Antelmi et al. Restless Legs Syndrome: Known Knowns and Known Unknowns. Brain Sci. 2022 Jan 16;12(1):118. doi: 10.3390/brainsci12010118.

Авторы этого обзора  обсуждают звенья патогенеза синдрома беспокойных ног (СБН), а также дальнейшие перспективы изучения этого сложного и загадочного заболевания. В частности, по данным обзора относительная недостаточность дофамина в вечерне-ночное время полностью не объясняет сенсорный дискомфорт и позыв к движению, характерных для СБН. Предполагается, что гипервозбудимость коры головного мозга и спинного мозга ввиду глутаматергической дисфункции (гиперглутаматергическое и гипоаденозинергическое состояние) приводит к растормаживаю моторных и сенсорных нейронов поясничных сегментов спинного мозга, вызывая потребность двигать ногами (сенсо-моторный феномен). Т.о., остается открытым вопрос о состоянии специфических систем центральной нервной системы при СБН в течение суток.

Такое растормаживание в 80-90% случаев СБН сопровождается синдромом периодических движений конечностей (СПДК). Действительно, СПДК может усиливаться на фоне дефицита дофамина, характерного для СБН в вечерне-ночное время. Однако на фоне дофаминергической терапии может развиваться не ослабление, а усиление СБН (феномен аугментации). При феномене аугментации симптомы возникают как вечером, так и днем, а также происходит вовлечение ранее не затронутых частей тела (чаще вовлекается вся поверхность ног и рук). Об этом более подробно – в следующемобзоре.

*****

J. Winkelman. High national rates of high-dose dopamine agonist prescribing for restless legs syndrome. Sleep. 2022 Feb 14;45(2):zsab212. doi: 10.1093/sleep/zsab212.

В описании предыдущей статьи затрагивался вопрос патофизиологии синдрома беспокойных ног (СБН) как важного звена ведения пациентов. Понятно, что если причина заболевания неизвестна, то его  практически невозможно лечить. Однако патогенез СБН все же отчасти известен. На сегодняшний день, по сравнению с другими звеньями патогенеза, хорошо изучена дофаминергическая дисфункция. На протяжении последних 40 лет в лечении СБН используют дофаминергические препараты.

На основании действующих сегодня рекомендаций препаратами первой линии являются агонисты дофаминовых рецепторов. Данные препараты широко используются как в России, так и в других странах. Один из ведущих мировых исследователей СБН John Winkelman провёл исследование, в котором подчеркнул важность проблемы терапии СБН. И основной проблемой такой терапии является использование дофаминергических препаратов в высоких дозах.

В исследовании изучались данные врачебных назначений в США на протяжении 1 года (октябрь 2017 – сентябрь 2018) – схемы лечения более 600 000 пациентов с СБН. Более половины пациентов (58,8%) получали дофаминергическую терапию. Из них почти каждый пятый пациент (19,1%) получал дофаминергический препарат выше рекомендованной дозы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. При этом свыше 60% пациентов получали высокую или очень высокую дозу препарата. Чаще использовались прамипексол либо ротиготин. Были обнаружены пациенты (1%), которые принимали препарат в дозе, превышающей рекомендованную в 10 раз.

Автор исследования делает акцент на важности осведомленности среди врачей о феномене нарастания симптомов СБН, а также о других побочных эффектах дофаминергических препаратов, о которых важно помнить, особенно при лечении СБН у пожилых пациентов. В лечении СБН важен поиск альтернативных методов, в том числе нелекарственных.

*****

Sevim et al. Coexistence of restless legs syndrome and multiple sclerosis aggravates anxiety and depression. Arq Neuropsiquiatr.2022 Feb 21;S0004-282X2022005003202. doi: 10.1590/0004-282X-ANP-2020-0400.

Одной из основных коморбидностей рассеянного склероза (РС) является синдром беспокойных ног (СБН). Как для РС, так и для СБН характерны эмоциональные нарушения в виде тревоги и депрессии.

В крупном мультицентровом перекрестном исследовании, в котором приняло участие 1068 человек с диагнозом РС, у 173 человек был выявлен СБН, у остальных пациентов с РС  СБН не был диагностирован. У этих пациентов чаще встречался умеренный (62 пациента) и тяжелый (80 пациентов) СБН, реже легкий (7 пациентов) и очень тяжелый (16 пациентов). Оценка эмоциональных нарушений проводилась при помощи шкалы оценки тревоги и депрессии Гамильтона. Было выявлено, что у пациентов с РС и СБН по сравнению с группой пациентов с РС без СБН чаще наблюдались тревожные и депрессивные расстройства.

Безусловно, важно вовремя диагностировать эмоциональные нарушения у таких пациентов для облегчения ведения и улучшения качества жизни.

*****

Giuliano et al. Parasomnias, sleep-related movement disorders and physiological sleep variants in focal epilepsy: A polysomnographic study. Seizure. 2020 Oct;81:84-90.  doi: 10.1016/j.seizure.2020.07.026. Epub 2020 Jul 31.

В исследовании Giuliano и соавторов изучены 100 пациентов с фокальной эпилепсией, среди которых у 53 была височная форма, у 40 – лобная, у 5 – затылочная и у 2 – теменная. Средний возраст пациентов составил 30.3 ±14.7 лет. В исследовании приняло участие 40 мужчин и 60 женщин. Пациенты получали как однокомпонентную, так и комбинированную противосудорожную терапию.

В группе пациентов с фокальной эпилепсией по сравнению с группой контроля достоверно чаще отмечались следующие двигательные расстройства и феномены: периодические движения конечностей (20% vs. 3%), бруксизм (20% vs. 3%) и миоклонус шеи (17% vs. 3%). По другим  двигательным нарушениям сна достоверных различий не было (избыточный фрагментарный миоклонус, феномен перемежающейся активации мышц ног). Кроме того, у пациентов с фокальной эпилепсией по сравнению с контролем отмечалась меньшая общая продолжительность сна (340.9 ±87 минут vs. 395.9±78.3 минут), большая продолжительность латентности сна (19.2 ±16 минут vs. 12.5±12.9 минут) и меньшая продолжительность быстрого сна (15.2±6.1% vs.  20.8±5.6 %).

Авторы исследования отметили, что, по данным литературы, сочетание эпилепсии, периодических движений конечностей (ПДК), а также синдрома беспокойных ног (СБН) достигает 33%. В данном исследовании взаимосвязь ПДК и фокальной эпилепсии с СБН  не исследовалась. Связь бруксизма и эпилепсии специально не изучалась, однако в исследовании-опросе пациентов с различными расстройствами сна бруксизм встречался в 23,7% по сравнению с контролем (5,4%). В данном исследовании в подавляющем большинстве случаев отмечалась височная фокальная эпилепсия, для которой не характерен бруксизм. Среди пациентов с височной фокальной эпилепсией чаще встречаются ороалиментарные автоматизмы, которые по своей клинической картине могут напоминать жевательные движения, которые наблюдаются при бруксизме. Проведена дифференциальная диагностика бруксизма при всех формах фокальной эпилепсии в данном исследовании. Интересным оказался т.н. миоклонус шеи. Миоклонус шеи — это совершенно новый двигательный феномен, связанный со сном, впервые описанный на полисомнографии как «артефакт, вызванный движением в форме короткой полосы», видимый вертикально поверх полисомнографических «следов». Такой феномен может наблюдаться более чем в половине случаев (54,6%) у здоровых людей, но он может сопровождаться фрагментацией сна. По-видимому, у здоровых людей он связан с другим нарушением сна. Как было отмечено выше, фокальная эпилепсия связана с более низкой продолжительностью сна, большей латентностью сна и меньшей представленностью фазы быстрого сна по сравнению с контролем. Можно предположить существование иных звеньев патогенеза миоклонуса шеи, в том числе эпилептических.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)

Boyuan Kuang, Deshui Li, Frank Lobbezoo, Ralph de Vries, Antonius Hilgevoord, Nico de Vries, Nelly Huynh, Gilles Lavigne, Ghizlane Aarab. Associations between sleep bruxism and other sleep-related disorders in adults: a systematic review. Sleep Medicine. 2022 Jan. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2021.11.008.

В систематическом обзоре  Kuang и соавторов изучалась взаимосвязь между бруксизмом и другими заболеваниями. Бруксизм сна характеризуется повышенной активностью жевательных мышц в виде сжимания и скрежета зубов и/или выпячивания или толкания нижней челюсти. Как оказалось, у взрослых достаточно часто бруксизм связан с другими расстройствами сна. В частности:

• Бруксизм характерен для синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и встречается в 26-53,7% случаев, т.е. больше, чем в общей популяции (12,8%). Авторы отметили, что при проведении полисомнографии эпизоды бруксизма совпадают с эпизодами апноэ/гипопноэ и пробуждений, т.е. бруксизм сна более чем в половине случаев может указывать на СОАС, который еще не беспокоит пациента.
• Пациенты с бруксизмом часто страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (до 73,7% случаев). Считается, что ночная секреция соляной кислоты связана с повышенной активностью жевательных мышц, характерной для бруксизма.
• Бруксизм может быть ранним маркером нарушения поведения в быстром сне при болезни Парксинсона (в 25% случаев). В норме активность жевательных мышц повышается в 1 и 2 стадии NREM-сна, однако при болезни Паркинсона эта активность сохраняется высокой и в REM-сне.

Т.о., бруксизм сна у взрослых является маркером других соматических и неврологических расстройств сна, которые необходимо исключать. Это отличает его от бруксизма сна детского возраста.

*****

Pritesh Ruparelia, Udita Pandya, Navneet Gill, Oshin Verma. Restless tongue: Lingual Tardive Dyskinesia – A rare case report. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research. 2022 Jan-Feb. https://doi.org/10.1016/j.jobcr.2021.10.006

СЛУЧАЙ СИНДРОМА БЕСПОКОЙНОГО ЯЗЫКА (ТАРДИВНОЙ ДИСКИНЕЗИИ)

Тардивная (поздняя) дискинезия (ТД) – расстройство движения, характеризующееся непроизвольными повторяющимися движениями в теле в виде жевательных движений, надувания щек, высовывания языка и поджимания губ. Эти симптомы возникают во время сна или/и во время бодрствования. ТД – весьма редкое двигательное расстройство (ее встречаемость составляет 2-5%). Среди факторов риска выделяют: пожилой возраст, женский пол, эмоциональные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, длительный прием нейролептиков. Последний является наиболее частой причиной ТД, которая может сохраняться на протяжении 4-8 недель после начала приема нейролептиков.

Опубликован клинический случай: 62-летний мужчина с ТД в виде синдрома беспокойного языка. Пациент жаловался на боль и жжение в нижней части левой щеки, а также на продолжительные непроизвольные движения в языке, которые усиливались в покое. На момент описания этого случая он принимал антидепрессанты на протяжении 10 лет по поводу нарушения сна и депрессии. За 10-летний период он принимал: имипрамин 25 мг, венлафаксин 75 мг, литий 300 мг, миртазапин 30 мг, ропинирол 0,5 мг, нитразепам 10 мг и лоразепам 2 мг. Наследственный анамнез подобного состояния пациент отрицал. Общий физикальный осмотр ничем не примечателен. При осмотре полости рта в языке наблюдались непроизвольные повторяющиеся, бесцельные движения. При разговоре движения были менее заметны. Другие функции, такие как глотание, вкус и речь, не были нарушены. Пациента направили к психиатру для замены текущей терапии. Ему постепенно отменили нитразепам, венлафаксин и ропинирол,  с лоразепама перевели на клоназепам (2 мг), и к нему добавили клозапин (200 мг). Чтобы снизить риск травмы языка из-за постоянных движений, пациенту провели коронопластику и оставили его на диспансерном наблюдении. Пациент был направлен к психиатру для изменения режима дня пациента, что привело к значительному уменьшению дискинетических движений языка.

В данном клиническом случае продемонстрирована взаимосвязь между приемом антидепрессантов и нормотимиков, принимаемых в течение 10 лет с ТД. Anelyssa с соавторами в похожем случае сообщили о длительном применении антидепрессантов, спровоцировавшем ТД у двух пациентов. Случаи оральной дискинезии, связанные с жевательными движениями и движением губ, были зарегистрированы Pekkan и соавт. и S. Lumetti и соавт. В данном случае продемонстрированы непрерывные бесцельные движения языка, которые встречаются очень редко и наводят на мысль о поздней лингвальной дискинезии.

Лечение первой линии поздней дискинезии — отмена антипсихотических препаратов, если это возможно. Тем не менее для многих пациентов с серьезными психическими заболеваниями прекращение приема нейролептиков невозможно из-за рецидива заболевания. Переход с антипсихотического препарата первого поколения на антипсихотический препарат второго поколения с более низким сродством к D2, например, клозапин или кветиапин.

Данный случай актуален с точки зрения ранней диагностики такого состояния у пожилых пациентов. При длительном течении оно может привести к ухудшению качества их жизни и выраженной психологической дезадаптации.

*****

Panagis Drakatos, Michelle Olaithe, Dhun Verma, Katarina Ilic, Diana Cash, Yaqoot Fatima,  Sean Higgins, Allan H. Young, K. Ray Chaudhuri, Joerg Steier, Timothy Skinner,  Romola Bucks, Ivana Rosenzweig. Periodic limb movements during sleep: a narrative review. Journal of Thoracic Disease. 2021 Nov 13. DOI: 10.21037/jtd-21-1353

Drakatos с соавторами подготовили описательный обзор по синдрому периодических движений конечностей. Синдром периодических движений конечностей (СПДК) представляет собой эпизоды непроизвольных связанных со сном повторяющихся, стереотипных движений конечностей. Чаще СПДК возникает в нижних конечностях, хотя может поражать и верхние конечности, и другие части тела.

Интересно, что СПДК имеет наследственный характер (среди детей СПДК встречается в 5-8% случаев, в то время как у взрослых – в 4-11% случаев), и у детей есть характерный клинический фенотип СПДК. У детей СПДК часто связан с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Причем при установленном диагнозе СДВГ СПДК встречается в 26-64% случаев и, наоборот, при наличии СПДК у детей СДВГ встречается с частотой до 91%. Более того, наличие СПДК и СДВГ у детей провоцирует развитие других расстройств сна: ночных кошмаров, трудности засыпания, а также увеличивает риск развития моносимптомного и рефрактерного энуреза.

С возрастом увеличивается положительная корреляция СПДК со многими соматическими и неврологическими заболеваниями:

• синдромом беспокойных ног (СБН): даже не смотря на то, что СПДК достаточно часто встречается при СБН (80-90%), он может отсутствовать или быть незначительно выраженным;
• Α-синуклеинопатиями (болезнью Паркинсона);
• болезнью Альцгеймера; по данным одного из исследований, которое представлено в приводимом обзоре литературы, СПДК увеличивает риск деменции в 4 раза, причем выше риск деменции у лиц 45-64 лет (чаще у женщин);
• рассеянным склерозом;
• синдромом Туретта;
• хронической болью;
• фибромиалгией;
• сахарный диабетом;
• хронической болезнью почек.

Т.о., сопутствующие нарушения в виде СПДК в детстве связаны с высоким риском развития когнитивных нарушений, соматических и неврологических заболеваний в зрелом и пожилом возрасте.

*****

Monica Comsa, Kirstie N. Anderson, Aditya Sharma, Vanishri C. Yadav and Stuart Watson. The relationship between sleep and depression and bipolar disorder in children and young people. BJPsych Open. 2022 Jan 14. DOI: 10.1192/bjo.2021.1076 

Comsa с соавторами подготовили обзор литературы по взаимосвязи нарушений сна с депрессивным и биполярным расстройством у детей и молодых людей. Нарушения сна у детей и молодых людей часто связаны с депрессией. Напротив, дети и молодые люди, страдающие депрессией, имеют различные трудности со сном. Эти трудности со сном приводят к высокому суицидальному риску, соматическим жалобами, боли и расстройству внимания (СДВГ). Нарушения сна среди подростков с биполярным расстройством могут провоцировать маниакальные и депрессивные эпизоды, что приводит к социальной дезадаптации. Безусловно, назначаемые в этом случае психотропные препараты влияют на состояние сна и могут вызывать бессонницу, чего, конечно, следует опасаться.

Взрослые пациенты с СБН и СПДК часто страдают депрессивными расстройствами. Дети и молодые люди страдают СБН в 2-4% случаев, СБН у них протекает легче по сравнению со взрослыми. В данной возрастной категории  СБН также встречается депрессия. Подростки с СПДК также чаще страдают депрессивными симптомами. Т.о., для нарушений движения во сне более характерны депрессивные расстройства по сравнению с другими нарушениями сна.

Развитие депрессивных и биполярных расстройств чаще встречается при нарушениях сна по сравнению с популяциями с благополучным качеством сна. Учитывая возможные побочные эффекты психофармакопрепаратов в отношении сна, важно назначать таким пациентам комплексное лечение с применением нелекарственных методик.

(Автор обзора Н.А. Горбачёв)