Новые методы лечения инсомнии
Ichiba T, Kawamura A, Nagao K, Kurumai Y, Fujii A, Yoshimura A, Yoshiike T, Kuriyama K. Periocular Skin Warming Promotes Sleep Onset Through Heat Dissipation From Distal Skin in Patients With Insomnia Disorder. Front Psychiatry. 2022 May 4;13:844958. doi: 10.3389/fpsyt.2022.844958.
В связи с тем, что имеющиеся на данный момент подходы к лечению инсомнии всё ещё не обладают стопроцентной эффективностью, продолжается поиск вспомогательных методов. В проведенных ранее исследованиях манипуляции, изменяющие температуру тела при отходе ко сну (тёплые ванны), оказались эффективными в отношении ускорения засыпания. Предположительно, этот эффект возникает из-за временного увеличения центральной температуры тела. По другим данным, этот эффект может быть достигнут при увеличении дистально-проксимального градиента температуры кожи, то есть за счет локальных изменений температуры, например, согревания ног или лица.
39 пациентов с эпизодическими нарушениями сна или клиническим диагнозом инсомнии приняли участие в кроссоверном исследовании эффективности согревающей маски для окологлазничной области. Для сравнения использовалась имитированная маска, визуально неотличимая от согревающей. У всех пациентов, проходивших активное лечение, отмечалось значительно более короткое время засыпания по сравнению с контролем. В группе активного лечения также регистрировались значительно более высокие показатели температуры стоп и дистально-проксимального градиента температуры тела, а также высокочастотного компонента ритма сердечных сокращений. Исследователи связывают эти результаты с тем, что согревание окологлазничной области создаёт комфортные ощущения, активирующие парасимпатическую часть вегетативной нервной системы и подавляющие симпатические влияния. Повышение температуры в стопах воспроизводит нормальное перераспределение тепла при засыпании, когда рассеивание тепла в дистальных частях тела приводит к тому, что снижается разница между температурой конечностей и центральной температурой тела. Механизм, лежащий в основе увеличения температуры конечностей при использовании согревающей окологлазничной маски, остается неясным. Авторы проведенных ранее исследований говорят о том, что согревание отдельных частей тела модулирует работу центров терморегуляции в головном мозге так, как это происходит при нормальном засыпании. Использование согревающей маски в лечении инсомнии является одним из перспективных методов, дополняющим стандартные подходы.
***
Mair A, Scott H, Lack L. Intensive sleep retraining treatment for insomnia administered by smartphone in the home: an uncontrolled pilot study. J Clin Sleep Med. 2022;18(6):1515-1522.
Интенсивное восстановление сна (intensive sleep retraining) считается эффективным поведенческим методом лечения инсомнии с нарушением засыпания. Метод заключается в том, что в течение 12-24 часов пациенту под контролем полисомнографии (ПСГ) каждые 30 минут даётся попытка засыпания. Если пациент засыпает в течение 20 минут, его будят после 3 минут сна. Если засыпание не происходит, пациента поднимают, и оставшееся время до следующей попытки он тратит на спокойную деятельность вне постели: чтение, просмотр видеофильмов. Создаваемая депривация сна позволяет усилить давление сна и справиться с «привычкой» не засыпать в постели.
Несмотря на то, что классический протокол процедуры подразумевает пребывание пациента в лаборатории сна под контролем ПСГ и медперсонала, недавно было апробирован дистанционный подход к терапии с помощью мобильного приложения с инструкцими для пациентов. Это пилотное неконтролируемое исследование включало 12 пациентов с инсомнией (9 женщин, 3 мужчин, средний возраст 49.75±7.71 лет) Авторы сообщают о том, что эффект лечения варьировал от умеренного до очень сильного: (d =0.59-1.94) для таких показателей, как латентность сна, выраженность инсомнии, эффективность сна, тревожность в связи с отходом ко сну, дисфункциональные убеждения в отношении сна, уровень усталости в течение дня. Выявленные эффекты сохранялись спустя 7 дней после процедуры.
***
Simon L, Reimann J, Steubl LS, Stach M, Spiegelhalder K, Sander LB, Baumeister H, Messner EM, Terhorst Y. Help for insomnia from the app store? A standardized rating of mobile health applications claiming to target insomnia. J Sleep Res. 2022 May 27:e13642. doi: 10.1111/jsr.13642.
В настоящее время в магазинах приложений Google Play и Apple App Store появилось множество продуктов для здоровья, в которых здоровый сон указывается в качестве одной из целей. Два независимых исследователя проанализировали 53 приложения для улучшения сна, представленные на европейском рынке. Научное подтверждение эффективности в отношении сна было обнаружено только у 10 приложений (19%), причем только в одном из найденных исследований был рандомизированный контролируемый дизайн. Большинство приложений, 50 (94%), содержали информацию о гигиене сна, в 27 (51%) использовались техники когнитивной терапии, в 26 (49%) – релаксационные техники, в 24 (45%) – техника «контроль стимуляции», в 16 (30%) – ограничение сна, и в 24 (45%) – дневники сна. Качество, контент, доказательная база эффективности приложений для улучшения сна не стандартизованы, а потенциальный эффект этих приложений неизвестен, поэтому врачам трудно рекомендовать такие приложения своим пациентам. Решением этой проблемы может стать независимая оценка качества и эффективности таких продуктов, а также проведение исследований их эффективности.
*****
Поиск патогенетической связи между инсомнией, тревожными расстройствами и нейродегенеративными заболеваниями
Grover S, Sharma M; International Age-related Macular Degeneration Genomics Consortium (IAMDGC). Sleep, Pain, and Neurodegeneration: A Mendelian Randomization Study. Front Neurol. 2022;13:765321. Published 2022 May 2. doi:10.3389/fneur.2022.765321
Ряд недавних открытий позволяет ученым предполагать, что нарушения сна и особенности циркадианных ритмов, а также болевой синдром имеют общие звенья с патогенезом нейродегенеративных заболеваний. Однако проведенные ранее исследования выявили как отрицательные, так и положительные корреляции между показателями сна и нейродегенерацией, что затрудняет установление причинно-следственной связи из-за возможных методологических ошибок и обратной причинности.
Группа исследователей провела статистический анализ двунаправленных связей генов, отвечающих за продолжительность сна, сокращенное время сна, удлиненное время сна, утренний хронотип, развитие инсомнии и многоочагового хронического болевого синдрома с генами, отвечающими за развитие таких нейродегенеративных заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. Геномная информация была взята из баз исследования полигеномного поиска ассоциаций (Genome-wide association study – GWAS), в которых количество наблюдений каждого из фенотипов насчитывает десятки тысяч. В качестве статистического метода использовалась двухвыборочная менделевская рандомизация. Это метод, использующий измеряемую изменчивость генов для изучения причинно-следственного влияния воздействия на результат. Статистический анализ не выявил влияния боли, инсомнии, сокращенного или удлиненного времени сна на развитие нейродегенеративных заболеваний. Подтвержденной оказалась лишь связь утренного хронотипа с возрастной макулодистрофией. Авторы объясняют это тем, что люди с утренним хронотипом подвержены более длительному воздействию дневного света, а это является фактором риска возрастной макулодистрофии.
***
Zhang T, Xie X, Li Q, Zhang L, Chen Y, Ji GJ, Hou Q, Li T, Zhu C, Tian Y, Wang K. Hypogyrification in Generalized Anxiety Disorder and Associated with Insomnia Symptoms. Nat Sci Sleep. 2022 May 25;14:1009-1019. doi: 10.2147/NSS.S358763. PMID: 35642211; PMCID: PMC9148579.
Между инсомнией и тревожными расстройствами имеется прочная клиническая взаимосвязь, которая зачастую не позволяет определить, какое из заболеваний является первичным, а какое вторичным. Ученые из Китая провели исследование снимков магнитно-резонансной томографии головного мозга высокого разрешения у 73 пациентов с тревожным расстройством и у 74 участников контрольной группы. В ходе этого исследования они оценили площадь коры, её толщину, а также локальный индекс гирификации. Последний показатель дает оценку развитию кортикальной складчатости, которая характеризует процессы формирования нейронов и роста межнейронных связей в периоды пре- и постнатального развития. Кроме того, пациенты заполняли госпитальную шкалу тревоги и депрессии и опросник по индекс тяжести инсомнии. Анализ МР-снимков показал, что у пациентов с генерализованным тревожным расстройством и инсомнией локальный индекс гирификации был достоверно снижен в латеральной орбитофронтальной коре и в инсулярной области по сравнению с контрольной группой.
В обзоре литературы приводятся данные предыдущих исследований, на основании которых авторы строят предположения о том, как выявленная ими особенность может быть связана с нарушениями сна. Так, ранее было показано, что снижение объёма серого вещества в инсулярной области ассоциировано со снижением способности чувствовать комфорт. Инсулярная область принимает участие в терморегуляции, контроле вегетативной нервной системы, а также в генерации медленных волн, доминирующих в фазе медленного сна. Поэтому аномальное развитие этой области может приводить к нарушениям сна за счет эмоциональной, вегетативной активации, а также за счет нарушения синхронизации нейронов в медленноволновом сне. Орбитофронтальная кора получает сигналы активирующих систем (таламуса, амигдалы), и сниженный локальный индекс гирификации этой области может отражать нарушения нисходящих контролирующих влияний лобной коры. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные особенности строения головного мозга являются морфологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, которое приводит к развитию инсомнии. Однако кросс-секционный характер исследования не позволяет утверждать, что найденные особенности были врожденными, а не явились следствием инсомнии.
(Автор обзора П.В. Пчелина)