Дайджесты по нарушениям сна у детей

Kang K., Chiu S., Lee C., Lin M., Hsu W. Effect of adenotonsillectomy on blood pressure in children with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Med 2021 Aug;84:334-342.doi: 10.1016/j.sleep.2021.06.017. Epub 2021 Jun 19.

Значительное влияние на развитие и течение синдрома обструктивного апноэ сна у детей (СОАСД) оказывает аденотонзиллярная гипертрофия. В структуре патологии ЛОР-органов у детей дошкольного возраста аденотонзиллярная гипертрофия составляет более половины всех случаев заболеваний. Неоспорим тот факт, что аденотонзиллярная проблема и СОАСД часто сопутствуют друг другу. Популяционное исследование отчетливо показало, что у больных с СОАСД наблюдались более высокие уровни систолического артериального давления (АД) и диастолического АД, а также среднего АД как во время сна, так и в период бодрствования.

Целью исследования Kang и соавт. являлась оценка влияния аденотонзиллэктомии (АТЭ) на показатели АД у детей. В работе были проанализированы 12 исследований с участием 1193 детей (средний возраст 7,6 лет, 54% мальчиков). По результатам исследования АТЭ оказалась эффективным методом лечения СОАСД (снижение индекса апноэ/гипопноэ), однако после 24-часового амбулаторного мониторинга АД не наблюдалось существенного снижения систолического (-0,24 мм рт. ст.; 95% ДИ, от -1,64 до 1,16) и диастолического (-1,65 мм рт. ст., 95% ДИ, от -3,47 до 0,17) АД. При этом анализ подгрупп показал, что у детей с артериальной гипертензией (АГ) наблюдалось статистически достоверное снижение систолического (-6,23 мм рт.ст.; 95% ДИ от -7,78 до -4,67) и диастолического (-7,93 мм рт.ст.; 95% ДИ от -10,37 до -5,48) АД.

Метаанализ показал, что АТЭ является наиболее эффективным методом лечения СОАСД, однако не оказывает существенного влияния на показатели АД во время амбулаторного мониторинга в целом.  При этом у детей с СОАСД и АГ наблюдалась такая связь в отличие от детей с СОАСД без АГ.

*****

Camacho G., Castillo M., Catalán J., Insuga V., García T. Central sleep apnea in children with obstructive sleep apnea syndrome and improvement following adenotonsillectomy. Pediatr Pulmonol. 2019 Nov;54(11):1670-1675. doi: 10.1002/ppul.24469. Epub 2019 Aug 2.

Несмотря на то, что патогенез центрального (ЦАС) и обструктивного апноэ сна различен, эти два состояния по данным клинических наблюдений могут быть друг с другом связаны. В литературе описаны наблюдения того, что число случаев ЦАС в популяции детей с  синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) больше, чем у пациентов без обструктивных событий. Более того, наблюдалось ухудшение индекса ЦАС с увеличением тяжести СОАС.

Целью исследования Camacho и соавт. являлась оценка динамики ЦАС у детей с СОАС после аденотонзиллэктомии (АТЭ). В ретроспективном исследовании приняли участие дети от 1 до 14 лет без неврологических и других соматических заболеваний. При индексе ЦАС 5 и более эпизодов в час ставился диагноз синдрома ЦАС, и снижение индекса ЦАС более чем на 50% после  АТЭ при повторном полисомнографическом исследовании считалось реальным улучшением. Анализ данных показал, что у детей с СОАС был более высокий индекс ЦАС (2,16 эпизодов в час) по сравнению с детьми без СОАС (1,17 эпизодов в час), и корреляция усиливалась с увеличением степени тяжести СОАС. При проведении АТЭ в связи с СОАС показатель ЦАС снизился в 1,37 раза.

Результаты исследования показывают, что причиной ЦАС, помимо нарушения контроля вентиляции со стороны центральной нервной системы, может быть обструкция дыхательных путей, и АТЭ может стать эффективным способом коррекции обоих состояний.

*****

Mostafavi S., Jafari A., Hoseini S., Khademian M., Kelishadi R. The efficacy of low and moderate dosage of diazepam on sleep bruxism in children: A randomized placebo-controlled clinical trial. J Res Med Sci. 2019 Jan 31;24:8. doi: 10.4103/jrms.JRMS_131_18. eCollection 2019.

В последние годы для лечения бруксизма сна (БС) применяется множество методов, однако некоторые дети не восприимчивы к существующим методам терапии. В связи с этим поиск новых препаратов для эффективного лечения БС является до сих пор актуальным.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании приняли участие 109 детей среднего возраста в  7,37 лет (от 3 до 10 лет) с БС. Исследуемые были случайным образом распределены по трем группам, в которых назначались низкие или умеренные дозы диазепама или плацебо в течение 2 недель. Для детей в возрасте от 2 до 8 лет доза диазепама 2,5 и 5 мг считалась, соответственно, низкой или средней. У детей старше 8 лет дозы удваивались. Тяжесть БС оценивали с помощью опросников до лечения и через 2, 8 и 12 недель после применения препарата. Статистический анализ не выявил какого-либо значимого влияния низкой или средней дозы диазепама на тяжесть БС в исследуемых группах. Через 2 недели после лечения средний уровень БС значительно снизился во всех группах, в том числе в группе плацебо (P=0,0001). Не было существенной разницы между группами ни в одном из последующих наблюдений (P=0,554). Уровень избыточной дневной сонливости оценивался на 2 неделе исследования и был значительно выше в группах, принимавших диазепам (P=0,026).

Авторы делают вывод, что короткий курс диазепама неэффективен для долгосрочного контроля БС у детей.

*****

Ghosh D., Petrecca A., Khuhro A. Sleep-Related Eating Disorder (SRED): Paradoxical Effect of Clonazepam. J Clin Sleep Med. 2018 Jul 15;14(7):1261-1263. doi: 10.5664/jcsm.7242.

В кратком сообщении Ghosh и соавт. описан клинический случай 9-летнего мальчика с диагнозом миоклонической дистонии. Из коморбидных заболеваний пациент также страдал синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) тяжелого течения, инсомнией и парасомнией в медленноволновом сне (последнеий диагноз был поставлен на основании данных полисомнографического исследования). Для купирования симптомов СДВГ и инсомнии пациент регулярно принимал клонидин в дозе 0,1 мг перед сном и лиздексамфетамина мезилата по 40 мг утром. Из-за прогрессирования симптомов миоклонической дистонии (нарастания мышечного тонуса и непроизвольных движений) к лечению был добавлен клоназепам в дозе 0,5 мг перед сном. Одновременно с началом приема клоназепама у мальчика развился синдром приёма пищи во сне (СППС), который продолжался практически всю ночь. Клинические проявления СППС исчезли сразу после прекращения приема препарата.

Механизм парадоксального действия клоназепама в данном клиническом случае является неясным. По мнению авторов, наблюдаемый феномен аналогичен многим другим неврологическим или психиатрическим расстройствам, при которых специфическое лечение конкретного расстройства может вызывать появление другого заболевания того же спектра.

(Автор обзора С.Л. Центерадзе)

Bravaccio C., Terrone G., Rizzo R., Gulisano M., Tosi M., Curatolo P., Gialloreti. Use of nutritional supplements based on melatonin, tryptophan and vitamin B6 (Melamil Tripto®) in children with primary chronic headache, with or without sleep disorders: a pilot study. 2020 Feb;72(1):30-36.

Головная боль относится к часто встречающимся жалобам в детском и подростковом возрасте. Многочисленные клинические исследования показали высокую эффективность экзогенного мелатонина при нарушениях сна у детей. Триптофан также играет ключевую роль в регуляции сна и бодрствования.

В исследовании Bravaccio и соавт. проанализировали эффективность комбинации мелатонина и триптофана при лечении хронической головной боли у детей, страдающих с ночными пробуждениями.

В исследовании были включены 34 ребенка с диагнозом хронической головной боли с нарушениями сна и без таковых нарушений. Пациенты были рандомизированы на две группы: Группа «ME», где назначали только мелатонин и группа «MET» получавшая комбинацию (мелатонин, триптофан, витамин B6) в течение двух месяцев.

По результатам анализа количество случаев головной боли в группе «ME» составило 91,7%, а в группе «MET» — 66,7% (P = 0,113).  Число ночных пробуждений в группе «ME» исходно, через 30 дней и через 60 дней составило 3,6±3,2, 3,2±3,5 и 2,7±3,4 (р=0,495), а в группе «MET» 7,4±8,1, 4,0±4,4 и 3,3±2,9 (р=0,041).

Использование мелатонина сократило ежемесячное количество приступов головной боли и ночных пробуждений, однако добавление триптофана и витамина B6 оказало более сильное влияние на снижение количества пробуждений, чем монотерапия мелатонином.

*****

Stanley I., Hom M.A., Luby J.L., Joshi P.T., Wagner K.D., Emslie G.J., Walkup J.T., David A Axelson D.A., Joiner T.E. Comorbid sleep disorders and suicide risk among children and adolescents with bipolar disorder. J Psychiatr Res 2017 Dec;95:54-59.

Психические заболевания – превалирующий и наиболее изученный фактор риска возникновения суицидальных идей и суицидальных попыток. В зоне риска находятся не только взрослые, но и дети.  Биполярное аффективное расстройство (БАР) занимает ведущую позицию среди психических заболеваний по числу больных, совершающих суицидальные попытки.

В исследовании Stanley и соавт. оценивалось влияние сопутствующих расстройств сна на риск суицида среди детей с БАР. В рандомизированном контролируемом исследовании приняли участие 379 детей в возрасте от 6 до 15 лет (10,2±2,7 года). Диагноз БАР I типа был поставлен согласно классификации психических расстройств по DSM-IV. Нарушения сна (ночные кошмары, ночные страхи и снохождение) и риск суицида оценивались с помощью детского списка аффективных расстройств и шизофрении (WASH-U-KSADS) и шкалы оценки степени выраженности депрессии у детей (CDRS—R). Авторами были построены модели неконтролируемой логистической регрессии, а также модели, учитывающие историю травм, диагноз генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и симптомы депрессии. Анализ результатов продемонстрировал, что участники с сопутствующими ночными кошмарами почти в два раза чаще давали положительный результат при скрининге на риск суицида в неконтролируемых моделях (OR = 1.833, 95% CI=1.126-2.984, p=0.015) и моделях, учитывающих историю травм (aOR=1.814, 95% CI=1.112-2.958, p=0.017), диагноз ГТР (aOR=1.773, 95% CI=1.085-2.898, p=0.022) и симптомы депрессии. У пациентов с сопутствующими ночными страхами и снохождением  риск суицида повышен не был.

Авторы рекомендуют клиницистам, оценивающим и устраняющим риск суицида у детей с БАР, учитывать наличие сопутствующих расстройств сна.

*****

Senel G.B., Kizilkilic E.K., Karadeniz D. Restless sleep disorder in children with NREM parasomnias. Sleep. 2021 Jul 9;44(7).

Дети, начиная с самого раннего возраста, подвержены различным расстройствам сна. Беспокойный сон (БС) – недавно выявленное расстройство сна в детской возрастной группе. В статье Senel и соавт. рассмотрена частота БС и характеристики сна у детей с NREM-парасомниями, ассоциированными с БС.

В исследование были включены 28 детей с NREM-парасомниями и 20 здоровых детей того же возраста и пола. Для оценки показателей сна использовалось полисомнографическое исследование. В результате парасомнии были распределены следующим образом: у 7 детей (25%) были диагностированы конфузионные пробуждения, у 4 детей (14,2%) – ночные страхи (ужасы сна), у 9 детей (32,2%) – снохождение и у 2 (7,2%) – ночной энурез. Комбинация различных видов парасомний была обнаружена у 6 детей (21,4%). Диагноз БС был поставлен у восьми детей с NREM-парасомниями (28,6%) и ни у одного из детей контрольной группы (р=0,008). Эффективность сна у детей с БС была ниже, чем у детей без нарушений  сна (p=0,033). Частота циклического альтернирующего паттерна была достоверно выше у детей с NREM-парасомниями по сравнению с контрольной группой.

По мнению авторов, важно иметь в виду, что сохраняющиеся жалобы на беспокойный сон у детей с NREM-парасомниями могут быть проявлением синдрома БС, ассоциированным с NREM-парасомниями.

*****

Richard N., Beydon N., Berdah L., Corvol H., Aubertin G., Taytard J. Nocturnal hypoventilation in Down syndrome children with or without sleep apnea. Pediatr Pulmonol. 2020 May;55(5):1246-1253.

В современной литературе все чаще стали обсуждать нарушения в работе дыхательной системы во сне у детей с синдромом Дауна (СД). Известно, что более трети детей с СД дышат громко и храпят во сне, а синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) наблюдается у 12%.

В ретроспективном исследовании методом «случай-контроль» проведено сравнение показателей чрескожного парциального давления углекислого газа (PtcCO2) и сатурации кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) у детей с СД и у детей контрольной группы с СОАС. В исследование были включены 28 детей в возрасте от 0 до 18 лет. Для оценки показателей дыхания во сне использовалось полисомнографическое исследование. Пациенты с СД и контрольной группы были сопоставимы по возрасту и индексу апноэ-гипопноэ. Результаты исследования показали, что наиболее часто сообщаемыми клиническими проявлениями нарушения дыхания во сне в группе СД были затруднение дыхания во сне (n=22; 79%), апноэ (n=13; 46%) и храп (n=13; 46%). Пять (21%) пациентов с СД соответствовали синдрому гиповентиляции по критериям Американской академии медицины сна по сравнению с одним (4%) в контрольной группе. Среднее значение PtcCO2 во время сна было значительно выше у пациентов с СД по сравнению с контрольной группой (44 мм рт. ст. vs 42 мм рт. ст., P=0,001). Среднее значение PtcO2 во время сна было значительно ниже у пациентов с СД (77 мм рт. ст. vs 82 мм рт. ст., P=0,003), чем у детей без СД.

Результаты исследования показывают, что значение PtcCO2 у детей с СД повышено независимо от наличия СОАС и его тяжести. Это может быть связано с гипотонией дыхательных мышц и/или с нарушением дыхательного контроля у детей с СД.

(Автор обзора С.Л. Центерадзе)

Pullen L., PhD, Picone M., Litjen Tan L., Johnston C., Stark H. Cognitive Improvements in Children with Prader-Willi Syndrome Following Pitolisant Treatment—Patient Reports. J Pediatr Pharmacol Ther. 2019 Mar-Apr; 24(2): 166–171.

Синдром Прадера-Вилли (СПВ) – мультисистемное генетическое заболевание, возникающее в результате недостаточной экспрессии отцовских импринтинговых генов 15 хромосомы. СПВ характеризуется неонатальной мышечной гипотонией, недостаточной прибавкой массы тела на первом году жизни, а в дальнейшем – развитием гиперфагии и прогрессирующего ожирения, замедлением темпов роста, гипогонадизмом, избыточной дневной сонливостью и нейрокогнитивной дисфункцией.

Pullen и соавт. описали серию клинических случаев влияния питолизанта (обратный агонист H3-гистаминовых рецепторов) на нейрокогнитивные функции у детей с СПВ. В исследовании приняли участие 3 детей в возрасте от 12 до 15 лет. Титрация дозы препарата начиналась от 4,5 мг в сутки с постепенным увеличением дозы до 31,5 мг. Продолжительность приема препарата составляла 15 месяцев. На фоне приема питолизанта наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения выраженности дневной сонливости и когнитивной дисфункции (улучшение скорости реакций).

Авторы предполагают, что применение питолизанта у детей с СПВ может быть эффективным средством снижения выраженности симптомов основного заболевания и улучшения качества жизни.

*****

Kang T., Chiu S., Weng W., Lee P., Wei-Chung Hsu. 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Variability in Children with Obstructive Sleep Apnea. doi: 10.1002/lary.29455. Epub 2021 Feb 18.

На сегодняшний день есть многочисленные доказательства связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) с повышенным риском кардиоваскулярных нарушений у взрослых пациентов. Меньше известно о связи кардиоваскулярных нарушений с СОАС у детей, хотя данный вопрос вызывает особый интерес в силу достаточной распространенности СОАС в детском возрасте.

Целью исследования Kang и соавт. являлась оценка вариабельности артериального давления (АД) при суточном амбулаторном мониторировании АД у детей с СОАС. В исследовании приняли участие 550 детей в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 7,6 года; 70% мальчиков; 20% страдали ожирением). По степени выраженности нарушений дыхания во сне  выделяли первичный храп (индекс апноэ/гипопноэ [ИАГ] < 1 эпиз./час), СОАС легкой степени (ИАГ от 1 до 5 эпиз./час), СОАС средней степени (ИАГ от 5 до 10 эпиз./час) и СОАС тяжелой степени (ИАГ ≥ 10 эпиз./час). У детей с тяжелой степенью СОАС по сравнению с детьми с первичным храпом были достоверно выше показатели систолического АД (108,0 vs. 100,5 мм рт.ст., P<0,001), ночного диастолического АД (58,9 vs. 55,6 мм рт.ст., P=0,002), среднего ночного артериального давления (75,3 vs. 70,5 мм рт.ст., P<0,001, ночной вариабельности систолического АД (11,4 vs. 9,6, P=0,001). Множественный линейный регрессионный анализ после поправки на возраст, пол, степень ожирения и гипертензивный статус выявил независимую связь между ИАГ и ночной вариабельностью систолического АД (коэффициент регрессии = 0,31, 95% ДИ = 0,06–0,56, P=0,015).

Авторы показали, что СОАС у детей был ассоциирован с повышением АД. Своевременная диагностика нарушений дыхания во время сна у детей должна рассматриваться в качестве меры профилактики кардиоваскулярной патологии в детском возрасте и в последующие возрастные периоды.

*****

Díaz-Román A., Buela-Casal G. Shorter REM latency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. doi: 10.1016/j.psychres.2019.06.012. Epub 2019 Jun 11.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является частым нейропсихологическим расстройством, встречающимся у 5-8% детей школьного возраста. К основным клиническим проявлениям СДВГ относят дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность, а также симптомы статико-локомоторной недостаточности. При несвоевременной диагностике и отсутствии коррекции данное состояние может привести к внутрисемейным проблемам, формированию асоциального поведения, что во многом определяет актуальность изучения СДВГ.

Исследование Diaz-Roman и соавт. было направлено на то, чтобы оценить показатели сна у детей с СДВГ. В исследовании приняли участие 20 детей с диагнозом СДВГ и 20 детей контрольной группы в возрасте от 7 до 11 лет (средний возраст 8,83±1,43; 67,5% мальчиков).  Оценка показателей сна проводилась с помощью опросников сна и данных полисомнографического исследования. Оценка результатов исследования позволила обнаружить изменение структуры сна по нарколептическому типу (укорочение латенции фазы быстрого сна) у детей с СДВГ по сравнению контрольной группой. У детей с СДВГ также отмечались повышенный уровень дневной сонливости и нарушение параметров сна (увеличение времени засыпания, ночные пробуждения и снижение продолжительности сна).

По мнению авторов, подтвержденная связь между  СДВГ и изменением структуры сна по нарколептическому типу требует дальнейшие исследования с учетом таких переменных, как подтипы СДВГ, применение лекарственных средств и сопутствующие психические симптомы.

*****

Chen T., Huang C., Chung C., Mao W., Yeh C., Yang C., Kuo T., Yang S., Chien W., Tzeng N. Sex and age differences in the association between anxiety disorders and narcolepsy: A nationwide population-based case control study.  doi: 10.1016/j.jad.2019.12.010. Epub 2019 Dec 7.

Помимо классических проявлений нарколепсии, часто остается недооцененной психическая симптоматика, которая может вызвать сложности в диагностике и лечении этого заболевания. Целью обзора являлось рассмотрение связи между нарколепсией и тревожными расстройствами.

В популяционном ретроспективном исследовании методом «случай-контроль» была проанализирована Национальная база данных исследований медицинского страхования Тайваня в период с 2000 по 2013 год. В исследовании вошли 2390 лиц (478 с нарколепсией и 1912 без нее). Для расчета связи между тревожными расстройствами и нарколепсией использовались многофакторная логистическая регрессия и анализ взаимодействия. По результатам исследования у пациентов с диагнозом нарколепсии отмечалось статистически значимое повышение частоты тревожных расстройств. Наиболее часто тревожные расстройства встречались в возрасте от 12 до 17 лет и у женщин.

Результаты исследования выявили более высокую коморбидность тревожных расстройств у пациентов с нарколепсией.

(Автор обзора С.Л. Центерадзе)

Gringras P., Nir T., Breddy J., Frydman-Marom A., Findling R. Efficacy and Safety of Pediatric Prolonged-Release Melatonin for Insomnia in Children With Autism Spectrum Disorder. 2017 Nov;56(11):948-957.

Проблемы со сном в виде инсомнии присущи многим младенцам и детям, однако у детей с расстройством аутистического спектра (РАС) эти нарушения наблюдаются гораздо чаще. Когнитивно-поведенческая терапия является методом первой линии для лечения инсомнии, но ее эффективность не всегда является достаточной. Учитывая, что у препаратов, часто назначаемых в сомнологии,  отсутствуют доказанная безопасность и эффективность в детском возрасте, поиск новых безопасных средств является актуальным.

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Gringras и соавт. изучали эффективность и безопасность мини-таблеток мелатонина пролонгированного действия при инсомнии у детей и подростков с РАС. В исследовании приняли участие 125 детей с диагнозом РАС в возрасте от 2 до 17,5 лет. Для количественной оценки сна использовались дневники сна. Через 13 недель лечения у пациентов, которые принимали мелатонин пролонгированного действия, продолжительность сна увеличилась на 57,5% по сравнению группой плацебо (p = 0,034). Латентность сна в основной группе уменьшилась на 39,6%, а в группе плацебо – на 12,5% (p = 0,011). Дети, которые принимали мелатонин, по сравнению с группой плацебо чаще жаловались на избыточную дневную сонливость,.

По мнению авторов, использование мелатонина пролонгированного действия является эффективным и безопасным, особенно у детей с РАС и сопутствующими психическими расстройствами.

*****

Goldberg T., Cellucci M. New Onset Insomnia in a Pediatric Patient: A Case of Anti-NMDA Receptor Encephalitis. Case Rep Pediatr. 2017; 2017: 4083785.

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит – аутоиммунное заболевание, вызываемое аутоантителами к NR1- и NR2-субъединицам глутаматного NMDA-рецептора. Закрепление этих антител блокирует рецепторы и вызывает медленно развивающиеся психиатрические, двигательные нарушения и эпилептические приступы.

В сообщении Goldberg и соавт. описан клинический случай 5- летнего мальчика, которого доставили в отделении педиатрии с жалобами на резкое увеличение времени засыпания и снижение продолжительности сна. За неделю до проявления симптомов инсомнии ребенок наблюдался у педиатра с связи лихорадочным синдромом. С того момента пациент стал раздражительным, суетливым, случались приступы плача без объяснения причины. За время госпитализации в отделении педиатрии сохранялись жалобы на нарушения сна, которые купировались с помощью мелатонина, дифенгидрамина, золпидема и лоразепама. Лабораторные и инструментальные исследования не выявили патологических изменений. На третий день после госпитализации у пациента развился сложный парциальный эпилептический припадок с вторичной генерализацией. В связи с нарастанием психической и неврологической симптоматики проводилось иммунологическое исследование спинномозговой жидкости. По результатам исследования был диагностирован аутоиммунный энцефалит (с положительными антителами к рецептору NMDA в сыворотке с титром 1: 400 и положительными антителами к рецептору CSF против NMDA с титром 1: 4). Применение лекарственных средств на основе моноклональных антител дало возможность постепенно улучшить состояние ребенка. Продуктивная психическая симптоматика, в том числе нарушение сна, была купирована с помощью нейролептика (кветиапин).

По мнению авторов, своевременное распознование симптомов анти-NMDAR-энцефалита является ключевым моментом ранней диагностики и эффективного лечения.

*****

Rosch R., Farquhar M., Gringras P., Pal D. Narcolepsy Following Yellow Fever Vaccination: A Case Report. Front Neurol. 2016 Aug 10;7:130. doi: 10.3389/fneur.2016.00130. eCollection 2016.

Связь между случаями нарушения сна, эпидемией гриппа H1N1 2009 года и вакцинацией против этого штамма была выявлена в 2013 году в Китае, где отмечалось резкое увеличение частоты случаев нарколепсии, а чуть позже и в Европе, где нарколепсия развилась в одном случае из 15 тысяч детей, получивших дозу противогриппозной вакцины «Pandemrix». Исходя из этого, по мнению ученых, некоторые изменения окружающей среды могут провоцировать развитие нарколепсии в генетически предрасположенной популяции.

В работе Sharma и соавт. описан случай 13-летнего мальчика с нарколепсией, развившейся после вакцинации против желтой лихорадки. Пациент обратился в детскую неврологическую клинику с жалобами на частые эпизоды потери мышечного тонуса на фоне эмоций, избыточную дневную сонливость, нарушения сна и увеличение массы тела. Со слов матери, пациент никогда не получал вакцину против гриппа «Pandemrix», однако примерно за 2 недели до появления симптомов был вакцинирован живой аттенуированной вакциной против желтой лихорадки «Stamaril». Нейровизуализация и лабораторные методы исследования не выявили патологических отклонений. При проведении полисомнографического исследования с последующим множественным тестом латенции сна (МТЛС) были выявлены изменения, характерные для нарколепсии. По результатам МТЛС средняя латенция сна составила 1,6 мин. (при норме >8 мин), и зафиксированы 4 эпизода раннего начала фазы быстрого сна (при норме не более одного). Генетическое исследование также показало, что пациент являлся носителем гаплотипа HLA DQB1*0602, тесно связанного с нарколепсией I типа.

По мнению авторов, штамм вакцины против желтой лихорадки посредством потенциального механизма молекулярной мимикрии может быть одним из инфекционных триггеров этого нейроиммунологического расстройства.

*****

Shah Y., Stringel V., Pavkovic I., Kothare S. Doxepin in children and adolescents with symptoms of insomnia: a single-center experience. J Clin Sleep Med. 2020 May 15; 16(5): 743–747.

Инсомния – актуальная проблема современной педиатрии и неврологии в связи ее высокой распространенностью. До настоящего времени в терапии расстройств сна продолжают лидировать фармакологические методы, однако в настоящее время нет одобренных FDA лекарственных средств для лечения инсомнии.

Целью исследования Shah и соавт. была оценка эффективности и переносимости доксепина у детей. В ретроспективном одноцентровом исследовании приняли участие 26 детей от 2 до 17 лет с инсомнией, которые ранее получали когнитивно-поведенческую терапию и лечение мелатонином без положительной динамики. Минимальная доза препарата составила 2 мг, а максимальная – 10 мг. Показатели сна оценивалось с использованием 4-х балльной шкалы Лайкерта. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,5±3,5месяца. По данным исследования, 27,6% больных продемонстрировали значительное улучшение симптомов инсомнии, 27,6% – умеренное улучшение, а 34,5% – небольшое улучшение. В 13,8% случаях лечение было прекращено из-за отсутствия положительной динамики и появления побочных эффектов.

Результаты исследования показали, что низкие дозы доксепина эффективны и хорошо переносимы у детей с инсомнией.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Kim S., Han S., BA, Park E., Yoo H., Park D., Suh S., Shin Y. The relationship between smartphone overuse and sleep in younger children: a prospective cohort study. J Clin Sleep Med. 2020 Jul 15; 16(7): 1133–1139.

В современном мире дети младшего возраста часто подвергаются воздействию различных интеллектуальных устройств, и использование таких устройств неуклонно растет. Результаты нескольких десятков исследований по наблюдению за здоровьем школьников привели к выводу, что наличие смартфонов, планшетов и прочих гаджетов ухудшает сон и усиливает дневную сонливость. Влияние интеллектуальных устройств на показатели сна у детей младшего возраста не оценивалось. Целью исследования Kim и соавт. явилось изучение влияния чрезмерного использования смартфонов на качество сна у детей в возрасте от 5 до 8 лет.

Анализ результатов исследования показал, что общее время сна в группе с чрезмерным использованием смартфонов (9,51±0,84 час.) было значительно ниже, чем в контрольной группе (9,82±0,77 час., P<0,05). При учете  всех возможных ковариат (возраст, пол, семейный доход, занятость отца/матери) в группе со злоупотреблением смартфонами значительное снижение общего времени сна сохранялось (P=0,034). Помимо снижения общего времени сна, у детей в основной группе наблюдались более частые ночные пробуждения, чем в контрольной (P<0,05).

Авторы показали, что чрезмерное использование смартфонов связано с более коротким общим временем сна, а также со значительным ухудшением интрасомнических показателей у детей младшего возраста.

*****

Wen j., Yang T., Zhu J., Guo M., Lai X., Tang T., Chen L., Xue M., Li T. Vitamin a deficiency and sleep disturbances related to autism symptoms in children with autism spectrum disorder: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2021; 21: 299.

В литературе имеются данные о взаимосвязи между дефицитом витамина А и нарушениями сна у детей с расстройством аутистического спектра (РАС). Клиническое исследование Wen и соавт. направлено на изучение влияния витамина А на показатели сна у детей с аутизмом.

В перекрестном исследовании сравнивали детей с РАС (n = 856) и детей с типичным развитием (n = 316). Для количественной оценки сна использовался опросник привычек сна у детей, а для оценки тяжести симптомов аутизма – шкала оценки детей с аутизмом. Уровень витамина А в сыворотке крови определяли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.

По результатам анализа у детей с РАС выявили более низкий уровень витамина А в сыворотке крови и более высокую распространенность нарушений сна, чем у типично развивающихся сверстников. Частота дефицита витамина А у детей с РАС и с нарушениями сна была выше, а симптомы – тяжелее, чем у детей без нарушений сна и РАС. Дети с  РАС с дефицитом витамина А и с нарушениями сна демонстрировали худшие показатели по шкале оценки детей с аутизмом, чем при отсутствии таких нарушений.

Авторы предполагают, что регулярный мониторинг витамина А у детей с РАС может быть полезным для более эффективного ведения таких больных.

*****

Pulido-Arjona L., Correa-Bautista J., Agostinis-Sobrinho C., Mota J.,Santos R., Correa-Rodríguez M., Garcia-Hermoso A., Ramírez-Vélez R. Role of sleep duration and sleep-related problems in the metabolic syndrome among children and adolescents. Ital J Pediatr. 2018; 44: 9.

Сон неразрывно связан с различными гормональными и метаболическими процессами в организме и имеет большое значение для поддержания метаболического гомеостаза. Нарушения сна могут привести к целому ряду нарушений обмена веществ, увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Целью исследования Pulido-Arjona и соавт. явился анализ взаимосвязи между нарушениями сна и наличия метаболического синдрома у детей и подростков.

В перекрестном исследовании приняли участие 2779 детей (54,2% девочек) в возрасте от 9 до 17,9 лет. Метаболический синдром определяли как наличие 3 и более метаболических нарушений (гипергликемии, гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности [ЛПВП], гипертонии и увеличения окружности талии). Для количественной оценки сна использовалась шкала самооценки сна (BEARS). Логистический регрессионный анализ показал, что мальчики, которые соблюдали рекомендуемую продолжительность сна, имели меньший риск повышения уровня глюкозы в крови (отношение шансов [ОШ]=0,71, 95% ДИ [0,40–0,94]; p=0,031) по сравнению с мальчиками, которые не соблюдали рекомендации по продолжительности сна. Избыточная дневная сонливость (без нарушений сна) была связана с низким уровнем ЛПВП (ОШ=1,36, 95% ДИ [1,02–1,83]; р=0,036) у мальчиков и с высоким уровнем триглицеридов у девочек (ОШ=1,28, 95% ДИ [1,01–1,63], p=0,045). У девочек в группе с нарушениями сна был снижен уровень ЛПВП (ОШ=0,71, 95% ДИ [0,55–0,91]; р=0,009).

Результаты исследования свидетельствуют о клинической важности улучшения гигиены сна для снижения риска метаболических нарушений у детей и подростков.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Smaranda Antonia Nita S.A., Teleanu R.I., Ovidiu Alexandru Bajenaru O.A. The Role of Polysomnography in Identifying Sleep Disorders in Children with Migraine. J Med Life. 2020 Jan-Mar; 13(1): 64–67.

Имеются данные о том, что мигрень и нарушения сна могут иметь общие патофизиологические механизмы развития. Связь между нарушениями сна и мигренью была предметом исследования в основном у взрослых. Депривация сна определялась как  триггер приступов мигрени, а прекращение приступов головной боли, наоборот, отмечалось после лечения нарушений сна. В некоторых исследованиях изучалась роль депривации сна в модуляции боли и гипералгезии. Мелатонин при мигрени изучался в качестве профилактического препарата с эффективностью, аналогичной препаратам амитриптилина или вальпроевой кислотой.

Целью исследования Nita и соавт. была оценка структуры сна и электроэнцефалографических паттернов у детей с мигренью и связи между этими заболеваниями. В исследовании приняли участие 18 детей в возрасте от 5 до 17 лет с диагнозом мигрени с аурой и мигрени без ауры по критериям Международной классификации головных болей. Всем пациентам была проведена ночная полисомнография в условиях стационара.

Анализ данных показал, что общее время сна у пациентов с мигренью было меньше по сравнению с контрольной группой. В группе с мигренью были отмечены большее количество пробуждений и снижение латентности сна. В группе с мигренью по сравнению с контрольной группой была уменьшена представленность фазы быстрого сна и увеличена продолжительность первой стадии сна.

По мнению авторов, полисомнография может быть полезным инструментом для исследования сна у детей с мигренью. Результаты этого исследования можно рассматривать как начальный этап изучения корреляции между этими заболеваниями. Необходимо провести крупные исследования с участием большого количества детей с мигренью и здоровых добровольцев в разных возрастных группах, чтобы более качественно выявить нарушения сна, связанные с мигренью.

*****

Prono F., Bernardi K., Ferri R., Bruni O. The Role of Vitamin D in Sleep Disorders of Children and Adolescents: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2022 Feb; 23(3): 1430.

Основной функцией витамина D является регуляция костного гомеостаза, однако доказана его роль в развитии таких патологий, как сердечно-сосудистые заболевания, рак, сахарный диабет и аутоиммунные заболевания. В последнее время все больше исследований указывают на связь между витамином D и показателями сна. Снижение уровня витамина D может быть причиной снижения продолжительности и эффективности сна. В педиатрической популяции имеется лишь несколько исследований, определяющих взаимосвязь между дефицитом витамина D и нарушениями сна.

Prono и соавт. провели обзор научной литературы, в котором изучили влияние использования добавок витамина D на показатели сна у детей и подростков с различными нарушениями сна. По результатам анализа они выявили, что дефицит витамина D связан с увеличением времени засыпания, снижением продолжительности сна и более низкой эффективностью сна. Оказалось, что нехватка витамина D является причиной избыточной дневной сонливости по сравнению с контрольной группой. Имеются данные о том, что витамин D участвует в различных нейрохимических механизмах регуляции сна, в основном в серотонинергических и дофаминергических системах, и, по мнению авторов, дефицит витамина D может быть причиной гипергидроза во сне, синдрома обструктивного апноэ сна (из-за системного воспалительного процесса) и синдрома беспокойных ног.

*****

Almbaidheen M., Bodur M. Case report: early onset narcolepsy initially misdiagnosed as obstructive sleep apnea syndrome. The Turkish Journal of Pediatrics 2021; 63: 334-338

Нарколепсия – редкое хроническое нейродегенеративное заболевание, вызванное аутоиммунной деструкцией нейронов, продуцирующих гипокретин (орексин). Заболевание обычно диагностируется у взрослых, однако первые симптомы нередко появляются в подростковом возрасте. Педиатрические случаи нарколепсии обычно остаются нераспознанными и недиагностированными из-за длительного начала заболевания и разнообразия клинической симптоматики.

В работе Almbaidheen и соавт. представлен клинический случай мальчика 8,5 лет с диагнозом нарколепсии 2 типа. Пациент обратился в поликлинику с жалобами на избыточную дневную сонливость без нарушения сна в течение 3 лет. Помимо избыточной дневной сонливости, родители сообщали о «низком уровне энергии», желании спать и потере интереса к повседневным видам деятельности. В разных клиниках рассматривались такие диагнозы, как депрессия и железодефицитная анемия, пока не провели полисомнографию (ПСГ). По данным анализа был поставлен диагноз синдрома обструктивного апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 13,9 эпиз./час при норме менее 1 эпиз./час). Пациент был направлен в клинику оториноларингологии, где были проведены тонзиллэктомия и аденоидэктомия. По словам родителей, после операции приступы избыточной дневной сонливости участились. Ребенок стал более раздражительным, забывчивым, менее активным и начал набирать вес, несмотря на нормальное питание. Отец ребенка сообщил о подобных симптомах в его детстве, они самопроизвольно прекратились в возрасте 14 лет. В поликлинике проведена ПСГ с множественным тестом латенции сна (МТЛС), во время которой наблюдалось укорочение латенции фазы быстрого сна. Несмотря на нормальную продолжительность ночного сна, при МТЛС выявились укорочение среднего времени засыпания и раннее начало фазы быстрого сна во всех пяти периодах записи. На основании жалоб и данных ПСГ с МТЛС был поставлен диагноз нарколепсии 2 типа.

Авторы рекомендуют более тщательное обследование детей с жалобами на избыточную дневную сонливость для исключения диагностических ошибок.

*****

Locatelli F., Formica F., Galbiati S., Avantaggiato P., Beretta E., Carnovale C., Pozzi M., Clementi E., Strazzer S. Polysomnographic Analysis of a Pediatric Case of Baclofen-Induced Central Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2019 Feb 15; 15(2): 351–354.

Нарушения дыхания во сне – частое осложнение травмы головного мозга. Также они могут возникать при употреблении наркотиков, антидепрессантов и миорелаксантов. В кратком сообщении Locatelli и соавт. продемонстрирован клинический случай педиатрического пациента, проходившего реабилитацию после черепно-мозговой травмы, у которого развивался синдром центрального апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ 109,4 эпиз./час, из них 77,7% преимущественно центрального характера) после увеличения дозы баклофена до 600 мкг/сут. (терапевтическая доза от 300 до 800 мкг/сут.). Снижение дозы баклофена привело к нормализации показателей дыхания во сне.

По мнению авторов, пациентам с высокими дозами баклофена необходимо проведение полисомнографического исследования для исключения возможных респираторных осложнений.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Bruni O., DelRosso L.M., Mogavero M.P., Angriman M., Ferri R. Chronic insomnia of early childhood: Phenotypes and pathophysiology. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Jun;137:104653. doi: 10.1016/j.neubiorev.2022.104653. 

Инсомния – самое распространенное нарушение сна у детей, значительно ухудшающее качество жизни родителей. Следует отметить, что инсомния в раннем детском возрасте не всегда является транзиторной и представляет собой важную медико-социальную проблему. Статья O. Bruni и соавт. рассматривает  ограничения существующей классификации инсомнии в раннем детском возрасте и предлагает новую модель, позволяющую лучше понять ее патофизиологию.

На основании длительного наблюдения за большим числом детей со специфическими симптомами инсомнии (трудности с засыпанием, ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения) и опубликованных данных, авторы предложили три основных фенотипа инсомнии:

• инсомния, связанная с двигательным беспокойством;
• инсомния без нарушения засыпания, но с длительными ранними утренними пробуждениями;
• инсомния с нарушением засыпания и частыми ночными пробуждениями.

Авторы предполагают, что своевременное выявление фенотипа инсомнии и целенаправленная медикаментозная и/или поведенческая терапия может предотвратить формирование хронической инсомнии.

*****

Cyril Hanin, Isabelle Arnulf, Jean‐Baptiste Maranci, Michel Lecendreux, Douglas F. Levinson, David Cohen and Claudine Laurent‐Levinsoт. Narcolepsy and psychosis: A systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2021 Jul; 144(1): 28–41.

Нарколепсия – это заболевание центральной нервной системы, характеризующееся сложными расстройствами сна со следующими проявлениями: постоянной дневной сонливостью с приступами непреодолимой сонливости; нарушением ночного сна; приступами внезапной мышечной слабости; галлюцинациями при засыпании и пробуждениях. Помимо классических проявлений нарколепсии, часто остается недооцененной психическая симптоматика, которая может вызвать сложности в диагностике и лечении данного заболевания.

В статье С. Hanin и соавт. проведен обзор научной литературы по нарколепсии с психическими симптомами у детей и взрослых. Целью обзора являлось рассмотрение связи между нарколепсией и психозом у детей и взрослых и их медикаментозное лечение.

Проанализированные данные показали, что, помимо продуктивной психической симптоматики, вызванной психоактивными веществами, существуют три основные группы пациентов с нарколепсией и психотическими симптомами:

• с типичной нарколепсией (психотические симптомы включают в себя только зрительные галлюцинации при переходе от сна к бодрствованию);
• с психотической формой нарколепсии (более сложные галлюцинации, ассоциированные с фазой быстрого сна, конфузионные сновидения, искажение реальности, бред);
• с коморбидным расстройством шизофренического спектра с психотическими симптомами, не связанными со сном.

Модафинил и питолизан среди препаратов, стимулирующих бодрствование, обладают с наименьшей склонностью вызывать у пациентов с нарколепсией психотические симптомы. Такие препараты, как метилфенидат, амфетамины, метамфетамин, оксибутират натрия, могут усилить психотические симптомы за счет модуляции дофаминергической нейротрансмиссии или, у оксибутирата натрия, повышения чувствительности дофаминовых рецепторов.

*****

Sameh S Morkous. A 16-Year-Old Male With Frequent Nocturnal Events During Slow Wave Sleep on a Polysomnogram. Cureus. 2021 Sep; 13(9): e18047.

Дифференциальный диагноз между эпилепсией, связанной со сном, и парасомниями может быть сложным даже для специалистов в области эпилепсии и сомнологии из-за потенциального сходства клинических проявлений этих заболеваний.

В работе S. Morcous представлен клинический случай 16-летнего пациента с гипермоторной эпилепсией с частыми ночными приступами. Пациент был доставлен в лабораторию сна для проведения рутинного полисомнографического (ПСГ) исследования с видеомониторированием. Из анамнеза известно, что в 14-летнем возрасте у пациента резко начались ночные пробуждения из середины сна с пронзительными криками и дрожью с последующей амнезией. Частота приступов – 1-2 раза в неделю. На основании клинической картины был поставлен диагноз ночных страхов.

По данным ПСГ через 5 ч после засыпания у пациента наблюдалось типичное пробуждение от сна – резкий эпизод пробуждения из медленноволнового сна с дезориентацией, разгибанием левой руки, сгибанием правой руки, отведением правого плеча и поворотом головы влево («поза фехтовальщика»). На ЭЭГ во время приступа наблюдались эпилептиформные разряды. Продолжительность эпизода – 10-15 секунд, после чего пациент заснул. На основании жалоб и данных ПСГ был поставлен диагноз гипермоторной эпилепсии (аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии).

Автор рекомендует более тщательное обследование детей с диагнозом парасомнии для избежания задержек в оказании своевременной медицинской помощи.

*****

S Duman. Can melatonin be used for bruxism in children? Eur Arch Paediatr Dent.2021 Dec;22(6):1107-1108. doi: 10.1007/s40368-021-00629-y. Epub 2021 May 19.

Бруксизм – частая форма расстройства движений во сне в детском возрасте. Его эффективное лечение до настоящего времени остается проблемой, и в значительной степени оно зависит от возраста пациента, причин и характера течения заболевания. Среди разных методов лечения бруксизма (когнитивно-поведенческая психотерапия, кинезиотерапия, физиотерапия, медикаментозная терапия) в литературе есть данные об эффективном применении при данной патологии препаратов мелатонина. В кратком сообщении S. Duman  оценено влияние мелатонина на течение бруксизма. По мнению автора, улучшение качества жизни детей связано не с воздействием препаратов мелатонина на количество эпизодов сокращения жевательных мышц, а с улучшением структуры сна.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)

Leung A., Amy A.M., Leung Ami A., Wong A., Hon K. Sleep Terrors: An Updated Review. Curr Pediatr Rev. 2020 Aug; 16(3): 176–182.

Ужасы сна (Sleep Terrors) – пароксизмальное неэпилептическое расстройство, возникающее в фазу медленноволнового сна и проявляющееся комплексом психомоторных, вегетативных и поведенческих реакций с последующей амнезией.  Согласно современной классификации нарушений сна, ужасы сна относят к группе парасомний, или расстройств пробуждения из фазы медленноволнового сна. В статье Leung A. и соавт. проведен обзор научной литературы об ужасах сна у детей в базах данных PubMed. Содержание обзора – современное представление о распространенности, этиологии и лечении данного заболевания.

Распространенность ужасов сна в детском возрасте варьируется от 1% до 6,5% в возрасте от 1 до 12 лет. Обычно ужасы сна возникают в возрасте от 4 до 12 лет. Пик заболеваемости –  от 5 до 7 лет. Этиология неизвестна. Особенности развития, окружающая среда, органические, психологические и генетические факторы определены как потенциальная причина развития ужасов сна.  Ужасы сна могут могут носить семейный характер и иметь сильную генетическую составляющую. Выявлена ​​высокая распространенность у пациентов с ужасами сна аллелей человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) DQB1*04 и HLA DQB1*05:01.

Диагноз ужасов сна клинический и основан на тщательном сборе анамнеза. Полисомнографическое исследование с видеомониторированием назначается, если ужасы сна не типичны с точки зрения возраста появления, продолжительности или специфического поведения, а также, если приступы встречаются чаще 2 раз в неделю.

В большинстве случаев ужасы сна не требуют лечения и до наступления пубертатного возраста прекращаются. Соблюдение правил гигиены сна практически всегда оказывает на течение данного заболевания положительный эффект. При частых приступах ужасов сна, особенно с функциональными нарушениями (усталость, избыточная дневная сонливость, дистресс), рекомендовано применение короткими курсами бензодиазепиновых транквилизаторов.

*****

Heubi С., Knollman P., Wiley S., Shott S., Smith D., Ishman S., Meinzen-Derr J. Sleep Architecture in Children With Down Syndrome With and Without Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021 May; 164(5): 1108–1115.

Нарушения сна у детей с синдромом Дауна встречаются чаще, чем у их нормативно развивающихся сверстников, осложняют и без того имеющиеся трудности в учебе и становятся причиной многих других проблем. Исследование Heubi и соавт. направлено на изучение архитектуры сна у детей с синдромом Дауна с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и без него.

В ретроспективном исследовании приняли участие 397 детей с синдромом Дауна со средним возрастом 4,7 года (возрастной диапазон 1,4-14,7 лет). Все испытуемые прошли полисомнографическое исследование. Дети, получавшие лечение методом постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях или кислородотерапию, были исключены из исследования. По результатам исследования 79,4% детей страдали СОАС. Средние значения показателей сна были следующие: эффективность сна 85%, латентность сна 29,8 мин., общее время сна 426 мин, латентность фазы быстрого сна 126,8 мин., представленность фазы быстрого сна  22%, время сна на спине 44%. Статистически значимых отличий показателей сна детей с СОАС и без него не было.  У 32,5% детей с синдромом Дауна эффективность сна была ниже 80%, у 75,6% отмечался повышенный индекс активаций. У 15,9% детей отмечалось снижение общего времени сна (менее 360 мин). У более чем трети детей была комбинация различных фенотипов инсомнии.

По результатам исследования авторы подтверждают наличие нарушений структуры сна у детей с синдромом Дауна независимо от СОАС, а также предполагают, что нарушения сна у детей с синдромом Дауна в медицинской практике остаются недооцененными. Своевременное обнаружение и лечение  расстройств сна у таких детей может существенно улучшить качество их жизни.

(Автор обзора Центерадзе С.Л.)