Дайджесты по инсомниям

Гендер и инсомния

Популяционные исследования показывают, что инсомния чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Выдвигаются разные гипотезы такого различия: от содержания и концентрации половых гормонов до большей подверженности женщин тревожным и депрессивным расстройствам. Авторы недавно опубликованной статьи задались вопросом, должны ли диагностика и лечение инсомнии в клинической практике быть гендерспецифичными. Анамнестические данные 121 пациента с инсомнией, 58.7% (n = 71) из которых были женщинами, были проанализированы с помощью сравнения показателей методом Манна-Уитни, t-критерия Стьюдента и теста χ2 для непрерывных переменных с нормальным, отличающимся от нормального распределением и для категориальных переменных соответственно. Значимые различия между мужчинами и женщинами заключались в наличии сопутствующих метаболических расстройств, сахарного диабета (χ2 (1) = 4.62, p = 0.03 и χ2 (1) = 4.34, p = 0.04 соответственно) и более высокого индекса массы тела у мужчин (t (114) = −2.87, p = 0.01). Возраст начала, выраженность инсомнии, отдельные показатели сна, история лечения инсомнии не отличались среди мужчин и женщин.

Полученные результаты о том, что гендер не играет значимой роли в развитии инсомнии и в её фенотипе, противоречат ранее проведенным исследованиям, в которых были обнаружены более высокие показатели депрессии, более ранний возраст появления симптомов, более длительная латентность засыпания, более частое применение снотворных у женщин с инсомнией по сравнению с мужчинами. Эти результаты могут объясняться небольшой выборкой исследования и требует более крупных исследований

Boer J, Höhle N, Rosenblum L, Fietze I. Impact of Gender on Insomnia. Brain Sci. 2023 Mar 12;13(3):480. doi: 10.3390/brainsci13030480.

*****

Влияние высоких дозировок снотворных на когнитивные функции

Влияние инсомнии на когнитивные функции остается спорным, но при назначении снотворных для купирования нарушений сна такое влияние становится достоверным. Авторы недавнего исследования измерили это влияние с помощью батареи нейропсихологических тестов и вызванных потенциалов. 17 пациентов с инсомнией, применяющих бензодиазепиновые снотворные дольше 3 месяцев (в среднем 9.4 года) в дозировках, как минимум в два раза превышающих терапевтическую, сравнили со здоровыми испытуемыми, сопоставимыми по полу и возрасту, не имеющими психических заболеваний и не принимающими психотропных препаратов. В среднем испытуемые ежедневно принимали дозировки препаратов, эквивалентные 238.1±84.5 мг диазепама. Нейропсихологическое тестирование показало значительное ухудшение рабочей, кратковременной и долговременной памяти в группе участников, злоупотребляющих снотворными.  Это совпадало со снижением у пациентов амплитуды Р300 в лобных областях. Результаты исследования свидетельствуют о значительном влиянии высоких дозировок бензодиазепинов на когнитивные функции пациентов. Необходимо уделять повышенное внимание профилактике злоупотребления снотворными в уязвимых группах: у пожилых, у пациентов, принимающих препараты длительно и без перерывов, у лиц, занятых на опасном производстве.

Castelnovo A, Miano S, Ferri R, Raggi A, Maestri M, Bottasini V, Anelli M, Zucconi M, Castronovo V, Ferini-Strambi L, Manconi M. Electrophysiological and Neuropsychological Indices of Cognitive Dysfunction in Patients with Chronic Insomnia and Severe Benzodiazepine Use Disorder. Brain Sci. 2023 Feb 21;13(3):375. doi: 10.3390/brainsci13030375.

*****

Трекеры vs. дневник сна

Носимые устройства со встроенным акселерометром отличаются удобством использования, считывают показатели автоматически, и в связи с этим многие пользователи используют их для наблюдения за своим сном. Пациенты с инсомнией используют такие устройства вместо записи субъективных показателей в дневнике сна. В то же время некоторые специалисты считают, что ежедневные отчеты о физиологических показателях, в том числе и о сне, могут привлечь повышенное внимание к сну, который является автоматическим процессом, и вызвать беспокойство у пользователей. Для того чтобы проверить эту гипотезу 14 пользователей основной группы носили трекер сна Fitbit Inspire 2 на запястье недоминантной руки в течение 4 недель, в то время как участники группы контроля заполняли дневники сна. Все участники заполняли опросники для оценки тревожности, качества сна, реактивности сна, качества жизни. Сравнение результатов опросников до и после 4 недель наблюдения за своим сном значительно улучшились у всех пользователей, однако показатели между группами не различались. Эти результаты говорят о том, что наблюдение за своим сном с помощью электронных устройств или дневника сна не является фактором риска развития инсомнических и тревожных симптомов.

Ojalvo D, Pacheco AP, Benedict C. A useful tool or a new challenge? Hand-wrist-worn sleep trackers in patients with insomnia. J Sleep Res. 2023 Mar 26:e13883. doi: 10.1111/jsr.13883. Epub ahead of print.

*****

Метаанализ эффективности когнитивно-поведенческой терапии инсомнии онлайн в отношении симптомов тревоги и депрессии

Ранее в отдельных исследованиях уже было показано, что когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) онлайн оказывает положительное влияние как на сон, так и на течение заболеваний тревожно-депрессивного спектра. Недавно был опубликован метаанализ 22 исследований,  включавших суммарно 10 486 участников, подтвердивший более ранние наблюдения: высокий эффект наблюдался в отношении показателей сна (стандартизированная разность средних, СРС= −0.76; 95% CI: −0.95, −0.57; p < 0.00) и малый или умеренный эффект в отношении симптомов депрессии (СРС= −0.42; 95% CI: −0.56, −0.28; p < 0.001) и тревоги (СРС = −0.29; 95% CI: −0.40, −0.19; p < 0.001), для измерения которых использовались различные опросники. Интересно, что статистически значимый эффект в отношении всех перечисленных показателей сохранялся даже после того, как в анализ включили исследования только программы полностью автоматизированной онлайн-КПТ-И, не предполагающей поддержки специалиста. Курсы терапии состояли  из 5-8 модулей. В 14 исследованиях дополнительно оценивалась приверженность лечению по количеству пройденных модулей. Дополнительный анализ показал, что в подгруппах с низкой приверженностью лечению величина эффекта в отношении депрессивных, тревожных симптомов и показателей сна была ниже: СРС= −0.35; p = 0.001; СРС = −0.28; p = 0.001; и СРС = −0.69; p < 0.001 соответственно

Lee S, Oh JW, Park KM, Lee S, Lee E. Digital cognitive behavioral therapy for insomnia on depression and anxiety: a systematic review and meta-analysis. NPJ Digit Med. 2023 Mar 25;6(1):52. doi: 10.1038/s41746-023-00800-3..

*****

Инсомния у родственников, ухаживающих за пациентом с деменцией

Уход за пациентом, страдающим деменцией, накладывает отпечаток на состояние родственников. Помимо очевидной стрессовой нагрузки, режим сна ухаживающих лиц нарушается из-за сопутствующих деменции нарушений режима сна, вечерней спутанности и ажитации, нарушений цикла сна-бодрствования пациента, непредсказуемости его симптомов. Такая ситуация может послужить пусковым фактором инсомнии и других расстройств сна и психики у родственника. 20 человек, оказавшихся в такой ситуации, были проинтервьюированы авторами исследования. Критерием включения был перевод родственника с деменцией в специализированное учреждение в течение 2 лет.  Респонденты сообщили, что только после перевода пациента в дом престарелых они осознали, насколько сильно они недосыпали и были истощены, так как зачастую жертвовали своим сном и комфортом, чтобы обеспечить полноценный уход. Причиной такой стратегии, вероятно, вбыло распространенное дисфункциональное убеждение в том, что сном можно пренебрегать ради заботы о близком. Однако при ретроспективной оценке многие из опрошенных подчеркивали, что усталость и недостаточный сон мешали им справляться с уходом. После перевода пациента в специализированное учреждение у многих из родственников нарушения сна персистировали в виде неправильных привычек сна, сохраняющихся со времени ухода за пациентом, инсомнии и ночных кошмаров. К моменту интервью средний балл по Питтсбургскому опроснику сна (PSQI) составлял 8.7 (± 3.8) и у 17 опрошенных (85%) превышал пороговое значение (5 баллов), свидетельствуя о низком качестве сна. Своевременное информирование родственников пациентов с деменцией о важности их собственного сна может помочь в профилактике развития инсомнии и других нарушений сна в долгосрочной перспективе

Gibson R, Helm A, Ross I, Gander P, Breheny M. «I think I could have coped if I was sleeping better»: Sleep across the trajectory of caring for a family member with dementia. Dementia (London). 2023 Mar 30:14713012231166744. doi: 10.1177/14713012231166744. Epub ahead of print. PMID: 36996480.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Лечение коморбидной инсомнии и синдрома обструктивного апноэ сна

Сочетание инсомнии и синдрома обструктивного апноэ сна, или COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea) у пациента является сложной проблемой для клинициста, поскольку до сих пор не известно, какой должна быть лечебная тактика. Врачи опасаются, что назначение CPAP-терапии, которая является золотым стандартом лечения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), может усугубить инсомнические жалобы: нарушить засыпание, вызвать увеличение продолжительности бодрствования в течение ночи и количество пробуждений.

В одном из исследований изучали влияние CPAP-терапии СОАС на восприятие сна. Пациенты проходили полисомнографическое исследование (ПСГ) 2 ночи: в первую ночь – для постановки диагноза, во вторую – для титрации положительного давления воздуха. На следующее утро после ПСГ пациенты оценивали субъективные продолжительность сна и время бодрствования в течение ночи. У части пациентов наблюдалось значительная разница между объективной и субъективной продолжительностью сна, что часто наблюдается у пациентов с инсомнией. В качестве критерия нарушения восприятия сна была разница между объективным и субъективным временем сна в 60 минут и больше. В соответствии с этим критерием из 339 обследованных пациентов с СОАС у 90 пациентов наблюдалась недооценка продолжительности сна, а у 45 – переоценка. Средний индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) выборки составил 35 эпизодов в час. В ходе титрации давления воздуха CPAP-аппарата у пациентов, у которых ранее наблюдалось нарушение восприятия сна, этот показатель улучшался. У пациентов с нормальной субъективной оценкой сна восприятие сна, наоборот, ухудшалось.

Эти результаты свидетельствуют о том, что CPAP-терапия, вопреки опасениям, не усугубляет, а, наоборот, уменьшает такое проявление инсомнии, как нарушение восприятия сна. Ограничениями исследования является короткий период наблюдения и отсутствие в статистическом анализе поправки на базовый ИАГ, выраженность нарушений восприятия сна и инсомнии в целом. Таким образом, не учитываются возможные модераторы такого эффекта CPAP-терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И) — метод выбора при лечении инсомнии, который тоже может назначаться пациентам с COMISA. Метаанализ 9 исследований КПТ-И при COMISA показал, что КПТ-И привела к значительному уменьшению тяжести инсомнии (по индексу тяжести инсомнии) как среди пациентов с нелеченым СОАС (Hedges’ g = -1.19, 95% доверительный интервал [ДИ] -1.77, -0.61), так и среди тех, кто получал лечение коморбидных нарушений дыхания (Hedges’ g = -0.55, 95% ДИ -0.75, -0.35). Результаты показывают, что КПТ-И следует включать в протоколы лечения пациентов с COMISA.

Lee SA, Im K, Yang HR. Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Sleep State Misperception in Patients With Obstructive Sleep Apnea. J Korean Med Sci. 2023 Feb 27;38(8):e54. doi: 10.3346/jkms.2023.38.e54. PMID: 36852850; PMCID: PMC9970791.

Sweetman A, Farrell S, Wallace DM, Crawford M. The effect of cognitive behavioural therapy for insomnia in people with comorbid insomnia and sleep apnoea: A systematic review and meta-analysis. J Sleep Res. 2023 Mar 5:e13847. doi: 10.1111/jsr.13847. Epub ahead of print. PMID: 36872072.

*****

Взаимосвязь нарушений сна и болевого синдрома

Существуют свидетельства коморбидности инсомнии и хронических болевых синдромов, однако механизмы такой взаимосвязи до конца не изучены. Предполагаемые посредники такой связи – центральная антиноцицептивная система, система циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и эндоканнабиноидов. В условиях лаборатории сна ученые наблюдали за механизмами ингибирования боли (обусловленной модуляцией боли, адаптацией к повторяющемуся болевому раздражению), экспрессией ЦОГ-2 на моноцитарном уровне и эндоканнабиноидами у 24 здоровых испытуемых. 12 участников исследования подвергались экспериментальному нарушению сна в течение 19 дней, остальные участники составили группу контроля. Результаты показали, что в экспериментальной группе центральные механизмы ингибирования боли значительно сильнее нарушались у женщин, в то время как система ЦОГ-2 значительнее активировалась у мужчин. Содержание эндоканнабиноидов было значительно повышено в группе, в которой сон экспериментально нарушался, однако эффект пола в повышении этого фактора выявлен не был. Эти результаты показывают, что механизмы развития болевых синдромов при нарушениях сна различаются в зависимости от пола. Дальнейшее изучение этих эффектов на больших выборках и в клинических условиях могут дать основания для формирования более персонализированных рекомендаций по терапии болевых синдромов в зависимости от пола.

Haack M, Engert LC, Besedovsky L, Goldstein MR, Devine JK, Dang R, Olia K, Molina V, Bertisch SM, Sethna N, Simpson N. Alterations of pain pathways by experimental sleep disturbances in humans: Central pain-inhibitory, cyclooxygenase, and endocannabinoid pathways. Sleep. 2023 Mar 7:zsad061. doi: 10.1093/sleep/zsad061. Epub ahead of print. PMID: 36881901.

*****

Детские психотравмы – предрасполагающий фактор инсомнии

Роль психологических особенностей, таких как дисфункциональные убеждения и копинг-стратегии, имеет самую большую доказательную базу среди всех предрасполагающих факторов развития инсомнии. Однако появление этих особенностей не случайно, зачастую оно является следствием негативных событий в детском и подростковом возрасте (физическое, психологическое и сексуальное насилие, детство в неблагополучной семье, эмоциональная депривация). В научной литературе уже было показано, что такие события ассоциированы с состоянием хронической гиперактивации. У таких пациентов снижены возможности саморегуляции эмоций и поведения. Реакцией на негативные события часто становится глубинное убеждение «я плохой человек», которое вызывает такие эмоции, как стыд, вина. Эти эмоции способны вызывать гиперактивацию, проявляющуюся в изменении электрической активности и метаболизма отдельных зон мозга. Физиологическая гиперактивация в настоящее время считается одним из факторов риска психических заболеваний и инсомнии. Авторы пилотного исследования попытались оценить взаимосвязи такой копинговой стратегии, как самообвинение (оцениваемой по опроснику Compass of Shame Scale), психотравмирующим детским опытом (оцениваемым по опроснику детских травмирующих переживаний [childhood trauma questionnaire]) и 1) выраженностью инсомнии и 2) активацией дорсальной части передней поясной коры, оцениваемой с помощью функциональной МРТ. Активация коры, по мнению авторов, может быть физиологическим проявлением дезадаптивной копинговой стратегии самообвинения, развивающейся в ответ на воспоминания из детства. Результаты показали, что эта копинговая стратегия, действительно, была значимым медиатором между негативным опытом в детстве и активацией коры (p < 0.05). Большое количество травмирующих ситуаций в детстве было ассоциировано с большей выраженностью инсомнии (p<0.05), но изучаемая копинговая стратегия самообвинения не оказывала значительного влияния на эту взаимосвязь. Авторы полагают, что отсутствие значимого эффекта копинговой стратегии самообвинения может быть связано с другими дисфункциональными стратегиями, которые не учитывались в данном анализе, но могли бы стать предметом дальнейших исследований. В заключении авторы говорят о том, что психотравмирующие события в детстве могут оказывать значительное влияние на развитие и течение инсомнии. В таких случаях лечение инсомнии должно включать не только привычные методы, но и техники, направленные на работу с эмоциональным переживанием травмы.

Schalkwijk F, Van Someren EJW, Nicolai NJ, Uijttewaal JL, Wassing R. From childhood trauma to hyperarousal in adults: The mediating effect of maladaptive shame coping and insomnia. Front Hum Neurosci. 2023 Feb 16;17:990581. doi: 10.3389/fnhum.2023.990581. PMID: 36875235; PMCID: PMC9978488.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Ограничение сна vs компрессия сна

Самым эффективным методом когнитивно-поведенческой терапии инсомнии считается метод ограничения сна. В соответствии с ней пациенты могут оставаться в постели в течение периода времени, равного среднему времени сна в сутки за последние 1-2 недели (по дневникам сна). Сами пациенты при знакомстве с этим методом нередко считают его трудновыполнимым и контринтуитивным, что приводит к низкой комплаентности к лечению. Альтернативой ограничению сна является метод компрессии сна, при котором желательное время пребывания в постели рассчитывается как среднее время пребывания в постели за ночь в течение 1-2 недель, сокращенное на 20%.

В рандомизированном клиническом исследовании сравнили объективные показатели сна пациентов, у которых использовался метод ограничения сна (n=19), и тех, у кого применялась компрессия сна. Оба вмешательства продолжались 8 недель, полисомнографическое исследование (ПСГ) проводилось через 2, 5 и 10 недель. По ПСГ у пациентов в группе ограничения сна изначально было значительное снижение времени сна, в среднем на 40 минут. У них же отмечалось и более быстрое наступление эффекта терапии, чем в группе компрессии сна. Этот эффект проявлялся в снижении латентности сна и повышении эффективности сна. В обеих группах через 10 недель от начала лечения продолжительность сна и другие объективные характеристики сна достоверно не изменились. В обеих группах было зарегистрировано субъективное улучшение сна. Оно проявлялось в виде снижения индекса тяжести инсомнии с 20,32±3,8 в группе ограничения сна и 20,65±3,4 в группе компрессии сна к 10 неделе до  9.4±5.3 и 8.8±3.8 соответственно. Через 10 недель от начала терапии субъективная выраженность нарушений сна одинаково уменьшилась в обеих группах, а по данным ПСГ существенных изменений не было. Авторы предполагают, что эффект в обеих группах обусловлен разными механизмами: в группе ограничения сна – давлением сна, а в группе компрессии сна – стабилизацией суточных ритмов и снижением негативной ассоциации между постелью и сном.

Rosén A, D’Onofrio P, Kaldo V, Åkerstedt T, Jernelöv S. A comparison of sleep restriction and sleep compression on objective measures of sleep: A sub-sample from a large randomised controlled trial. J Sleep Res. 2023 Jan 29:e13826. doi: 10.1111/jsr.13826

*****

Лечение коморбидных депрессии и инсомнии

Депрессивное расстройство – самое распространенное из психических расстройств, а нарушение инициации и консолидации сна – одно из самых частых наблюдаемых при депрессии коморбидных состояний. В отдельных исследованиях уже было показано, что психотерапия одного из коморбидных заболеваний, депрессивного и инсомнического расстройства, оказывает положительный эффект на другое. Опубликованный в январе метаанализ был направлен на систематизацию результатов исследований психотерапии у пациентов с критериями как инсомнии, так и депрессии. Среди 11 исследований, включавших таких пациентов, когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коморбидные расстройства, привела к значимому эффекту как в отношении депрессии (g = 0.99; 95% CI: 0.16 ~ 1.82), так и инсомнии (g = 1.38; 95% CI: 0.38 ~ 2.38).

Серьезную озабоченность психиатров вызывает депрессия, резистентная к лечению. В статье Remaszewska J. и соавт. описан клинический случай 29-летней пациентки с резистентной депрессией, дебютировавшей в 2018 году, сопровождавшейся суицидальными попытками, подавленным настроением, снижением мотивации и общей активности, ангедонией и инсомнией. В ответ на лечение глубокой стимуляцией мозга с помощью электродов, установленных билатерально в области медиального пучка переднего мозга в течение 20 месяцев наблюдались стойкое уменьшение депрессивных симптомов на 80%, повышение социальной и профессиональной активности  на 90%. При этом ранее последовательно применяемые фармакотерапия (сертралином, миртазапином, венлафаксином, бупропионом, кветиапином, эсциталопрамом и вортиотексином в адекватных дозировках),  психотерапия, электросудорожная терапия не дали результата, а транскраниальная стимуляция с применением протокола прерывистой стимуляции тета-вспышками (iTBS) дала значимый эффект только в отношении инсомнических жалоб. Авторы рассматривают транскраниальную и глубокую стимуляцию мозга как перспективный метод лечения резистентной депрессии и отдельных её проявлений, однако подчеркивают важность персонализированного подхода и подбора режима стимуляции.

Cuijpers P, Miguel C, Ciharova M, Quero S, Plessen CY, Ebert D, Harrer M, van Straten A, Karyotaki E. Psychological treatment of depression with other comorbid mental disorders: systematic review and meta-analysis. Cogn Behav Ther. 2023 Jan 31:1-23. doi: 10.1080/16506073.2023.2166578. Epub ahead of print. PMID: 36718645.

Rymaszewska J, Wieczorek T, Fila-Witecka K, Smarzewska K, Weiser A, Piotrowski P, Tabakow P. Various neuromodulation methods including Deep Brain Stimulation of the medial forebrain bundle combined with psychopharmacotherapy of treatment-resistant depression-Case report. Front Psychiatry. 2023 Jan 16;13:1068054. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1068054.

*****

Когнитивно-поведенческая терапия острой инсомнии в режиме онлайн как профилактика её хронизации

Примерно 33% случаев острой инсомнии (ОИ) переходят в хроническую инсомнию (ХИ). Ранее в исследованиях было показано, что индивидуальная или групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) ОИ эффективно предотвращает хронизацию заболевания. Недавно было получено подтверждение, что таким же эффектом обладает и КПТ инсомнии онлайн в течение 1 недели. Рандомизированное контролируемое исследование 192 пациентов с ОИ показало значительное снижение риска развития ХИ в группе, получавшей КПТ ОИ онлайн по сравнению с контрольной группой (33.3% [27/81] против 65.8% [52/79]).

Yang L, Zhang J, Luo X, Yang Y, Zhao Y, Feng F, Liu S, Zhang C, Li Z, Wang C, Wang W, Jiang F, Zhang Y, Hu Y, Su C, Wu H, Yu H, Li SX, Wing YK, Luo Y, Zhang B. Effectiveness of one-week internet-delivered cognitive behavioral therapy for insomnia to prevent progression from acute to chronic insomnia: A two-arm, multi-center, randomized controlled trial. Psychiatry Res. 2023 Jan 26;321:115066. doi: 10.1016/j.psychres.2023.115066.

*****

Влияние физической нагрузки на сон

Рекомендации по гигиене сна при инсомнии нередко включают повышение физической активности в течение дня. Физическая активность способствует росту давления сна и таким образом улучшает сон ночью. Вместе с тем некоторые пациенты сообщают, что слишком большие нагрузки могут вызвать переутомление и ухудшить сон. В кросс-секционном исследовании 1 237 волонтеров проводился поиск взаимосвязи физических нагрузок и различных психических и неврологических расстройств. Объем физических нагрузок оценивался с помощью опросника  International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), международного опросника физической активности, оценивающего такие параметры, как физическая активность в свободное время, активность, связанная с делами по дому и саду, физическая активность, связанная с работой и с передвижением. Оказалось, что нагрузки, превышающие определенные нормативы, действительно были ассоциированы с более высоким риском таких расстройств. Было подсчитано, что оптимальной для психического здоровья была нагрузка продолжительностью от 21 до 31 ч в неделю (3-4,5часа в день). В отношении риска инсомнии было определено, что он повышался при нагрузках свыше 31 часа в неделю  или 4,5 часов в день.

Shimura A, Masuya J, Yokoi K, Morishita C, Kikkawa M, Nakajima K, Chen C, Nakagawa S, Inoue T. Too much is too little: Estimating the optimal physical activity level for a healthy mental state. Front Psychol. 2023 Jan 13;13:1044988. doi: 10.3389/fpsyg.2022.1044988.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Является ли инсомния фактором риска инсульта?

Хроническая инсомния с укорочением времени ночного сна является фактором риска сердечно-сосудистых, метаболических заболеваний, повышения содержания провоспалительных цитокинов крови. Однако до сих пор неизвестно, является ли инсомния независимым фактором риска инсульта. Был проведен систематический обзор обсервационных кросс-секционных и лонгитюдных исследований, в которых оценивалась ассоциация между инсомнией и инсультом (ишемическим и геморрагическим). Критериям включения соответствовало лишь 4 исследования, включавшие более 600 тысяч человек. Результаты проанализированных исследований сильно отличаются. Если в одном из них вообще не было выявлено статистически значимой связи между жалобами на сон и инсультом, то в другом обнаружено, что инсомния повышает риск развития инсульта в будущем почти в 2 раза (hazard ratio, HR: 1.85, 95%CI: 1.62–2.12; p<0.001). Самое крупное исследование, включавшее более 450 тысяч человек, выявило намного меньший уровень риска. У тех участников, которые рассказывали, что имеют только один из симптомов инсомнии (трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи или ранние утренние пробуждения), риск развития ишемического инсульта в будущем повышался на 7%. Если же у них наблюдались все 3 симптома, то риск повышался на 18%. Статистически значимой ассоциации с геморрагическим инсультом выявлено не было.

Одним из ограничений этого систематического анализа было то, что во включенных исследованиях использовались разные критерии оценки качества сна: это могли быть критерии инсомнии по международной классификации болезней или просто периодические субъективные жалобы на сон. Авторы обзора приходят к выводу, что данных о связи инсомнии с инсультом пока недостаточно и необходимы новые исследования, в которых будут использоваться валидизированные шкалы и четкие критерии диагностики инсомнии.

Silva LAS, Amaral MMD, Grassi V, Palmeira ALR. Chronic insomnia disorder as risk factor for stroke: a systematic review. Arq Neuropsiquiatr. 2022 Nov;80(11):1159-1166. English. doi: 10.1055/s-0042-1755227. Epub 2022 Dec 28. PMID: 36577416.

*****

Инсомния как фактор риска поражения миокарда

А вот в отношении прямого влияния инсомнии на состояние миокарда есть более однозначные данные. У 2188 участников (средний возраст 68,6 лет) многоцентрового исследования течения атеросклероза (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, MESA) оценивалась связь нарушений сна, оцениваемых по опросникам, полисомнографии и 7-дневной актиграфии и уровня кардиотропонина Т, который является высокочувствительным маркером развития сердечной недостаточности. Факторы риска повышения кардиотропонина Т в этом исследовании оценивались с помощью регрессионного анализа. Значимым фактором риска повышения кардиотропонина Т оказалась инсомния, коморбидная с синдромом обструктивного апноэ сна (comorbid insomnia and OSA, COMISA) с индексом апноэ/гипопноэ >15 эпизодов в час [ß 0.08 (SE 0.03), p<0.01]. Ещё одним фактором риска оказалось актиграфически подтверждённое сокращение времени сна менее 6 часов [ß 0.07 (SE 0.03), p<0.05]. Инсомния с нормальной продолжительностью сна >6 часов даже при сильной фрагментации сна значимо не влияла на уровень кардиотропонина. Объективно подтвержденный синдром обструктивного апноэ сна также был статистически значимым фактором риска [ß 0.09 (SE 0.03), p<0.01].

Таким образом, инсомния сама по себе является фактором риска ишемии миокарда, только если она ассоциирована с сокращением времени сна.

Sigurdardottir FD, Bertisch SM, Reid ML, deFilippi CR, Lima JAC, Redline S, Omland T. Association between insomnia phenotypes and subclinical myocardial injury: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Sleep. 2022 Dec 29:zsac318. doi: 10.1093/sleep/zsac318. Epub ahead of print. PMID: 36579654.

*****

Сравнительный мета-анализ  суворексанта и лемборексанта

Несмотря на то, что антагонисты орексиновых рецепторов являются самой новой группой препаратов для лечения инсомнии, уже появились мета-анализы исследований их эффективности. В декабре вышел мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований двойных антагонистов рецепторов орексина, суворексанта и лемборексанта. Оба препарата демонстрируют высокую эффективность и безопасность. Назначение лемборексанта в дозировке 10 мг оказалось более эффективным, чем 5 мг, однако побочные эффекты в виде ночных кошмаров чаще встречались при приеме более высокой дозы этого препарата. Зафиксированы побочные эффекты суворексанта: сонливость, утомляемость, боли в спине, сухость во рту, необычные сновидения.

Khazaie H, Sadeghi M, Khazaie S, Hirshkowitz M, Sharafkhaneh A. Dual orexin receptor antagonists for treatment of insomnia: A systematic review and meta-analysis on randomized, double-blind, placebo-controlled trials of suvorexant and lemborexant. Front Psychiatry. 2022 Dec 12;13:1070522. doi: 10.3389/fpsyt.2022.1070522. PMID: 36578296; PMCID: PMC9792135.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Дополнительные нелекарственные методы для лечения инсомнии

Бразильская ассоциация специалистов по сну систематизировала данные об эффективности различных дополнительных нелекарственных методов лечения расстройств сна и издала рекомендации по их использованию. Помимо прочего, этот документ включает обзор методов, которые можно использовать для лечения инсомнии, помимо когнитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии.

Аэробные и силовые физические упражнения обладают уровнем доказательности  В, то есть имеют противоречивые или недостаточно качественные доказательства эффективности. При этом в обзоре не уточняются продолжительность, интенсивность и частота таких занятий. Также неизвестно, должны ли они быть самостоятельными или проводиться под наблюдением тренера, групповыми или индивидуальными. Акупунктура, массаж, мышечная релаксация, йога, тай чи, гигиена сна обладают ещё более низким уровнем рекомендаций  С. Эти рекомендации основаны на мнениях экспертов, общепринятой практике, не подтвержденной рандомизированными клиническими исследованиями. Фототерапия и рекомендация спать в наиболее физиологичном положении не имеют достаточного количества качественно проведенных исследований для определения уровня рекомендаций. Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы для перечисленных нелекарственных методов лечения инсомнии, они могут дополнять более эффективные методы или применяться в период ремиссии.

Frange C, Franco AM, Brasil E, Hirata RP, Lino JA, Mortari DM, Ykeda DS, Leocádio-Miguel MA, D’Aurea CVR, Silva LOE, Telles SCL, Furlan SF, Peruchi BB, Leite CF, Yagihara FT, Campos LD, Ulhôa MA, Cruz MGDR, Beidacki R, Santos RB, de Queiroz SS, Barreto S, Piccin VS, Coelho FMS, Studart L, Assis M, Drager LF. Practice recommendations for the role of physiotherapy in the management of sleep disorders: the 2022 Brazilian Sleep Association Guidelines. Sleep Sci. 2022 Oct-Dec;15(4):515-573. doi: 10.5935/1984-0063.20220083

*****

Связь частоты употребления алкогольных напитков и нарушений сна

Правила гигиены сна включают контроль употребления алкоголя, так как он влияет на качество и глубину сна. Считается, что разовое употребление алкоголя ускоряет время засыпания, но нарушает сон во второй половине ночи. В связи с этим некоторые пациенты могут использовать алкоголь ради эффекта быстрого засыпания, что создает предпосылки к развитию алкогольной зависимости. При хроническом употреблении алкоголя может развиться толерантность к его эффекту в отношении нервной системы. Ученые из Японии наблюдали за тем, как привычки употреблять алкоголь влияли на частоту и выраженность нарушений сна у 2861 человека на протяжении 5 лет. Если при первом обследовании эти испытуемые не имели инсомнических жалоб, то спустя 5 лет у 8.52% были трудности засыпания, а у 38.8% – трудности поддержания сна. Оценивались частота и порции принимаемого алкоголя, однако количество алкоголя вообще не повлияло на выраженность инсомнических жалоб. Оказалось, что те испытуемые, которые употребляли алкоголь чаще, чем 3 дня в неделю (N=911, 31.8%), чаще жаловались на трудности засыпания, чем те, кто принимал алкоголь каждый день (N=387,13.5%). Ежедневный прием алкоголя не был фактором риска нарушений поддержания сна. Авторы объясняют такие неожиданные результаты тем, что перерыв в частом приеме алкоголя мог вызывать эффект отмены его снотворного влияния и гиперактивации. Эти симптомы могли побуждать людей принимать алкоголь ежедневно, чтобы достичь субъективного улучшения сна. Несмотря на видимую успешность такой тактики в преодолении нарушений сна, она создает риск зависимости от алкоголя.

Terabe M, Kitajima T, Ota A, Yatsuya H, Iwata N. Association between long-term alcohol consumption and insomnia symptoms in civil servants: Aichi Workers’ Cohort Study. Fujita Med J. 2022 Nov;8(4):103-107. doi: 10.20407/fmj.2021-015. Epub 2022 Jan 25. PMID: 36415829; PMCID: PMC9673082.

*****

Повышение мощности ЭЭГ в бета-диапазоне  в течение суток подтверждает теорию гиперактивации

Исследователи из Китая поставили цель исследовать мощность ЭЭГ в различных спектрах в течение суток для того, чтобы верифицировать феномен гиперактивации у пациентов с хронической инсомнией (ХИ). Бета-активность на электроэнцефалограмме ассоциирована с когнитивными и сенсомоторными процессами, и её повышение считается маркером корковой активности. Для целей исследования пациенты с хронической инсомнией (N=31) и контрольная группа здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту (N=21), прошли ночную полисомнографию (ПСГ) и множественный тест латентности сна (МТЛС). Пациенты с ХИ имели достоверно более высокую мощность ЭЭГ в бета-спектре в ночное время в целом и, в частности, в состоянии бодрствования, 1 и 2 стадиях фазы медленного сна. Такая же тенденция наблюдалась во всех сессиях МТЛС. Чем выше была бета-активность в течение ночи, тем ниже была эффективность сна. Это может отражать неспособность полного подавления когнитивных и сенсомоторных процессов при инициации сна. Клинически это может проявляться в нарушениях восприятия сна в первой половине ночи. У всех испытуемых мощность ЭЭГ в бета-спектре в течение ночи и среднее время засыпания в МТЛС пропорционально зависели от мощности бета-активности в течение дня. Эти данные подтверждают теорию о состоянии гиперактивации при инсомнии, которое сохраняется в течение суток. Найденные особенности ЭЭГ были более выраженными у пациентов с более низкой эффективностью сна, сокращенным временем сна и более продолжительным средним временем засыпания по результатам МТЛС. В заключении авторы предполагают, что снижение уровня гиперактивации в дневное время может стать новой мишенью в лечении инсомнии.

Shi Y, Ren R, Lei F, Zhang Y, Vitiello MV, Tang X. Elevated beta activity in the nighttime sleep and multiple sleep latency electroencephalograms of chronic insomnia patients. Front Neurosci. 2022 Nov 2;16:1045934. doi: 10.3389/fnins.2022.1045934. PMID: 36408383; PMCID: PMC9667071.

*****

Влияние социодемографических факторов на сон 

В обзоре литературы были проанализированы результаты  популяционных исследований, посвященных  влиянию пола, социального и семейного положения на сон и его нарушения. Цитируемые исследования отличаются большой гетерогенностью, вызванной различиями в  географических, этнических и социальных факторах. Тем не менее, авторам удалось выявить некоторые закономерности. Влияние пола прослеживается в большинстве исследований: женщины чаще страдают инсомнией. Женщины из маргинализированных слоев общества и женщины в семьях с новорожденным ребенком являются более уязвимыми в отношении нарушений сна. Определенные возрастные периоды также дополнительно повышают риск развития инсомнии у женщин: пубертатный возраст и перименопаузальный период. Анализ публикаций о влиянии семейного положения на сон показал, что люди, которые делят постель с партнером, имеют более фрагментированный сон, но большую продолжительность сна за ночь. В то же время инсомния у одного из партнеров делает уязвимым сон второго, вызывая большее количество пробуждений за ночь.

Decker AN, Fischer AR, Gunn HE. Socio-Ecological Context of Sleep: Gender Differences and Couples’ Relationships as Exemplars. Curr Psychiatry Rep. 2022 Nov 19:1–10. doi: 10.1007/s11920-022-01393-6. Epub ahead of print. PMID: 36401678; PMCID: PMC9676909.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Сочетание инсомнии и обструктивного апноэ сна

Инсомния и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) являются независимыми друг от друга факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. В клинической практике нередко встречается сочетание этих расстройств, которое в англоязычной научной литературе получило акронимическое название COMISA (co-morbid insomnia and sleep apnea). Такое сочетание ассоциировано с более высоким риском смертности, более значимым ухудшением сна, дневного функционирования, качества жизни и психического благополучия по сравнению с изолированными инсомнией или СОАС.

Данные 1115 участников Висконсинского исследования были проанализированы с целью изучения общей летальности в течение 19 лет в подвыборках с сочетанием хронической инсомнии и СОАС по сравнению с людьми, страдавшими либо СОАС, либо инсомнией, и с не имевшими ни одного из этих расстройств сна. В исследованной выборке сотрудников различных предприятий, которым к моменту начала наблюдения было 30-60 лет, у 19.1% было сочетание инсомнии и СОАС. При построении регрессионных моделей Кокса для оценки риска летальности делалась поправка на такие социодемографические и анамнестические факторы, как возраст, пол, уровень образования, индекс массы тела, курение и потребление алкоголя, наличие ранее диагностированных сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, артериальной гипертензии, прием антидепрессантов, продолжительность сна, измеренная при полисомнографии, уровень тревожности и депрессии. Статистический анализ показал, что участники с коморбидными инсомнией и СОАС имели повышенный риск общей летальности (9.5 смертей/1000 участников за год) по сравнению с теми, кто имел только инсомнию (4.5 смертей/1000 участников за год), только СОАС (5.2 смертей/1000 участников за год), или не имел ни одного из этих двух расстройств (4.0 смертей/1000 участников за год). При этом те, кто имел только одно из исследуемых расстройств сна, достоверно не отличались повышенным риском смертности по сравнению с участниками без этих расстройств.

Полученные результаты согласуются с результатами проведенного ранее анализа коморбидных инсомнии и СОАС в выборках Sleep Heart Health Study и National Health and Nutrition Examination Survey. Авторы подчеркивают противоречие полученных результатов ранее выявленному повышенному риску общей смертности среди пациентов с СОАС, однако объясняют это тем, что в предыдущих исследованиях рассматривался риск смертности среди участников с СОАС средней и тяжёлой степени. Кроме того, в предыдущих исследованиях не проводилась поправка на сопутствующую инсомнию.

Lechat B, Loffler KA, Wallace DM, Reynolds A, Appleton SL, Scott H, Vakulin A, Lovato N, Adams R, Eckert DJ, Catcheside PG, Sweetman A. All-Cause Mortality in People with Co-Occurring Insomnia Symptoms and Sleep Apnea: Analysis of the Wisconsin Sleep Cohort. Nat Sci Sleep. 2022 Oct 13;14:1817-1828. doi: 10.2147/NSS.S379252.

*****

Обзор литературы о влиянии хронической мигрени на качество сна

Ещё одно частое сочетание заболеваний – хроническая мигрень и инсомния. В недавнем обзоре 36 публикаций, посвященных исследованиям сна пациентов с хронической мигренью, было выявлено, что у испытуемых с хронической мигренью качество сна более низкое по сравнению с контрольной группой учасьников без головной боли или с эпизодической мигренью. При этом лечение, направленное на снижение выраженности головной боли, оказывало положительный эффект и на сон. В обзоре описаны общие патогенетические механизмы хронизации мигрени и головной боли. Среди них перечисляются: роль инсомнии как триггера приступа мигрени; модулирующее влияние на болевой порог серотонина, дофамина и повышенного содержания аденозина, которые изменяются при расстройствах сна; фрагментация сна, вызываемая головной болью. Потенциальные механизмы, связывающие две нозологии, могут вовлекать орексинергическую систему и мелатонин, а также кальцитонин-ген-связанный пептид, вероятно, участвующий в поддержании сна и накопление белков с ноцицептивными свойствами в связи с нарушением функции глимфатической системы. Всё ещё неизвестно, влияет ли хроническая мигрень на объективные показатели сна.

В заключение авторы высказываются о необходимости систематического обзора исследований хронической мигрени, коморбидной другим расстройствам сна (парасомниям, синдрому беспокойных ног, расстройствам циркадианных ритмов).

Saçmacı H, Tanik N, İnan LE. Current Perspectives on the Impact of Chronic Migraine on Sleep Quality: A Literature Review. Nat Sci Sleep. 2022 Oct 6;14:1783-1800. doi: 10.2147/NSS.S335949.

*****

Демиелинизация – причина инсомнии после перенесенной коронавирусной инфекции (COVID-19)

После перенесенной коравирусной инфекции неврологические последствия ухудшают качество жизни пациентов в течение нескольких месяцев. Одной из самых частых жалоб остается инсомния. Причины персистирования её симптомов по-прежнему неизвестны. Авторы обзора выдвинули гипотезу о том, что ответственными за развитие этих эффектов могут быть процессы демиеленизации. Причиной демиелинизации могут быть воспаление, прямое влияние вируса на олигодендроциты или миелин, метаболические, гипоксические или компрессионные факторы. Клинически и инструментально подтвержденные осложнения коронавирусной инфекции, связанные с демиелинизацией, включают энцефаломиелит, менингоэнцефалит, ишемические инсульты, синдром Гийена-Барре, полиневропатия, рассеянный склероз. Распространенность этих последствий неизвестна, так как упоминающие их публикации являются описанием клинических случаев или серии случаев. В публикациях сообщается о признаках демиелинизации в виде гиперинтенсивности в области мозолистого тела и перивентрикулярных областях в FLAIR или Т2 режиме. Некоторые публикации сообщают о гиперинтенсивных очагах в корковых отделах

Khodanovich MY, Kamaeva DA, Naumova AV. Role of Demyelination in the Persistence of Neurological and Mental Impairments after COVID-19. Int J Mol Sci. 2022 Sep 25;23(19):11291. doi: 10.3390/ijms231911291. PMID: 36232592; PMCID: PMC9569975.

*****

Обзор исследований эффективности препаратов лаванды при инсомнии

В поиске более безопасных средств для лечения инсомнии и сопутствующих расстройств врачи нередко прибегают к растительным препаратам. Препараты лаванды позиционируются как анксиолитики, улучшающие сон. Проведен систематический обзор исследований эффективности препарата на основе лаванды (коммерческое название в Европе – Silexan) у пациентов с повышенной тревожностью и инсомнией. Предыдущие исследования фармакокинетики препаратов лаванды показали, что их действие опосредуется неселективным торможением потенциалзависимых кальциевых каналов гиппокампа. Снижение транспорта кальция приводит к снижению высвобождения глутамата и норадреналина. Механизм действия препаратов лаванды напоминает действие прегабалина.

В результате метаанализа 5 рандомизированных клинических исследований были выявлены достоверные различия в уровне тревожности и качества сна у пациентов, принимавших силексан, по сравнению с группой контроля. Однако последующий медиаторный анализ показал, что 98% эффекта силексана на сон связано со снижением тревожности. Отсутствие четкого седативного эффекта препарата лаванды не позволяет относить его к классическим анксиолитикам. Таким образом, препараты лаванды можно считать исключительно противотревожными. Их назначение пациентам с инсомнией без выраженного тревожного компонента является необоснованным.

Seifritz E, Kasper S, Möller HJ, Volz HP, Müller WE, Eckert A, Hatzinger M. Effect of anxiolytic drug silexan on sleep — a narrative review. World J Biol Psychiatry. 2022 Oct 19:1-8. doi: 10.1080/15622975.2021.2013092.

(Автор обзора П.В. Пчелина)

Дневники сна являются предпочтительным методом оценки эффективности лечения инсомнии

В исследованиях эффективности разных видов терапии инсомнии считается, что объективные методы измерения демонстрируют эффект терапии более точно. В метаанализе 17 рандомизированных клинических исследований сравнивались изменения показателей сна в плацебо-группах в зависимости от того, какой метод измерения использовался –  дневники сна или полисомнография. Авторы предположили, что изменения, зафиксированные с помощью дневников сна, будут значительно превышать эффект, измеренный объективными методами.

В качестве первичной конечной точки была взята разница между продолжительностью сна до и после лечения. Также учитывалась взвешенная величина эффекта в отношении таких показателей, как латентность сна, время бодрствования в течение ночи, общее время сна. После статистической обработки оказалось, что разница между объективно и субъективно измеряемой продолжительностью сна в плацебо-группах составила менее 5 минут, величина эффекта 0.17.

Метаанализ показал, что у пациентов с инсомнией, попавших в группы плацебо, изменения субъективной и объективной продолжительности сна практически не отличались. То есть использование объективных методов измерения не защищает исследователей от эффекта плацебо. Поскольку целью лечения инсомнии является улучшение субъективного восприятия сна, для оценки эффективности лечения в проспективных исследованиях рекомендуется использовать дневник сна.

Muench A, Giller J, Morales KH, Culnan E, Khader W, Kaptchuk TJ, McCall WV, Perlis ML. Do Placebos Primarily Affect Subjective as Opposed to Objective Measures? A Meta-Analysis of Placebo Responses in Insomnia RCTs. Behav Sleep Med. 2022 Sep 12:1-13. doi: 10.1080/15402002.2022.2115046. Epub ahead of print. PMID: 36094215.

*****

Новый антагонист орексиновых рецепторов в лечении инсомнии

В последние годы в сомнологии и медицине сна наблюдается значительный прогресс в понимании работы орексиновой системы. Даридорексант является третьим антагонистом орексиновых рецепторов, одобренным FDA в январе 2022. Обзор исследований, проведенных до марта 2022 года и посвященных этому препарату, показал, что даридорексант в дозировке 25 мг и 50 мг был эффективнее, чем плацебо в отношении следующих параметов сна: время бодрствования в течение ночи, латентность консолидированного сна, субъективное общее время сна. Даридорексант в дозировке 50 мг ещё и достоверно улучшал дневные симптомы инсомнии и дневное функционирование, оцениваемое с помощью опросника Insomnia Daytime Symptoms and Impacts Questionnaire (IDSIQ). Препарат оказался достаточно безопасным. Самыми частыми побочными эффектами были назофарингит и головная боль.

Необходимы исследования, сравнивающие долгосрочную безопасность даридорексанта и бензодиазепинов, агонистов бензодиазепиновых рецепторов, седативных антидепрессантов и других антагонистов орексиновых рецепторов.

Dos Santos JBR, da Silva MRR. Daridorexant for the treatment of insomnia disorder: findings and implications. Eur J Clin Pharmacol. 2022 Sep 13. doi: 10.1007/s00228-022-03381-4. Epub ahead of print. PMID: 36098753.

Пост-хок анализ двух рандомизированных контролируемых исследований даридорексанта III фазы был направлен на оценку эффективности и безопасности этого препарата в возрастных группах младше и старше 65 лет. Показатели переносимости и безопасности препарата не отличались в двух возрастных группах. Это говорит о том, что пациентам старше 65 лет не требуется корректировка дозы. В старшей возрастной группе даже наблюдалось более выраженное по сравнению с участниками до 65 лет улучшение дневного самочувствия и дневного функционирования по опроснику IDSIQ.

Fietze I, Bassetti CLA, Mayleben DW, Pain S, Seboek Kinter D, McCall WV. Efficacy and Safety of Daridorexant in Older and Younger Adults with Insomnia Disorder: A Secondary Analysis of a Randomised Placebo-Controlled Trial. Drugs Aging. 2022 Sep 13. doi: 10.1007/s40266-022-00977-4. Epub ahead of print. PMID: 36098936.

*****

Влияние ночной работы на поддержание бодрствования и здоровье нервной системы

Работа в ночную смену влияет на концентрацию внимания, повышает риск засыпания и негативно влияет на здоровье головного мозга. Для того чтобы оценить выраженность этих негативных последствий в зависимости от пола и веса, было проведено исследование 47 мужчин и женщин с нормальным весом или с ожирением. В ходе исследования участники подверглись полной депривации сна в течение одной ночи. В течение ночи с депривацией сна испытуемым нужно было несколько раз спокойно посидеть 2 минуты с закрытыми глазами, оставаясь бодрствующими. Следующим утром у участников брали кровь для измерения содержания биомаркеров центральной нервной системы. Результаты анализа показали, что вне зависимости от массы тела женщины засыпали достоверно чаще, чем мужчины, они провели достоверно больше времени в состоянии микрозасыпаний, а в их образцах крови содержалось больше легких цепей нейрофиламентов – маркеров аксонального повреждения. Участники с ожирением также чаще засыпали, чем испытуемые с номальным весом. Кроме того, в утренних образцах крови у них был достоверно более высокий уровень pTau181 (белка, ассоциированного с корковой атрофией головного мозга и с болезнью Альцгеймера). Группы, поделенные по половому признаку и по наличию ожирения, не отличались по работоспособности, связанной с концентрацией внимания.

Van Egmond LT, Bukhari S, Benedet AL, Ashton NJ, Meth EMS, Boukas A, Engström J, Ilemosoglou M, Blennow K, Zetterberg H, Benedict C. Acute sleep loss increases CNS health biomarkers and compromises the ability to stay awake in a sex-and weight-specific manner. Transl Psychiatry. 2022 Sep 10;12(1):379. doi: 10.1038/s41398-022-02146-y. PMID: 36088460; PMCID: PMC9464235.

******

Качество сна и маркеры воспаления

Результаты эпидемиологических и клинических исследований говорят о наличии связи между  инсомнией и нарушениями иммунной функции, а также онкологическими заболеваниями. Однако патогенез этой связи всё ещё непонятен. На примере содержания тканевых белков и генной экспрессии маркеров воспаления в биоптате у женщин с раком молочной железы (РМЖ) были изучены возможные патогенетические посредники такой связи. Биоптат эпителиальной и жировой ткани молочной железы был получен от 239 испытуемых с диагнозом РМЖ. Иммуногистохимически были проанализированы следующие белки: интелейкины ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор некроза опухолей α (TNF-α), С-реактивный белок (СРБ), циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), лептин, сывороточный амилоид А1 (SАА1), лактоферрин, трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), сигнальный белок и активатор транскрипции из семейства белков STAT (STAT3). С помощью количественной полимеразной цепной реакции был проведен количественный анализ генов 4-х белков (TNF-α, ИЛ-6, ЦОГ-2 и лептина). В телефонном интервью были собраны данные о характеристиках сна: средней продолжительности сна за ночь, приеме снотворных в течение последнего года, числе ночей с нарушениями сна за месяц. Связь между показателями сна и генно-молекулярными особенностями была протестирована с помощью корреляционного анализа и смешанных линейных моделей.

В результате анализа было выявлено влияние менопаузального статуса женщин на взаимосвязь вышеперечисленных факторов. В частности, у женщин в период постменопаузы употребление снотворных и инсомнические жалобы были связаны с более высокими уровнями TGF-β и СРБ. Достоверно более высокие уровни ИЛ-6, СРБ, ИЛ-10 и ЦОГ-2 были обнаружены в биоптатах женщин, которые спали менее 7 часов или более 9 часов. У женщин пременопаузального возраста ни одна из изучаемых характеристик сна не коррелировала с маркерами воспаления. Авторы делают вывод о том, что изучаемые характеристики сна по-разному влияют на ткани молочной железы в зависимости от менопаузального статуса, однако эти находки требуют подтверждения в более крупных исследованиях. В то же время эти характеристики сна являются модифицируемыми, поэтому их коррекция может применяться для профилактики РМЖ.

Chang SL, Durocher F, Diorio C. Sleep quality traits correlate with inflammatory markers in the breast tissue of women. Cytokine. 2022 Sep 10;160:156028. doi: 10.1016/j.cyto.2022.156028. Epub ahead of print. PMID: 36099755.

Автор обзора П.В. Пчелина

Нарушения сна при болезни Паркинсона: распространенность, патогенез и подходы к лечению

Подробное описание патогенеза и методов лечения нарушений сна, ассоциированных с болезнью Паркинсона (БП), представлено в обзоре Schütz L. et. al., 2022. В зависимости от методов оценки и критериев диагностики распространенность инсомнии в популяции пациентов с БП варьирует от 37% до 80%. Так же, как и в общей популяции, женский пол и возраст, а также тревожные расстройства являются прогностическими факторами развития инсомнии. Хотя авторы и не находят особенностей патогенеза инсомнии при БП, они подчеркивают, что структура жалоб в этой группе пациентов отличается от структуры в общей популяции. У пациентов с БП чаще отмечаются трудности поддержания сна, многочисленные ночные пробуждения. Фрагментация сна может быть вызвана симптомами БП и побочными эффектами терапии: ночной акинезией, моторными флуктуациями, действием дофаминергических препаратов. Во избежание развития инсомнии при БП рекомендуется как можно дольше избегать высоких дозировок дофаминомиметиков. В отношении влияния отдельных дофамиергических  препаратов на нарушения сна пока есть только единичные небольшие рандомизированные клинические плацебо-контролируемые исследования. Для того чтобы справиться с симптомами бессонницы, рекомендуется оптимизировать режим приема препаратов: назначать агонисты дофаминовых рецепторов контролируемого высвобождения (ротиготин и ропинирол). Напротив, препараты леводопы  с контролируемым высвобождением не влияют на объективные показатели сна. Было показано, что разагилин улучшает эффективность и нормализует структуру сна независимо от его эффекта в отношении моторных функций. Глубокая стимуляция головного мозга оказалась неэффективной в отношении устранения инсомнических жалоб.

Информация об эффективности лечения нарушений сна при БП тоже представлена единичными исследованиями отдельных терапевтических подходов. Пациентам с БП и инсомнией рекомендуется назначать когнитивно-поведенческую терапию инсомнии как метод, не вызывающий побочных эффектов. Дополнительно сон может улучшить светотерапия с освещённостью в 1000–7500 люксов в течение  30–90 минут. В некоторых случаях нарушения сна требуют дополнительной лекарственной терапии. Небольшие клинические исследования показали эффективность эсзопиклона на протяжении 6-недельного курса лечения. Из антидепрессантов эффективность у пациентов с БП и инсомнией показали тразодон, доксепин, венлафаксин. Мелатонин улучшает субъективное качество сна, однако величина эффекта недостаточна для того, чтобы вносить этот препарат в рекомендации. Атипичные нейролептики кветиапин и клозапин в этой группе пациентов являются  неэффективными. В то же время препарат пимавансерин, одобренный  в 2018 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для купирования психотических состояний при БП, продемонстрировал эффект в отношении инсомнии. Существует потребность в проведении многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований для получения информации об эффективности препаратов для лечения инсомнии, как тех, которые уже давно существуют на рынке, так и новых.

Schütz L, Sixel-Döring F, Hermann W. Management of Sleep Disturbances in Parkinson’s Disease. J Parkinsons Dis. 2022 Jul 30. doi: 10.3233/JPD-212749.

*****

Влияние производственных факторов на сон

Исследование, опубликованное в августе, анализирует взаимосвязь между нарушениями сна и различными химическими и физическими факторами, воздействующими на человека на рабочем месте. Исследование включает данные опроса 50.176 сотрудников различных компаний в Корее о воздействии таких физических и химических факторов, как вибрация, высокая и низкая температура в помещении, дым, пыль, испарения, пассивное курение. Группа людей, не подверженных ни одному из этих факторов, имела самую низкую распространенность расстройств сна – 5,3%. Показатель распространенности был прямо пропорционален количеству действующих физических или химических факторов вне зависимости от того, работает ли участник опроса посменно. Самый высокий относительный риск наблюдался у такого фактора, как пассивное курение (OR, 5.03; 95% CI, 3.78-6.70). Среди возможных причин взаимосвязи между производственными факторами и распространенностью нарушений сна авторы обсуждают психологический механизм. Работа с вредными факторами вызывает тревогу и страх, что может стать причиной инсомнии. Обсуждается и другой потенциальный механизм, опосредующий взаимосвязь производственных факторов и нарушений сна, а именно влияние на слизистую верхних дыхательных путей факторов, определяющих качество воздушной среды на работе. Таким образом, раздражающее влияние различных загрязнителей воздуха на производстве может вносить вклад в развитие расстройств дыхания во сне. Сменная и ночная работа является давно известным прогностическим фактором нарушений сна. В проанализированной выборке участники, работавшие посменно, имели большее количество вредных физических и химических влияний на работе. В связи с таким распределением в построенных моделях логистической регрессии производилась поправка на сменный и ночной режим работы. Выявленное распределение  могло оказывать влияние на показатели распространенности нарушений сна при сменной работе в ранее проведенных исследованиях.

Сho SS, Kang MY. Association between occupational exposure to chemical or physical factors and sleep disturbance: An analysis of the fifth Korean Working Conditions Survey. Sleep Health. 2022 Aug 1:S2352-7218(22)00087-0. doi: 10.1016/j.sleh.2022.06.004.

*****

Функциональные связи голубого пятна при инсомнии

Голубое пятно – небольшое скопление норадреналин-синтезирующих нейронов, расположенное на уровне моста головного мозга. Считается, что этот нервный центр входит в систему ретикулярной формации и играет регулирующую роль в переходе между состояниями бодрствования и сна. Знание функциональных связей таких центров головного мозга помогло бы понять нейробиологические механизмы хронической инсомнии. С помощью функциональной МРТ в состоянии покоя у 49 пациентов с инсомнией и 47 участников контрольной группы было проведено сравнение связей голубого пятна с другими структурами головного мозга. У участников с инсомнией были усилены связи с правым предклиньем и корой задней части поясной извилины справа. Эти структуры входят в так называемую сеть пассивного режима работы мозга или связаны с ней. Сеть пассивного режима работы мозга (англ. default mode network) — нервная сеть взаимодействующих участков головного мозга, активная в состоянии, когда человек не занят выполнением какой-либо задачи, связанной с внешним миром. Выраженность связей между голубым пятном и левой средней височной извилиной негативно коррелировали с баллом по индексу тяжести инсомнии, а также были ассоциированы с большее высоким баллом по шкале Цунга для самооценки депрессии. Пациенты с хронической инсомнией имели более выраженные связи между голубым пятном и орбитофронтальной корой, которая относится к системе, вовлеченной в  когнитивный контроль и контроль внимания. Эта взаимосвязь может подтверждать то, что нарушения регуляции возбуждения нервной системы играют роль в патогенезе хронической инсомнии. У пациентов с хронической инсомнией наблюдалось усиление функциональных связей с корой шпорной борозды слева.  В этой области сконцентрированы нейроны первичной зрительной коры. Авторы утверждают, что этот результат может свидетельствовать в пользу гиперактивационной модели, одним из аспектов которой является повышенная чувствительность к незначительным стимулам окружающей среды. Такая повышенная чувствительность может нарушать процесс засыпания или прерывать сон.  В обсуждении авторы предполагают, что результаты исследования служат подтверждением теории гиперактивационной модели патогенеза инсомнии. Потенциальным нейромедиатором активирующего эффекта голубого ядра является норадреналин, который повышает уровень возбуждения и эмоционального ответа на стресс.

Li C, Liu Y, Yang N, Lan Z, Huang S, Wu Y, Ma X, Jiang G. Functional Connectivity Disturbances of the Locus Coeruleus in Chronic Insomnia Disorder. Nat Sci Sleep. 2022 Aug 2;14:1341-1350. doi: 10.2147/NSS.S366234.

(Автор обзора Пчелина П.В.)