Дайджесты по инсомниям

Нарушение системы пассивного режима работы мозга является связующим звеном инсомнии и тревоги

Хроническая инсомния и тревожность —  коморбидные состояния, что подтверждено исследованиями об их распространенности в популяции. Тем не менее нйрофизиологические причины этой взаимосвязи всё ещё не изучены. Исследователи из Китая предположили, что эти расстройства имеют одинаковыеособенностиработы различных отделов мозга, а именно, сети пассивного режима работы головного мозга  — функциональной системы, которая служит для выполнения задач, не требующих концентрации когнитивных функций и сложного анализа, поскольку их решение уже многократно опробовано и доведено до автоматизма. При помощи функциональной МРТ были изучены такие параметры, как плотность функциональной связности, отражающая активацию нейронов, и функциональная связность в состоянии покоя у 180 участников. В зависимости от клинического статуса испытуемыхподелили на 3 группы: с инсомнией и тревожностью, с инсомнией без тревожности, хорошо спящие. Были проведены корреляционный и медиаторный анализ для оценки взаимодействий между функциональными особенностями головного мозга, качеством сна и выраженностью тревоги, измеряемых с помощью опросников.

В обоих группах с инсомнией отмечалась сниженная плотность функциональной связности в медиальной префронтальной коре и нарушение функциональной связностипредклинья с другими участками головного мозгав состоянии покоя. Медиальная префронтальная кора и предклинье представляют собой соответственно переднюю и заднюю частисети пассивного режима работы головного мозга . Значительное нарушение исследованных функциональных связей между этими структурами наблюдалось только в группе с инсомнией и тревожностью. Статистический анализ показал, что именно это нарушение опосредует связь между инсомнией и тревожностью.

Shen Z, Yang X, She T, Zhao G, Dou Z, Luo Y, Lin W, Dang W, Yu S. Deficits in brain default mode network connectivity mediate the relationship between poor sleep quality and anxiety severity. Sleep. 2023 Nov 21:zsad296. doi: 10.1093/sleep/zsad296. Epub ahead of print. PMID: 37988563.

Мета-анализ связи инсомнии и ноктурии

За последние несколько лет в различных исследованиях были собраны данные о связи инсомнии и ночного мочеиспускания — ноктурии. В мета-анализ, посвященный этой взаимосвязи,было отобрано 7 исследований включавших 5396 участников. Наличие инсомнии в два раза повышало шанс на ноктурию отношение шансов = 1.958 (95% CI: 1.609-2.384). Наличие ноктурии повышало продолжительность бодрствования в течение ночи и снижало эффективность сна. Были выявлены терапевтические методы, которые снижали встречаемость ноктурии. К ним относятся препараты с мелатонином, диета и поведенческая терапия

Verbakel I, Boukheir G, Bliwise D, Vogelaers D, Hervé F, Weiss J, Mariman A, Everaert K. From nocturnal awakenings to nocturnal voiding: the relationship between insomnia and nocturia — a systematic review. Minerva Urol Nephrol. 2023 Nov 13. doi: 10.23736/S2724-6051.23.05384-3

Длительное употребление зеленого чая положительно влияет на сон, эмоциональное состояние и гормональный статус

Предыдущие исследования эффектов зелёного чая дают противоречивые результаты о его влиянии на сон. Однако большинство специалистов сходятся во мнении, что за счет содержания кофеина и подобных ему веществ зеленый чай влияет на сон негативно. В настоящем исследованиаворы решили изучали влияние длительного употребления зеленого чая среди населения деревень, жители которых работали в сфере производства чая. Было набрано 386 участников, часть из которых употребляла зеленый чай не меньше 6 дней в неделю, не меньше 500мл в день и не менее 20 лет. Участники контрольной группы никогда не пили зелёный чай. У участников оценивали уровень эстрадиола, тестостерона, ТТГ, Т3 и Т4 и маркеров воспаления при заборе крови натощак. Подсчитывался индекс системного иммунного воспаления (Systemic Immune Inflammation Index). Участники заполнили индекс тяжести инсомнии и РHQ-9 (Patient Health Questionnaire – опросник здоровья пациента) для оценки выраженности депрессии.Сравнение группы употреблявших зелёный чай с не употреблявшими показало, что у первых был значительно более высокий уровень эстрадиола, меньшая выраженность инсомнических симптомов, и более низкий индекс массы тела. С помощью логистического регрессионного анализа подсчитывалось влияние различных факторов на риск иметь депрессию. В результате анализа оказалось, что в группе, длительно употреблявшей зелёный чай, риск депресии был ниже (отношение риска 0.56 [95% доверительный интервал 0.03б 1.10], р=0.038). Индекс системного иммунного воспаления, инсомния и уровень эстрадиола оказались посредниками этой взаимосвязи. Ученыепредполагаютчтотакойпозитивныйэффектзеленогочаянасонможетбытьсвязанстем что за длительный период его употребления вырабатываетсярезистентностьрецепторов. В то же время позитивное влияние других веществ, содержащихся в чае, и позитивное поведенческое подкрепление от употребления чаяпомогаетучастникамрасслабитьсяичувствоватьсебяспокойнее. Кроме того исследователи предполагают, что зелёный чай может быть полезен в профилактике развития постменопаузальной депрессии, которая часто бывает связана с быстрым снижением эстрадиола.

Wan Z, Qin X, Tian Y, Ouyang F, Wang G, Wan Q. Long-Term Consumption of Green Tea Can Reduce the Degree of Depression in Postmenopausal Women by Increasing Estradiol. Nutrients. 2023 Oct 25;15(21):4514. doi: 10.3390/nu15214514. PMID: 37960167; PMCID: PMC10650806.

Какие личностные черты ассоциированы с инсомнией

Существует предположение, что некоторые личностные черты являются предрасполагающими и поддерживающими факторами инсомнии. Если это действительно так, то такие черты и их проявления могут быть мишенями профилактики и терапии инсомнии. Ранее быди опубликованы данные о том, что такой личностной чертой может дезадаптирующий перфекционизм. Это утверждение было проверено в исследовании 63 пациентов с инсомнией, которые в течение 7 дней отмечали свой ситуативный уровень стресса, тревоги перед сном, а также вели дневник сна и собирали данные о двигательной активности с помощью актиграфа. Полученные данные были сопоставлены с выраженностью перфекционизма. При этом оказалось, что ни перфекционизм, ни и его отдельные проявления не влияли на сон.

Ещё одинпотенциальный предрасполагающий фактор, который независимо изучала другая группа исследователей, это верав конспирологические теории (теории заговора). Человек с конспирологическим мышлением считаетпроцессы, происходящие в экономике и в обществе, полностью зависимыми от тех или иных групп людей или отдельных личностей. Такое мышление ассоциировано с более низким уровнем физического, психического и социального благополучия и с более низким качеством жизни. Кроме того такое мышление снижает уровень воспринимаемого контроля – степень, в которой человек, по его мнению, он контролирует себя, свои чувства и действия, окружающую его обстановку, людей, вещи. Авторы второго исследования доказали, что конспирологическое мышление предсказывает большую выраженность бессонницы, депрессии и тревоги и более низкий уровень воспринимаемого контроля и психического благополучия

Küskens A, Stricker J, Hertrampf LS, Pietrowsky R, Gieselmann A. Perfectionism, perceived stress, and pre-sleep arousal in insomnia: effects on sleep in a daily life study. J Clin Sleep Med. 2023 Nov 9. doi: 10.5664/jcsm.10910. Epub ahead of print. PMID: 37942932.

Poon KT, Chan RSW, Liang J, Li LMW. Insomnia is associated with conspiracy mentality, psychological distress, and psychological well-being. Soc Sci Med. 2023 Nov 8;339:116384. doi: 10.1016/j.socscimed.2023.116384.

Автор дайджеста: Пчелина П.В.

Качество сна и нейродегенеративные заболевания

Сразу несколько крупных исследований, посвященных связи нарушений сна и снижения когнитивных функций, были опубликованы в прошедшем месяце. Объединив данные нескольких лонгитюдных исследований, проведенных на севере Европы и включавших 5631 участника, ученые выявили, что субъективные нарушения сна были ассоциированы с быстрым ухудшением когнитивных функций, инсомния  ассоциирована с более низким уровнем эпизодической памяти, а у лиц, спавших меньше 7 часов или больше 8 часов, отмечалось быстрое снижение скорости восприятия. Кроме того, сразу в нескольких исследованиях прослеживалось негативное влияние длительного дневного сна (более 2 часов) на все домены когнитивных функций.

Overton M, Skoog J, Laukka EJ, Bodin TH, Darin Mattsson A, Sjöberg L, Hofer SM, Johansson L, Kulmala J, Kivipelto M, Solomon A, Skoog I, Kåreholt I, Sindi S. Sleep disturbances and change in multiple cognitive domains among older adults: A multicentre study of five Nordic cohorts. Sleep. 2023 Sep 14:zsad244. doi: 10.1093/sleep/zsad244.

Наблюдение  22078 участников когортного исследования Swedish National March Cohort в течение 19,2 лет показало, что у тех, кто имел симптомы инсомнии при первоначальном обследовании, впоследствии чаще развивалась деменция (HR 1.08, 95% CI: 1.03, 1.35). При этом риск повышался за счет тех, кто жаловался на трудности инициации сна, но не на трудности поддержания сна или ранние пробуждения  (HR 1.24, 95% CI: 1.02, 1.52). Неожиданной находкой было то, что именно инсомния с нормальной продолжительностью сна  ≥7 часов была связана с риском развития деменции. При этом у участников без жалоб на сон короткая продолжительность сна тоже была ассоциирована с повышенным риском деменции  (6 часов против 8 часов, HR 1.29, 95% CI: 1.11-1.51; 5 часов против 8 часов, HR 1.26, 95% CI: 1.00-1.57)..

Tan X, Åkerstedt T, Lagerros YT, Åkerstedt AM, Bellocco R, Adami HO, Ye W, Pei JJ, Wang HX. Interactive association between insomnia symptoms and sleep duration for the risk of dementia-a prospective study in the Swedish National March Cohort. Age Ageing. 2023 Sep 1;52(9):afad163. doi: 10.1093/ageing/afad163.

Пожилые люди чаще страдают заболеваниями, ухудшающими ночной сон или провоцируемые плохим сном. Дисрегуляция орексиновой системы, возникающая в пожилом возрасте и при болезни Альцгеймера, делает её привлекательной терапевтической мишенью. В течение последних лет на фармацевтическом рынке ряда стран появились агонисты орексиновых рецепторов, одобренные к назначению при инсомнии. Несколько клинических исследований показывают, что эта группа препаратов хорошо переносится пожилыми пациентами. Если эти препараты назначаются на ранних стадиях нарушений сна, это помогает нормализовать привычки сна и снизить накопление патологических белков, ассоциированных с деменцией

Качество сна является перспективной терапевтической мишенью в профилактике нейродегенеративных заболевания

O-Z J Kron J, Keenan RJ, Hoyer D, Jacobson LH. Orexin Receptor Antagonism: Normalizing Sleep Architecture in Old Age and Disease. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2023 Sep 14. doi: 10.1146/annurev-pharmtox-040323-031929.

Связь долголетия и сна

В предыдущих исследованиях было показано, что как избыточная, так и недостаточная продолжительность сна ассоциирована с заболеваемостью и смертностью. В недавнем исследовании изучалась связь сна с долголетием. Ученые сравнили наборы генов, ассоциированных с долголетием (367 генов) и с различными характеристиками и нарушениями  сна, такими как инсомния, нарколепсия, хронотип, продолжительность сна и другие (1064 гена). Перекрытие генов составило 47 гена. Это превышает количество, которое можно было ожидать в силу случайности и говорит о том, что между двумя изучаемыми явлениями существует взаимосвязь на уровне генома. Наряду с этим анализ функциональных сетей обнаружил общие физиологические пути, один из которых связан с ядерными белками, а второй с внеклеточными белками. Предполагается, что связь между сном и долгожительством реализуют эндокринные и эпигенетические механизмы

Moysés-Oliveira M, Adami L, Guerreiro P, Mosini A, Kloster A, Cunha L, Paschalidis M, Marquezini BP, Pires G, Tempaku P, Andersen M, Tufik S. Endocrine and epigenetic regulation as common pathways underlying the genetic basis of sleep traits and longevity. Rejuvenation Res. 2023 Sep 11. doi: 10.1089/rej.2023.0019

Клинический случая интоксикации аминофенилмасляной кислотой

Аминофенилмасляная кислота, известная под торговыми названиями фенибут или ноофен, является структурным аналогом гаммааминомасляной кислоты, назначаемым при тревожных расстройствах, инсомнии и при алкогольном абстинентном синдроме. Данное вещество является агонистом ГАМК-В рецепторов, обладающим высокой аффинностью к  α2δ субъединице, содержащей потенциалозависимые кальциевые каналы (что обуславливает дополнительный габапентиноидный эффект) и, в меньшей степени, агонистом ГАМК-А рецепторов. Аминофенилмасляная кислота также назначается, как ноотроп, усиливающий когнитивные функции. Существует мнение о том, что вещество не проникает через гематоэнцефалический барьер или проникает в незначительных количествах, однако даже оно может привести к интоксикации, зависимости и синдрому отмены, как и другие седативные препараты.

Описан клинический случай ежедневного приема 50 г фенибута (аминофенилмасляной кислоты), приведший к интоксикации и синдрому отмены, сопровождавшемуся делирием и потребовавший 2 госпитализаций. Принимаемая пациентом дозировка является максимальной из когда-либо описанных. Лечение пациента с применением антагонистов ГАМК-В, ГАМК-А и габапентиноидных рецепторов примело к стабилизации его состояния, а впоследствии к полному восстановлению.

Martin R, Buffenstein I, Cho D, Kiyokawa M. Toxidrome of an Easily Obtainable Nootropic: A Case Report of Phenibut Intoxication and Withdrawal Delirium. J Clin Psychopharmacol. 2023 Sep 12. doi: 10.1097/JCP.0000000000001759.

Воздействие красного света вечером нарушает сон и негативно влияет на настроение

Красный свет влияет на переключение циркадианных ритмов через внутренние фоточувствительные ганглиозные клетки сетчатки (ipRGCs). Клетки, содержащие меланопсин, наименее чувствительны к свету в красном спектре, что позволяет считать такой свет менее разрушительным для нормального засыпания, в отличие от белого или голубого света. Результаты некоторых исследований позволяют предполагать, что именно красный свет должен использоваться для ночного освещения. В то же время другие исследования показали, что красный свет способен значительно снизить субъективную и объективную сонливость в том числе у тех, кто работает в ночное время. Красный свет влияет на секрецию мелатонина, что может нарушать сон. Ввиду противоречивых данных о влиянии красного света на сон, учёные из Китая исследовали влияние красного света на объективные характеристики сна и на настроение. 57 пациентов с инсомнией и 57 здоровых участников случайным образом разделили на три группы, две из которых получали фототерапию красным или белым светом (яркостью 250 или 1400 люкс соответственно) за 1 час до сна, а третья была группой контроля. Оценка влияния фототерапии проводилась при помощи шкал позитивного и негативного аффекта (Positive and Negative Affect Schedule scales — PANAS), Каролинской шкалы сонливости и полисомнографии.

Результаты показали, что  фототерапия красным светом повышает субъективное ощущение бодрости, тревогу, негативные эмоции как в группе с бессонницей, так и среди здоровых участников. Кроме того, у здоровых участников, получавших фототерапию красным светом, наблюдалось увеличение латентности сна и число микропробуждений, в то время как продолжительность сна и эффективность сна достоверно снижались по сравнению с теми, у кого был другой световой режим. У пациентов с бессонницей, находившихся в группе фототерапии красным светом, наблюдались схожие отличия объективных показателей сна (увеличение латентности сна, времени бодрствования в течение ночи, снижение продолжительности и эффективности сна) по сравнению с пациентами, получавшими другой световой режим. Статистический анализ показал, что различия во времени засыпания у пациентов с бессонницей были обусловлены негативными эмоциями  после фототерапии красным свтом. Авторы приходят к заключению, что красный свет оказывает скорее негативное влияние на сон и настроение.

Pan R, Zhang G, Deng F, Lin W, Pan J. Effects of red light on sleep and mood in healthy subjects and individuals with insomnia disorder. Front Psychiatry. 2023 Aug 24;14:1200350. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1200350. 

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Lin YJ, Yen JY, Lin PC, Liao HY, Ko CH. Circadian typologies and insomnia in individuals with internet gaming disorder comorbid with attention deficit/hyperactivity disorder. Sci Rep. 2023 Aug 7;13(1):12764. doi: 10.1038/s41598-023-39462-2.

Инсомния у страдающих игровой зависимостью

Развитие игровых технологий дало толчок появлению нового психического расстройства — зависимости от видеоигр. Наиболее частым коморбидным заболеванием при этом виде зависимости является синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Целью недавно опубликованного кросс-секционного исследования стало выявление ассоциации между типами циркадианных ритмов, инсомнией и игровой зависимостью. С помощью регрессионного анализа были проанализированы опросники 207 респондентов в возрасте до 38 лет: группу страдающих игровой зависимостью (n=69), группу регулярно играющих в видеоигры, но не имеющих зависимости (n=69), и сопоставимую по полу и возрасту группу людей, не играющих в видеоигры (n=69).

В результате анализа оказалось, что все респонденты, регулярно играющие в видеоигры, имеют вечерний тип циркадианных ритмов, то есть, тенденцию к задержке цикла «сон-бодрствование». Более того, у тех, кто страдал зависимостью от видеоигр, эта ассоциация была более выраженной. При этом в ранее опубликованных работах говорилось о том, что игровая зависимость может предшествовать появлению поздних укладываний и подъёмов, характерных для вечернего типа циркадианного ритма. Качества сна, измеренное с помощью опросника Питтсбургский индекс качества сна, было значительно хуже в группе страдающих игровой зависимостью (26.19 ± 10.70), чем в группе тех, кто регулярно играл в видеоигры, но не имел зависимости (15.22 ± 8.60) и в группе тех, кто не играл в игры (12.25 ± 9.27). По данным анализа, наличие СДВГ усугубляет как циркадианные особенности, так и инсомнию при игровой зависимости. Причиной этих взаимосвязей между игровой зависимостью, удлиненным циркадианным ритмом, инсомнией и СДВГ могут быть общие генетические и нейроанатомические факторы, имеющие место при всех 3-х расстройствах.

Lack LC, Micic G, Lovato N. Circadian aspects in the aetiology and pathophysiology of insomnia. J Sleep Res. 2023 Aug 3:e13976. doi: 10.1111/jsr.13976. Epub ahead of print. PMID: 37537965.

Инсомния vs расстройства цикла «сон-бодрствование»

Ещё одна недавняя публикация, посвященная взаимосвязи между инсомнией и циркадианными ритмами, включает в себя обзор  исследований о коморбидности и лечении этих двух расстройств. Симптомы инсомнии с трудностями инициации сна иногда сложно дифференцировать с синдромом задержки фазы сна, а инсомнию с ранними утренними пробуждениями – с синдромом опережающей фазы сна. Необходимость придерживаться социально обусловленных временных рамок работы вынуждает людей со склонностью к вечернему хронотипу ложиться до полуночи, то есть раньше, чем наступает сонливость, и вставать из постели по будильнику. Фрустрация, связанная с трудностями засыпания, и тревога о сокращении времени сна из-за предстоящего скорого подъёма приводят к активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси. А повторение таких ситуаций приводит к развитию негативного подкрепления – одного из поддерживающих факторов инсомнии. Однако авторы обзора не исключают и обратного сценария, когда инсомния провоцирует смещение циркадианных ритмов.  Связь между этими двумя видами расстройствами сна подтверждается лабораторными исследованиями, которые показывают, что параметры, характеризующие циркадианный ритм (начало секреции мелатонина и надир температуры тела), соответствуют ассоциированным циркадианным расстройствам. Так, при инсомнии с трудностями засыпания секреция мелатонина и снижение температуры тела наступают позже, а при инсомнии с ранними пробуждениями – раньше, чем у здоровых испытуемых

Несмотря на то, что в клинической практике, как правило, нет возможности выявить этиологию инсомнии, стоит обращать внимание на её фенотип. Инсомния с трудностями инициации сна статистически ассоциирована с синдромом опережающей фазы сна, и может корректироваться фототерапией: экспозицией яркому свету утром, приглушением света вечером перед укладыванием. В лечение инсомнии с ранними пробуждениями, которая статистически ассоциирована с опережающей фазой сна, следует включать экспозицию яркому свету вечером перед укладыванием. В некоторых исследованиях говорится о связи инсомнии с трудностями поддержания сна со снижением регулярности цикла «сон бодрствование». В терапии этого фенотипа инсомнии особое внимание нужно уделять и соблюдению режима укладывания/подъёма и световому режиму.

Afzal MA, Khalid N, Abdullah M, Ul-Haiy A, Michael P. Hydroxyzine-Induced Torsade De Pointes: A Case Report and a Literature Review. Cureus. 2023 Jul 9;15(7):e41588. doi: 10.7759/cureus.41588.

Гидроксизин—индуцированная желудочковая тахикардия Torsades de pointes

Гидроксизин является антагонистом Н1 рецепторов и используется при тревожных расстройствах, синдромах отмены психоактивных препаратов, а также не по прямым показаниям (off-label) при инсомнии. При назначении препарата необходимо помнить о таком побочном эффекте гидроксизина, как удлинение интервала QT, которое может спровоцировать развитие желудочковой тахиаритмии типа «пируэт» (желудочковая тахикардия Torsades de pointes) особенно у пожилых людей. В обзоре литературы, посвященной этому осложнению приводится описание клинического случая пациента с имплантированным кардиостимулятором, которому был назначен гидроксизин в дозировке 50 мг для купирования синдрома отмены опиоидных препаратов. Развившаяся впоследствии тахикардия типа «пируэт», сохранялась, несмотря на введение MgSO4, амиодарона и лидокаина, и была купирована только после седации и интубации пациента. Рекомендации по профилактике подобных осложнений терапии включают внимательное изучение анамнеза пациента, оценку рисков, регулярное проведение оценки электролитного состава крови и электрокардиограммы, избегание лекарственных взаимодействий. Препарат должен назначаться в минимально эффективных дозах. А если у пациентов в анамнезе уже была аритмия типа «пируэт», им необходимо избегать интенсивных физических нагрузок

Автор дайджеста Пчелина П.В.

Инсомния
Июль 2023 г.

Резидуальная инсомния при большом депрессивном расстройстве

Kwaśny A, Włodarczyk A, Dywel A, Szarmach J, Strandberg O, Cubała WJ. Residual insomnia in major depressive disorder: a systematic review. Front Psychiatry. 2023 Jun 16;14:1190415. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1190415. 

Инсомнические жалобы сохраняются у 50% пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР), находящихся в ремиссии. Известно, что инсомния, как и другие резидуальные симптомы БДР, ассоциирована с более высоким риском рецидива, и рекуррентного течения БДР, с более короткими промежутками между рецидивами и худшим долгосрочным прогнозом при этом заболевании. Предполагается, что эффективное лечение инсомнических симптомов может снизить риск рецидива и улучшить функциональное состояние пациентов с БДР.  В связи с этим авторы систематического обзора литературы провели поиск статей, посвященных эффективному лечению резидуальной инсомнии у данной группы пациентов, а также сравнили частоту различных инсомнических жалоб для более точного клинического описания этого феномена.

В обзор были включены 10 оригинальных статей. Эффективность в отношении показателей сна продемонстировали такие методы, как психотерапия, основанная на осознанности (англ. mindfulness), поведенческая активация. Из лекарственных препаратов хороший эффект показали  габапентин и клоназепам, хотя 4-недельный период наблюдения в этом исследовании не позволяет сделать выводы о долгосрочном эффекте. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии привела к долгосрочному улучшению как показателей сна, так и депрессии, в то время как когнитивно-поведенческая терапия депрессии не показала статистически значимых результатов в отношении сна. Дополнительный анализ данных литературы показал, что резидуальная инсомния при БДР представлена, в основном, трудностями поддержания сна.

*******

Побочные эффекты снотворных препаратов

El-Solh AA, Lawson Y, Wilding GE. The risk of major adverse cardiovascular events associated with the use of hypnotics in patients with insomnia. Sleep Health. 2023 Jun 29:S2352-7218(23)00094-3. doi: 10.1016/j.sleh.2023.05.006. 

Инсомния ассоциирована  с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Можно предполагать, что нормализация сна с помощью снотворных прапаратов должна защищать от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), однако данные литературы остаются противоречивыми. По данным ранее опубликованных исследований бензодиазепины повышают риск ССЗ, в то время как золпидем имеет протективный эффект. Однако среди женщин, находящихся в постменопаузе, все Z-препараты повышают риск ССЗ. В ретроспективном исследовании выборки из 25753 человек, которым в период с 2010 по 2019гг. был поставлен диагноз инсомнии, изучалась связь между снотворными препаратами различных классов и расширенным индексом сердечно-сосудистых заболеваний, включающим фатальные случаи по любым причинам, так и нефатальные тяжелые нежелательные сердечно-сосудистые явления (ТНССЯ). За период наблюдения количество ТНССЯ  среди тех, кто принимал и не принимал снотворные, достоверно не отличались. Пациенты, принимавшие бензодиазепины или Z-препараты, имели более высокий риск смертности (отношение рисков 1.47 [95% ДИ, 1.17-1.88] и 1.20 [95% ДИ, 1.03-1.39], соответственно). В то же время те участники, которые использовали антагонисты и ингибитор обратного захвата серотонина, имели меньший риск смертности  (отношение рисков 0.79 [95% CI, 0.69-0.91]). При анализе данных по подгруппам, мужчины до 60 лет, принимавшие бензодиазепины или Z-препараты, имели более высокий риск ТНССЯ

*******

Инсомния при деменции с тельцами Леви

Townsend LTJ, Anderson KN, Boeve BF, McKeith I, Taylor JP. Sleep disorders in Lewy body dementia: Mechanisms, clinical relevance, and unanswered questions. Alzheimers Dement. 2023 Jul 1. doi: 10.1002/alz.13350

Опубликован систематический обзор литературы за период с 1996 по 2022г. по теме нарушений сна при деменции с тельцами Леви (ДТЛ). Хотя инсомния при ДТЛ наблюдается у 23%–43% пациентов, что соответствует распространенности этих нарушений в популяции сопоставимой по возрасту, авторы подчеркивают, что пациенты с ДТЛ имеют объективно более низкую эффективность сна. Данный параметр снижается вследствие фрагментации сна, не связанной с возрастом, расстройствами дыхания или движений во сне. Патофизиологической причиной таких особенностей авторы считают первичный нейродегенеративный процесс в вентролатеральном преоптическом ядре и располагающейся рядом срединной преоптической области, которая также связана с регуляцией засыпания и терморегуляцией. В связи с небольшим количеством исследований пациентов с ДТЛ, некоторые выводы сделаны на основании статей, посвященных заболеваниям со сходным патогенезом – болезни Паркинсона (БП) и расстройству поведения в быстрой фазе сна (РПБС). Накопление нейронального белка альфа-синуклеина в шишковидной железе было доказано на животных моделях с РПБС, а также при аутопсии пациентов с деменцией при БП. Это может объяснять нарушения ночного сна через нарушение регуляции циркадианных ритмов. Клиническим подтверждением расстройства циркадианной регуляции служат исследования, в которых было обнаружено снижение вариабельности температуры тела у пациентов с ДТЛ, БП с РПБС и изолированным РПБС, а также отсутствие ночного снижения артериального давления у пациентов с БП.

Несмотря на то, что исследований, посвященных эффективности терапии инсомнии, у данной группы пациентов отдельно не проводилось, консенсус специалистов  (The Diamond Lewy consensus group) рекомендует когнитивно-поведенческую терапию инсомнию. Мета-анализ исследований эффективности и безопасности мелатонина при нейродегенеративных заболеваниях дает основания полагать, что этот препарат можно использовать в качестве первой линии терапии при ДТЛ. Бензодиазепины или Z-препараты могут использоваться ограниченный период времени и с осторожностью в связи с повышенным риском падений у таких пациентов. Галантамин показал хорошие результаты в отношении качества сна и нейропсихиатрических субшкал, оценивающих сон. Эффект галантамина мотивирует на проведение дальнейших исследований этого препарата и других антихолинэстеразных средств.

*******

Инсомния и недостаточный сон защищают от болезни Альцгеймера?

Allwright M, Mundell HD, McCorkindale AN, Lindley RI, Austin PJ, Guennewig B, Sutherland GT. Ranking the risk factors for Alzheimer’s disease; findings from the UK Biobank study. Aging Brain. 2023 Jun 17;3:100081. doi: 10.1016/j.nbas.2023.

Предполагалось, что между нарушениями сна и развитием деменции существует прямая связь. Однако недавнее исследование образцов UK Biobank (UKB) корреляций различных генетических, социальных и клинических факторов с риском развития болезни Альцгеймера (БА), показало противоположные результаты. UKB является самой крупной базой данных генетического материала, насчитывающей более 500 000 образцов, используемых для оценки  вклада генетической предрасположенности и воздействия окружающей среды на развитие болезни. Исследователи оценили влияние более 1000 факторов, среди которых были переменные, имеющие отношение к травмам головного мозга, возрасту, полу, носительству полиморфного аллеля генаAPOE4, нарушения слуха, загрязнение среды, артериальное давление, сахарный диабет, курение, индекс массы тела, социальная активность, физическая активность. Анализ показал, что фактор, связанный со снижением продолжительности сна/инсомнии, оказался самым сильным защитным фактором от БА. В то же время новым обнаруженным фактором, повышающим риск БА, оказался ген, связанный с патологией печени. Такие результаты противоречат гипотезе о том, что во сне происходит «очищение» головного мозга от бета-амилоида, однако соответствуют другим наблюдениям о том, что в старшем возрасте слишком продолжительный сон ассоциирован с повышением риска деменции. В другом цитируемом исследовании сообщается о том, что трудности поддержания сна даже снижают риск развития деменции.

Автор дайджеста: Пчелина Полина Валерьевна

Инсомнии
Июнь 2023 г.

Imafuku F, Yamamoto K, Tanaka E, Aoki R, Nishino S. Analysis of the Effects of Known Sleep-Support Supplements in Relation to Life Habits, Sleep Conditions, and Sleep Problems. Nutrients. 2023 May 19;15(10):2377. doi: 10.3390/nu15102377.

Гендер и инсомния

Популяционные исследования показывают, что инсомния чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Выдвигаются разные гипотезы такого различия: от содержания и концентрации половых гормонов до большей подверженности женщин тревожным и депрессивным расстройствам. Авторы недавно опубликованной статьи задались вопросом, должны ли диагностика и лечение инсомнии в клинической практике быть гендерспецифичными. Анамнестические данные 121 пациента с инсомнией, 58.7% (n = 71) из которых были женщинами, были проанализированы с помощью сравнения показателей методом Манна-Уитни, t-критерия Стьюдента и теста χ2 для непрерывных переменных с нормальным, отличающимся от нормального распределением и для категориальных переменных соответственно. Значимые различия между мужчинами и женщинами заключались в наличии сопутствующих метаболических расстройств, сахарного диабета (χ2 (1) = 4.62, p = 0.03 и χ2 (1) = 4.34, p = 0.04 соответственно) и более высокого индекса массы тела у мужчин (t (114) = −2.87, p = 0.01). Возраст начала, выраженность инсомнии, отдельные показатели сна, история лечения инсомнии не отличались среди мужчин и женщин.

Полученные результаты о том, что гендер не играет значимой роли в развитии инсомнии и в её фенотипе, противоречат ранее проведенным исследованиям, в которых были обнаружены более высокие показатели депрессии, более ранний возраст появления симптомов, более длительная латентность засыпания, более частое применение снотворных у женщин с инсомнией по сравнению с мужчинами. Эти результаты могут объясняться небольшой выборкой исследования и требует более крупных исследований

Boer J, Höhle N, Rosenblum L, Fietze I. Impact of Gender on Insomnia. Brain Sci. 2023 Mar 12;13(3):480. doi: 10.3390/brainsci13030480.

*****

Влияние высоких дозировок снотворных на когнитивные функции

Влияние инсомнии на когнитивные функции остается спорным, но при назначении снотворных для купирования нарушений сна такое влияние становится достоверным. Авторы недавнего исследования измерили это влияние с помощью батареи нейропсихологических тестов и вызванных потенциалов. 17 пациентов с инсомнией, применяющих бензодиазепиновые снотворные дольше 3 месяцев (в среднем 9.4 года) в дозировках, как минимум в два раза превышающих терапевтическую, сравнили со здоровыми испытуемыми, сопоставимыми по полу и возрасту, не имеющими психических заболеваний и не принимающими психотропных препаратов. В среднем испытуемые ежедневно принимали дозировки препаратов, эквивалентные 238.1±84.5 мг диазепама. Нейропсихологическое тестирование показало значительное ухудшение рабочей, кратковременной и долговременной памяти в группе участников, злоупотребляющих снотворными.  Это совпадало со снижением у пациентов амплитуды Р300 в лобных областях. Результаты исследования свидетельствуют о значительном влиянии высоких дозировок бензодиазепинов на когнитивные функции пациентов. Необходимо уделять повышенное внимание профилактике злоупотребления снотворными в уязвимых группах: у пожилых, у пациентов, принимающих препараты длительно и без перерывов, у лиц, занятых на опасном производстве.

Castelnovo A, Miano S, Ferri R, Raggi A, Maestri M, Bottasini V, Anelli M, Zucconi M, Castronovo V, Ferini-Strambi L, Manconi M. Electrophysiological and Neuropsychological Indices of Cognitive Dysfunction in Patients with Chronic Insomnia and Severe Benzodiazepine Use Disorder. Brain Sci. 2023 Feb 21;13(3):375. doi: 10.3390/brainsci13030375.

*****

Трекеры vs. дневник сна

Носимые устройства со встроенным акселерометром отличаются удобством использования, считывают показатели автоматически, и в связи с этим многие пользователи используют их для наблюдения за своим сном. Пациенты с инсомнией используют такие устройства вместо записи субъективных показателей в дневнике сна. В то же время некоторые специалисты считают, что ежедневные отчеты о физиологических показателях, в том числе и о сне, могут привлечь повышенное внимание к сну, который является автоматическим процессом, и вызвать беспокойство у пользователей. Для того чтобы проверить эту гипотезу 14 пользователей основной группы носили трекер сна Fitbit Inspire 2 на запястье недоминантной руки в течение 4 недель, в то время как участники группы контроля заполняли дневники сна. Все участники заполняли опросники для оценки тревожности, качества сна, реактивности сна, качества жизни. Сравнение результатов опросников до и после 4 недель наблюдения за своим сном значительно улучшились у всех пользователей, однако показатели между группами не различались. Эти результаты говорят о том, что наблюдение за своим сном с помощью электронных устройств или дневника сна не является фактором риска развития инсомнических и тревожных симптомов.

Ojalvo D, Pacheco AP, Benedict C. A useful tool or a new challenge? Hand-wrist-worn sleep trackers in patients with insomnia. J Sleep Res. 2023 Mar 26:e13883. doi: 10.1111/jsr.13883. Epub ahead of print.

*****

Метаанализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии инсомнии онлайн в отношении симптомов тревоги и депрессии

Ранее в отдельных исследованиях уже было показано, что когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) онлайн оказывает положительное влияние как на сон, так и на течение заболеваний тревожно-депрессивного спектра. Недавно был опубликован метаанализ 22 исследований,  включавших суммарно 10 486 участников, подтвердивший более ранние наблюдения: высокий эффект наблюдался в отношении показателей сна (стандартизированная разность средних, СРС= −0.76; 95% CI: −0.95, −0.57; p < 0.00) и малый или умеренный эффект в отношении симптомов депрессии (СРС= −0.42; 95% CI: −0.56, −0.28; p < 0.001) и тревоги (СРС = −0.29; 95% CI: −0.40, −0.19; p < 0.001), для измерения которых использовались различные опросники. Интересно, что статистически значимый эффект в отношении всех перечисленных показателей сохранялся даже после того, как в анализ включили исследования только программы полностью автоматизированной онлайн-КПТ-И, не предполагающей поддержки специалиста. Курсы терапии состояли  из 5-8 модулей. В 14 исследованиях дополнительно оценивалась приверженность лечению по количеству пройденных модулей. Дополнительный анализ показал, что в подгруппах с низкой приверженностью лечению величина эффекта в отношении депрессивных, тревожных симптомов и показателей сна была ниже: СРС= −0.35; p = 0.001; СРС = −0.28; p = 0.001; и СРС = −0.69; p < 0.001 соответственно

Lee S, Oh JW, Park KM, Lee S, Lee E. Digital cognitive behavioral therapy for insomnia on depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. NPJ Digit Med. 2023 Mar 25;6(1):52. doi: 10.1038/s41746-023-00800-3..

*****

Инсомния у родственников, ухаживающих за пациентом с деменцией

Уход за пациентом, страдающим деменцией, накладывает отпечаток на состояние родственников. Помимо очевидной стрессовой нагрузки, режим сна ухаживающих лиц нарушается из-за сопутствующих деменции нарушений режима сна, вечерней спутанности и ажитации, нарушений цикла сна-бодрствования пациента, непредсказуемости его симптомов. Такая ситуация может послужить пусковым фактором инсомнии и других расстройств сна и психики у родственника. 20 человек, оказавшихся в такой ситуации, были проинтервьюированы авторами исследования. Критерием включения был перевод родственника с деменцией в специализированное учреждение в течение 2 лет.  Респонденты сообщили, что только после перевода пациента в дом престарелых они осознали, насколько сильно они недосыпали и были истощены, так как зачастую жертвовали своим сном и комфортом, чтобы обеспечить полноценный уход. Причиной такой стратегии, вероятно, вбыло распространенное дисфункциональное убеждение в том, что сном можно пренебрегать ради заботы о близком. Однако при ретроспективной оценке многие из опрошенных подчеркивали, что усталость и недостаточный сон мешали им справляться с уходом. После перевода пациента в специализированное учреждение у многих из родственников нарушения сна персистировали в виде неправильных привычек сна, сохраняющихся со времени ухода за пациентом, инсомнии и ночных кошмаров. К моменту интервью средний балл по Питтсбургскому опроснику сна (PSQI) составлял 8.7 (± 3.8) и у 17 опрошенных (85%) превышал пороговое значение (5 баллов), свидетельствуя о низком качестве сна. Своевременное информирование родственников пациентов с деменцией о важности их собственного сна может помочь в профилактике развития инсомнии и других нарушений сна в долгосрочной перспективе

Gibson R, Helm A, Ross I, Gander P, Breheny M. «I think I could have coped if I was sleeping better»: Sleep across the trajectory of caring for a family member with dementia. Dementia (London). 2023 Mar 30:14713012231166744. doi: 10.1177/14713012231166744. Epub ahead of print. PMID: 36996480.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Лечение коморбидной инсомнии и синдрома обструктивного апноэ сна

Сочетание инсомнии и синдрома обструктивного апноэ сна, или COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea) у пациента является сложной проблемой для клинициста, поскольку до сих пор не известно, какой должна быть лечебная тактика. Врачи опасаются, что назначение CPAP-терапии, которая является золотым стандартом лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), может усугубить инсомнические жалобы: нарушить засыпание, вызвать увеличение продолжительности бодрствования в течение ночи и количество пробуждений.

В одном из исследований изучали влияние CPAP-терапии СОАС на восприятие сна. Пациенты проходили полисомнографическое исследование (ПСГ) 2 ночи: в первую ночь – для постановки диагноза, во вторую – для титрации положительного давления воздуха. На следующее утро после ПСГ пациенты оценивали субъективные продолжительность сна и время бодрствования в течение ночи. У части пациентов наблюдалось значительная разница между объективной и субъективной продолжительностью сна, что часто наблюдается у пациентов с инсомнией. В качестве критерия нарушения восприятия сна была разница между объективным и субъективным временем сна в 60 минут и больше. В соответствии с этим критерием из 339 обследованных пациентов с СОАС у 90 пациентов наблюдалась недооценка продолжительности сна, а у 45 – переоценка. Средний индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) выборки составил 35 эпизодов в час. В ходе титрации давления воздуха CPAP-аппарата у пациентов, у которых ранее наблюдалось нарушение восприятия сна, этот показатель улучшался. У пациентов с нормальной субъективной оценкой сна восприятие сна, наоборот, ухудшалось.

Эти результаты свидетельствуют о том, что CPAP-терапия, вопреки опасениям, не усугубляет, а, наоборот, уменьшает такое проявление инсомнии, как нарушение восприятия сна. Ограничениями исследования является короткий период наблюдения и отсутствие в статистическом анализе поправки на базовый ИАГ, выраженность нарушений восприятия сна и инсомнии в целом. Таким образом, не учитываются возможные модераторы такого эффекта CPAP-терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) — метод выбора при лечении инсомнии, который тоже может назначаться пациентам с COMISA. Метаанализ 9 исследований КПТ-И при COMISA показал, что КПТ-И привела к значительному уменьшению тяжести инсомнии (по индексу тяжести инсомнии) как среди пациентов с нелеченым СОАС (Hedges’ g = -1.19, 95% доверительный интервал [ДИ] -1.77, -0.61), так и среди тех, кто получал лечение коморбидных нарушений дыхания (Hedges’ g = -0.55, 95% ДИ -0.75, -0.35). Результаты показывают, что КПТ-И следует включать в протоколы лечения пациентов с COMISA.

Lee SA, Im K, Yang HR. Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Sleep State Misperception in Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Korean Med Sci. 2023 Feb 27;38(8):e54. doi: 10.3346/jkms.2023.38.e54. PMID: 36852850; PMCID: PMC9970791.

Sweetman A, Farrell S, Wallace DM, Crawford M. The effect of cognitive behavioural therapy for insomnia in people with comorbid insomnia and sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2023 Mar 5:e13847. doi: 10.1111/jsr.13847. Epub ahead of print. PMID: 36872072.

*****

Взаимосвязь нарушений сна и болевого синдрома

Существуют свидетельства коморбидности инсомнии и хронических болевых синдромов, однако механизмы такой взаимосвязи до конца не изучены. Предполагаемые посредники такой связи – центральная антиноцицептивная система, система циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и эндоканнабиноидов. В условиях лаборатории сна ученые наблюдали за механизмами ингибирования боли (обусловленной модуляцией боли, адаптацией к повторяющемуся болевому раздражению), экспрессией ЦОГ-2 на моноцитарном уровне и эндоканнабиноидами у 24 здоровых испытуемых. 12 участников исследования подвергались экспериментальному нарушению сна в течение 19 дней, остальные участники составили группу контроля. Результаты показали, что в экспериментальной группе центральные механизмы ингибирования боли значительно сильнее нарушались у женщин, в то время как система ЦОГ-2 значительнее активировалась у мужчин. Содержание эндоканнабиноидов было значительно повышено в группе, в которой сон экспериментально нарушался, однако эффект пола в повышении этого фактора выявлен не был. Эти результаты показывают, что механизмы развития болевых синдромов при нарушениях сна различаются в зависимости от пола. Дальнейшее изучение этих эффектов на больших выборках и в клинических условиях могут дать основания для формирования более персонализированных рекомендаций по терапии болевых синдромов в зависимости от пола.

Haack M, Engert LC, Besedovsky L, Goldstein MR, Devine JK, Dang R, Olia K, Molina V, Bertisch SM, Sethna N, Simpson N. Alterations of pain pathways by experimental sleep disturbances in humans: Central pain-inhibitory, cyclooxygenase, and endocannabinoid pathways. Sleep. 2023 Mar 7:zsad061. doi: 10.1093/sleep/zsad061. Epub ahead of print. PMID: 36881901.

*****

Детские психотравмы – предрасполагающий фактор инсомнии

Роль психологических особенностей, таких как дисфункциональные убеждения и копинг-стратегии, имеет самую большую доказательную базу среди всех предрасполагающих факторов развития инсомнии. Однако появление этих особенностей не случайно, зачастую оно является следствием негативных событий в детском и подростковом возрасте (физическое, психологическое и сексуальное насилие, детство в неблагополучной семье, эмоциональная депривация). В научной литературе уже было показано, что такие события ассоциированы с состоянием хронической гиперактивации. У таких пациентов снижены возможности саморегуляции эмоций и поведения. Реакцией на негативные события часто становится глубинное убеждение «я плохой человек», которое вызывает такие эмоции, как стыд, вина. Эти эмоции способны вызывать гиперактивацию, проявляющуюся в изменении электрической активности и метаболизма отдельных зон мозга. Физиологическая гиперактивация в настоящее время считается одним из факторов риска психических заболеваний и инсомнии. Авторы пилотного исследования попытались оценить взаимосвязи такой копинговой стратегии, как самообвинение (оцениваемой по опроснику Compass of Shame Scale), психотравмирующим детским опытом (оцениваемым по опроснику детских травмирующих переживаний [childhood trauma questionnaire]) и 1) выраженностью инсомнии и 2) активацией дорсальной части передней поясной коры, оцениваемой с помощью функциональной МРТ. Активация коры, по мнению авторов, может быть физиологическим проявлением дезадаптивной копинговой стратегии самообвинения, развивающейся в ответ на воспоминания из детства. Результаты показали, что эта копинговая стратегия, действительно, была значимым медиатором между негативным опытом в детстве и активацией коры (p < 0.05). Большое количество травмирующих ситуаций в детстве было ассоциировано с большей выраженностью инсомнии (p<0.05), но изучаемая копинговая стратегия самообвинения не оказывала значительного влияния на эту взаимосвязь. Авторы полагают, что отсутствие значимого эффекта копинговой стратегии самообвинения может быть связано с другими дисфункциональными стратегиями, которые не учитывались в данном анализе, но могли бы стать предметом дальнейших исследований. В заключении авторы говорят о том, что психотравмирующие события в детстве могут оказывать значительное влияние на развитие и течение инсомнии. В таких случаях лечение инсомнии должно включать не только привычные методы, но и техники, направленные на работу с эмоциональным переживанием травмы.

Schalkwijk F, Van Someren EJW, Nicolai NJ, Uijttewaal JL, Wassing R. From childhood trauma to hyperarousal in adults: The mediating effect of maladaptive shame coping and insomnia. Front Hum Neurosci. 2023 Feb 16;17:990581. doi: 10.3389/fnhum.2023.990581. PMID: 36875235; PMCID: PMC9978488.

(Автор обзора П.В. Пчелина)