Дайджесты по нарушениям дыхания во сне

Silva M.D.S., Poyares D., Silva L.O. et al. Associations of the Severity of Obstructive Sleep Apnea With Age-Related Comorbidities: A Population-Based Study. Front Neurol. 2022; 13:802554. doi: 10.3389/fneur.2022.802554.

 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) часто встречается среди пожилых людей. В то время как тяжелая форма СОАС связана с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний независимо от возраста, клинические последствия СОАС легкой и средней степени тяжести у пожилых людей изучены недостаточно.

Целью исследования было оценить взаимосвязь между тяжестью СОАС и метаболическими, когнитивными и функциональными характеристиками у пожилых людей. В общей сложности 199 участников эпидемиологического исследования сна в Сан-Паулу (EPISONO, Сан-Паулу, Бразилия) в возрасте >60 лет были перекрестно оценены с помощью опросников, физического осмотра, лабораторных анализов и полисомнографии (ПСГ). Три группы по степени тяжести СОАС сравнивали по социально-демографическим характеристикам, антропометрическим показателям, параметрам ПСГ, частоте сопутствующих заболеваний и применению лекарственных препаратов. Возраст участников варьировался от 60 до 87 лет (в среднем 70,0±7,3 лет), 59,8% составляли женщин. При однофакторном анализе индекс массы тела (р=0,049) и окружность талии (р=0,005) были достоверно выше у лиц с СОАС средней степени тяжести, но не у лиц с СОАС тяжелой степени. Многофакторный анализ показал, что тяжелая форма СОАС достоверно связана с артериальной гипертензией (р=0,005), заболеваниями сердца (р=0,025) и приемом двух и более лекарственных препаратов (р=0,035).

В популяционном исследовании авторами было установлено, что тяжелая, но не легкая или умеренная форма СОАС у пожилых людей связана с артериальной гипертензией и использованием большего количества лекарств. При этом в пожилом возрасте степень ожирения может не увеличивать риск развития тяжелого СОАС.

*****

Sawunyavisuth B., Ngamjarus C., Sawanyawisuth K. A meta-analysis to identify factors associated with CPAP machine purchasing in patients with obstructive sleep apnea. Biomed Rep. 2022; 16(6):45. doi: 10.3892/br.2022.1528.

 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является распространенным заболеванием, связанным с низким качеством жизни и рядом сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее эффективно лечение аппаратурой для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП). Однако не все пациенты с СОАС приобретают СИПАП-аппарат для личного пользования. Предыдущие исследования показали разные предикторы покупки СИПАП-аппарат у пациентов с СОАС.

Данная работа является метаанализом для обобщения и определения предикторов покупки СИПАП-аппарата с его последующим использованием. Типы исследований, проведенных у взрослых пациентов с СОАС, включали рандомизированные контролируемые, наблюдательные и описательные исследования, сравнивающие различные факторы между теми, кто приобрел СИПАП-аппарат, и теми, кто этого не сделал. Определялись предикторы покупки СИПАП-аппарат. Авторами отобрано 8 статей, подходящих для полнотекстовой оценки и соответствующих необходимым критериям исследования. Всего они включали 1605 пациентов из 4 стран. Было доступно 11 переменных для сравнения тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, и тех, кто этого не сделал, и 6 из этих факторов различались между двумя группами: возраст, длительность образования, доход, курение, оценка по Эпвортской шкале сонливости и индекс апноэ-гипопноэ. Пациенты, которые приобрели СИПАП-аппарат, исходно страдали более тяжелым СОАС и имели большую степень дневной сонливости, были старше, имели более высокий уровень образования и больше курили. Кроме того, у тех, кто приобрел СИПАП-аппарат, доход был в 1,47 раза выше, чем у тех, кто этого не сделал. Сделано заключение, что на решение приобрести СИПАП-аппарат оказывают влияние конкретные клинические и личные факторы.

*****

Chaskes M.B., Rabinowitz M.R. Safety of restarting continuous positive airway pressure (CPAP) therapy following endoscopic endonasal skull base surgery. World J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. 2022; 8(1):61-65. doi: 10.1016/j.wjorl.2021.07.002.

 Пациенты с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) подвержены повышенному риску послеоперационных осложнений, а использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) после хирургического вмешательства может иметь для них потенциальную пользу. Однако у пациентов, перенесших эндоназальную операцию на основании черепа, многие хирурги избегают немедленного возобновления СИПАП-терапии из-за теоретически повышенного риска носового кровотечения, чрезмерной сухости, пневмоцефалии, интракраниального внедрения бактерий и утечки спинномозговой жидкости. Целью данной статьи стал обзор последних данных литературы о том, когда безопасно возобновлять использование СИПАП-терапии у пациента, перенесшего эндоназальную операцию на основании черепа.

Недавние опросы хирургов, проводящих вмешательства на основания черепа, не выявили единого мнения относительно послеоперационного ведения пациентов с СОАС. Исследования на трупах показывают, что примерно 85% давления CИПАП передается в клиновидную пазуху. Кроме того, при обычно назначаемых настройках давления CИПАП методы реконструкции турецкого седла сохраняют его целостность и предотвращают передачу давления на турецкое седло. В небольшой ретроспективной серии случаев у пациентов с СОАС, получавших СИПАП-терапию сразу после транссфеноидальной хирургии гипофиза, частота осложнений была такой же, как и у пациентов с СОАС, не получавших СИПАП-терапию в ближайшем послеоперационном периоде. Такое осложнение, как развитие пневмоцефалии, возникает редко.

Объективных данных о том, когда безопасно возобновлять СИПАП после эндоназальной операции на основании черепа, по-прежнему недостаточно. Однако последние исследования и наблюдения позволяют предположить, что возобновление СИПАП-терапии может быть безопасным в более раннем периоде, чем это часто практикуется.

*****

Al-Lawati F., Al-Mubaihsi S.M., Jayakrishnan B. et al. Obstructive sleep apnea in patients with severe asthma: Prevalence and association between severity and asthma control. Ann. Thorac. Med. 2022; 17(2):118-123. doi: 10.4103/atm.atm_375_21.

Бронхиальная астма (БА) и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) являются распространенными респираторными заболеваниями, которые могут сосуществовать и вызывать нарушения сна. При этом возможная связь между этими заболеваниями и влияние СОАС на тяжесть и контроль БА остаются неясными. Целью исследования является оценка распространенности СОАС у пациентов с тяжелой БА в Омане и изучение того, влияет ли тяжесть СОАС на уровень контроля БА.

В исследование были включены взрослые пациенты с подтвержденным диагнозом тяжелой БА. Участники исследования были оценены с помощью теста контроля астмы (ACT) и Берлинского опросника. Пациенты с высоким риском СОАС дополнительно прошли ночное респираторное исследование с использованием диагностических систем 3-го типа. Рассчитывали распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА и связь между тяжестью СОАС и контролем БА. Были обследованы 312 взрослых пациентов с БА. Средний возраст исследуемой популяции составил 56,6±12,4 года, а средний индекс массы тела – 40,3±12,2 кг/м². Установлено, что распространенность СОАС у больных с тяжелым течением БА составляет 32,4%. Из 138 хорошо контролируемых пациентов с БА у 35 был высокий риск СОАС на основании Берлинского опросника, а у 32 (23%) СОАС был подтвержден инструментально. Из 174 неконтролируемых пациентов у 80 был высокий риск СОАС, а у 69 пациентов был подтвержден СОАС (39,6%). Тяжелый СОАС наблюдался у 63,8% и 9,4% пациентов с неконтролируемой и контролируемой БА соответственно (р=0,002). Средний индекс апноэ-гипопноэ в неконтролируемой группе составил 43 и был значительно выше, чем  в контрольной группе – 12 (р<0,001).

Авторы приходят к заключению, что распространенность СОАС у пациентов с тяжелой БА высока, а неконтролируемая тяжелая БА в значительной степени может быть связана с тяжелым СОАС.

(Автор обзора А.Д. Пальман)

Pillar G., Berall M., Berry R.B. et al. Detection of Common Arrhythmias by the Watch-PAT: Expression of Electrical Arrhythmias by Pulse Recording. Nat Sci Sleep. 2022; 14:751-763. doi: 10.2147/NSS.S359468.

Показано, что устройство WatchPAT является достаточно точным для диагностики апноэ сна, и оно широко используется во всем мире в качестве амбулаторного диагностического инструмента. Однако его способность выявлять нарушения сердечного ритма неизвестна и ранее не изучалась. Такие распространенные аритмии, как фибрилляция предсердий или экстрасистолия, по всей видимости, могут быть выявлены при записи периферического артериального тонуса (ПАТ).

Целью данного исследования было изучение возможности обнаружения распространенных аритмий путем анализа изменений амплитуды ПАТ, частоты пульса и объема пульсовой волны. Была сформирована группа пациентов с ранее диагностированной фибрилляципей предсердий или застойной сердечной недостаточностью и с подозрением на нарушения дыхания во сне. Они прошли одновременные исследования посредством WatchPAT и полисомнографии. Был разработан новый алгоритм для выявления аритмий при измерении ПАТ, который был протестирован на этих пациентах. Всего было обследовано 84 пациента со средним  возрастом 57±16 лет (в т.ч. 54 мужчины) и с ИМТ 30±5,7 кг/м². Из них у 41 (49%) была сердечная недостаточность, у 17 (20%) — фибрилляция предсердий. Чувствительность и специфичность WatchPAT для выявления эпизодов фибрилляции предсердий длительностью не менее 60 секунд составила 0,77 и 0,99 соответственно. Корреляция между обнаружением экстрасистол с помощью WatchPAT (событий/мин) и их регистрацией на канале ЭКГ при полисомнографии составила 0,98 (p<0,001).

Авторы приходят к заключению, что новый автоматический алгоритм WatchPAT может достоверно обнаруживать фибрилляцию предсердий и экстрасистолию.

*****

Lechat B., Naik G., Reynolds A. et al. Multinight Prevalence, Variability, and Diagnostic Misclassification of Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2022; 205(5):563-569. doi: 10.1164/rccm.202107-1761OC.

В целом ряде исследований показано, что тяжесть синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) может заметно варьироваться от ночи к ночи, что может иметь важное значение для диагностики и последующего лечения.

Целью этого исследования была оценка распространенности СОАС по многодневным домашним записям и влияния изменчивости степени тяжести СОАС от ночи к ночи на диагностическую классификацию в большой выборке людей, которые приобрели специальный анализатор сна – бесконтактное портативное устройство для мониторинга сна, которое размещается под матрасом пользователя. В исследование было включено 67.278 человек в возрасте от 18 до 90 лет.  В среднем оценивались 170 ночей домашнего ночного мониторинга на одного участника. СОАС определялся как средний ночной индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) более 15 событий/час. Оценивались глобальная распространенность и вероятность неправильной классификации СОАС по значению ИАГ за одну ночь.

Всего было собраны и проанализированы данных за более чем 11,6 миллионов ночей. Общая распространенность СОАС составила 22,6%. Вероятность неправильного диагноза у людей с СОАС на основании одной ночи колебалась от 20% до 50%. Частота ошибочных диагнозов снижалась с увеличением количества ночей мониторинга и оставалась стабильной после 14 ночей мониторинга.

Мониторинг в течение нескольких ночей в домашних условиях с использованием новой неинвазивной сенсорной технологии указывает на то, что глобальная распространенность СОАС средней и тяжелой степени составляет примерно 20% и что примерно 20% людей, исследованных в течение одной ночи, могут быть неправильно классифицированы. Эти данные подчеркивают необходимость учитывать подобные различия от ночи к ночи при диагностике и лечении СОАС.

*****

Sakaguchi Y., Nozaki-Taguchi N., Hasegawa M. et al. Combination therapy of high-flow nasal cannula and upper body elevation for postoperative sleep disordered breathing; randomized cross-over trial. Anesthesiology. 2022. doi: 10.1097/ALN.0000000000004254.

Плохая переносимость СИПАП-терапии после различных хирургических вмешательств у пациентов с нелеченым до этого синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) указывает на необходимость разработки альтернативной послеоперационной стратегии для устранения у них нарушений дыхания во время сна.

Авторы исследования изучили влияние на индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) высокопоточной оксигенотерапии в сочетании с подъемом верхней части тела и без него у 23 пациентов с СОАС средней и тяжелой степени (средний ИАГ 59,6±12,0 событий в час). Предоперационные исследования сна проводились дома (контроль, без приподнятого изголовья) и в больнице (изголовье, приподнятое на 30 градусов). В первую и вторую послеоперационные ночи носовые канюли с высоким потоком кислорода применялись  с 30-градусным подъемом изголовья кровати или без него. ИАГ уменьшился в среднем на 14,7 (от 5,5 до 30,0) событий в час при подъеме изголовья кровати, на 10,9 (от 1,2 до 20,6) событий на фоне высокопоточного кислорода и на 22,5 (от 13,1 до 31,9) событий в час при комбинации приподнятого изголовья и канюль с высоким потоком. По сравнению только с высокопоточным кислородом  дополнительное поднятие изголовья кровати значительно снизило ИАГ на 11,5 событий в час (от 1,7 до 21,4) (p=0,022). Высокопоточный кислород, отдельно или в сочетании с приподнятым изголовьем, также закономерно улучшал оксигенацию крови в течение ночи.

 Было сделано заключение о том, что комбинация высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли и подъем верхней части туловища значимо уменьшает тяжесть нарушений дыхания и ночную гипоксемию, что позволяет использовать данный подход в качестве альтернативной послеоперационной терапии у пациентов с СОАС.

 *****

Moffa A., Giorgi L., Carnuccio L. et al. New non-invasive electrical stimulation devices for treatment of snoring and obstructive sleep apnoea: a systematic review. Sleep Breath. 2022. doi: 10.1007/s11325-022-02615-0.

В последние годы были разработаны инновационные устройства для неинвазивной электростимуляции с целью повышения тонуса мышц языка у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и с постоянным храпом.

Авторами обзора были отобраны четыре исследования, включавшие в общей сложности 265 пациентов. В качестве лечебных устройств у этих пациентов использовались мышечные электростимуляторы  Apone-Stim 400 и eXciteOSA. Все исследования показали, что эти новые устройства эффективны в уменьшении храпа примерно на 50% от исходного и не имеют серьезных осложнений. Однако данные о влиянии этой терапии на тяжесть СОАС оказались противоречивы.

Сделано заключение о том, что внутриротовые устройства для неинвазивной электростимуляции можно рассматривать как достойную альтернативу современным методам лечения храпа. Однако для лечения СОАС рекомендовать подобные новые устройства пока что рано, требуются дополнительные исследования для изучения возможностей такой терапии.

(Автор обзора Пальман А.Д.)

Wang C., Tan J., Miao Y., Zhang Q. Obstructive sleep apnea, prediabetes, and progression of type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J. Diabetes Investig. 2022. doi: 10.1111/jdi.13793.

Сахарный диабет нередко выявляется у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Однако остается не до конца понятным, имеют ли пациенты с СОАС более высокий риск развития сахарного диабета 2 типа. C.Wang и соавт. провели метаанализ, посвященный оценке возможной патогенетической связи СОАС с предиабетом и сахарным диабетом, а также оценили влияние тяжести СОАС на течение сахарного диабета 2 типа.

Были проанализированы ассоциации между СОАС и нарушением уровня глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе, нарушением регуляции уровня глюкозы и сахарным диабетом 2 типа. Для анализа были отобраны 25 исследований, включающих в общей сложности 154 948 пациентов с СОАС.

Авторы пришли к заключению, что СОАС связан с более высоким уровнем глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе, нарушением регуляции уровня глюкозы и сахарным диабетом 2 типа независимо от пола. Кроме того, риск развития сахарного диабета 2 типа увеличивается по мере возрастания тяжести СОАС.

*****

Migueis D.P., Urel A., Dos Santos C.C. et al. The cardiovascular, metabolic, fetal and neonatal effects of CPAP use in pregnant women: a systematic review. Sleep Sci. 2022;15(1):264-277. doi: 10.5935/1984-0063.20210024.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП) является стандартным методом лечения обструктивного апноэ сна (СОАС), но результаты такого лечения у беременных до сих пор не вполне ясны.  D.P. Migueis и соавт. опубликовали обзор актуальных исследований, посвященных СИПАП-терапии во время беременности.

В 8 оригинальных исследованиях полисомнография и последующая СИПАП-терапия проводились в общей сложности у 90 беременных женщин. В четырех исследованиях было показано, что у пациенток с СОАС, артериальной гипертензией или преэклампсией на фоне СИПАП-терапии наблюдалось снижение артериального давления. Также после применения СИПАП было отмечено увеличение сердечного выброса и ударного объема, уменьшение частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления, которые коррелировали с прибавкой массы тела ребенка при рождении. Показано большее количество движений плода во время использования СИПАП и более высокая оценка по шкале Апгар в группе СИПАП-терапии. Кроме того, было отмечено снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке и фактора некроза опухоли-альфа у пациенток, у которых артериальное давление снизилось на фоне СИПАП-терапии. Напротив, двухнедельное применение СИПАП у женщин с гестационным диабетом и СОАС не привело к улучшению показателей уровня глюкозы, хотя и повысило секрецию инсулина.

Авторы приходят к заключению, что, несмотря на положительные эффекты терапии положительным давлением и отсутствие серьезных побочных эффектов, необходимы рандомизированные контролируемые исследования в больших популяциях, чтобы определить рекомендации по использованию СИПАП во время беременности.

*****

Xu J., Wei Z., Li W., Wang W. Effect of different modes of positive airway pressure treatment on obesity hypoventilation syndrome: a systematic review and network meta-analysis. Sleep Med. 2022; 91:51-58. doi: 10.1016/j.sleep.2022.01.008.

Тема оптимизации терапии пациентов с синдромом гиповентиляции при ожирении регулярно поднимается в медицинской литературе. J. Xu и соавт. опубликовали систематический обзор и метаанализ с целью сравнения и оценки эффективности лечения различными режимами положительного давлением в дыхательных путях (ПАП-терапии) при гиповентиляции на фоне ожирения.

Авторами были отобраны 10 публикаций. Результаты метаанализа показали, что ПАП-терапия позволяет снизить парциальное давление углекислого газа, уровень бикарбоната сыворотки, индекс апноэ-гипопноэ, показатель сонливости по Эпвортской шкале, а также увеличить парциальное давление кислорода и улучшить структуру и качество сна. Кроме того, авторы приходят к заключению, что двухуровневая вентиляция в режимах BPAP-AVAPS и BPAP-ST лучше других вариантов ПАП-терапии позволяет нормализовать парциальное давление углекислого газа и структуру сна. Однако не было отмечено никакой разницы в качестве жизни, общем времени сна и в эффективности сна между любыми режимами ПАП-терапии.

Сделано заключение, что ПАП-терапия приоритетна для пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции, а режимы BPAP-AVAPS и BPAP-ST лучше других позволяют устранять гиперкапнию и объективно улучшать структуру сна.

*****

Moula A.I., Parrini I, Tetta C. et al. Obstructive Sleep Apnea and Atrial Fibrillation. J. Clin. Med. 2022; 11(5):1242. doi: 10.3390/jcm11051242.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма, частота которого увеличивается с возрастом и по мере присоединения различных сопутствующих заболеваний. Есть данные о связи синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) с ФП. Тем не менее распространенность СОАС у пациентов с ФП остается неизвестной, поскольку нарушения дыхания во время сна у этих больных в значительной степени не диагностируются.

A.I. Moula и соавт. опубликовали обзор и мета-анализ 20 исследований, включающих 54271 пациента. Авторы приходят к заключению о наличии сильной связи между СОАС и ФП. Частота ФП на 88% выше у пациентов с СОАС, а возраст и артериальная гипертензия независимо друг от друга эту связь усиливают.

Клиническая значимость этих результатов заключается в том, что пациентов с СОАС следует своевременно направлять к кардиологу, а с ФП – в лаборатории сна. Лечение СОАС, вероятно, может снижать частоту возникновения и рецидивов ФП, но для подтверждения этих выводов необходимы дальнейшие исследования.

*****

Voulgaris A., Archontogeorgis K., Pataka A. et al. Burden of Comorbidities in Patients with OSAS and COPD-OSAS Overlap Syndrome. Medicina (Kaunas). 2021; 57(11):1201. doi: 10.3390/medicina57111201.

Целью исследования A. Voulgaris и соавт.  была оценка распространенности коморбидной патологии среди пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) и пациентов с синдромом перекреста (СП) хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ)-СОАС, а также установить различия между этими группами. Были включены пациенты с СОАС и с СП, направленые на обследование в лабораторию сна, сопоставимые по полу, возрасту и индексу массы тела. Наличие сопутствующих заболеваний определялось на основании анамнеза и результатов клинико-лабораторного обследования.

Группы пациентов с СП (ИАГ>5/ч и ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) и с СОАС (ИАГ>5/ч и ОФВ1/ФЖЕЛ>0,7) не различались по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ) и индексу десатурации. По сравнению с пациентами с СОАС пациенты с СП имели более низкое среднее значение SpO2 во время сна и большее время сна с сатурацией кислородом <90%, а также более низкое PaO2 и более высокое PaCO2 в бодрствовании. Артериальная гипертензия была наиболее распространенным сопутствующим заболеванием как при СП, так и при СОАС, затем следовали гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Пациенты с СП характеризовались более высокой распространенностью всех сопутствующих заболеваний, в первую очередь за счет сердечно-сосудистой патологии. По другим сопутствующим заболеваниям различий между группами СП и СОАС не наблюдалось.

Авторами сделано заключение, что у больных с СП развиваются более выраженные ночная гипоксия и нарушение газообмена в состоянии бодрствования, при этом у них наблюдается более высокая отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с пациентами с СОАС того же пола, возраста и веса.

(Автор обзора А.Д. Пальман)

Pépin JL, Bailly S, Rinder P, Adler D, Benjafield AV, Lavergne F, Josseran A, Sinel-Boucher P, Tamisier R, Cistulli PA, Malhotra A, Hornus P; medXcloud group. Relationship between CPAP termination and all-cause mortality: a French nationwide database analysis. Chest. 2022; 14:S0012-3692(22)00263-X. doi: 10.1016/j.chest.2022.02.013.

Рандомизированные контролируемые исследования последних лет не смогли подтвердить протективное влияние терапии постоянным положительным давлением (СИПАП) на смертность. Однако эти исследования имеют ряд важных ограничений, включая низкую приверженность пациентов к СИПАП-терапии, специфический отбор пациентов и небольшое количество летальных исходов.

J. L. Pépin и соавт. оценили влияние прекращения СИПАП-терапии на смертность от всех причин у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) в рамках исследования Nationwide CLAIMS data lake for sleep apnea (ALASKA). Была проанализирована информация из базы данных французской национальной системы возмещения расходов на медицинское страхование (SNDS) для всех новых пользователей СИПАП в возрасте старше 18 лет. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин. Были включены данные из двух сопоставимых групп, каждая из которых включала 88 007 пациентов (средний возраст 60 лет, 64% мужчин). Продолжение СИПАП-терапии было связано со значительно более низким риском смерти от всех причин по сравнению с прекращением СИПАП-терапии (отношение рисков 0,61). Возникновение сердечной недостаточности также было менее частым у пациентов, которые продолжали СИПАП-терапию, по сравнению с прекратившими ее (отношение рисков 0,77).

Эти реальные данные из всеобъемлющей, непредвзятой базы данных подчеркивают потенциал длительной регулярной СИПАП-терапии для снижения смертности у пациентов с СОАС.

*****

Yu B, Zhang XL, Li SN, Xu LY, Chang Y, Bi TR, Zhou B, Zuo YH, Zhao L, Pei YY, Zhu JH, Han F, Dong XS. [Utility of the type 3 portable monitor for the diagnosis of sleep disordered breathing in patients with stable heart failure]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2021. 101(22):1676-1682.  doi: 10.3760/cma.j.cn112137-20210202-00324. PMID: 34126716.

Целью исследования B. Yu и соавт. было оценить возможности портативного кардиореспираторного мониторирования с использованием устройств 3-го типа (по классификации Американской академии медицины сна) для диагностики нарушений дыхания во сне в домашних условиях у пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Семьдесят шесть пациентов с ХСН (61 мужчина, 15 женщин, средний возраст 57,0 ± 16,9 лет) были зарегистрированы в центре сна Народной больницы Пекинского университета в период с января 2016 г. по январь 2019 г. Всем им проводилось домашнее тестирование с помощью портативного монитора с последующей полисомнографией (ПСГ)  в лабораторных условиях. Оценивалась разница между общим индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ), индексом обструктивного апноэ сна (ИОА) и индексом центрального апноэ сна (ИЦА), которые были получены при амбулаторном тестировании и при лабораторной ПСГ.  В результате ИАГ, полученный при домашнем тестировании, составлял 26,1 в час и не отличался от ИАГ (29,0 в час) по результатам ПСГ (P>0,05). ИАГ, ИОА и ИЦА, полученные на основании амбулаторных обследований, значительно коррелировали с таковыми по результатам лабораторной ПСГ (r = 0.892, 0.903 и 0.831 соответственно, P <0,05). Сравнительный анализ между ИАГ, ИОА и ИЦА по данным ПСГ и портативного мониторирования показал среднюю разницу в 3,1 события/час, 0,8 события/час и 1,2 события/час соответственно. Основываясь на пороговой величине ИАГ ≥5 событий/час, амбулаторное кардиореспираторное мониторирование продемонстрировало чувствительность 94,6% и специфичность 75% по сравнению с ПСГ. Для выявления дыхания Чейна-Стокса были достигнуты чувствительность в 96,4% и специфичность в 97,2% по сравнению с ПСГ.

Авторы приходят к заключению, что портативные мониторы 3-го типа могут быть использованы для диагностики нарушений дыхания во время сна у пациентов с ХСН.

*****

Hetland A, Vistnes M, Haugaa KH, Liland KH, Olseng M, Edvardsen T. Obstructive sleep apnea versus central sleep apnea: prognosis in systolic heart failure. Cardiovasc Diagn Ther. 2020; 10(3):396-404. doi: 10.21037/cdt.2020.03.02.

Есть данные, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) как наличие обструктивного апноэ сна (СОАС), так и дыхания Чейна-Стокса (ДЧС) приводит к возрастанию смертности этих больных. Настоящее исследование A. Hetland и соавт. было направлено на сравнительную оценку влияния СОАС и ДЧС на прогноз у пациентов с ХСН.

Скрининг нарушений дыхания во сне проводился среди пациентов с ХСН II-IV функционального класса (по NYHA) и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤45%. В результате в исследование были включены 43 пациента с ДЧС во время сна и 19 пациентов с СОАС. Средняя длительность наблюдения за пациентами составила 1371 день. Первичной конечной точкой была смертность, а вторичной конечной точкой – комбинированная смертность и госпитализация. Исходные параметры существенно не отличались между группами, но пациенты с ДЧС были старше и имели несколько более высокие значения ИАГ, чем пациенты с СОАС. Пять пациентов с СОАС (26%) умерли, а 14 (74%) достигли комбинированной конечной точки смерти или госпитализации. Пациенты с ДЧС продемонстрировали значительно более высокий риск для обеих конечных точек с 23 (53%) смертельными  исходами и 40 (93%) смертями или повторными госпитализациями. Были сделаны выводы о том, что для пациентов с ХСН наличие центрального апноэ сна с ДЧС связано с более высокой смертностью по сравнению с СОАС независимо от возраста и систолической дисфункции левого желудочка.

*****

Cantero C, Adler D, Pasquina P, Uldry C, Egger B, Prella M, Younossian AB, Soccal-Gasche P, Pépin JL, Janssens JP. Long-Term Non-invasive Ventilation: Do Patients Aged Over 75 Years Differ From Younger Adults? Front Med (Lausanne). 2020; 7:556218. doi: 10.3389/fmed.2020.556218.

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) признана стандартом лечения гиперкапнической дыхательной недостаточности (ХГДН) и все чаще применяется у пожилых людей. Однако мало что известно об использовании НИВЛ на долгосрочной основе у этой категории пациентов.

C. Cantero и соавт. проанализировали результаты лечения пациентов с ХГДН, длительно получающих НИВЛ. Авторами сравнивались диагнозы, сопутствующие заболевания, технические аспекты, приверженность и эффективность НИВЛ у пациентов старше и младше 75 лет. Из 489 включенных в исследование пациентов, получавших НИВЛ, 151 пациент (31%) был в возрасте ≥ 75 лет. Сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия (86% против 60%, р < 0,001), хроническая сердечная недостаточность (30% против 18%, р = 0,005) и легочная гипертензия (25% против 14%, р = 0,005), закономерно чаще встречались у пациентов старшей группы. Также в старшей группе отмечена статистически не значимая тенденция к большей распространенности хронической обструктивной болезни легких (46% против 36%, р = 0,151) и меньшей распространенности нервно-мышечных заболеваний (19% против 11%, р = 0,151). Приверженность и эффективность НИВЛ оказались одинаковыми в обеих группах (ежедневное использование аппарата НИВЛ: 437 и 419 мин, p = 0,76; PaCO2 на фоне лечения 5,8 и 5,9 кПа, p = 0,968).

Авторами сделано заключение, что около трети нуждающихся в НИВЛ пациентов старше 75 лет. При этом маркеры эффективности НИВЛ и приверженность лечению оказываются у них сходными с более молодыми пациентами. Это подтверждает целесообразность длительной НИВЛ у очень пожилых людей.

*****

Yu M, Hao Z, Xu L, Wen Y, Han F, Gao X. Mandibular advancement device as treatment trial for catathrenia (nocturnal groaning). J Clin Sleep Med. 2021; 17(9):1767-1776. doi: 10.5664/jcsm.9290.

Кататрения рассматривается в Международной классификации расстройств сна 3 пересмотра как изолированный симптом или нормальный вариант дыхания во сне. Из-за редкости этого состояния данные, касающиеся патогенеза кататрении и возможностей ее лечения, недостаточны.

Исследование M. Yu и соавт. было направлено на то, чтобы оценить, можно ли считать внутриротовые устройства для выдвижения нижней челюсти адекватным методом лечения кататрении, и если можно, то изучить факторы, предсказывающие его эффективность.

В исследовании приняли участие 30 пациентов (12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 16 до 67 лет) с кататренией. Все они заполнили опросники и им были проведены физикальный осмотр, стандартное клиническое обследование, черепно-лицевые измерения, полисомнография и визуализация верхних дыхательных путей до и после применения ротового аппликатора. Оценивались индекс стонов (количество эпизодов вокализации в час сна) и индекс апноэ-гипопноэ, а также изучались анатомические факторы, предсказывающие эффективность терапии. В результате эффективность сна у большинства пациентов была выше 80%, а стоны присутствовали во всех стадиях сна. С началом использования ротового аппликатора индекс стонов значительно снизился (с 5,8 до 2,8 событий в час, р = 0,014). Возраст отрицательно сказался на эффективности этого лечения, а степень репозиции нижней челюсти была положительно связана с его эффективностью.

Таким образом, ротовые аппликаторы можно рассматривать как возможное лечение для тех, кто ищет избавления от стонов во сне.

Serrano Alarcón Á, Martínez Madrid N, Seepold R. A Minimum Set of Physiological Parameters to Diagnose Obstructive Sleep Apnea Syndrome Using Non-Invasive Portable Monitors. A Systematic Review. Life (Basel). 2021.11(11):1249. doi: 10.3390/life11111249.

 Несмотря на высокую точность, полисомнография имеет ряд существенных недостатков при диагностике синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Это в первую очередь техническая сложность и высокая стоимость такого исследования. Поэтому в качестве альтернативы разработан и широко используется целый ряд более простых портативных мониторирующих устройств (ПМ).

Á. Serrano Alarcón и соавт. опубликовали аналитический обзор литературы, целью которого было оценить различные комбинации физиологических параметров, используемых в устройствах для ПМ, для выбора минимально необходимого набора таких физиологических сигналов при сохранении точности результатов диагностики СОАС.

Были изучены способность различных устройств обнаруживать сами респираторные события, определять время сна и пробуждения для оценки функциональности ПМ и выбора наиболее подходящего набора физиологических сигналов. На основании регистрируемых физиологических параметров (от одного до шести каналов) ПМ были классифицированы по группам в соответствии с уровнем имеющейся для них доказательной базы. Затем были оценены преимущества и недостатки каждого возможного набора регистрируемых параметров.

Ответ на основной вопрос этого систематического обзора согласуется с рекомендациями Американской академии медицины сна (AASM) о том, что набор из трех физиологических сигналов является наиболее эффективным для выявления СОАС. Однако авторы приходят к заключению, что это не обязательно должны быть прописанные в руководствах AASM воздушный поток, дыхательные усилия и сатурация крови кислородом, но могут быть и другие комбинации физиологических сигналов. С другой стороны, увеличение количества регистрируемы физиологически параметров при проведении ПМ позволяет решать некоторые дополнительные задачи, но никак не улучшает общее качество результатов диагностики применительно к СОАС.

*****

Herkenrath SD, Treml M, Hagmeyer L, Matthes S, Randerath WJ. Severity stages of obesity-related breathing disorders — a cross-sectional cohort study. Sleep Med. 2022. 90:9-16. doi: 10.1016/j.sleep.2021.12.015.

Существует несколько различных вариантов нарушений дыхания, связанных с ожирением. Вопрос о различии их патогенеза и причинах возникновения остается предметом дискуссий.

Herkenrath S.D. и соавт. сравнили различные характеристики пациентов с ожирением и эукапническим синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), СОАС с гиповентиляцией во время сна на фоне ожирения (СОАС+Г) и с синдромом гиповентиляции при ожирении (СГО), чтобы определить основные физиологические детерминанты и предикторы возникновения гиповентиляции.

Пациентам с ожирением проводилась полисомнография с одновременной чрескожной капнометрией, анализом газового состава крови, бодиплетизмографией и измерением вентиляционного ответа на гиперкапнию в бодрствовании. Было обследовано 20 пациентов с СОАС, 43 с СОАС+Г и 19 пациентов с классическим пиквикским синдромом (СГО). Индекс массы тела был значительно ниже при СОАС без гиповентиляции. Степень тяжести дыхательных нарушений во время сна оказалась ожидаемо выше при СГО. У пациентов с СОАС+Г или СГО отмечалось достоверное снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду и форсированной жизненной емкости легких по сравнению с группой СОАС. Вентиляционная реакция на гиперкапнию был значительно ниже при СОГ. В дальнейшем при проведении многофакторного анализа именно вентиляционный ответ на гиперкапнию был идентифицирован как основная причина развития гиповентиляционной дыхательной недостаточности.

Авторы приходят к выводу, что хотя между исследованными группами и были различия в степени ожирения, респираторной механике и тяжести нарушения дыхания во время сна, но именно вентиляционный ответ центрального рецепторного аппарата на гиперкапнию является основным фактором, определяющим возникновение гиповентиляции на фоне ожирения.

*****

Cao W, Luo J, Huang R, Xiao Y. The Association Between Sleep Breathing Impairment Index and Cardiovascular Risk in Male Patients with Obstructive Sleep Apnea. Nat Sci Sleep. 2022. 14:53-60. doi: 10.2147/NSS.S343661.

С синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) связаны многочисленные осложнения, и в первую очередь повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. До настоящего времени для измерения тяжести СОАС используется индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ). Однако в целом ряде исследований последних лет показано, что он плохо коррелирует с указанными осложнениями.

Cao W. и соавт. предложили новый кумулятивный показатель, названный авторами индексом нарушений дыхания во сне (ИНДС). Оценивалась связь этого нового индекса с сердечно-сосудистым риском у пациентов с СОАС. В это исследование были включены 140  мужчин с СОАС, но без явных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, инсульт, атеросклеротичекие заболевания периферических сосудов или сердечная недостаточность. Были собраны данные анамнеза, антропометрические параметры, результаты полисомнографии, биохимические маркеры, тесты на наличие эндотелиальной дисфункции. Авторы использовали Фремингемскую шкалу рисков, позволяющую рассчитать в процентах вероятность возникновения ишемической болезни сердца через 10 лет.

ИНДС рассчитывали как производную от продолжительности каждого обструктивного события и связанной с ним площади десатурации. Оценивался риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний от умеренного до высокого по Фремингемской шкале.

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 40 лет. Восемьдесят человек продемонстрировали наличие у них риска сердечно-сосудистого заболевания от умеренного до высокого. Пациенты с большей тяжестью нарушений дыхания во время сна согласно ИНДС имели повышенную вероятность риска сердечно-сосудистого заболевания в будущем. Напротив, значимой связи между ИАГ и сердечно-сосудистыми рисками по Фремингемской шкале получено не было.

Авторы приходят к заключению, что для правильной оценки тяжести нарушений дыхания во время сна необходимо учитывать не только ИАГ, но и другие показатели, получаемые в ходе ночного полиграфического исследования.

*****

Su J, Fang Y, Meng Y, Zhao C, Liu Y, Sun L, Wang M, Dai L, Ouyang S. Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Chronic Cough in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Concomitant Gastroesophageal Reflux. Nat Sci Sleep. 2022. 14:13-23. doi: 10.2147/NSS.S341400.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть причиной хронического кашля, а обструктивное апноэ сна (СОАС) способствует возникновению ГЭР. Исследование J. Su и соавт. ставило целью изучить, как влияют терапия положительным давлением (СИПАП), антирефлюксная медикаментозная терапия и изменения образа жизни пациентов на хронический кашель при сочетании СОАС и ГЭР.

В исследование были включены пациенты с СОАС и сопутствующим ГЭР, которые предъявляли жалобы на хронический кашель. Были сформированы две группы пациентов. В одной назначалась СИПАП-терапия и проводилось медикаментозная терапия ГЭР.  Во второй проводилась только фармакотерапия и давались рекомендации по изменению образа жизни. У пациентов была выявлена значимая связь между индексом апноэ-гипопноэ и визуальной аналоговой шкалой кашля, тяжестью ГЭР и визуальной аналоговой шкалой кашля, а также тяжестью ГЭР и индексом апноэ-гипопноэ. Результаты лечения, оцененные на основании Питтсбургского опросника  качества сна и Эпвортской шкалы дневной сонливости, были ожидаемо лучше в группе СИПАП уже после первой недели терапии, а в дальнейшем еще больше прогрессировали. Согласно опроснику симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также по результату оценки выраженности дневного и ночного кашля симптоматика в обеих группах претерпела значительную положительную динамику на фоне лечения. Однако это улучшение было более значимым в групп СИПАП-терапии.

Таким образом, СОАС является одним из факторов, утяжеляющих течение ГЭР и тем самым провоцирующих хронический кашель. СИПАП-терапия у пациентов с СОАС и ГЭР уменьшает симптомы хронического кашля и сопутствующего рефлюкса и должна быть одним из компонентов лечения наряду с медикаментозной терапией.

*****

Elshahaat HA, Mahfouz TAE, Elshora AE, Shaker A. Different Continuous Positive Airway Pressure Titration Modalities in Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients. Int J Gen Med. 2021. 14:10103-10115. doi: 10.2147/IJGM.S344217.

Пациенты с клинически значимым синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС) должны получать лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СИПАП-терапию). Ручное титрование в течение всей ночи под контролем полисомнографии традиционно считается золотым стандартом подбора необходимой величины положительного давления в дыхательных путях, но это требует больших финансовых затрат, времени и усилий. Альтернативные способы подбора СИПАП-терапии объективно проще и гораздо дешевле, но потенциально могут оказаться менее точны.

В исследовании H.A. Elshahaatи соавт. ставилась задача выбрать быстрый, эффективный, простой и безопасный метод с меньшими усилиями и финансовыми затратами для определения оптимального уровня положительного давления в дыхательных путях при лечении СОАС.

В этом исследовании приняли участие 48 взрослых пациентов, у которых был диагностирован СОАС и имелись показания к СИПАП-терапии в соответствии с рекомендациями Американской академии медицины сна. Всем пациентам выполняли как лабораторное ручное титрование давление в течение ночи, так и автоматическое титрование с использованием аппарата Авто-СИПАП. Сравнивались величины давления по результатам  ручного титрования, P95 по результатам автоматического титрования, а также  рассчитанные по пяти математическим формулам (Miljeteig-Hoffstein, Sériès, Stradling, Loredo и Lee). В исследование были включены 25 женщин и 23 мужчины со средним возрастом 49,9 ± 10,3 года. Подобранное при ручном титровании давление составило 10,4 ± 2,4 см вод. ст., а при автоматическом P95 – 10,1 ± 2,6 см вод. ст. Расчетное давление по различным формулам составило 8,5 ± 2,0 см вод. ст., 11,4 ± 1,8 см вод. ст., 9,6 ± 1,6 см вод. ст., 9,9 ± 1,7 см вод. ст. и 10,6 ± 2,6 см вод. ст. соответственно. Таким образом, не было получено значимых различий между давлением, определяемым вручную, давлением по результатам автоматического титрования и расчётным по формулам.

Сделано заключение о том, что автоматическое титрование является адекватной альтернативой ручному титрованию, при этом с меньшими затратами, усилиями и в более комфортном для пациентов формате. Более того, в отдельных случаях при инициации СИПАП-терапии с помощью неавтоматического прибора в медицинских учреждениях с ограниченными ресурсами вместо традиционного или автоматического титрования можно использовать прогностические формулы.

Автор обзора А.Д. Пальман