Ограничение сна vs компрессия сна
Самым эффективным методом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии считается метод ограничения сна. В соответствии с ней пациенты могут оставаться в постели в течение периода времени, равного среднему времени сна в сутки за последние 1-2 недели (по дневникам сна). Сами пациенты при знакомстве с этим методом нередко считают его трудновыполнимым и контринтуитивным, что приводит к низкой комплаентности к лечению. Альтернативой ограничению сна является метод компрессии сна, при котором желательное время пребывания в постели рассчитывается как среднее время пребывания в постели за ночь в течение 1-2 недель, сокращенное на 20%.
В рандомизированном клиническом исследовании сравнили объективные показатели сна пациентов, у которых использовался метод ограничения сна (n=19), и тех, у кого применялась компрессия сна. Оба вмешательства продолжались 8 недель, полисомнографическое исследование (ПСГ) проводилось через 2, 5 и 10 недель. По ПСГ у пациентов в группе ограничения сна изначально было значительное снижение времени сна, в среднем на 40 минут. У них же отмечалось и более быстрое наступление эффекта терапии, чем в группе компрессии сна. Этот эффект проявлялся в снижении латентности сна и повышении эффективности сна. В обеих группах через 10 недель от начала лечения продолжительность сна и другие объективные характеристики сна достоверно не изменились. В обеих группах было зарегистрировано субъективное улучшение сна. Оно проявлялось в виде снижения индекса тяжести инсомнии с 20,32±3,8 в группе ограничения сна и 20,65±3,4 в группе компрессии сна к 10 неделе до 9.4±5.3 и 8.8±3.8 соответственно. Через 10 недель от начала терапии субъективная выраженность нарушений сна одинаково уменьшилась в обеих группах, а по данным ПСГ существенных изменений не было. Авторы предполагают, что эффект в обеих группах обусловлен разными механизмами: в группе ограничения сна – давлением сна, а в группе компрессии сна – стабилизацией суточных ритмов и снижением негативной ассоциации между постелью и сном.
*****
Лечение коморбидных депрессии и инсомнии
Депрессивное расстройство – самое распространенное из психических расстройств, а нарушение инициации и консолидации сна – одно из самых частых наблюдаемых при депрессии коморбидных состояний. В отдельных исследованиях уже было показано, что психотерапия одного из коморбидных заболеваний, депрессивного и инсомнического расстройства, оказывает положительный эффект на другое. Опубликованный в январе метаанализ был направлен на систематизацию результатов исследований психотерапии у пациентов с критериями как инсомнии, так и депрессии. Среди 11 исследований, включавших таких пациентов, когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коморбидные расстройства, привела к значимому эффекту как в отношении депрессии (g = 0.99; 95% CI: 0.16 ~ 1.82), так и инсомнии (g = 1.38; 95% CI: 0.38 ~ 2.38).
Серьезную озабоченность психиатров вызывает депрессия, резистентная к лечению. В статье Remaszewska J. и соавт. описан клинический случай 29-летней пациентки с резистентной депрессией, дебютировавшей в 2018 году, сопровождавшейся суицидальными попытками, подавленным настроением, снижением мотивации и общей активности, ангедонией и инсомнией. В ответ на лечение глубокой стимуляцией мозга с помощью электродов, установленных билатерально в области медиального пучка переднего мозга в течение 20 месяцев наблюдались стойкое уменьшение депрессивных симптомов на 80%, повышение социальной и профессиональной активности на 90%. При этом ранее последовательно применяемые фармакотерапия (сертралином, миртазапином, венлафаксином, бупропионом, кветиапином, эсциталопрамом и вортиотексином в адекватных дозировках), психотерапия, электросудорожная терапия не дали результата, а транскраниальная стимуляция с применением протокола прерывистой стимуляции тета-вспышками (iTBS) дала значимый эффект только в отношении инсомнических жалоб. Авторы рассматривают транскраниальную и глубокую стимуляцию мозга как перспективный метод лечения резистентной депрессии и отдельных её проявлений, однако подчеркивают важность персонализированного подхода и подбора режима стимуляции.
*****
Когнитивно-поведенческая терапия острой инсомнии в режиме онлайн как профилактика её хронизации
Примерно 33% случаев острой инсомнии (ОИ) переходят в хроническую инсомнию (ХИ). Ранее в исследованиях было показано, что индивидуальная или групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) ОИ эффективно предотвращает хронизацию заболевания. Недавно было получено подтверждение, что таким же эффектом обладает и КПТ инсомнии онлайн в течение 1 недели. Рандомизированное контролируемое исследование 192 пациентов с ОИ показало значительное снижение риска развития ХИ в группе, получавшей КПТ ОИ онлайн по сравнению с контрольной группой (33.3% [27/81] против 65.8% [52/79]).
*****
Влияние физической нагрузки на сон
Рекомендации по гигиене сна при инсомнии нередко включают повышение физической активности в течение дня. Физическая активность способствует росту давления сна и таким образом улучшает сон ночью. Вместе с тем некоторые пациенты сообщают, что слишком большие нагрузки могут вызвать переутомление и ухудшить сон. В кросс-секционном исследовании 1 237 волонтеров проводился поиск взаимосвязи физических нагрузок и различных психических и неврологических расстройств. Объем физических нагрузок оценивался с помощью опросника International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), международного опросника физической активности, оценивающего такие параметры, как физическая активность в свободное время, активность, связанная с делами по дому и саду, физическая активность, связанная с работой и с передвижением. Оказалось, что нагрузки, превышающие определенные нормативы, действительно были ассоциированы с более высоким риском таких расстройств. Было подсчитано, что оптимальной для психического здоровья была нагрузка продолжительностью от 21 до 31 ч в неделю (3-4,5часа в день). В отношении риска инсомнии было определено, что он повышался при нагрузках свыше 31 часа в неделю или 4,5 часов в день.
(Автор обзора П.В. Пчелина)