централизованных источников данных позволило получить более объективные данные, чем в исследованиях, использующих опросники. Риски сравнивались с помощью линейной вероятностной модели с двухсторонними фиксированными эффектами. По результатам исследования выявили, что риски происшествий снижались при применении бензодиазепинов в течение 1 месяца (по сравнению с отсутствием приема препаратов), но повышались, если лечение продолжалось дольше 1 месяца. Кроме того, риск увеличивался при превышении предписанной дозировки: самостоятельное повышение дозировки на 1% от предписанной приводило к повышению риска происшествий на работе на 4.4% (p<0.001) за 1 месяц. Важно отметить, что риск повышался и в течение следующего месяца после отмены бензодиазепинов (+3.6%, p<0.001), что может быть связано с рикошетным ухудшением сна. Врачи, назначающие пациентам бензодиазепины, должны осведомлять их о рисках, особенно об их повышении после окончания курса, а также если лечение затягивается и препарат применяется бесконтрольно. По мнению автора, применение бензодиазепинов дольше 4 недель должно быть ограничено.

Нейрофизиологические различия между инсомнией и СБН

Park SY, Park YM, Kim YR. A Comparative Investigation of Functional Connectivity Utilizing Electroencephalography in Insomnia Patients with and without Restless Leg Syndrome. Clin Psychopharmacol Neurosci. 2024 May 31;22(2):314-321. doi: 10.9758/cpn.23.1117.

Коморбидность инсомнии с синдромом беспокойных ног представляет сложности в выборе тактики лечения – трудности засыпания могут быть следствием СБН или симптомами инсомнии. Количественная электроэнцефалография (кЭЭГ), которая применяется для оценки функциональных связей при психических заболеваниях может использоваться и для дифференциальной диагностики нарушений сна и для понимания патофизиологических особенностей. В частности, кЭЭГ при СБН выявила повышение мощности дельта-волн в дорсолатеральной префронтальной коре, лобных и височных долях, а также снижение мощности тета-волн и повышение мощности альфа-волн 10-12 Гц. Предыдущие исследования показали, что отклонения в функциональной связности соматосенсорной коры наблюдается как при инсомнии, так и при СБН, что может клинически проявляться в повышенной чувствительности к внешним стимулам. Цитируемое исследование было проведено с целью выявления особенностей функциональных связей при инсомнии коморбидной с СБН и без СБН. Авторы предположили, что в группе СБН будут более значительные нарушения функциональных связей в регионах, вовлеченных в обработку моторной и сенсорной информации. В исследовании приняли участие 107 пациентов с инсомнией с коморбидным СБН и 17 с инсомнией без СБН. В качестве основного показателя, оцениваемого с помощью 5-минутной кЭЭГ, была взята величина фазовой блокировки (phase-locking value — PLV) для волн в разных диапазонах: дельта (2-4 Гц), тета (5-7 Гц), альфа (8-12 Гц), бета (13-29 Гц) и гамма (30-60 Гц). Величина фазовой блокировки – это мера синхронизации двух сигналов, которая может варьировать от 0 (полное отсутствие синхронизации) до 1 (полная синхронизация). Для оценки различий между исследуемым показателем в двух группах был проведен множественный анализ ковариации, в который в качестве ковариат были включены возраст, пол, балл по шкалам депрессии Бека и тревожности Бека, тяжесть СБН. Оказалось, что в группе инсомнии с СБН была значительно более низкая синхронизация в первичной соматосенсорной коре (F = 4.377, r = 0.039), первичной зрительной коре (F = 4.215, r = 0.042), передней префронтальной коре (F = 5.439, r = 0.021). Функциональная связность в этих регионах является дифференцирующим признаком инсомнии и СБН. Величина этого показателя отрицательно коррелировала с выраженностью СБН.  Предположение авторов о том, что группы будут отличаться по параметрам связности в моторной коре не оправдалось. Авторы предполагают, что выявленные ими различия в функциональной связности при кЭЭГ могут помочь дифференцировать обычную инсомнию с инсомнией коморбидной с СБН.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

E-mail: mail@rossleep.ru

Сайт: www.rossleep.ru 

Эмоциональные поддерживающие факторы инсомнии

Baglioni C, Johann AF, Benz F, Steinmetz L, Meneo D, Frase L, Kuhn M, Ohler M, Huart S, Speiser N, Tuschen-Caffier B, Riemann D, Feige B. Interactions between insomnia, sleep duration and emotional processes: An ecological momentary assessment of longitudinal influences combining self-report and physiological measures. J Sleep Res. 2024 Apr;33(2):e14001. doi: 10.1111/jsr.14001.

Среди поддерживающих факторов инсомнии называют факторы разных модальностей, в том числе аффективные. С целью описания этих факторов было проведено наблюдение за тремя группами: пациенты с инсомнией (n = 97), нормально спящие, целенаправленно ограничивающие себя во сне (n = 41) и нормально спящие без ограничений сна (n = 45), — в течение 5 дней. В число исследуемых параметров входили частота сердечных сокращений (ЧСС) и вариабельность сердечного ритма, стратегии эмоциональной регуляции, валентность и вариабельность эмоциональных переживаний. Описанный дизайн исследования позволяет оценить влияние на сон ежедневно меняющихся факторов и учесть вариабельность этого влияния у разных людей. Вне зависимости от группы в дни, когда участники испытывали больше негативных эмоций, у них чаще наблюдалось более длительное бодрствование в течение ночи, а также более высокая ЧСС в течение дня. Использование адаптивных стратегий эмоциональной регуляции сопровождалось повышением эффективности сна, однако эта зависимость наблюдалась только в группе страдающих инсомнией. Исследование подтвердило тесную взаимосвязь между ежедневно меняющимися эмоциями и нарушениями сна.

Zhao C, Zhu Y, Zhuang JY. Spillover and spillback: Linking daily job insecurity to next-day counterproductive work behavior. Scand J Psychol. 2024 Apr;65(2):195-205. doi: 10.1111/sjop.12968

В качестве иллюстрации можно привести другое недавно проведённое исследование. В патогенезе инсомнии и её поддерживающих факторов рассматривается повторяющийся цикл, состоящий из симптомов инсомнии, ведущим к снижению продуктивности на следующий день, ощущению угрозы потери работы, в связи с этим и тревоги, вызывающей симптомы инсомнии на следующую ночь. Эта взаимосвязь между симптомами обычно базировалась на теоретических рассуждениях, однако недавнее исследование, в котором проводился опрос 132 работающих людей, дал статистическое подтверждение. Анализ данных показал, что чувство незащищённости в сфере труда достоверно связано с непродуктивным поведением на работе на следующий день, а симптомы инсомнии усиливают эту взаимосвязь. При этом защитным фактором являлась такая черта, как самосострадание: у тех участников, которые обладали самосостраданием, взаимосвязь между чувством незащищённости и непродуктивностью на работе на следующий день, не была значимой.

Инсомния и нарушения сна в перинатальном периоде повышают риск суицида

Palagini L, Cipriani E, Miniati M, Bramante A, Gemignani A, Geoffroy PA, Riemann D. Insomnia, poor sleep quality and perinatal suicidal risk: A systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2024 Apr;33(2):e14000. doi: 10.1111/jsr.14000. 

Снижение риска суицида у молодых матерей является приоритетной целью в сфере здравоохранения. Факторы риска суицидального поведения включают психологические, психосоциальные и биологические, к которым относятся нарушения сна. Cистематический обзор 10 исследований (n = 807 760) влияния инсомнии и низкого качества сна на риск суицида в этой группе женщин показал, что такая связь действительно существует. Последующий мета-анализ продемонстрировал, что нарушения сна повышают риск суицидальных мыслей у беременных женщин более, чем в 3 раза (отношение шансов [ОШ] 3.47; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2.63-4.57) вне зависимости от наличия диагноза депрессии. Наличие инсомнии и перинатальной депрессии повышало риск почти в 5 раз 4.76 (95% ДИ: 1.83-12.34; p < 0.001). Это исследование показывает необходимость своевременной оценки и коррекции нарушений сна у женщин в период беременности и после рождения ребёнка для предупреждения суицида.

Транскраниальная магнитная стимуляция улучшает медленноволновой сон

Wilckens KA, Mayeli A, Stepan ME, Peng CW, Habte RF, Sharma K, Janssen SA, Applegate SL, Wallace ML, Buysse DJ, Ferrarelli F. High frequency transcranial magnetic stimulation increases slow-wave activity during subsequent sleep in older adults with cognitive complaints. Brain Stimul. 2024 Mar 13:S1935-861X(24)00044-5. doi: 10.1016/j.brs.2024.03.008.

Высокочастотная (≥10 Гц) ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), проводимая перед укладыванием, приводит к рикошетному повышению медленноволновой активности (продолжительности и индекса дельта-сна) при последующем засыпании. Объяснение этого феномена может быть следующим: те популяции нейронов, которые были в целом наиболее активны в течение бодрствования, демонстрируют более высокую активность медленноволнового сна. По мнению авторов, эта зависимость может опосредоваться аденозином, стимулирующим выделение астроцитами цитокинов (интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей), которые, в свою очередь, стимулируют выделение гамма-аминомасляной кислоты, главного нейромедиатора медленноволнового сна. Снижение продолжительности и глубины медленноволнового сна ассоциированы с различными когнитивными нарушениями. Поэтому усиление активности медленноволнового сна играет важную роль среди пожилых людей с когнитивными нарушениями. Однако, эффект высокочастотной ритмической ТМС на сон и когнитивные нарушения у пожилых пациентов до сих пор не был изучен. В пилотное исследование эффективности высокочастотной (≥10 Гц) ритмической ТМС левой дорсолатеральной префронтальной коры в бодрствовании перед укладыванием на последующий медленноволновой сон были включены участники 60-85 лет с субъективными когнитивными нарушениями. Экспериментальное лечение проводилось с мощностью стимула 90-110% от порога моторного ответа в виде однократной 40-минутной сессии 11 участникам основной группы. 8 участников группы контроля получали симулированную ТМС. Высокочастотная ритмическая ТМС была ассоциирована со стойким повышением медленноволновой активности, особенно в первом цикле сна, выходящим за пределы стимулируемой зоны и наблюдавшимся в лобно-теменной и затылочной области. В небольшом участке медиальной лобно-теменной области такое повышение наблюдалось в течение всей ночи. Группа контроля не показала значимого усиления медленноволновой активности ни в одной из областей. Данное исследование расширяет знания об эффектах ТМС на сон в различных возрастных группах и может служить основанием для применения изучаемого протокола в целях улучшения когнитивных функций, опосредуемого воздействием на медленноволновой сон.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Координатор проекта: Горбачев Никита Алексеевич

Рост распространённости инсомнии

Shan W, Peng X, Tan W, Zhou Z, Xie H, Wang S. Prevalence of insomnia and associations with depression, anxiety among adults in guangdong, China: A large-scale cross-sectional study. Sleep Med. 2024 Feb 1;115:39-47. doi: 10.1016/j.sleep.2024.01.023. Epub ahead of print. PMID: 38330694.

Ahn E, Baek Y, Park JE, Lee S, Jin HJ. Elevated prevalence and treatment of sleep disorders from 2011 to 2020: a nationwide population-based retrospective cohort study in Korea. BMJ Open. 2024 Feb 2;14(2):e075809. doi: 10.1136/bmjopen-2023-075809.

Вместе с ростом распространённости депрессии и других нарушений психического здоровья увеличивается и распространённость инсомнии. Кросс-секционное исследование 51774 взрослых человек в Китае в 2022 году показало, что распространённость инсомнии составила 24,8%. Инсомния почти в 10 раз повышала риски иметь сопутствующую депрессию (отношение шансов [ОШ]:11.29, 95 % ДИ: 9.58-13.29) или тревожное расстройство (ОШ:10.98, 95 %CI: 8.78-13.72).Рассчитанные факторы риска, ассоциированные с инсомнией, включали как уже известные (женский пол, хронические заболевания, употребление алкоголя), так и те, которые раньше не оказывались значимыми (большая продолжительность обучения).

Такой же тренд наблюдается в Южной Корее, где был проведён анализ заявок на получение медицинской страховки по всей стране с 2011 по 2020 года. За это период общая распространённость нарушений сна выросла с 7.62%до 14.41%. Этот рост был обусловлен в первую очередь ростом распространенности инсомнии, которая наблюдалась в 91,4% от всех зарегистрированных случаев нарушений сна. Диагнозы заболеваний выставлялись в соответствии с Международной классификацией расстройств сна, 3 пересмотра, 2014г. Бензодиазепины стали самым часто назначаемым препаратом в случаях нарушений сна. Доля женщин среди всех пациентов с нарушениями сна также выросла, достигнув почти 60%.

Объяснением такого роста может быть увеличение распространённости других заболеваний, которые имеют общий патогенез с инсомнией (злоупотребление лекарственными препаратами и другими веществами, психические, онкологические, нейродегенеративные). Важную роль в росте заболеваемости инсомнией могла сыграть пандемия COVID-19. Увеличение информации о сне и его расстройствах могло привести к повышению обращаемости пациентов, которые раньше не воспринимали свои симптомы всерьёз. Тренд к увеличению распространённости нарушений сна наблюдается и в других странах: США, странах Европы и Японии.

Комплаенс при инсомнии коморбидной СОАС

BaeMR, LeeYH, LeeSW, ChungS, ChungYS. Positive airway pressure therapy compliance in patients with comorbid insomnia and sleep apnea (COMISA). Clin Exp Otorhinolaryngol. 2024 Jan 31. doi: 10.21053/ceo.2023.00017.

Считается, что сочетание инсомнии с СОАС (comorbid insomnia and sleep apnea (COMISA)) представляет особые сложности для терапевта. Такие симптомы инсомнии, как повышенная чувствительность к внешним раздражителям, трудности засыпания, могут представлять собой потенциальное препятствие для СиПАП-терапии, снижая комплаенс пациентов. Это предположение проверили в сравнительном исследовании 43 пациентов с синдромом COMISA и 86 пациентов с СОАС без инсомнии, которым была назначена СиПАП терапия. Оценка комплаенса через 3 и 9 месяцев показала, что группы не различались по числу ночей использования ПАП-терапии, а также по числу ночей, когда ПАП-терапия продолжалась более 4 часов

Злоупотребление фенибутом

Penzak SR, Bulloch M. Phenibut: Review and Pharmacologic Approaches to Treating Withdrawal. JClinPharmacol. 2024 Feb 10. doi: 10.1002/jcph.2414.

β-фенил-γ-аминомаслянаякислота (фенибут) является аналогом тормозного нейротрансмиттера, γ-аминомаслянойкислоты (ГАМК). Фенибут был впервые синтезирован в СССРв 1960-е годы. В настоящее время этот препарат позиционируется на рынке, как ноотроп с анксиолитической активностью, назначается при генерализованном тревожном расстройстве, социальной тревоге, бессоннице и абстинентном синдроме при алкоголизме. В отличие от России, в США этот препарат отпускается без рецепта, что привело к росту случаев превышения дозировки препарата, интоксикации и синдрома отмены. Стандартизованных рекомендаций по ведению таких пациентов пока нет. Суммировав данные 29 описанных клинических случаев авторы обзора отмечают, что может быть эффективно назначение баклофена, бензодиазепинов и фенобарбитала в качестве монотерапии или в комбинации. Дополнительные препараты включают антипсихотики, дексмедетомидин, габапентин и прегабалин. Назначение фенобарбитала предпочтительнее в случае риска развития судорог. Рост случаев передозировки и зависимости от фенибута говорит о необходимости учитывать его потенциал злоупотребления.

Функциональные системы мозга при инсомнии

Yin, X., Jiang, T., Song, Z. et al. Increased functional connectivity within the salience network in patients with insomnia. Sleep Breath (2024). https://doi.org/10.1007/s11325-024-03002-7

В последние десятилетия благодаря нейровизуализационным исследованиям были описаны ранее неизвестные системы головного мозга и особенности их функционирования в норме и при патологии, например, сеть пассивного режима работы мозга, исполнительная сеть мозга. Сеть выявления значимости (salience network, СВЗ) обеспечивает переключение между двумя описанными сетями, определяет значимость внешней информации и сигналов тела, а также играет роль в эмоциональной регуляции и регуляции сна. В эту систему входят передняя островковая доля, дорсальная передняя поясная кора (с двух сторон) и надкраевая извилина с двух сторон. Функциональные связи между этой системой и другими отделами головного мозга определяют правильную реализацию всех её функций. Сравнение нейровизуализационных данных функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) 30 пациентов и 30 здоровых испытуемых показало различия в функциональной связности СВЗ: при инсомнии наблюдалась повышенная связность внутри этой системы, особенно между передней поясной корой и правой верхней лобной извилиной, между правой верхней лобной извилиной и правой надкраевой извилиной, между правым островком и левой надкраевой извилиной. Повышение функциональной связности коррелировало с уровнем тревоги и депрессии, измеренным клинически с помощью шкал Гамильтона, и с качеством сна, измеренным с помощью Питтсбургского индекса качества сна. Авторы исследования предполагают, что повышение функциональной связности в СВЗ может быть связано с низким качеством сна и выраженностью негативных эмоций.

Автор обзора Пчелина П.В.